2004.03.21. 카대 신장내과 연수교육에서.
Needling Method for Vascular Access
가톨릭 대학교 의과대학 성모병원 인공신장실
김 해 정
혈액투석 환자는 일반 환자와는 다른 독특한 특징과 문제점을 갖고 있다. 특히 혈관통로와 관련하여 더욱 특이한 문제를 가지며 이에 맞는 독특한 해결 방법을 요구한다. 이와 같은 투석 환자의 동정맥루나 인조혈관에 정맥주사를 하는 것은 혈액투석 치료의 중요한 부분이며 간호사의 주된 역할로서 혈관통로에 대한 지식과 기술을 필요로 한다. 그러므로 환자의 생명과도 같은 혈관통로에 대한 중요성은 이미 충분히 강조되어 왔고 교육의 기회도 적지 않았으나 직접간호행위로서의 혈관통로 천자에 대한 지식과 기술의 교육은 부족하다고 판단된다. 또한 혈관통로전자와 관련된 잠재적인 문제들은 혈관이 부어오르거나 직접적인 환자의 통증호소가 없는 한, 겉으로 드러나지 않고 적당히 투석기계를 돌릴수 있는 정도라면 간과하고 넘어가기 쉽기 때문에 기본적인 지침을 알고 실천하는 원칙적 업무 자세가 필요하다.
이에 혈관통로 천자와 관련하여 무엇을 알고, 어떻게 해아 하는지, 혹은 무엇을 하지 말아야 하는지에 대하여 일련의 투석과정을 통해 정리해 보고자 한다.
동정맥루 및 인조혈관의 평가
동정맥루의 형가를 위해서는 동맥쪽 문합 부위에서부터 혈관을 따라가면서 동정맥루 전체를 촉진해본다. 촉진 시에는 일정한 손가락을 사용하는 것이 민감도를 높일 수 있으며 엄지손가락은 자신의 맥박과 혼동될 수 있으므로 피한다. 이때 thrill(떨림)과 pulse(맥박)을 느낄 수 있으며 동맥류나 협착이 촉지되거나 보일 수도 있다. 다음은 청진기로 혈관을 따라가면서 bruit(잡음)을 들어본다. 청진시 잡음의 음조가 높고 짧게 들리면 심한 협착이 있음을 추측할 수 있다. 인조혈관도 동정맥루와 마찬가지로 혈관전체를 촉진해보아야 하며 청진으로는 문합된 부위와 그 상부에서도 thrill이 있는지 확인하다. Thrill 대신에 pulsation이 강해져 있다면 협착을 의심할 수 있다. 동정맥루나 인조혈관에서 thrill, pulse, bruit이 없으면 천자하지 말아야 한다. 왜냐하면 혈전제거술 등의 처치가 필요한 경우, 천자부위의 지혈이 잘 안되어 혈전용해제 등의 약제 사용이 어렵기 때문이다.
혈류 방향의 확인
대부분의 간호사는 유지투석을 받고 있는 환자의 혈관통로에 대한 병력을 알고 있기때문에 혈류의 방향을 확인하는 것은 그다지 어려운 일이 아니다. 그러나 수술 후 처음으로 혈관을 사용하는 경우나 타 기관에서 혈관 수술을 박고 온 경우, 유지투석을 받고 있지만 전원되어 온 환자의 경우에는 혈류 방향을 확인해야 하는 문제가 생긴다. 특히 loop형의 인조혈관에서 바늘의 위치가 바뀌면 재순환이 증가되어(약 20%) 투석효율이 떨어지므로 시술외과 의사의 "Roadmap"에 근거하여 혈류 방향을 확인해야 한다.
만약 이 "Roadmap"이 없다면 혈관의 중간부분을 손가락으로 눌러 양쪽부분의 thrill과 pulse를 비교해 보아야 하는데 이 때 좀더 강한 thrill과 pulse가 느껴지는 곳이 동맥쪽이다.
천자부위의 선정
천자부위의 선정은 혈관통로가 장기 개방성(patency)을 유지하는데 영향을 준다.
일정 부분에만 국한된 침습이 아닌 혈관통로 부위 전체를 사용한 "ladder" 방식이나 회전 방식의 사용이 좋다. 주로 동정맥루에는 혈로를 따라서 번호를 붙여놓고 순번대로 사용하는 "buttonhole" 방식이 사용되며, 인조혈관의 경우에는 중간부분에서 양쪽을 나누어 각각 동맥과 정맥쪽 바늘을 천자하되 문합부위에 가까이 접근했을 때는 다시 중간부분으로 돌아가도록 한다. 동정맥루와 인조혈관의 동맥쪽 피부천자부위는 동맥문합술 부위로부터 6cm정도(동맥쪽 바늘 끝으로 부터 3cm) 떨어져 있어야 하며, 동정맥루의 경우 바늘의 방향은 동정맥루 쪽이든 심장 쪽이든 상관 없다. 단, 정맥쪽 천자는 동맥쪽 바늘 끝으로 부터 8 ~ 10cm(동맥쪽 피부천자부위로 부터 5 ~ 7cm) 떨어져 심장을 향해 위치해야 재순환을 막을 수 있다. 또한 이전 천자부위로 부터 적어도 0.6 ~ 1.2cm 떨어진 위치에 다음 천자를 하는 것이 혈관협착이나 손상을 막을 수 있다. 만일 동정맥루나 인조혈관에 동맥과 정맥쪽 바늘을 둘 다 유치하지 못하는 경우가 발생한다면, 불가피하게 다른 팔이나 다리를 사용해야 하지만 잠재적으로 혈관통로가 될 가능성이 있는 혈관은 보존되어야 하므로 피한다.
피부소독
소독제로는 10% povisone iodine, 70% alcohol, 2% chlorohexidine을 사용하며 천자예정 부위로부터 circular motion으로 직경이 2inch 정도 될 때까지 도포한다.
10% povidone iodine은 표피에서 건조된 후 천자하며, 70% alcohol은 건조되기 전에 천자하여야 소독력이 있다. 또한 2% chlorohexidine은 피부를 건조시키거나 알러지 반응을 일으키지 않으므로 피부에 비교적 안전하고 소독력이 오래가는 잔여기능이 있어 피부소독제로 적합하다.
바늘의 선택
Large-bore, thin-wall, back-eye 바늘이 좋다.
바늘은 14, 15, 16G를 사용할 수 있으며 소아의 경우 small-bore의 17G를 사용한다.
동정맥루를 처음 사용할 때는 한동안 16G를 사용할 수 있으나 고효율 투석(300mL/min 이상)의 경우 15G를 써야 혈액경로에 저항이 적고 400 ~ 500mL/min의 혈류를 휘해서는 14G 바늘이 필요하다. 게이지가 큰 바늘을 사용하면 혈관에 큰 구멍을 남기기는 하지만 이들이 혈관통로의 조기부전을 초래하는지는 명확하지 않다. 혈류에 대한 저항은 또한 바늘의 길이가 짧을수록 적다. 그러므로 뚫고 들어갈 피하조직, 정맥의 크기, 각도에 따라 선택하되 바늘의 길이는 짧은 것이 좋다. 바늘의 경사면(bevel)은 너무 길면 바늘이 혈관 내에 완전히 들어가지 않은 상태에서 역류를 만들에 되며 이는 혈종형성과 불충분한 혈류의 원인이 된다. 또한 바늘 끝이 반대편 혈관 벽을 뚫어 출혈과 혈종형성의 원인이 된다. 최근 ButtonHole의 dull bevel은 삽입시 통증이 적고 침윤이나 혈종유발 가능성이 낮으며 주사침 자상의 사고를 출일 수 있다고 하였다.
천자 방법
어떤 숙련된 간호사는 바늘을 삽입한 후에 그 축을 따라서 바늘을 108도 회전(rotating) 시키기도 하는데 이는 바늘이 반대편 혈관 벽을 손상시키는 것을 최소화하기 위한 것이지만 이에 대한 조직적 연구는 이루어지지 않았다. 또 다른 간호사에 의하면 Impra와 Gore company의 cannulating guide에 따라 바늘삽입과 동시에 바늘을 뒤집기(flipping)하였다고 하였고, 또 다른 간호사는 투석에 충분한 혈류가 유지되지 못할 때 경우에 따라서 동맥쪽 바늘을 회전시켰다고 하였다. 이 경우 바늘을 제거하기 전에는 반드시 원위치로 돌려놓아야 한다고 하였다. 또한 15년 이상 투석 간호의 경험이 있는 간호사는 바늘이 1/8inch(0.3cm)정도 침습하고 나면 축을 180도 회전하여 경사면을 아래로 향하게 한 후, 피부와 평행수준을 유지하도록 하면서 손잡이를 잡고 천천히 밀어넣는 것이 안전하다고 하였다. 그러나 이러한 천자 기술들을 비교한 연구는 없으며, 내경이 커지고 혈관 벽이 강해진 PTFE로 만든 인조혈관과 back-eye 바늘의 사용으로 바늘의 뒤집기나 회전은 그 실효성을 잃었다고 할 수 있다. 또한 바늘의 뒤집기나 회전이 혀류를 증가시킬 수는 있지만 그 자체도 혈관 손상을 가져올 수 있기 때문이기도 하다.
어떤 방법을 쓰든, 바늘을 삽입할 때는 바늘 삽입의 반대방향으로 피부를 팽팽하게 당겨준다. 이는 표피(epidermis)와 진피(dermis) 사이의 말초신경 말단을 압박하여 통증을 줄이며, 주사침 단면과 접촉하는 표면적을 적게 하여 피부 절개를 유연하게 하고, 혈관을 고정하는 기능도 하게 된다. DOQI guideline은 주사침 삽입시, 인조혈관은 45도 각도를, 동정맥루는 25도 각도를 유지하도록 제시하는데 그 이유 역시 반대편 혈관벽의 관통을 예방하기 위한 것이다.
지혈
지혈은 바늘을 제거한 직후 직접적인 압력을 주어 시킨다.
바늘을 완전히 제거하기 전부터 압력을 가하면 바늘 경사면에 의한 열상이 발생하여 많은 출혈과 지혈 지연을 초래하고, 장기적으로는 혈관의 개방성유지에 좋지 않은 영향을 미친다. 지혈에 적당한 압력은 누르는 동안 거즈패드에 혈액이 배어 나오지 않으며 누르는 부분의 근위와 원위 부분에서 비슷한 강도의 thrill과 pulse를 느낄 수 있는 정도이다. 지혈에 효과적인 부위는 혈관천자 지점 위로 수직이 되는 위치인데, 침습각도와 피하조직의 깊이 등에 따라 혈관천자와 피부천자 부위는 거리상의 차이가 있을 수 있다. 이런 경우, 가능하다면 양쪽 부위와 삽입통로를 같이 눌러 주는 것이 좋다. 지혈에 적당한 시간은 15 ~ 20분이며, 지혈을 확인하기 위해 자주 거즈패드를 떼어 보는 것은 이전의 압력효과를 무효화하기 때문에 처음부터 충분한 시간을 누른 후 지혈여부를 확인한다. 또한 불충분한 지혈은 피부천자 부위의 출혈은 없지만, 혈관천자 부위의 출혈이 남아 있을 수 있어 명(ecchymosis)이나 혈종 형성이 원인이 된다. 그러므로 완전히 지혈이 되기 전에 탄력붕대를 사용하는 것은 피한다.
기록
"Good documentation is important"
"It isn"t an easy task"
1. 발적, 염븡, 돌출 여부와 부위, 정도를 기록한다.
2. 촉진시 thrill과 pulsation의 정도를 기록한다.
3. 청진시 bruit의 정도와 특징을 기록한다.
4. 투석 전과 후의 변화여부를 기록한다.
5. 환자에게 혈관의 상태를 설명한다.