2009년 7월부터 사용되는 보육료 지원 신청서식

[총무]

서식 예문입니다.  실제 양식은 읍,면사무소에서 신청하실때 비치되어 있습니다.

[서식 1] 보육료(양육수당) 지원 신청서

보육료(양육수당) 지원 신청서

처리기간

30일~60일

신 청 인 인적사항

성명

주민등록번호 (외국인등록번호)

아동과 관  계

①후견인 □

② 주  소

집전화

휴대전화

보육료 (양육수당) 지원신청 대상아동

성  명

③출생   순위

④신  청 구  분

□ 차등보육료 지원      □ 만5세아 무상보육료 지원 □ 장애아무상보육료지원  □ 두자녀이상보육료지원

□ 양육수당

□ 차등보육료 지원      □ 만5세아 무상보육료 지원 □ 장애아무상보육료지원  □ 두자녀이상보육료지원

□ 양육수당

□ 차등보육료 지원      □ 만5세아 무상보육료 지원 □ 장애아무상보육료지원  □ 두자녀이상보육료지원

□ 양육수당

□ 차등보육료 지원      □ 만5세아 무상보육료 지원 □ 장애아무상보육료지원  □ 두자녀이상보육료지원

□ 양육수당

⑤가족사항

신청인과 관   계

성  명

주민등록번호 (외국인등록번호)

직업

연락처 (휴대전화)

⑥급여계좌

금융기관명

예금주

계좌번호

「영유아보육법 」제 34조․제34조의2․제35조 및 같은 법 시행규칙 제35조의2제1항에 따라       위와 같이 보육료(양육수당) 의 지원을 신청합니다    년      월      일                                            신청인:                (서명 또는 인)     시장․군수․구청장 귀하

⑦ 소 득 사 항	근로소득	□상시근로자(              원)       □임시․일용근로자(               원)
	사업소득	□농업소득(                원)     □임업소득(                       원) □어업소득(                원)       □기타사업소득(                   원)
	재산소득	□임대소득(                원)       □이자소득(                 원)
	공적이전소득	□ 국민연금법, 공무원연금법, 군인연금법, 사립학교교직원연금법에 의한 연금급여(           원) □ 고용보험법에 의한 실업급여(               원) □ 산업재해보상보험법에 의한 보험급벼(휴업급여, 장해급여, 유족급여, 상병보상연금)    (            원) □ 국가유공자등예우및지원에관한법률 제 12조에 의한 연금(              원) □ 독립유공자예우에관한법률 제 12조에 의한 연금(               원) □ 자동차손해배상보장법 제26조 및 동법시행령제18조의 규정에 의한 재활보조금 및 생계보조금  (             원) □ 참전유공자예유에관한법률에 의한 수당(             원) □ 국민체육진흥법 제 12조에 의한 체육연금(장려금, 생활보조금)(             원)
재  산  사  항	건축물	전국분 자산조회 결과를 적용합니다
	토  지	전국분 자산조회 결과를 적용합니다
	선  박 항공기	전국분 자산조회 결과를 적용합니다
	부동산 취득권	□ 조합원입주권(               원)   □ 분양권(               원)
	자동차	□⑧평가액(           원) □차종․연식(     )  □차량번호(          ) □ 소유자(         ) □배기량(         ) □용도(생업용, 장애인용, 가가용, 보장기관 인정차량, 차령 7년이상)
	임  차 보증금	□전․월세보증금(         원)   □상가보증금(           원)  □ 기타(            원)
	금융재산	금융재산 조회 결과를 적용합니다
	동  산	□소(             원)    □ 돼지(               원)   □기타가축(               원) □종묘․임목(        원) □기계․기구류(           원) □회원권(                원) □기타(             원)
	부채	금융재산 조회 결과를 적용합니다.
유 의 사 항	1. 영유아보육법 제40조 제3호에 의거 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보육료(양육수당)을 지원받은 경우 이미 지원한 비용을  환수할 수 있습니다. 2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보육료(양육수당)를 지원받거나 타인으로 하여금 지원을 받게 한 자는 영유아보육법 제54조제3항제4호에 의거 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처합니다. 또한 형법 제347조에 의하여 형사상 처벌을 받을 수 있습니다. 3. 영유아보육법 제34조의5에 의거 지원 여부의 결정에 필요한 서류 또는 자료의 제출을 거부하거나 조사․질문을 거부․방해 또는 기피하는 경우에는 지원의 신청을 각하되거나 지원결정을 취소․중지 또는 변경될 수 있습니다. 4. 보육료 지원신청서 제출자 및 그 가구원에 대한 소득 및 재산사항은 전산조회(금융재산 포함)를  통해 기재사항을 확인하여 잘못 기재된 사항은 직권으로 정정 처리합니다.                        위의 사항을 확인합니다.                             년    월    일                             신청인:                (서명 또는 인)
구비서류	신청인 제출 서류		담당 공무원 확인사항
	1. 소득․재산을 확인할 수 있는 서류   ［⑨임대차계약서, ⑩급여명세서(필요한 경우) 등］ 2.. 금융정보등의 제공동의서 3. 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 4. 통장 계좌번호 사본 1부		1. 가족관계사항에 관한 증명서 또는 외국인 등록사실 증명서(담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 제출하여야 합니다) 2.. 토지등기부 등본, 건물등기부 등본
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 가족과계사상에 관한 증명서 또는 외국인 등록사실 증명서를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인                (서명 또는 인)

【신청서 작성 요령】 

① 후견인 : 부모(친인척 포함) 외에 사실상 영유아를 양육하고 있는 경우 표기 

② 주소 : (아동) 주민등록상의 거주지  

③ 출생순위 : 신청자녀수가 2인 이상일 경우 가족관계등록부상의 출생순위에 따라 기재 

④ 신청구분 : 양육수당과 보육료 중 지원을 희망하는 항목에 표기  

   (차등보육료와 두자녀이상 보육료 지원대상에 해당하는 경우 두 란에 각각 표시) 

⑤ 가족사항 : 가구원을 모두 기재(가구원은 보건복지가족부장관이 정한 기준에 따름) 

⑥ 급여계좌 : 양육수당 수급, 보육료 환급을 위한 계좌로 신청인 명의의 계좌여야 함 

⑦ 소득사항 : 가구원의 소득을 각각 기재 

   - 상시근로자 :  

    ․ 국민건강보험, 국민연금 등에 소득을 신고하는 근로자는  건강보험 부과 기준 보수월액 또는 국민연금 부과 기준 보수월액을 기재 

    ․ 소득신고를 하지 않는 근로자는 신청일 현재 최근 12개월간 연간소득의 월평균 소득금액을 기재 

       ※ 월평균소득 산출식 : 연간소득 합계/12월  

   - 임시․일용직 근로자는 : 신청일 현재 최근 3개월 평균 월소득.   

       ※ 월평균소득 산출식 : 3개월간 소득 합계/3월  

⑧ 자동차 평가액: 보험 평가액 기재  

⑨ 임대차계약서 : 확정일자가 표시된 주택 또는 상가 임대차 계약서를 제출 

⑩ 급여명세서 등 

   - 상시 근로자 :  

    ․ 급여에서 건강보험료, 국민연금 등을 납부하는 근로자는 별도의 급여 입증 자료를 제출 생략 

    ․ 소득신고를 하지 않는 근로자는 신청일 현재 최근 12개월간 연간 급여 명세서를 제출 

   - 임시․일용근로자 : 소득확인서와 고용․임금 확인서를 제출 

     (건강보험, 국민연금 등 납부자는 별도의 증빙서류를 제출하지 않아도 됨) 

[서식 2] I-사랑카드 발급 신청(변경)서

i-사랑카드 발급 신청(변경) 및 개인신용정보 제공(활용) 동의서

카드 발급(수령)자

성    명

(한글)

주민등록 번    호

아동과의 관   계

(영문)

자택주소

집전화

휴대전화

직장정보 본인  □ 배우자□

직장 주소

*본인 직장 없을 경우 배우자 직장 기재 요망

부  서  명

*배우자 직장 기재 시 배우자 성명과 주민번호 기재 필수

(배우자) 성명

(배우자) 주민등록번호

직장명

직장전화번호

청 구 서 수 령 지

① 자택  ② 직장　 ③ e-mail

카     드 수　령　지

①자택 ②직장

문자알림 서비스 (SMS）

①신청   ②미신청

결 제 계  좌

금융기관명

계좌 번호

*예금주는 반드시 신청인과 동일하여야 함 *기존 신한카드 소지자는 기 발급카드의 결제정보(계좌,결제일,대금청구 주소지 등)로 발급됨 *체크카드는 신한은행, 우체국, 제일은행, 우리은행만 가능 *전용카드일 경우 결제계좌 기입 불필요

바우처사용내역 e-mail 발송

① 신청     ② 미신청 (보육바우처의 사용내역 확인)

e-mail 주소

카드발급신청, 약관승인 등   본인은 위 기재된 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하고, 신한카드 개인회원 약관　승인　및　준수할　것을　확약하며　카드발급을　신청합니다. 　① 신용카드 발급이 원칙이며, 심사기준에 따라 체크카드로 발급될 수 있습니다.   ② 신용카드 발급 대상자 중 희망하는 경우 체크카드로 발급 가능하며, 전용카드는 복지시설 아동 등 예외적인 경우에만 발급됩니다.     년    월    일  　신청인           　 (서명 또는 인) 신한카드 귀하

【신청서 작성 요령】

① 자택 주소 및 전화번호

  - 카드 및 청구서의 실제 수령하실 수 있는 주소 및 전화번호(휴대전화 포함)를 기입하여야 합니다.

② 직장 정보

  - 신청인 본인이 직장이 있을 경우 본인의 직장 정보를 기입하시기 바랍니다.

  - 신청인 본인이 직장이 없을 경우 배우자의 직장 정보를 기입하여야 합니다.

  - 배우자의 직장 정보 기입 시 배우자의 부서명과 성명, 주민등록번호를 기입하시기 바랍니다.

③ 문자알림(SMS)서비스

  - 신용카드/체크카드의 부정/도난 사용을 방지하고자 본인카드의 결제내역 및 결제

    대금 알림 서비스, 기타 개인정보변경 알림 서비스 등을 고객님의 이용 전화로 실시간 전송하는 서비스입니다.

  - 기존 신한카드 SMS서비스를 이용하고 있는 고객들은 추가비용 부담이 없으며, 신규 신청 고객에 한해 소정의 이용대금(매월 300원)이 부과됩니다.

③ 결제계좌

  - 예금주는 반드시 카드 신청인과 동일하여야 하며, 기재정보 불일치 시 카드발급이 불가 합니다.

  - 체크카드는 신한은행, 우체국, 제일은행, 우리은행의 계좌만 가능하며, 타 은행계좌소지 시 반드시 체크카드 발급이 가능한 은행 신규 계좌를 신청하여 기재 하여 주시기 바랍니다.

  - 신한카드 신규 고객의 카드 결제일은 “1일”로 자동 지정됩니다. 결제일 변경은

    카드 발급 이후 2개월 후 부터 가능하며, 전용 콜센터(1544-8868)로 문의해 주시기 바랍니다.

  - 기존 신한카드 소지 고객은 청구서 수령지와 결제정보가 기존 카드 정보와  동일하게 발급되며, 정보 변경 시 전용 콜센터(1544-8868)로 문의해 주시기 바랍니다.  

④ 바우처 사용내역 e-mail 발송

  - 발송 신청 시 보육 바우처의 사용내역 확인서를 본인이 기재한 e-mail 주소로 매월 발송해 드립니다.

※ 신청서 작성 후 카드 발급을 위한 전화상담 시 본인 기재정보 확인 및 추가서류

    (건강보험증, 사업자등록증, 재산세 영수증 등)를 요청드릴 수 있습니다.

※ 상기 기재사항은 필수정보로서 기재사항 누락시 카드발급이 불가할 수 있습니다.

개인신용정보 제공(활용) 동의서

(재)사회서비스관리센터 귀중

  본인은 (재)사회서비스관리센터가 i-사랑카드 사업운용을 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

다            음

■ 제공할 개인정보의 내용

  -개인식별정보(성명, 주소, 주민등록번호, 연락처 등), 대상자 자격 판정 자료(신청서에 기재된 자격정보, 가구정보, 재산정보 등), 개인이력(서비스 제공 이력 등) 등

■ 수집정보 활용

  - i-사랑카드 사업운용을 위한 이용자 관리, 자격관리, 바우처의 지불․정산 및 만족도조사 업무 수행에 필요한 정보를 제공

  ※ 본인은 본 동의서의 내용을 이해하고 이에 동의합니다.

                            20   년    월    일　  신청인　　   　　(서명 또는 인)

신한카드㈜ 귀중

이 계약과 관련하여 귀사(신한비씨 카드의 경우 비씨카드(주) 포함. 이하 같음)가 본인으로부터 취득한 다음 신용정보는 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조 및 제24조의 규정에 따라 타인에게 제공/활용하거나 귀사의 영업목적으로 사용시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 귀사가 다음의 신용정보를 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공이용자 및 제휴카드 관련 제휴기관 등에 제공하여, 본인의 신용을 판단하기 위한 자료 및 공공기관에서 정책자료로서 활용하거나 귀사의 금융상품소개 등의 영업목적으로 사용하는 등 본인이 동의한 목적에 제공/활용하는데 동의합니다.

■ 제공ㆍ이용할 신용정보 : 개인식별정보(성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국등록번호 또는 여권번호), 사업자번호, 주소, 전화번호, 직업, E-mail주소 등), 신용거래정보(카드번호, 거래일시, 사용금액, 승인/매입 정보, 사용처, 개인대출현황 및 보증채무 현황, 연체정보, 신용카드 한도 정보 등), 신용카드 발급 및 해지정보, 신용능력정보(소득, 주거, 재산, 직장정보, 납세실적 등 기타 신용도의 판단에 필요한 개인 신용정보)

■ 정보제공 활용 목적 : 제휴서비스(무이자, 할인, 무료입장, 자동이체 서비스, 부가세 환급 지원 등) 및 각종 포인트(항공, 자동차, 정유 등)의 제공 정산, 카드배송, 우편물/E-mail/SMS 발송업무, 전화상담업무, 채권추심업무, 인터넷관련 서비스 업무, 신용카드 거래와 관련한 업무목적(매출표 접수, 반송업무, 회원과 가맹점간의 분쟁해결, 가맹점대금 정산업무) 등 귀사의 카드 관련 업무, 카드회원유치, 카드상품소개, 카드가입 및 이용권유, 금융상품소개, 통신관련 서비스 소개, 보험대리점 업무(보험TM포함) 등 귀사의 영업목적 업무, 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 제 10조 규정에 따른 개인 해외 출입국 정보 확인 및 활용

■ 제휴카드 관련 제휴기관 : 빅플러스GS칼텍스카드(GS칼텍스,AIG생명보험), 레이디카드(LIG생명보험, 인터파크, 신한생명) 등 관련 제휴기관

※ 위 사항에 동의하셔야 귀하가 신청하신 카드(대출)를 정산 접수/발급(승인) 가능합니다.

※ 카드가 재발급되거나 회원의 카드유효기간이 만료되어 갱신발급시에도 이 동의서는 유효합니다.

※ 채무불이행 정보(연채, 대위변제, 대지급, 부도 관련인 발생사실 등) 및 신용조회정보(신용조회에 따라 신용정보업자가 신용정보를 제공한 사실 등)는 본 동의와 관계없이 신용정보 집중기관(은행연합회, 여신금융협회 등), 신용정보업자((주)한국신용정보, (주)한국신용평가정보, (주)한국개인신용 등), 신용정보제공이용자(운향, 카드사, 캐피탈 등)에게 제공됩니다.

※ 본인은 본 동의서에 관하여 충분히 설명을 듣고 이해하여 동의합니다.

20   년    월    일    성명 :            (서명 또는 인)          

[별지 제17호의 3서식]

(앞쪽)

금융정보등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 보육료(양육수당) 비용 지원신청자 인적사항

관계	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주소
		-

2. 금융정보등 제공 동의자(보육료(양육수당) 지원신청자와 그 가구원)

관계	동의자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	금융정보등의 제공을 동의함* (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게  통보하지 아니함** (서명 또는 인)
		-
		-
		-
		-
		-
		-
		-

* 보육료(양육수당) 비용 지원대상자 선정을 위한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 보육료(양육수당) 지원신청자와 그 가구원의 금융정보 등을 보건복지가족부장관에게 제공하는 것에 동의합니다.

** 금융기관이 금융정보등을 보건복지가족부장관에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 아니하는 경우 금융기관 등이 금융정보등의 제공사실을 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다)

3. 금융정보등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭: 뒤쪽 참조

4. 정보제공 목적: 「영유아보육법」 제34조제1항, 제34조의2 및 제35조에 따른 보육료(양육수당) 비용 지원대상자 선정을 위한 금융재산조사

5. 동의서의 유효기간: 지원신청일 부터 6개월

                                          년     월      일

                                     금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

※ 유의사항: 동의자의 자필서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다(단, 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필서명(인감 포함) 또는 무인으로 대신합니다)

(뒤쪽)

<금융기관 등의 명칭>

1. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융기관

1) 은행: 우리은행, 국민은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 기업은행

2) 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자․투자중개업자․집합투자업자․신탁업자․증권금융회사․종합금융회사 및 명의개서대행회사

3) 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

4) 「농업협동조합법」에 따른 지역농업협동조합, 지역축산업협동조합, 품목별ㆍ업종별협동조합과 그 중앙회

5) 「수산업협동조합법」에 따른 지구별수산업협동조합, 업종별수산업협동조합, 수산물가공수산업협동조합과 그 중앙회

6) 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

7) 「새마을금고법」에 따른 새마을금고와 그 연합회

8) 「보험업법」에 따른 보험사업자

9) 「우체국 예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

10) 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에 따른 기관

2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제17조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

<금융정보등의 범위>

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금: 최근 6개월 이내의 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금: 예금의 잔액 또는 총불입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁: 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 가액 평가는 「상속세 및 증여세법 시행령」 제54조제1항을 준용합니다.

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서: 액면가액

5) 연금저축: 정기적으로 지급된 금액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

1) 보험증권: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금

2) 연금보험: 정기적으로 지급되는 금액

<참고사항>

○ 보육료(양육수당) 지원신청자 및 그 가구원이 이 동의서 제출을 거부ㆍ기피할 경우 「영유아보육법」 제34조의5제4항항에 따라 지원신청이 신청이 각하 하거나 지원결정을 취소․중지 또는 변경할 수 있습니다.

○ 동의자(지원 신청자 및 그 가구원)의 금융정보등은 「영유아보육법」 제34조의6제5항에  따라 지원 대상자 선정을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니합니다.