양쪽 무릎 인공관절 삽입술 납입면제 및 보험료 반환 청구 사례(진행중)

[유병규]

최근에 소개로 지난 11월에 보험상담을 하게 된 분에 대해 납입면제 신청 및 보험료 반환 청구를 하게 된 사연을 올립니다.

보험 점검을 먼저 받고 싶다고 해서 보험점검 리포트를 작성하고 상담하면서 과거 치료력을 묻던 중 퇴행성 관절염으로 양쪽 무릎 인공관절 수술을 했다고 하던군요.

그래서 지금 보험점검을 통해 유지하고 있는 보험 중 납입면제를 받을 보험이 있냐고 하니 그런게 없다고 하네요.

해서 제가 납입면제에 대해 안내를 하고 보험청구를 해보면 어떻겠냐고 설득해서 병원에서 서류를 발급받아 00생명보험사에 보험료 납입면제 신청 및 양쪽 무릎수술 이후 납부된 보험료에 대한 반환청구를 하였습니다.

물론 그분의 건강상태에 맞춰 적정한 보장도 가입을 안내했습니다.

00생명보험사에서는 바로 손해사정사를 배정했고, 그 담당 손해사정사가 바로 제 고객에게 전화를 걸어와 양쪽 무릎에 인공관절 수술을 했다고 하더라도 대법원 판결에 의거해서 동일한 질병이 아님으로 장해를 합산할 수가 없음으로 납입면제에 해당되지 않는다는 했다라는 겁니다.

제 고객은 어떻게 답변해야 할지도 모르겠고 손해사정사의 말도 이해가 잘 안돼 제게 다시 전화를 걸어와 무슨 말인지 해석해달라고 하면서 어찌해야할지 문의를 해옵니다.

제가 그 담당 손해사정사에게 전화를 해서 양해를 구하고 최근 한국소비자보호원의 분쟁조정사례 자료와 창원지방법원의 판결문을 보내줬고 제 고객에게도 자료를 보내드리며 설명도 드렸습니다.

이후 손해사정사는 절차라면서 고객과 방문 일자를 잡았고 오늘 만났습니다.

그때 저도 고객의 요청으로 고객 옆에 자리를 같이 했습니다.

제가 우려했던 것은 손해사정사가 은근슬쩍 의료자문에 대한 동의서를 받으려 하지 않을까 했는데, 아니나 다를까 병원진료 위임장과 함께 의료자문 동의서를 받으려 하네요.

그래서 금감원에서 보험사의 의료자문 남용을 막기 위해 제시한 가이드라인에 맞춰 의료자문이 필요한지 여부는 나중에 논의하자고 했고, 부족한 서류가 있음 요구하면 적극 협조하겠다고 하면서 의료자문에는 동의를 하지는 않했습니다.

앞으로 보험회사에서 어떻게 나올지는 봐가면서 대응해야 할 것 같네요.

그럼 상황을 다시 정리하면서 제 의견을 올려보겠습니다.

개인적인 의견이지만 이글을 보시는 분들게 도움이 됐으면 하네요~

1. 현황

2011. 11. 07. 00생명보험회사 000종신보험 가입

2018. 07. 17. 퇴행성 골관절염, 슬관절, 양측(M19.9) 병명으로 양측 슬관절 인공관절 반치환술 시행

2022. 12. 12. 00생명 보험사에 납입면제 및 납입보험료 반환 청구

2. 관련 해당 00생명보험사의 약관 규정

- 보험료 납입기간 중 피보험자(보험대상자)가 장해분류표(별표3 참조) 중 동일한 재해(별표2 “재해불류표”에서 정한 재해를 말하며, 이하 같습니다.) 또는 재해이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상대가 되었을 때에는 차회 이후의 기본보험료 납입을 면제하여 드립니다.

- 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 두 가지 이상의 장해가 생긴때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 더하여 최종 장해지급률을 결정합니다.

장해분류표 다리의 장해를 보면..

이렇습니다.

3. 보험청구를 한 사유

1) 00생명보험사의 약관은 동일한 질병이 아닌 재해이외의 동일한 원인이었기 때문입니다.

손해보험의 특별약관에는 ‘같은 질병(또는 동일한 질병)으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우’에 장해지급율을 합산할 수 있도록 되어 있어, 좌/우측 다리는 보험약관상 다른 신체부위이고 퇴행성 관절염은 병명을 같지만 다른 신체인 좌/우측의 퇴행성 관절염이 같은 질병(동일한 질병)이라 볼수 없음으로 합산할 수 없다는 것이 법원의 판결내용이었습니다. 

이와 관련한 자료는 서울고등법원 2014나2029726 판결문을 참고하면 좋을 듯 합니다.

하지만 생명보험의 보험약관은 동일한 질병(같은 질병)이 아닌 ‘재해이외의 동일원 원인’으로 약관에 명시되어 있습니다.

재해이외의 동일한 원인이 동일한 질병이라고 해석하는 것은 매우 협소한 해석인 거잖아요?

게다가 질병이 아닌 원인으로 명시하고 있구요..

그동안 생명보험사에서도 고관절이든 무릎에 대해 인공관절 삽입술을 하고 장해보험금을 청구하거나 납입면제를 청구하면 손해보험사의 약관에 대한 위의 법원의 판결문을 디밀며 보험금을 축소해서 지급하거나 납입면제를 거절했던 것이죠.

그런데 최근 유의미한 법원의 판결문이 나왔습니다.

바로 창원지방법원 2019나64379 판결문에서 ‘재해이외의 동일한 원인’에 대한 판결을 하면서 생명보험사의 과도한 해석에 일침을 놓은 것이죠.

이어서 한국소비자보호원에서도 2022. 10. 27. 양 슬관절 인공관절 치환 수술에 따른 보험료 납입면제 요구에 대해 보험소비자인 고객의 손을 들어주었습니다.

판결문과, 한소원의 분쟁조정 결정 자료를 첨부하니 다운받아 널리 전파바랍니다.

양 슬관절 인공관절치환 수술에 따른 보험료 납입면제 요구-한국소비자보호원 분쟁조정 사례.pdf

61.13KB

창원지법_2019나64379_판결서-재해이외의동일한원인에 대한 판결.pdf

351.12KB

그러니 보험료 납입면제 및 납입보험료 반환청구를 하는 것은 당연한 청구이지 않나요?

창원지방법원의 판결문을 보면 납입면제 관련 납입 보험료 반환 청구에 대해서도 소멸시효를 상법이 아닌 민법에 따른 부당이득반환청구권으로서 10년의 시효로 소멸한다고 판결한 것도 유의미한 판결이라고 봅니다.

2) 인공관절 삽입술을 했기 때문입니다. 그것도 양쪽을..

이분은 전치환술이 아닌 반치환술을 한 것이죠. 

어쩌면 보험사는 반만 인공관절이고 반은 본인 관절이니 ‘기능을 완전히 잃었을 때’에 해당되지 않는다고 주장할 수도 있을 겁니다.

하지만, 보험약관에는 전치환술이니 반치환술이니 그런 내용은 없습니다.

의학 기술에 따라 수술기법은 달라지니까요.

보험은 보험사가 항상 주장하듯 다른 것이 아닌 보험약관에 근거해서 판단해야 하는 거 잖아요?

2018년 4월 1일 이후 약관은 인공관절이나 인공골두 삽입하 경우 20%의 장해로 변경했지만, 2018년 4월 이전에 가입하신 분들은 약관을 확인하시면 30%장해로 되어 있을 것입니다.

보험은 가입 당시의 약관에 적용을 받는 것이니까요..

제 고객도 2011년도에 가입했으니 가입당시의 약관 적용을 받는 것이죠..

 00생명보험사의 보험약관을 보면..

가) ‘기능을 완전히 잃었을 때’ 라 함은

① 완전 강직(관절 굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우  

라고 명시되어 있고 장해율은 30%인거죠..

즉, 고객이 인공관절을 삽입한 것은 명확한 사실임으로 보험약관에 의거해서 장해율 30%에 해당하고

양쪽 무릎에 동시에 삽입했으니 재해이외의 동일한 원인으로 장해율을 합산하면 60%가 되는 거 아닌가요?

그렇기 때문에 당연스럽게 보험청구한 것입니다.

판결문이나 한소원의 분쟁조정결정 내용을 보면 인공관절을 양쪽에 동시에 한 것이 아닌 시차를 두고 했음에도 납입면제에 해당한다고 본 것이잖아요?

그런데 제 고객은 동시에 양쪽 무릎에 대해 동시에 인공관절 삽입술을 했잖아요?...

몇가지 제안을 하면...

과거 생명보험사에 인공관절 삽입술을 하고

후유장해보험금 청구를 했는데 적게 받았거나, 납입면제를 못받으신 분 있다면...

다시 후유장해 보험금 청구 또는 납입면제 청구 및 납입보험료 반환청구를 다시 했으면 합니다.

보험사에 창원지방법원의 판결문을 디밀면서 말이죠...

보험금 청구 소멸시효가 3년이어서 또다른 분쟁이 있을 순 있지만...

그래도 청구해봐야죠???

후유장해가 30%면 가입금액에 따라 몇천만원이 될수도 있는 거 잖아요?

그리고, 어차피 안될거라는 판단에 혹은 몰라서...

과거에 보험청구(납입면제 등등)를 하지 못한 분 있다면 지금부터 적극적으로 보험청구를 하시면 좋을 듯 합니다.

납입면제가 되면 그동안 납입했던 보험금도 돌려받을 수 있잖아요?

소멸시효가 10년이라고 합니다.

보험청구를 할 때 보험사의 손해사정사가 배정되면 주변의 전문가의 도움을 꼭 받으라 권하고 싶네요.

일단 보험청구부터 제대로, 의료자문에 대해서는 어떻게 대응할지 등등 보험소비자인 고객 혼자서 감당하기에는 어려운 상황이 많을 겁니다.

우선 본인의 설계사에게 자문을 받아보시고 만족스럽지 않으면 전문가의 도움을 받아보시길 바랍니다.

전문가는 주변에 의외로 많습니다.

보험은 선택이지만

보장은 권리라고 생각합니다.

권리를 포기하지 마시고 적극 찾아가시길 바랍니다.

저도 지금 진행하는 고객분의 결과가 어떻게 나올지는 모릅니다.

다만 끝까지 최선을 다해야죠.

보험사에서 안되면 민원으로..

민원도 안되면 소송으로도...

응원해주시고..

궁금하신 분 문의주세요~

유병규

010-5668-7776