자동차 인사사고 발생시 보험회사의 보상절차는?

[정진교]

 

인사사고 발생시 보험회사의 보상절차는?


◦ 환자가 병원으로 후송(또는 직접 내원)되면 보험회사에서 병원에
환자의 치료비를 지불보증함

◦ 의사의 진찰 및 검사에 따라 입원치료, 통원치료, 즉시 치료후 귀
가 등 치료방법을 결정하고 치료를 하게 됨

◦ 치료종료후 보험사는 병원에 피해자의 치료비를 지급

(치료비 지급기준 : 자동차보험진료수가기준)


※ 교통사고 환자에 대해 보험회사가 치료비를 지불보증한 경우,

병원은 환자에게 치료비를 청구할 수 없음




3. 당사자간 다툼으로, 가해자가 보험회사에 사고접수를 안하는 경우

피해자는 어떻게 치료받는가?


◦ 가해자 직접청구권이라는 것이 있어, 피해자가 가해자의 보험회
사에 직접 사고를 접수하여 치료를 받을 수 있음

◦ 가해자측의 사고접수가 없더라고 피해자가 직접 사고접수를 하면
보험회사는 치료비를 지불보증하고 보상을 해야함



4. 피해자가 부상당한 경우

보험사가 피해자에게 보상하는 내역은?


◦ 보험회사는 피해자에게 치료비, 위자료, 휴업손해 및 기타손해배
상금을 지급

◦ 치료비

- 입원료는 일반병실 기준으로 지급하며, 상급병실(1, 2인실, 특실)은

(i) 의사가 상급병실 입원이 필요하다고 판단할 경우 이를 인정,

※ 의사 소견서 필요(감염의 우려, 타인에 피해를 줄 우려 등)

(ii) 일반병실이 없는 경우 7일까지 상급병실료 인정

그러나, 피해자 본인이 상급병실을 원하여 추가지출한 비용
은 보상제외

※ 선택진료비 : 진찰, 마취, 수술, 방사선특수영상진단료(특수촬
영)시 인정

(경력 10년 이상, 대학병원 조교수급 이상이 진료시 치료비 할증)


- 치아보철비 : 일반 보철은 인정되나, 임플란트는 보상되지 않고
있음


- 성형수술, 안경, 보청기 등에 소요되는 실비도 보상


5. 통상 보험회사로부터 향후치료비를 받고 합의하던데...


◦ 향후치료비란, 부상부위에 대한 직접적인 치료가 끝난 경우에도
향후에도 계속적인 치료를 받아야 하는 경우를 말하며, 이 향후치
료비도 보험회사가 당연히 보상함


◦ 일부, 피해자들의 경우 보험회사가 향후치료비를 지급할테니 합
의하자고 하면, 목돈을 받을 생각으로 별 생각없이 합의하는 경우
가 있으나, 나중에 후유증이 발생할 경우 보상이 안되는 수가 있으
니 충분히 치료를 받고 난 후 합의해야 함


※ 보험회사와 합의한 경우라도 합의당시 예상치 못한 증상이 발생
한 경우에는 다시 보상을 청구할 수 있는 것이 원칙이나, 분쟁이
발생할 수 있음

퀴즈정답

오늘의 문제는 “자동차보험은 책임보험과 종합보험으로 구분할 수 있다. 책임보험은 모든 자동차들이 의무적으로 가입해야 하는 강제보험이다. 책임보험만 가입된 차에 사고 당한 피해자들은 정해진 급수에 따른 한도액 범위에서만 보상받을 수 있는데 이 경우 부상당한 피해자에 대한 책임보험금은 치료비 뿐일까? 아니면 장해가 인정될 경우 장해보상도 받을 수 있을까??“였는데요. 정답은 (2번) 이었습니다. => 책임보험은 상해급수에 따른 최고 1급 부상일 때 보상한도액은 2천만원 최저 14급 상해일 때 80만원이 한도인데 대체로 치료비가 대부분을 차지하고 치료비 지급하고 남는 게 있으면 휴업손해와 위자료 등으로 지급된다. 치료가 끝난 후 후유장해가 남게 될 경우 장해보상은 별도로 있다. 최고 1급 장해일 때는 1억원 최저 14급 장해일 때는 630만원이 한도액이다. 따라서 책임보험만 가입된 차이더라도 상해급수에 따른 치료비 한도액 뿐 아니라 장해가 남게 되면 장해보상도 받을 수 있는데 보험사 직원은 치료비 한도액이 차면 그걸로 끝이라고 하면서 장해보상은 안 주는 경우가 많다. 따라서 가해차량이 책임보험에만 가입된 경우라 하더라도 장해여부를 살펴 장해보상까지 받아야 하고 보험사 직원이 끝까지 안 주려 하면 소송해서 받아야 한다. 지금 현재는 책임보험의 소멸시효는 2년이기에 사고일로부터 2년 지나기 전에 합의나 소송해야 한다.