임신ㆍ출산질환실손입원의료비(통상분만일수제외)보장 특별약관

[김영미]

7-17 임신ㆍ출산질환실손입원의료비(통상분만일수제외)보장 특별약관

- 무배당굿앤굿어린이종합보험Q(Hi2102) 1종

- 판매개시일 2021년 02월 01일

- 현대해상 보험약관 자료

< 가입 가능한 피보험자의 범위 >
이 특별약관에 가입이 가능한 피보험자는 무배당 굿앤굿어린이종합보험Q(Hi2102) 보통약관(이하 ‘보통약관’이라 합니다)의 피보험자 본인의 부양자로서 임신한 여성(母)에 한합니다.

제1조 (목적)
이 특별약관(이하 ‘특약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사(이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 피보험자의 임신·출산질환에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

제2조 (특약의 보험기간)
이 특약의 보험기간은 계약일부터 분만 후 42일까지로 합니다.(이하 ‘이 특약의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)

제3조 (보장종목)
이 특약은 아래의 내용으로 구성되어 있습니다.

보장종목   보상하는 내용
질병 입원     피보험자가 임신·출산질환으로 인하여 병원에 입원하여

                 치료를 받은 경우 보험금 지급 (통상분만입원일수제외)

제4조 (용어의 정의)
이 특약에서 사용하는 용어의 뜻은 [붙임]과 같습니다.

제5조 (보험금의 지급사유)회사는 피보험자가 보험기간 중에 ‘임신·출산질환([별표69] 임신·출산질환(통상분만입원일수 제외) 분류표 참조. 이하 같습니다.)’으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 보험가입금액 한도 내에서 보상합니다. 다만, 보험가입금액은 1천만원(상급병실료 차액은 보험가입금액의 10%(1백만원))을 말합니다.


* 입원실료, 입원제비용, 입원수술비
‘「국민건강보헙법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액 다만, 나머지 20%가 보험기간 동안 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다. 주) 상급병실료 차액은 제외

* 상급 병실료차액
입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀
금액 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.

위 *에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여 항목 포함)

【 용어해설 】
< 보험가입금액 >
보험가입금액이라 함은 보험사고 발생시 보험회사가 지급하여야 할 보험금의 기준이 되는 금액으로 보험증권에 기재된 금액을 말합니다.

제6조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 임신·출산질환으로 인한 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부 장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 보험가입금액(1천만원, 상급병실료 차액은 보험가입금액의 10%(100만원)) 한도 내에서 보상합니다.

② 제5조(보험금의 지급사유) 및 제1항에도 불구하고 ‘분만입원(제4조(용어의 정의) 참조. 이하 같습니다.)’의 경우에는 총입원일수가 통상분만입원일수(자연분만은 4일, 제왕절개는 8일을 적용합니다. 이하 같습니다.)를 초과하는 경우에 한하여 보상합니다.다만, 제5조(보험금의 지급사유) 및 제1항에 따라 계산한 금액에서 통상분만입원일수를 총입원일수로 나눈 비율을 추가로 공제한 후의 금액을 보험가입금액 1천만원(상급병실료
차액은 보험가입금액의 10%(100만원))의 한도 내에서 보상합니다.

③ 제5조(보험금의 지급사유)에 따라 보험기간동안 보상하는 보험금 총액은 보험가입금액(1천만원, 상급병실료 차액은 보험가입금액의 10%(100만원))의 한도 내에서 보상합니다.

④ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보험기간 종료일로부터 7일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 의 입원의료비를 보상합니다.

⑤ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

제7조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원 치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

② 제5조(보험금의 지급사유)에서 제외한 ‘임신·출산질환’이외의 질환 및 상병(‘한국표준질병사인분류’에 정한 ‘달리 분류되지 않은 기타 산과적 병태(O94~O99)’를 포함합니다.)에 따른 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 총입원일수가 통상분만입원일수 이내인 분만입원에서 발생한 의료비.
다만, 총입원일수가 통상분만입원일수를 초과하는 분만입원의 경우에는 제6조(보험금 지급에 관한 세부규정)에 따라 보상합니다.
2. 치과치료(K00~K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비
3. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
4. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
5. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용
다만, 이 약관에서 정한 임신·출산질환의 치료를 직접 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
6. 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.

다만, 이 약관에서 정한 임신·출산질환의 치료를 직접 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
7. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 불감증, 단순 코골음, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표40] 비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
8. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용.
다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.
9. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술, 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
10. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
11. 산재보험에서 보상받는 의료비
다만, 본인부담의료비는 제5조(보험금의 지급사유) 및 제6조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제3항부터 제7항에 따라 보상합니다.
12. 사람면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비
다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다.
13. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
14. 「모자보건법」 제2조(정의)에서 정한 산후조리업에 해당하는 산후조리원에서 발생한 비용
15. 다음의 사유로 인하여 발생한 의료비
가. 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)
나. 양수검사, 기형아검사
다. 철분제 등의 영양제 및 영양수액

제8조 (보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.