검은 글씨: 보건복지부에서 공식적으로 쓴 글
파란 글씨: 그에 대한 반박글
1. ‘포괄수가제’가 뭐냐? (포괄수가제를 어느정도 알고 계신 분들은 4번 질문부터 보셔도 됩니다.)
포괄수가제를 얘기하기 위해서 행위별수가제를 이야기하지 않을 수가 없네요.이 둘은 병원에서 치료를 받을 경우 병원비를 계산하는 방법입니다.
행위별수가제는 아주 간단합니다. 병원에서 한 검사, 치료, 주사, 약 등을 일일이 따로따로 계산해서 모두 더하는 방식이에요. 치료행위 하나하나가 다 병원비에 반영되기 때문에 검사를 많이 할수록, 주사를 많이 맞을수록 당연히 금액이 올라가게 되지요.
포괄수가제는 이렇게 됩니다.
① 이번 포괄수가제는
백내장수술,편도선수술,맹장수술,탈장수술,치질수술,제왕절개수술,자궁수술을
받으는시 환자분들에게 적용됩니다.
② 환자가 병원에 오면 의사선생님이 환자를 그 등급에 따라 분류합니다.
이 등급은 사전에 조사를 통해 병이 가볍고 무거운 정도와 증세가 비슷해
치료방법이 거의 유사한 환자들끼리 구분되어 있습니다.
* 하지만 몇 안 되는 틀에 끼워 맞추는 것이 아니라
정도에 따라서 이 7개 질병을 가진 환자들을 78개의 등급으로 분류하고,
거기에 병원의 종류에 따라 각각 4가지의 체계가 있어 총 분류기준은 사실상 320가지나 됩니다.
(즉, 7개 질병을 320가지로 구분하는 것입니다.)
③ 각 등급에는 정해진 전체병원비가 있고
의사선생님은 그 금액 안에서 자신의 판단에 따라 환자를 진료합니다.
④ 환자는 그 전체병원비 중에서 이미 정해진 자기가 부담할 금액만을 냅니다.
(단 입원일수에 따라서 금액에 차이가 있습니다. 당연히 오래 입원하실수록 많이 내십니다.)
다시 말해서 환자가 위 일곱 가지 병으로 인해서 수술을 받고 입원하게 되면,
내 병이 가볍고 무거운 정도에 따라서 내야 되는 금액이 일정하게 정해지는 것이죠.
포괄수가제는 결론적으로 진료비 상한금액 제한제입니다.
의사와 환자에게 그 금액대 이상의 치료는 아예 꿈도 꾸지 말라는 뜻입니다.
같은 병의 경증환자에서 이윤을 남겨서 중증환자에서 손해를 감수하라는 것은 대표적인 탁상공론일 뿐입니다.
노르웨이에서 포괄수가제 비판 영화가 있는데, 그 영화에서 제왕절개술 수술 수가는 300-400만원입니다.
우리나라 제왕절개술 수술 수가는 30만원입니다.
적정수가에서 한참 미달되는 우리 나라 의사들은 비급여 등으로 간신히 이윤을 맞춰서 병의원을 경영해왔습니다.
이런 상황에서 진료비상한금액을 정해놓는 순간부터 그 금액을 오버하는 치료를 할 병의원은 거의 없다고 봐야합니다.
직장인한테 월급 안 받고 자기 돈을 회사에 내면서 다니라고 하면, 그럴 수 있는 사람이 있을까요?
2. ‘포괄수가제’ 대체 왜 해야 하나?
병원에서 ‘왠 검사를 이리 많이 하나?’, ‘대체 보험으로 커버가 안 되는 건 왜 이렇게 많나?’
이런 생각해보신 적 있으시죠?
앞서 말씀드린 것처럼 행위별수가제는 의료행위를 많이 하면 할수록 진료비가 커집니다.
그러다보니 때때로 불필요한 검사를 한다거나, 약을 더 많이 쓴다거나 하는 식으로
병원비를 늘리는 경우가 있을 확률이 큽니다.
우리나라의 평균 입원일수는 OECD국가 평균의 2배가 넘는 14.6일에,
병원에 따라서 입원일수도 많이 차이가 나고,
(비슷하게 아픈 사람인데도 입원한 날짜수의 차이가 많이 난다는 것이죠.)
전체 입원비나 CT나 MRI같은 고가의 영상장비가 인구수에 비해서 크게 늘어나게 되었습니다.
(OECD최상위권)
포괄수가제는 바로 이러한 요인들을 막고 적정진료를 통해,
국민의 건강과 이를 뒷받침하고 있는 건강보험의 재정을 지키자는 것입니다.
포괄수가제는 해야 할 이유가 없습니다.
우리나라가 입원일수, 병의원 내원일수가 OECD 평균의 2배인 것은 맞지만, 진료수가가 너무 싼 것이 그 원인입니다.
진료수가가 싸기 때문에, 환자도 병의원 이용을 많이 하고 의사도 그렇게 유도한 것입니다.
적정 의료수가가 된다면, 병의원 이용을 남용할 국민들은 거의 없고, 의사도 그렇게 유도하기 힘들 것입니다.
포괄수가제는 공공의료기관에서 경영이익을 신경쓰지 않는 공무원 의사들이나 가능한 제도로, 민영의료기관에 강제적용한 첫 사례가 바로 우리나라가 됩니다.
건보재정이 문제라면, 약사복지부 공무원들이 밀어붙여서 만든 강제의약분업만 없애도 1년에 3조원씩 절감됩니다.
의약분업도 약사복지부 공무원들이 강제시행했는데 국민들과 의사들 입장에서는 뭐가 좋아졌습니까?
약사출신 공무원들만 의약분업 직전 대학병원 문전약국을 선점해서 재벌되서 좋아졌지요.
이제 포괄수가제 이후 어떤 공무원들이 재벌될 것 같습니까?
3. ‘포괄수가제’ 대체 국민입장에서는 뭐가 좋다는 것인가?
그럼 대체 환자에게는 뭐가 좋은 걸까?
조금 어렵지만 한마디로 표현하면 ‘보장성이 확대’ 됩니다.
이게 무슨 말이냐면, 국민의 입장에서는 내 치료비를 건강보험이 부담해주는 부분이 늘어나고 내가 부담해야 되는 부분이 줄어듭니다. 예전에는 비급여항목이라 건강보험이 부담해주지 않았던 것들이 이제 급여항목에 포함되기 때문이지요.
예를 들어, 백내장 수술할 때 하는 각막형태CT, 편도선 및 아데노이드 수술에 사용하는 코블레이터, 맹장수술에 쓰는 창상봉합용 액상접착제 (찢어진 상처를 붙이기 위한 액체 접착제), 자궁수술 시에 수술한 부위 주변 조직들이 들러붙는 것을 막는 자궁유착방지제 등 예전에는 4만원에서부터 30만원까지 환자가 전부 부담해야(비급여)했던 것들을 포괄수가제에서는 80%를 건강보험이 부담하고 환자는 20%만 부담하도록 변경됩니다.
또한, 진료행위를 늘일 이유가 없다보니 불필요한 검사나 항생제 처방 등으로 인해 환자의 건강을 해칠 요인도 없어졌으며, 예전에는 대체 얼마가 나올지 예상하기가 어려웠던 진료비도 정확하게 예측할 수 있어 환자 입장에서는 병원비를 미리 준비하기도 쉬워집니다.
포괄수가제는 국민 입장에서는 헬게이트를 여는 겁니다.
당장 눈 앞에 보이기에는 경증 입원이나 수술에서 몇 만원 싸지고, 중증 암이나 수술일 때는 몇 십만원 싸집니다.
비급여를 강제로 포괄수가제에 반값으로 후려쳐서 넣고 비급여를 불법으로 해놨기 때문에 앞으로는 비급여 이용도 불가능해집니다.
30-40만원짜리 자궁유착방지제를 10만원으로 책정해서 포괄수가제에 넣었습니다.
포괄수가제 가격 자체는 비급여 비용이 추가되었으니 약간 올랐지만, 사용할수록 적자인데 어떤 의사가 자궁유착방지제를 사용할 수 있겠습니까?
백혈병이나 암 환자들은 특히 손해입니다.
지금까지 치료비의 5%만 부담해왔으므로, 본인부담금은 끽해야 몇 십만원 이득보겠지만, 치료의 질은 몇 천만원어치가 떨어질 겁니다.
비싼 항암제,항생제 모두 사용 못 합니다.
그대신 건보재정은 환자당 몇 천만원씩 절감됩니다.
원래 중환자와 노인이 건보재정의 가장 큰 증가요인이므로, 중증환자와 노인에서 치료 질 감소가 가장 심할 것입니다.
4. 같은 돈이면 당연히 비용을 적게 써서 이윤을 남기는 게 정상이지 않나? 의료의 질이 떨어지는 게 맞는 것 같은데...?
그런 가능성이 있었기 때문에 이번 포괄수가제의 진료비 체계는 현 행위별수가제의 평균적인 진료비 수준에서 평균 18% 정도를 더 책정해두었습니다. 행위별 수가제 아래에서 의사선생님들이 하셨던 진료행위에 쓰인 비용에 20% 가까이를 더 책정해 둔 것입니다.
과소 진료의 걱정이 있을 수 있지만, 한편으로 생각해보시면, 같은 질병을 치료하는데 예전에 행위별수가제로 진료하던 때에 받았던 진료비에 20%가 더해진 금액을 보장해 주는 것입니다. 의사선생님들도 병을 치료하는 것이 가장 큰 보람일 터인데 더 많은 진료비를 받고 예전보다 적게 치료한다는 것은 사실 있을 수 없는 일이지요.
* 안과의 경우에만 진료비가 예전에 비해서 내려갔습니다.
이것은 정부가 억지로 그렇게 한 것이 아니라, 예전에 안과학회에서 결정한 사항에 맞추어
수정하다보니 그렇게 되었습니다. 정부가 일부러 내린 것이 아닙니다.
또 하나의 이유는 민간의료가 대부분인 우리나라에서 당연히 나타날 수 밖에 없는 병원간의 경쟁입니다. 만약 포괄수가제 아래에서 저렴한 재료를 사용하거나 서비스를 낮추는 병원이 있다고 가정해보면, 환자들 사이의 실제 입소문은 물론이거니와 SNS등이 발달한 요즘 같은 시대에 과연 그 병원이 살아남을 수 있을까요?결국 어디서나 같은 진료비라면 국민들은 의료소비자로써 인터넷 등을 통해서 더 많은 정보를 모으고, 그 중에서 더 좋은 병원을 선택할 수 있게 됩니다.
의료에 대해서는 보복부도 건보공단도 심평원도 약사도 제약회사 직원도 거의 모릅니다.
의사조차도 자기 전문분야 외에는 문외한입니다.
교과서에 써진 의료지식은 그야말로 일부입니다.
이런 상황에서 환자들이 의료의 질을 평가한다는 것은 거의 불가능한 일입니다.
요새 보톡스 시술비가 많이 싸졌지요?
그러나 실제로는 하나도 안 싸졌습니다.
시술비가 싼 보톡스는 희석을 많이 하거나 중국산이나 국산 저가 보톡스입니다.
당연히 효과도 강하지 않고 오래 지속되지도 않습니다.
그렇다고 불법은 아니지요.
단지 싼 것에 싼 가격을 받은 것 뿐입니다.
싸고 질 좋은 것은 없습니다.
특히 비급여가격을 50%로 후려쳐서 포괄수가제에 억지로 집어넣은 것은, 환자들이 비급여 비용을 절감하겠지만 실제적으로 비급여 사용은 앞으로 불가능해져서, 양질의 의료를 포기해야 하는 것입니다.
5. 진료하다 보니 예상 밖으로 진료비가 들어가는 환자가 있을 것이다. 예를 들면 200만원만 지급되는 환자로 들어왔는데 치료하다보니 2,000만원이 넘게 들 수도 있는 거 아닌가?
그런 가능성이 당연히 있습니다. 그래서 그 환자들도 충분히 진료하기 위한 준비를 해두었습니다.
이것을 열외군 보상이라고 합니다.
예를 들어 200만원이 진료비로 책정된 환자가 합병증 등으로 인해서 책정된 금액보다 진료비가 100만원이 넘게 들어간 경우 (예를 들면 300만원 이상), 초과금액에 대해서는 행위별수가제가 적용됩니다.
또, 진료행위는 차이가 거의 없었는데 차도가 없다던지 하는 이유로 입원기간이 길어진다면, 30일까지만 포괄수가제가 적용되고 30일 이후부터는 다시 행위별 수가제가 적용되어 환자를 진료하는데 제한이 생기지 않습니다.
그리고 아시다시피, 에이즈환자와 혈우병 환자는 수혈 및 합병증 등의 문제가 있기 때문에 포괄수가제가 아예 적용이 되지 않습니다.
병의원이 과연 환자 한 명당 100만원씩 손해를 감수할 수 있을까요?
공무원들의 전형적인 탁상공론일 뿐입니다.
슈퍼나 편의점에게 고객 수천명에서 많은 이득이 있으니 다른 고객 1명에게 100만원씩 손해를 감수하라고 하면 슈퍼나 편의점이 그 손해를 과연 감수할까요?
민영의료기관에 불가능한 요구입니다.
민영의료기관 경영자가 이건희라도 불가능합니다.
6. 지금까지 포괄수가제 하는 병원들은 쉬운 환자만 맡고 어려운 환자는 상급병원으로 보냈다고 하던데?
그렇다면 분명히 조사결과에서 상급병원으로 갈수록 치료가 어려운 환자의 비율이 늘었어야 합니다. 그런데 자료에 따르면 포괄수가제 여부와 상관없이 각 병원에서 나타나는 중증환자의 비율은 거의 유사했을 뿐만 아니라, 포괄수가제를 시행한 이후 오히려 의원급의 진료건수가 늘어났지 종합병원의 진료건수가 늘어나지는 않았습니다.
풍선을 생각해보시면 됩니다. 만약 그렇게 환자들이 상급병원으로 이송되는 경향이 있었다면 분명히 상급병원의 중증환자 비율도 늘고, 진료건수 자체도 늘었어야 하는 것이 당연합니다.
15년간의 포괄수가제 시범사업동안, 44개 상급종합병원은 포괄수가제에 참여하지 않거나 모두 탈퇴했습니다.
중환자나 합병증 있는 환자들에서 포괄수가제로는 해당 상병을 절대 치료할 수 없다는 절대적인 증거입니다.
7. 정부 말이 다 맞다고 치자. 그래도 이런 큰 제도 변화는 미리 설명을 하고 천천히 시행했어야지 왜 이렇게 급하게 시행해서 국민을 당황시키나?
국민여러분께 더 충분히 알려드리지 못했던 것은 죄송합니다. 그런데 이 제도는 올해 7월1일부터 갑자기 시행하는 것이 아니라 1997년부터 5년 동안 시범사업을 하고 2002년과 2004년에 두 차례 전면적으로 시행하려 고 했지만, 의료계의 반대가 심해 결국 병원들이 선택적으로 참여하게 하였습니다. 그 결과 11년말 기준으로 전체 의료기관의 71.5%, 의원급의 83.5%가 포괄수가제로 운영되고 있습니다. 즉 15년 동안 80%에 가까운 의료기관들의 자발적으로 참여하게 된 것입니다.
정부 말이 맞지도 않지만, 이 제도 변화를 국민이 납득하기 전에 강제시행하는 것은 있을 수 없는 일입니다.
포괄수가제 강제시행은 의료에서 엄청난 패러다임 쉬프트입니다.
행위별수가제에서 최선의 수준높은 치료를 국민과 정부가 의사들에게 원했다면,
포괄수가제는 상한금액이 정해졌으니 그 금액 한도내에서 경제적인 치료를 하라고 의사들에게 강권하는 것입니다.
상한금액이 없는 최선의 치료 vs 상한금액이 정해진 경제적인 치료
둘 중에 국민들이 원하는 것은 무엇인지 충분한 설명과 선택의 기회가 있었어야 합니다.
8. 그렇게 이미 80%나 하고 있으면 그냥 두면 되지 왜 전면시행을 해서 환자의 선택권을 제한하나?
혹시 예전에 포괄수가제라는 것을 들어보셨거나 이를 병원에서 먼저 설명하는 경우를 보셨나요? 환자의 선택권을 제한한다는 의견이 얼핏 보면 타당해보이지만 사실 환자의 입장에서는 어디가 포괄수가제 병원이고 어디가 행위별 수가제 병원인지 알 수가 없었으니 지금의 제도가 선택권이 있었다고 하기에는 무리가 있습니다.
그러한 상황에서 정부가 15년 동안 80%의 의료기관에서 포괄수가제를 해보니, 환자 입장에서는 혜택이 늘어나고, 장기적으로는 건강보험의 재정부담도 줄일 수 있다고 판단을 해, 치료법이 어느 정도 표준화 된 7개의 외과수술에 한해서 전 국민이 포괄수가제를 통해 보장성 확대의 혜택을 받는 것이 좋겠다는 것이지요.
포괄수가제와 행위별 수가제 병원은 병의원 데스크에 벽보 하나만 붙여도 환자들은 충분히 선택할 수 있을겁니다.
지금까지 환자들에게 선택할 기회를 주도록 벽보 붙이라는 지시를 한 적도 없는 보복부가 이제 와서 병의원 탓을 하는 군요.
9. 그렇다면, 의료계의 의견수렴은 대체 왜 하지 않았나? 먼저 설득했어야 하지 않나?
지난 15년 동안 시범사업 및 선택 운영을 하면서 제도가 여러 차례 보완이 되었습니다. 그 과정에서 당연히 의료계의 의견도 반영되었죠. 올 해 1~4월까지만도 안과, 외과, 이비인후과, 산부인과의 4개 진료과의 전문가 자문회의만 11회, 현장의사들의 의견수렴을 위한 지역의사회 간담회도 20회 갖는 등 총 37회의 만남을 가졌습니다. 거의 3일에 한번 만난 꼴이죠?.
그 결과 올해 초까지는 의사협회도 포괄수과제의 시행을 결정할때 함께 했었습니다. (건강보험정책심의위원회에서 협의완료) 그런데 얼마 전 새로운 집행부가 출범하면서 의사협회가 건강보험 정책심의위원회의 구성에 문제가 있다며 일방적으로 참여를 거부하는 상황이 생기게 된 것입니다.
의협의 주장은 현재의 의료수가가 많이 낮다는 것입니다. 노환규 회장은 이 의료수가의 인상을 포괄수가제의 선결조건으로 제시하였습니다. 하지만 병원의 설립과 운영에 들어간 비용을 (장비구매, 인테리어, 인력채용 등) 어디까지 의료수가에 반영해야 한다는 기준이 명확하지 않기 때문에,수가가 모든 병원과 의사들의 입장에서 ‘낮다’라고 주장할 수 있는 것은 아닙니다. 초기 투자가 많았던 병원의 경우에는 수가가 매우 낮을 수 있지만, 반대의 경우라면 적절할 수도 있기 때문입니다.
다만 정부가 상당기간동안 정책적으로 수가 인상을 억제해 왔기 때문에 일부 부작용이 있는 것은 인정합니다. 그러나 국민 전체의 생활에 큰 영향을 주는 의료수가는 단 기간에 큰 변화를 주기가 매우 어렵습니다.
더군다나 행위별수가제 상태에서 수가를 올려줬을 때, 만약 의료기관이 의료행위(검사나 치료)의 양을 급격하게 늘리면 정부가 어떻게 막을 방법이 없기 때문에, 건강보험정책심의위원회나 혹은 국민들의 반대가 매우 클 것입니다. 따라서 그보다 범위가 작고 시행의 실익과 안정성이 높은 포괄수가제를 먼저 시행하면서, 수가부분을 보완하겠다는 것이 정부의 입장입니다.
의료계 의견수렴은 한 적 전혀 없습니다.
지난 15년간 의료계는 포괄수가제 강제시행에 동의한 적이 한 번도 없었습니다.
24명의 건정심 임원 중 의협의 의사 몫은 단 2명입니다.
이런 누명을 피하려고 의협은 건정심을 탈퇴하기까지 했습니다.
10. 누구는 포괄수가제가 결국 의료민영화로 가기 위한 단계라던데?
정부의 입장에서 아마도 가장 억울한 부분이 아닐까싶습니다.
앞에서도 말씀드린 것처럼 포괄수가제의 가장 큰 효과는 국민에 대한 보장성의 확대입니다.
의료민영화를 비롯해서 공공기관의 민영화에 반대하는 여러 시민단체들, 구체적으로 예를 들면 의료민영화 저지 범국민운동본부, 한국노총, 민주노통, 보건의료노조, 건강세상네트워크, 환자단체연합, 경실련 등이 있습니다. 이 단체들은 포괄수가제를 적극적으로 지지할뿐더러, 한국노총의 경우 TV토론에 포괄수가제 찬성측 패널로 나오신 적도 있습니다.
또 이분들과 궤를 같이 하는 여러 언론사들도 있습니다. 만약 포괄수가제가 정말 의료민영화를 위한 사전작업이라면 과연 이 단체들과 언론사들이 가만히 있을까 생각해보시기 바랍니다. (기사를 검색해보시면 이 단체들 및 언론사들의 입장을 직접 확인하실 수 있습니다.)
어떤 분들은 이 분들이 모두 정부지원으로 활동하기 때문에 정부의 손을 들어준다고 하시던데, 지금까지 이 단체들이 그렇게 정부 정책에 늘 찬성만 하셨는지, 또 그렇다 한들 자신들의 정체성에 아예 정반대되는 정책을 찬성하실지 한번 생각해봐 주시면 좋겠습니다. 상식적으로 정부가 모든 영향력을 다 동원한다고 하더라도, 언론과 시민단체들로 하나 같이 정부 정책을 지지하도록 유도하는 것이 가능할까요?
마지막으로 포괄수가제에 가장 많이 반대하시는 전국의사총연합의 경우 ‘건강보험 당연지정제의 폐지’에 대한 헌법소원을 제기하였습니다. 아시는 분들이 많겠지만 건강보험 당연지정제의 폐지야 말로 진정한 의미의 의료민영화,건강보험 민영화를 의미합니다. 만약 몇몇 분들의 주장처럼 포괄수가제가 의료민영화의 초석이 된다면 이 단체의 입장은 지금과 달랐을 것이라고 생각합니다.
의료민영화는 포괄수가제와 별개로 이미 시작했습니다.
2012년 6월 8일 경제자유구역내 영리병원 허용 규칙에 대한 모든 절차가 끝났습니다.
2012년 7월 1일 포괄수가제가 강제 시행됩니다.
한 달도 안 되는 간격으로, 포괄수가제와 영리병원은 동시 진행되고 있습니다.
이 둘에 연관이 있는지 없는지는 동네 강아지들도 알 겁니다.
이유없이 이 두 개가 동시시행되지는 않을 겁니다.