[결장암~치질]
1.신생물 장애
1)양성 종양
큰창자에서 발견되는 흔한 양성 종양= 용종(polyps)
용종은 장의 내강으로 돌출되어 나오는 병변. 어떤 종류의 용종에는 줄기가 있으나 다른 종류의 용종에는 줄기가 없다.
용종은 암의 발생을 숨겨 주기도 하고 장폐색이나 장중첩증을 일으키는 원인으로 작용.
2)작은창자 암
발생률:회장>십이지장, 공장
증상: 체중감소, 통증, 빈혈, 오심, 구토, 폐색, 덩어리 촉진, 출혈
수술만이 오나치를 희망할 수 있는 유일한 중재법.
예후는 좋지 않으며 조기 진단으로 장 절제술을 시행했어도 수술 후 5년간 생존확률은 약 20%뿐임. 진단이 늦어지면 5년간 생존할 확률이 약 5%로 감소함.
3)결장 암
(1)질병 과정 이해
결장암=선암(adenocarcinoma).
빈도: 약 4% 정도로 전체 암의 4위를 차지함.
어느 연령에서나 발생 할 수 있으나 50~60대에 호발.
남여 발생률 비슷.
큰 창자의 원위부분인 s자 결장~직장까지의 부위에서 많이 발생.
최근에는 오른 결장(right colon)의 암발생률 증가함.
위험요인
결장암의 가족력
이전에 앓은 결장암 경력(Hx.)
40세 이상의 연령
궤양성 큰창자염(ulcerative colitis)
고지방 및 가공 정제된 저섬유 식품
:저섬유식이-소량의 변 생성하여 장내 통과시간이 지연되므로 대사와 장내세균의 최종 산물인 발암물질과 장 점막의 접촉 시간이 길어지므로...
지방 음식과 육류의 과다 섭취-콜레스테롤때문....
가족성 용종증
선종성 용종
고도로 산업화된 도시 사회에서의 생활
병태생리
대부분의 결장암은 선종성 용종에서 시작하여 악성이 됨에 따라 장 내에서 크기가 커지며 장벽을 침윤하기 시작함.
증상 및 징후
직장출혈, 배변 습관의 변화, 이급후증, 장폐색, 복통, 체중감소, 식욕부진, 오심과 구토, 빈혈과 덩어리가 만져지는 것.
-작은창자와 오른결장에 생긴 종양: 복통, 오심, 구토
-왼쪽결장, 직장에 생긴 종양:혈액이나 점액이 대변에 섞여나오며, 배변 습관의 변화를 초래하고 배변후에도 장이 비워지지 않은 느낌 가짐.
진단
-직장지두 검사:원위 큰창자와 직장에 생기는 악성 종양의 1/3
-대변 guaiac검사:위장출혈을 확인하기 위해 시행.
-CEA(carcinoembryonic antigen)의 수치: 큰창자암 발생시 상승하기도 함.
-X-선 검사:장구조의 결함 또는 장협착등을 볼 수 있음.
-초음파와 CT:결장암의 50% 이상을 확인.
조기 진단은 생존율을 향상시키므로 조기진단을 위해 40세부터 매년 한 번씩 직장지두 검진을 받기 시작하며, 50세부터는 매년 대변 guaiac검사와 S자 결장경 검사를 받도록 함.
치료
-항암제투여, 수술.
-결장루술(Colostomy)
:결장과 복벽 사이에 개구부를 만들어 대변을 배출시킴.
오름결장, 가로결장, s자결장에서 시행가능.
일시적 혹은 영구적으로 시행가능.
<일시적 결장루술>:하부 장관을 쉬게 하기 위해 시행하는 방법으로 나중에 정상적인 장관으로 다시 문합됨. 또한 암에 가까운 부위에 개구부를 형성하여 수술을 할 수 없는 장암의 증상을 완화시키기 위해 시행할 수도 있음. 내림이나 가로결장의 중간 부위에 시행!!!
<영구적 결장루술>:s자 결장에서 많이 시행!!(큰창자의 주요 기능이 수분 흡수이므로 가로, 오름 결장보다는 s자 결장에 결장루술을 시행하면 대변이 굳어지므로 관리 쉬움)
(2)간호과정
사정
:체중 감소, 배변 습관의 변화 호소!!
간호진단
-오심, 구토와 관련된 영양 부족
-수술하는 동안 장의 오염과 관련된 감염위험
-장루로 인한 생활 방식과 관련된 신체상 장애
-결장루술 간호, 세척 그리고 결장루술과 관련된 합병증과 관련된 치료 요법의 비효율적 이행
간호중재
<영양관리>
-수술전:연동 운동과 장내용물을 감소시키기 위해 고열량. 고단백, 고탄수화물, 저잔여식이 섭취!!
총 비경구적 영양요법: 영양분, 비타민 제공 위해~
-수술전 장준비!!
장내 분변량 줄이기 위해 저잔여식이나 유동식이 제공
polyethylene glycol-electrolyte 용액(GOLYTELY)이나 그밖에 다른 하제를 수술하기 최소한 24시간 전에 구강으로 투여 시작.
장내 세균의 수를 감소시키기 위해 수술전 12~48시간 동안 구강으로 sulfonamide, neomycin, cephalexin과 같은 항생제를 투여함.
장을 깨끗하게 하기 위해 청결관장을 실시함
심한 빈혈 교정위해 수혈 시행.
<불안완화>
불안 정도를 측정하고지지 간호 제공. 모든 치료와 절차에 대해 설명하며 대상자가 느끼는 감정 자유롭게 얘기할 수 있는 기회를 제공.
-수술 후 무엇을 해야하는지, 심호흡이나 다리 운동과 같이 합병증 예방법은 무엇인지, 사용되는 마취제의 종류는, 수술후 비위관의 유무 여부, 조직 검사 후에 어떤 치료를 받을 것인지 알려줌.
<수술후 합병증 관리>
수술 직후 중재=복부 수술 중재
-연동운동 회복 사정
:가스방출되고, 청진시 장음이 들리면 됨.
연동운동이 돌아오면 물과 음식물 먹을 수 있고, 음식물을 먹을 수 있게되면 서서히 정상식이로 발전시켜 간다.
만약 직장에 가스가 있다면 의사의 지시에 따라 20~30분 동안 직장관을 삽입하는게 도움됨.
-결장루술+복식회음 절제술시행:수술후 간호사는 복부의 상처뿐 아니라 회음부 상처도 사정
-배액관이 절개부위에 설치되며, Hemovac과 같은 흡인기구가 연결되기도 함.
흡인기구가 사용되지 않을 때에는 penrose 배액관이 상처부위에 삽입되어 있으므로 드레싱을 자주 교환하며 배액의 특성, 양, 냄새등을 사정/기록함.
-배액은 감염 일으킬 수 있으므로 미생물을 확인하기 위해 세균배양을 실시함.
-펜로스 배액관의 경우 직장 드레싱 자주 교환함.
-회음부 상처의 통증 조절
진통제 투여.
드레싱 제거 후 세척.
하루 3~4회 좌욕.
이때 대상자는 옆으로 눕는 자세가 상처의 치유를 돕고, 관찰을 용이하게 할 뿐만 아니라 편안함을 제공함.
잦은 체위 변경, 심호흡, 기침 격려.
여자인 경우 소변으로 인한 상처의 오염 막기위해 수일간 정체 도뇨관 갖고 있음.
-복식회음 절제술
높은 쇄석위는 수술후 정맥염 발생이 증가되므로 수술 후 매 12시간마다 약 5000units의 heparin을 피하주사할 수도 있음.
압박스타킹, 항 색전스타킹 착용, 수술전후 다리 운동을 시행.
발적, 부종, Homan's 증상과 같은 혈전성 정맥염과 관련된 증상이 나타나는지 관찰.
수술 후 인공 항문의 개구부가 협착되는 경우는 배 곧은근으로 장루가 개구됨으로써 근육수축으로 인해 개구부가 닫히기 때문.
<피부간호>
장루는 수술 후 6~8주에 걸쳐 서서히 줄어 들므로 주머니 교환시 마다 매번 크기 측정에 신경써야 함.
개구부 관찰하는 법 교육
:건강한 개구부(stoma)는 붉고 약간 올라와 있음.
개구부에 주머니를 정확하게 부착하는 방법 교육.
개구부 주변의 피부는 깨끗하고 자극 없어야 하며 중성 비누와 물로 깨끗이 씻은 후 주머니를 부착하기 전에 철저하게 말림.
피부는 피부 보호판을 사용하고 주머니는 개구부보다 0.2~0.3cm더 크게 붙임.
주머니의 교환은 약 4~5일마다 한번씩임. 샐때는 언제든 교환.
장을 비운후 교환하면 교환하는 동안 배설물이 흘러나올 위험이 적음.
대상자는 또한 주머니가 1/2정도 찼을 때 주머니를 비우는 방법, 주머니를 비울 때 깨끗하게 다루는 법을 배워야 함.
계속적인 습기로 인한 피부의 찰과상은 대개 Karaya gum이나 파우더를 가볍게 뿌려주므로써 예방되거나 치유될 수 있음.
<결장루 세척>
대상자는 매일 또는 2일에 한번씩 장을 세척하므로써 다음 세척을 할 때까지는 장배출이 되지 않는다는 것을 알게 됨.
카테터 삽입하기 힘들면 약간의 용액을 안으로 흘려 보내고 카테터를 회전시켜 본다.
만약 카테터가 들어가지 않으면 손에 장갑끼고 손가락에 윤활제 바른 다음 부드럽게 장루 안으로 삽입하도록 교육.
삽입 못하면서 손가락 끝으로는 어떠한 폐색도 감지할 수가 없다면 의사에게 보고.
경련이 생기면 잠시 용액의 주입 멈추고 심호흡 후 서서히 용액을 다시 주입함.
한 번에 1000cc이상을 주입해서는 안되며 하루에 한 번 이상 관장을 하지 않도록 하고 설사시에는 시행하지 않는다.
<장세척 방법>
세척 기구와 주머니, 피부 간호 물품 등을 모음.
차고 있던 주머니를 떼어 버림.
개구부 주위 피부를 깨끗이 함.
세척투관을 차고 끝을 변기 안에 넣음.
미온수 500~1000cc를 세척통 안에 넣고 개구부에서 약 45cm높이에 둠. 세척관에 공기 제거한 후 수용성 윤활제 바르고 개구부에 삽입. 개구부에 5~10cm삽입하되 절대로 힘을 주어 삽입해서는 안됨. 장으로 용액이 자연스럽게 흐르도록 함.
전체 용액이 6~8분 동안 들어가도록 함.
장이 다 비워지면 세척투관을 제거하고 개구부를 깨끗이 닦고 거즈를 댐.
<냄새 및 가스조절>
완전히 제거는 불가능하고 냄새 안 새는 주머니와 숯 여과지, 탈취제, 방향제 이용.
식이조절
마늘, 양파, 계란, 생선, 콩,양상추, 양념류, 브로콜리 등 냄새 유발 음식의 정보제공.
콩, 맥주, 탄산음료, 오이, 무, 풋고추, 양배추, 옥수수 등이 가스 생성.
흡연, 빨대사용, 껌씹기, 말하면서 식사하는 공기 삼키는 행위는 피함.--가스생성
2.작은 창자와 큰 창자의 기타 질환
1)탈장
(1)질병 과정 이해
:장기의 일부가 비정상적으로 복막 밖으로 돌출되어 나온 것.
복강내에 가장 많이 발생함. 이는 복벽이 선천적이거나 후천적으로 약하기 때문.
남녀노소 발생가능.
원인
근육벽의 통합성 결함
복부내압의 증가
:무거운 것 들어올리거나 잡아당기지 않으므로써 복부내압 증가됨을 예방할 수 있음.
간접 서혜 탈장:서혜륜을 통해 발생. 서혜관을 통과하여 정삭을 따라 내려감.
이곳으로 고환이 하강하기 때문에 이 탈장은 남성에게 많고 신생아와 젊은 사람에게 많으며 50대에 증가하는 경향있음.
직접 서혜 탈장:대퇴탈장이나 간접 서혜 탈장처럼 관을 통해 일어나지 않고 복벽 근육층의 약해진 부분을 통해 돌출되는 것.
노년층에 많음.
대퇴 탈장:대퇴륜을 통해 생기는 것. 여성에게 더 많음.
배꼽탈장: 성인 여성에게 많고 복압의 증가에 의해 발생.
절개 또는 복부 탈장: 감염, 부적절한 영양, 과도한 팽만이나 비만과 같은 수술 후 문제 때문에 잘 치유되지 않은 수술 절개 부위에서 발생함.
(2)간호과정
호흡기 질환 있으면 호흡기 질환치료될 때까지 수술연기함.
수술후 1~2일 안에 기동하며 조직의 긴장 막는 것이 중요함.
기침할 때는 수술 부위를 손으로 누름.
합병증으로 뇨정체가 오며 남성에게 흔함.그래서 수술 후 배뇨여부 잘관찰하고 필요시 인공도뇨시행.
음식소화 가능하면 바로 일반식이를 줌.
어떤 대상자는 수술 후 재발의 두려움으로 움직이기를 꺼려하나 재발되지 않을 것이라고 안심시켜줌.
서혜부 탈장 복원술 후에는 얼음주머니를 부종과 통증 조절 위해 절개부위에 대어줌.
수술 후 4~6주 동안은 물건을 들어 올리거나 심한 운동을 금함.
2)게실질환
-게실증:장벽의 비염증성 주머니
-게실염:게실에 염증이 생긴 것
45세 이상의 남여와 비만한 사람에게 많음.60세 이상의 대상자가 전체 발병률의 약 1/3차지
내과적치료
고섬유 식이 지속
밀기울과 용적하제로 변비 예방
대변에 점액, 혈액, 열, 복통 등이 발생시 의사에게 보고.
몸을 굽히거나 무거운 것을 들어 올리는 것, 몸을 웅크리거나, 기침, 구토 하는 것 같이 복부내압 증가 활동을 피하도록 함.
하루 최소한 8컵의 물을 마시도록 함
만약 대상자가 비만하면 체중을 줄이도록 권고함.
외과적 치료
-수술, 결장루술
3)Meckel's 게실
:장이 돌출된 것으로 맹장에서 100cm 이내에 있는 회장에서 볼 수 있는 태생기에 형성된 잔유부임. 때로는 섬유성 띠로 배꼽과 연결되며 이곳에서 장이 꼬여 폐색을 일으키기도 함.
-->절제술.
4)폐색
:장 내용물의 흐름이 부분적이거나 완전히 손상되는 것.
작은창자 특히 회장에서 多.
오심, 구토, 탈수, 심한 통증 유발.
원인
기계적인 요인:탈장, 장축염전, 장중첩증, 종양
신경성 요인(=마비성 장폐색): 무력성, 기능적 폐색은 연동 운동의 결여로 생김.
복부 수술 후에 발생. 몇 시간~ 수일에 이르기까지 기능이 정지되며 치료는 장이 기능을 시작할 때까지 위액 흡인해주 는 것.
혈관성 요인:장관의 혈액 공급은 복강 동맥과 위, 아래 장간막 동맥을 통해 이뤄짐.
이러한 혈관들은 췌장머리에서 가로 결장을 따라 연결되어 상호 교통함.
내과적 치료
장튜브 삽입하여 장압을 감압시키고 폐색 완화시킴.
마비성 장폐색 일때는 휴식, 위관 삽입하여 위액을 흡인함으로써 팽만 에방함.
외과적 치료
장 튜브 삽입했어도 완화되지 않으면 수술만이 유일한 치료법임.
수술의 종류는 폐색이 일어난 위치와 형태에 따라 다르며 장 절제술, 결장루술, 우회술을 실시함.
간호중재
<체액관리>
-주의 깊게 수분 전해질 보충해주어 수분 균형 유지.
-장관을 흡인기에 연결시켜 구토, 팽만 완화시킴.
-유착, 탈장, 종양에 의한 것이면 장 튜브는 삽입 안되므로 폐색된 위부분의 장내 압력만을 감압시키게 됨.
-장 튜브의 삽입된 정도, 팽만, 오심의 완화 정도 등 기록
-배액 분비물의 색, 냄새, 경도, 양 등 기록
<위장 조직관류 유지>
-혈액 공급에 손상 있을 시 응급 수술이 필요하며 대상자를 준비 시켜야 함.
-항생제는 흔히 수술 전에 투여함.
-마약성 진통제는 폐색의 증가나 혈액 흐름의 손상시 발생하는 증상들을 은폐, 연동운동 감소 시키므로 통증 조절을 위해 투여시 신중해야함.
5)자극성 장 증후군(IBS)
:장 운동의 기능적 장애.
원인
게실 전단계의 질병: S자 결장 돌림근육 확대, 장 분절의 확대, 비추진적인 관강내 압력
정서적 긴장
저 잔여식이
유당에 대한 불내성
고지방식이, 신선한 과일, 탄산 음료, 가스생성 음식, 술담배, 스트레스, 수면과 휴식의 변화
치료
<약물 관리>:진정제, 항경련제로 이완에 도움줌.
<식이 관리>:섬유질 많은 음식은 대변양을 증가시키고 S자 결장벽의 긴장을 감소시켜IBS를 조절하는데 도움 줌. 변비, 설사 모두를 치료하는데 도움 줌.
가공안된 밀기울, 현미, 통밀, 신선한 야채 등에 섬유질 포함되어 있음.
하루 6~8잔의 물 섭취.
6)후천성 거대결장
:폐색 부위 상부결장이 확장된 것으로 심한 변비, 폐색 등에 의해 이차적으로 발생.
-장습관 재훈련 시키기, 행동 교정하기, 관장이나 완화제 사용하여 분변 매복 제거하기, 어떠한 폐색이든 완화시키기 등이 치료방법!!
7)선천성 거대결장
:내림결장에 신경절 세포가 존재하지 않으므로 결장이 확장된 것임.
3. 직장과 항문의 장애
직장의 주요 기능은 배변 할 때까지 변을 저장하는 일임. 변이 직장에 들어가면 연동 운동이 일어남.
-직장에서 나오는 선홍색 혈액: 왼쪽 결장이나 항문-직장 부위에 병변이 있음을 나타냄.
-대변의 표면에 혈액 묻어 있는 경우: 왼쪽 결장이나 직장에 있는 용종, 암을 의미.
-화장지에 묻어나오는 정도: 항문 주변의 병젼.
-대변과 섞여진 혈액: 염증성 장질환이나 큰창자 상부의 암을 의미.
-배변후 변기 속에 있는 혈액: 치질성 출혈을 의미.
1)치질
(1)질병 과정 이해
항문 주위의 정맥류로 내치질과 외치질이 있음.
-내치질: 점막 피부의 경계 부위 위에 생기는 위쪽 치정맥 얼기의 정맥류 양 종창으로, 점막에 의해 덮여 있으며 자율 신경계에 의해 신경 지배를 받음.
-외치질: 점막 피부의 경계 부위 밑에 있는 아래쪽 치정맥 얼기가 확장된 것으로 항문 피부에 의해 덮여 있음.
이와 같이 혈관이 확장됨에 따라 이들을 덮고 있던 점막과 피부를 신장시켜서 결국 항문관 아래로 돌출되어 나옴. 이와 같이 부풀어 오른 정맥얼기는 굳은 대변이 이곳을 통과할 때 외상을 입거나, 항문 바깥으로 밀려나오게 됨. 때로는 치열을 치질로 오해하기도 함.
증상, 징후
-내치질: 츨혈, 탈출이며 다른 증상으로 직장 소양증, 변비가 있음.
혈전증 있으면 통증이 발생. 선홍색의 대변이나 화장지에서 출혈 볼 수 있음.
-외치질: 항문에 확장된 혹이 생기는 것.
내과적 치료
변비를 치료하므로써 압력을 감소시키고
더운 찜질과 수렴성 로션으로 통증을 오나화시키는 것.
<약물 관리>: 대변 오나화제, 국소 마취제
<식이관리>:섬유질, 수분 섭취량 증가. 통증시 즉시 냉찜질하고 뒤이어 하루 3~4회 더운물 좌욕 하면 완화됨.
외과적 치료
-경화법:정맥 사이나 그 주위에 경화 물질을 주입하는 것으로, 혈전증이나 섬유증 초래할 수 있는 염증성 반응을 일으킴.
-결찰법:내치질시 가장 많이 시행되는 방법. 치료하자마자 곧바로 정상적 활동 가능.
항문경을 통해 안쪽에 작은 고무밴드가 있는, 작고 이중관강으로 되어 있는 원통인 결찰기구를 삽입함. 그 다음 치질을 폴셉으로 잡고 결찰기구를 통하여 잡아 당김. 고무밴드는 치질의 목부분에 위치하도록 함. 8~10일 후에 고무밴드로 조인 조직의 목부분은 잘라지고 묶였던 조직은 궤사되어 떨어져 나감.
-한랭 수술: 치질을 얼리는 한랭수술은 조직을 얼려 치질이 궤사되어 떨어져 나가게 하는 수술법. 많이 시행안됨.
-레이저 수술:치질을 laser로 태워 떨어뜨리는 방법.
-치질 절제술: 정맥은 절제되고 절제되어진 부분은 육아조직에 의해 치유되도록 개방된 채로 놔두거나 봉합하기도 함.
합병증
:출혈, 혈전증, 치질의 염전.
수술 후엔 감염, 유착, 출혈.
수술 후 간호
-수술 부위의 청결, 규칙적 배변으로 협착 예방하도록 교육함.
-따뜻한 물에 적신 수건, 탈지면을 몇분동안 개구부에 대어주어 구소적 습열을 적용하면 부드럽고 깨끗하게 치유 촉진시킴.
-수술 직후에는 열을 가하지 않음(출혈때문)
-수술한 지 12시간 후부터 매번 배변시마다 또는 하루에 3~4회씩 좌욕 처방.
-적절한 식사, 수분섭취와 장의 규칙성과의 관계, 배변의 생리, 규칙적인 장 습관을 형성하는 것의 중요성에 대해 교육함.
-특별한 드레싱은 필요 없다.
-수술후 처음 보는 대변을 부드럽고 매끄럽게 하기 위해 대변 완화제, 미네랄 오일 투여함.