갑상선암 C73 에서 전이된 경부 림프절 임파선암 C77 일반암 보상사례

[태양신]

안녕하세요. 손해사정사 이윤석입니다. 오늘은 갑상선암으로 진단받은 후 경부 림프절 전이가 발생해서 임파선암으로 갑상선 전절제술 및 변형근치 경부 림프절 절제술을 시행받은 의뢰인 분의 실제 사례를 소개해 드리도록 하겠습니다. 

실제 사례자 분의 갑상선암 및 임파선암 진단내용

의뢰인 분은 갑상선암으로 진단받은 후 수술과정에서 경부림프절 전이가 확인돼서 이에 대한 절제술까지 시행했습니다. 한국표준질병사인분류표상 코드는 각각 갑상선암 C73, 임파선암 C77로 확인됐고 이를 근거로 D손해보험회사에 보험금을 청구했는데요. 보험회사는 갑상선암에 해당하는 소액암 진단비만 지급했습니다. 

소액암 진단비만 지급한 근거는 위 규정때문인데요. 원발암과 속발암이 발생한 경우 원발암을 기준으로 보상한다는 약관규정 때문입니다. 의뢰인 분은 인터넷에서 보험가입당시 위 규정에 대해서 설명을 듣지 못했다면 일반암 진단비에 해당하는 보험금을 지급해야 한다는 글을 본적이 있어서 담당 설계사에게 전화해서 가입당시 설명을 안해준거 아니냐고 물었고 담당 설계사는 가입당시 설명을 해줬다고 항변했습니다. 하지만 양측모두 가입당시 녹취파일이 있는게 아니기 때문에 입증자료는 없었죠.

그리고 제 유튜브 채널에서 소개한 실제 사례를 듣고 문의를 주셨습니다. 

갑상선암에서 전이된 임파선 암으로 인해 진단비를 문의하는 경우가 많습니다. 이 경우 의뢰인과 같이 "약관교부설명의무"위반으로 주장한다면 입증자료가 없는 이상 보험회사를 상대로 보험금을 수령하는건 사실상 불가능합니다. 

 저는 이 사건을 검토한 뒤 약관해석상 문제를 쟁점으로 보고 업무를 진행했습니다. 즉, 약관상 원발암을 기준으로 보상한다고 규정하고 있지만 약관상 원발암은 "악성신생물"에 해당해야 하는데 해당 약관은 "악성신생물"에 갑상선암을 제외한다고 규정하고 있기 때문입니다. 그러므로 임파선 암은 "악성신생물"에 해당하지만 갑상선암인 원발암은 "악성신생물"에 해당하지 않기 때문에 이 사건의 경우 원발암은 없고 속발암만 존재하는 것입니다. 약관상 이렇게 해석될 여지가 있는 한 약관규제법상 "작성자 불이익의 원칙"에 따라 일반암 진단비를 지급하는 것이 타당하다는 논리적 구성이 가능합니다. 

이를 근거로 일반암 진단비를 청구했고 결국 소액암 진단비, 일반암진단비를 모두 지급받은 후 사건이 종결될 수 있었습니다. 갑상선암에서 전이된 임파선암의 경우 단순히 교부설명의무 위반만으로 접근한다면 가입당시 플래너와 분쟁만 길어지고 입증은 제대로 될 수 없는 문제가 있습니다. 오히려 약관상 해석원칙인 작성자 불이익의 원칙을 근거로 보험회사의 책임으로 전가하는 것이 효율적인 대처방법이니 참고하시구요. 궁금한 점은 아래를 이용해 주세요. 하단에 실제 처리된 다른 사례도 유튜브 링크를 걸어두겠습니다.^^

https://youtu.be/G3DzFP8wyhQ