가천의과학대 이지현 과제 이동

1. 본원 응급실에서 시행하거나 행해진 술기의 적응증, 금기증, 합병증, 방법 및 순서, 주의 사항 등에 대해 서술하시오. 가. foley 1) 적응증 가) 자연배뇨가 불가능 하여 장기간 도뇨가 필요한 경우 나) 수술시 다) 방광내의 세척이나 소변량 측정, 신장의 기능을 알아보기 위해 뇨의 생성을 측정 라) 혼수상태이거나 심하게 지남력을 상실한 대상자의 피부손상을 예방하기 위해 마) 방사선검사시 조영제 주입 2) 합병증 요로감염, 요도손상, 요도폐쇄, 방광경련, 알러지 3) 금기증 가) 삽입이 되지 않는 환자(요도폐쇄, 괄약근이 강하게 수축된 환자), 나) 요도구에서 혈액, 농이 관찰되는 환자. 4) 주의사항 가) 여성의 경우 바로누움자세에서 무릎을 굽히고 다리를 벌리게 한다. 나) 멸균술이 제대로 유지 될 수 있게 한다. 다) 항상 소변주머니는 둔부보다 아래에 위치시켜 역류되지 않게 한다. 라) 남성의 경우 20cm, 여성의 경우 8cm가량 카테터를 삽입한다. 마) 도뇨관 삽입 시 배압력을 줄이기 위하여 입으로 호흡하며 길게 내쉬도록 한다. 바) “아”소리를 내게한다. 사) 카테터에 연결된 튜브 끝이 소변 받는 병의 소변 속에 잠기지 않아야 한다. 5) 방법 및 순서 가) 대상자에게 설명하고 협조를 구한다. 바로누움자세로 눕게 한다. 나) 음경만 노출되도록 하고 엉덩이에 방수포를 깔아준다. 다) 멸균도뇨세트를 펼치고 멸균장갑을 착용한다. 구멍포를 이용하여 음경을 노출시킨다. 카테터의 삽입부 5~7cm 정도까지 윤활제를 바르고 멸균용기안에 넣어 놓는다. 라) 요도구를 깨끗이 멸균한다. 한 손으로 음경을 잡고 엄지와 검지 사이에서 요도를 편다. 다른 손은 겸자를 이용하여 소독스폰지를 집어 요도구 주위를 둥글게 여러번 닦는다. 마) 카테터가 오염되지 않도록 잡고 소변이 배출될 때 까지 요도에 관을 삽입한다. 소변이 흐르기 시작 할 때 까지 카테터를 약 20cm 정도 삽입한다. 소변이 흘러나오기 시작하면 겸자로 카테터를 막고 차단한다. 바) 주사기를 잡고 생리식염수를 주입하여 풍선을 팽창시킨 후 카테터를 살짝 잡아 당긴다. 사) 카테터를 소변주머니와 연결한 후 겸자를 제거 한다. 아) 카테터가 당겨지지 않도록 넙다리 부위에 반창고로 단단히 고정한다. 소변주머니를 침상보다 낮게 위치시켜 카테터가 꺽이지 않게 하고 고정시킨다. 나. L-tube 1) 적응증 가) 위장관내 감압 나) 중독이나 조직손상을 예방하기 위하여 독성물질을 제거 다) 약물투여나 영양분 공급 라) 위내의 혈액이나 분비물을 제거-N/S로 세척 마) gastric analysis 2) 합병증 비점막 손상 및 출혈, 위점막 손상 및 출혈, 감염, 구토, 위 팽만, 설사 ,오심, fever, 기침, 갈증, 3) 금기증 가) 양 측 비강이 모두 손상된 경우 4) 주의사항 가) 삽입하는 길이는 코→귀→검상돌기(nose - ear - xiphoid )까지의 길이이다. 나) 위관 삽입 시 환자에게 청색증, 구역질, 기침, 호흡 곤란의 증상이 5) 방법 및 순서 가) 대상자에게 설명하고 협조를 구한다. 튜브의 길이를 측정한다.(주의-가 참조) 나) 세트를 펼치고 장갑을 착용한다. 다) 튜브의 배출구를 닫은 뒤, 튜브의 삽입부 5~7cm 정도까지 윤활제를 바른다. 라) 환자의 코로 삽입한다. 이 때 침을 삼키듯 꿀꺽 삼키도록 격려한다. 마) 측정한 길이만큼 삽입한 뒤, 청진을 실시한다. 바) 고정한다. 사) 이후 각각의 목적에 맞는 술기를 추가적으로 시행한다. 다. ABGA 1) 적응증 호흡과 대사성 이상을 가진 환자의 혈액의 pH측정 및 전해질 측정 2) 합병증 출혈, 측부순환 감소 시 허혈 및 괴사, 감염 3) 금기증 가) 이전에 외과적 수술을 한 부위( 예: 정맥 절개 또는 대퇴부 동맥 수술) 나) 혈액 응고 방해물질을 투여 받은 환자 또는 혈액 응고 이상증 환자 다) 천자 부위의 피부 감염 또는 다른 이유로 인한 피부 손상 라) 감소된 측부 순환 마) 말단 부위의 심각한 손상 4) 주의사항 가) 술기 시행 전 측부순환을 확인한다. 나) 술기를 시행한 뒤 반드시 압박을 통해 지혈한다. 5~10분 5) 방법 및 순서 ⅰ) 환자가 바로누움자세나 반앉은 자세를 취한상태에서 환자의 손목을 45°펴고, 손목의 노동맥을 맥박 촉진에 의해 찾는다. ⅱ) 채취할 부위를 알콜로 소독한 후, 헤파린이 코팅된 1ml 주사리를 45~90°가 유지되게 동맥에 바늘을 접근시킨다. 동맥에 주사바늘이 찔렸으면 맥박에 의해 주사기 내관이 뒤로 밀린다. ⅲ) 3~5ml 정도 혈액을 뽑은 후 알콜솜으로 약 3~5분동안 누른다. 라. enema 1) 적응증 가) 배 팽만, 창자내 가스축적, 통증 등을 완화시키기 위해. 나) 관장의 목적으로 변비를 완환시킬 때, 외과적 수술이나 분만시, 꿈틀운동을 자극하여 대변이나 가스의 제거, 대변을 제거학 창자를 부드럽게 하기 위해. 다) 방사선 촬영이나 각종 검사를 위해서 창자를 비우고자 할 때. 2) 금기 출혈, 전해질 불균형, 장폐쇄 시 주의한다. 3) 주의사항 가) 너무 차가운 용액을 주입 하지 말 것, 용액을 너무 빠르게 주입하면 주입되기 전에 잘록창자를 수축시켜 통증을 일으키고 창자내 보유가 힘들어 진다. 나)관장시 환자의 상태가 창백해지고 땀을 흘린다면 즉시 환자를 눕히고 활력징후를 측정하고 도움을 구한다. 다) 관장액을 일정시간 이상 보유하도록 한다. 4) 방법 및 순서 ⅰ) 대상자에게 목적과 방법을 설명하고 협조를 구한다. 심즈자세를 하고(소아는 배횡와위) 목욕 담요로 싸준다. 위생을 위해 엉덩이 아래 방수포를 깐다. 스크린을 치고 프라이버시 존중해 준다. ⅱ) 준비물 준비 직장용 튜브 (성인#20~30Fr, 어린이 #14~18Fr, 영아 #12Fr)준비 ⅲ) 장갑을 착용하고 배액관과 튜브를 관장통에 연결하고 용액을 통과시켜 공기를 제거한 후 조절기로 잠근다. ⅳ) 튜브에 윤활제를 바르고 배꼽 쪽을 향하여 부드럽게 삽입한다. (성인은 7.5~10cm, 어린이는 5~7cm, 영아는 2.5~3.5cm). 삽입시 ‘아’ 소리를 내도록 이르면 배에 긴장감이 없어져 쉽게 튜브를 넣을 수 있다. ⅴ) 튜브의 조절기를 열어 용액이 서서히 주입되게 한다. 용액이 주입되는 동안 대상자가 심한 팽만감과 통증을 호소하면 약 30초 정도 용액주입을 중단한 후 다시 서서히 주입한다. 노인의 경우 항문조임근에 힘이 없어 관장액이 흘러나올 경우 대상자의 머리를 낮춘 후 관장액을 주입한다. ⅵ) 여러겹의 휴지로 항문주위를 누르며 튜브를 제거한다. 일정시간 항문을 휴지로 누르고 누워있는 것이 관장액을 보유하기 쉽다.(약 10~15분) 마. C-line 1) 주의사항 중심정맥관 삽입부위의 출혈이나 부종, 통증이 없는지 관찰한다. 2) 합병증 가) 혈전으로 인해 관이 막힐 수 있다. 나) 수술한 부위에서 출혈이 될 수 있다. 다) 관이 삽입되어있는 주위피부가 빨갛게 변하거나 부종이 생기면 치료를 받거나 관을 제거해야 한다. 라) 관내의 세균이 있을 경우, 혈관속으로 퍼져 혈액감염이 생길 수 있다. 마) 관의 끝에 마개없이 공기중에 노출되면 공기 색전증이 발생할 수 있다. 바) 중심정맥관 확보 과정에서 폐를 찔러 기흉이 발생할 수 있다. 3)방법 가) 위치 : subclavian ---fail---> jugular ---fail---> Femoral vein 나) lidocain으로 부분마취 : pucture부분을 소독하여 들어준다. 다) C-line 카테터를 세트안에 멸균적으로 넣어준다. 라) 카테터 삽입이 되면 patency를 확인한다. regurge해서 blood 확인 마) 주변의 피부에 suture한 뒤 소독한다. 바) 수액을 연결한다. proximal : fluid, mid : PPN, distal : blood, CVP 측정 2. 임상과 학교에서 배운 내용과 차이가 있었던 점 가) Enema 시 따듯한 관장용액을 주입하여야 하나, 임상에서는 온도를 높이지 않음. 나) ABGA시 멸균장갑을 착용한 뒤, 베타딘 용액 등을 이용하여 철저한 무균술을 시행하나, 임상에서는 시행되지 않음. 다) 무균술을 시행할 때 장갑을 끼고 다른 제품이나 용품을 만지는 경우를 관찰. 라) P. Exam 시 타진을 관찰하기 힘들었다. 마) 코피의 지혈 시 두께가 얇고 긴 거즈를 이용하면 더 좋지 않았을까 하는 생각 바) 폴리 시 음경 주위를 여러 번 닦으라 하였으나 그리 여러번 닦는 것으로 보이지는 않음. 3. CPR시 사용되는 약물의 적응증,금기증,용량 및 투여용법, 부작용, 주의 사항에 대해 서술하시오 ▶ epinephrine *적응증 1) 피부 및 점막의 모세 혈관 출혈 또는 충혈이 있을 때 혈관을 수축시키기 위하여 국소 적용. 각종 원인으로 혈압이 하강되었을 때 주사하나, hemorrhagic shock으로 혈압이 하강 되었을 때는충분한 혈액 또는 fluid를 공급한 다음 사용해야 한다. 2) 국소 마취제를 사용할 때 국소 마취제의 흡수를 지연시킴으로써 국소 마취를 빨리 또 오랫동안 지속 시키기 위해 epinephrine을 국소 마취제에 첨가하여 사용 3) epinephrine은 cardiac arrest(무수축, 심실세동, 무맥성 심실빈맥, 무맥성 전기활성) 때 사용 4) 심근의 전도세초의 자발소성을 자극하고, 응급상황에서는 fine ventricular fibrillation 을 coarse ventricular fibrillation으로 전환시키는데 사용됨 : 성공적인 제세동의 기회를 높여줌 무수축에서는 심근 내의 전기활동을 유발시키기 위해 사용 : 일단 전기활동이 시작되면 제세동이 시도될 수 있다. 5) 중증의 anaphylactic shock 또는 이와 비슷한 여려 과민성 반응치료에 가장 효과적인 응급치료 약물이다. : 기관지 수축, 점막 울혈, 순환계 허탈(collapse)등 과민성 반응 6) 중증의 기도질환 *금기증 1)1: 10,000 epinephrine은 적극적인 심폐소생술이 필요없는 환자에서는 금기 2)고혈압, 관상동맥질환, & 갑상선 기능 항진증 환자에서는 일반적으로 사용 금기이다. *용량 >심정지(성인) : 1: 10,000 용액 0.5mg에서 1.0mg을 IV하고, 필요하면 매 3-5분마다 반복투여 -> 고용량으로 투여할 수 있고 심정지 상황에서 효과적 정맥로확보할 수 없을 때 기관지내로 투여가능하고 이때 용량은 정맥 주입용량의 2-2.5배를 주어야 함 중증의 아나필락시스와 천식(성인) : 정맥내로의 투여는 생명을 위협하는 중증의 아나필락시스와 천식에서만 투여해야 함 -> 중등도의 환자에서는 1: 1,000 용액을 피하로 주사하거나 β-항진제를 투여 초기 용량으로 0.3-0.5mg을 정맥내로 투여해야 하며, 필요하면 매 5-10분마다 같은 용량을 반복 투여 >심정지(소아) : 초기 용량으로 0.01mg/kg(01.ml/kg)을 정맥내로 투여, 두 번째와 그 후의 추가 용량으로 1:1,000용액 0.1mg/kg(0.1ml/kg)을 정맥내 투여 -> 초기 용량의 10배의 농도 중증의 아나필락시스와 천식(소아) : 성인과 같은 상태에서 투여 -> 초기 용량으로 0.01mg/kg를 정맥내로 투여하며, 필요하면 5-15분마다 같은 용량을 반복 투여 *부작용 ⅰ) palpitation, 흥분, tremor, 어지러움증, 오심, 구토, 혈압 상승, 불안, 두통 : epinephrine의 작용 지속 시간이 짧으므로 안정을 취할 경우 곧 사라진다. ⅱ) 심근에 대한 수축촉진작용과 심박수변동작용이 강해서 심근의 산소요구량이 증가하게 되어 저용량에서도 심허혈을 유발할 수 있다. : 심근에 충분히 산소가 공급되었을 때 효과가 있다 *주의사항 ⅰ) 빛으로부터 차단해야 함 : 알칼리 용액이나 햇빛 및 공기 중에서는 불안정하여서 산화되어 갈색으로 변화함 ⅱ) 중탄산나트륨과 같은 알칼리 용액에 의해 비활성화될 수 있다. : epinephrine은 산도에 의존하기 때문 -> epinephrine과 bicarbonate를 같이 투여할 때는 두 약물 투여 사이에 수액을 충분히 통과시켜 정맥로를 깨끗이 해야 함 ⅲ) nonspecific β-receptor blocking agent를 사용중인 환자에게 사용할 경우 α1-receptor 흥분으로 급격한 혈압 상승과 이에 따른 뇌 출혈이 예상되므로 매우 주의해야 한다. ⅳ) 항우울제를 복용하고 있는 환자에게 투여시 효과가 증가될 수 있다. ▶Dopamine *적응증 1) ardiogenic shock에 의한 저혈압 치료에 가장 많이 사용 2) Hypovolemia에 의해 초래되지 않은 혈역학적으로 심한 저혈압(systolic BP가 70-100mmHg) 환자에서 수액요법이 충분히 시행 되지 않았을 경우 단독제제로 사용금지 : hypovolemic shock 환자에게 사용하기 전 반드시 transfusion or fluid supply를 시행하여 hypovolemia를 교정하여야 한다. -> 그렇지 않을 경우 내장 혈관의 확장으로 혈압 하강이 심해질 수 있다. 또한 대량을 주입할 경우 혈관 수축이 나타나서 shock상태를 악화시킬 수 있다. 3) Cardiogenic shock 4) Septic shock *금기증 Pheochromocytoma환자는 금기 : 그러나 phemochromocytoma 수술 후 심한 저혈압 상태에서는 사용됨 *주의점 1) 심박동수를 증가시키고, 상심실성과 심실성 부정맥을 초래하거나 악화시킬 수 있다. 2) 용량이 20μg/kg/min을 초과시 α-receptor에 대한 작용이 커져 norepinephrine의 작용과 비슷해 진다. 3) 빈맥이나 심실세동이 있을 경우 금기 *부작용 : 흥분, 긴장, 두통, 부정맥, 심계항진, 흉통. 호흡, 오심, 구토 - 용량 의존적 ▶Amiodarone *적응증 1) antiarrhythmia & angina pectoris에 광범위하게 사용되는 약물이다. 2) supraventricular arrhythmia & ventricular arrhythmia에 모두 효과가 좋다. *금기증 ⅰ) normal sinus bradycardia, SA block, 고도전도장해(2,3도 이상의 AV block, 2, 3 branch block) 동부전증후군 등으로 동정지risk 높은 경우, 순환허탈 ⅱ) severe hypotention(VF, VT에 의한 경우 제외), 상호작용에 의해 TdP 를 일으킬 가능성이 있는 경우 *용량 성인기준 1차 300mg, 2차 150mg *부작용 변비, 말초신경증, photosensitivity, hyper- or hypo- thyroidism, 심장의 자율성 및 전도성의 변화, 폐독성, liver toxicity, 각막색소침착증 interstitial pulmonary fibrosis, gastrointestinal tract intolerance, tremor, ataxia, dizziness, neuropathy, muscle weakness 등.