(조현병 치료실무지침 2판) 활성기--활성기의 항정신병 약물 사용

[촛불]

3. Use of antipsychotic medications in the acute phase

3. 활성기의 항정신병 약물 사용

Treatment with antipsychotic medication is indicated for nearly all episodes of acute psychosis in patients with schizophrenia. In this guideline the term "antipsychotic" refers to several classes of medications (Table 2). These include the first-generation antipsychotic medications and the second-generation (sometimes referred to as "atypical") agents clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprasidone, and aripiprazole.

항정신병 약물치료는 조현병을 지닌 환자의 거의 모든 활성기 정신병 삽화에 필요하다. 본 지침서에서 “항정신병 약물”이라는 용어는 몇 가지 종류의 약물을 의미한다 (표 2). 이것은 1세대 항정신병 약물과 2세대 항정신병 약물인 (때때로 “비정형”이라고 불리는) 클로자핀, 리스페리돈, 올란자핀, 쿠에티아핀, 지프라시돈, 그리고 아리피프라졸을 포함한다.

TABLE 2. Commonly Used Antipsychotic Medications 표 2. 흔히 사용하는 항정신병 약물
Antipsychotic Medication 항정신병 약물	Recommended Dose Range (mg/day)a 권고용량범위 (mg/1일)a	Chlorpromazine Equivalents (mg/day)b 클로르프로마찐 상응량 (mg/1일)b	Half-Life (hours)c 반감기 (시간)c
First-generation agents 1세대 약물
Phenothiazines 페노티아진
Chlorpromazine 클로르프로마찐	300-1000	100	6
Fluphenazine 플루페나찐	5-20	2	33
Mesoridazine 메소리다찐	150-400	50	36
Perphenazine 퍼페나찐	16-64	10	10
Thioridazine 티오리다찐	300-800	100	24
Trifluoperazine 트리플루오페라찐	15-50	5	24
Butyrophenone 부티로페논
Haloperidol 할로페리돌	5-20	2	21
Others 기타
Loxapine 록사핀	30-100	10	4
Molindone 몰린돈	30-100	10	24
Thiothixene 티오티쎈	15-50	5	34
Second-generation agents 2세대 약물
Aripiprazole 아리피프라졸	10-30		75
Clozapine 클로자핀	150-600		12
Olanzapine 올란자핀	10-30		33
Quetiapine 쿠에티아핀	300-800		6
Risperidone 리스페리돈	2-8		24
Ziprasidone 지프라시돈	120-200		7
aDose range recommendations are adapted from the 2003 Schizophrenia Patient Outcome Research Team recommendations (65). a용량범위에 대한 권고는 2003년도 조현병 환자 치료결과 연구팀의 권고를 채택하였다.
bChlorpromazine equivalents represent the approximate dose equivalent to 100 mg of chlorpromazine (relative potency). Chlorpromazine equivalents are not relevant to the second-generation antipsychotics; therefore, no chlorpromazine equivalents are indicated for these agents (66). b클로르프로마찐 상응량은 클로르프로마찐 100mg에 상응하는 (상대적 효능) 근사치 용량을 나타낸다. 클로르프로마찐 상응량은 2세대 항정신병 약물에는 해당되지 않는다. 따라서 이 약물들에 대해서는 클로르프로마찐 상응량을 표시하지 않았다.
cThe half-life of a drug is the amount of time required for the plasma drug concentration to decrease by one-half; half-life can be used to determine the appropriate dosing interval (67). The half-life of a drug does not include the half-life of its active metabolites. c약물의 반감기는 혈장약물농도가 절반으로 감소하는데 필요한 소요시간이다. 반감기는 적절한 복용시간 간격을 결정하기 위해 사용할 수 있다 (67). 약물의 반감기는 실제 신진대사물질의 반감을 포함하지는 않는다.

Pharmacological treatment should be initiated as soon as is clinically feasible, because acute psychotic exacerbations are associated with emotional distress, disruption to the patient's life, and substantial risk of behaviors that are dangerous to self, others, or property (57, 68, 69). There are limited circumstances where it may be appropriate to delay treatment, for example, for patients who require more extensive or prolonged diagnostic eval‎uation, who refuse medications, or who may experience a rapid recovery because substance use or acute stress reactions are thought to be the potential cause of the symptom exacerbation.

약물학적 치료는 임상적으로 가능한 한 최대한 빨리 시작되어야만 하는데, 그 이유는 활성기 정신병적 악화는 정서적 고통, 환자생활의 붕괴, 그리고 자신, 타인, 또는 재산에 대한 위험한 행동의 실제적 가능성을 동반하기 때문이다 (57, 68, 69). 치료를 연기하는 것이 적절한 소수의 경우들이 있는데, 예로써 환자가 보다 광범위하고 장기적인 진단평가를 요구하는 경우나, 약물치료를 거부하는 경우, 또는 약물사용이나 심한 스트레스반응이 증상악화의 잠재적 원인으로 생각되기에 신속한 회복이 가능할 것 같은 경우이다.

Before treatment with antipsychotic medication is begun, baseline laboratory studies may be indicated, if they have not already been obtained as a part of the initial assessment (Table 1). In addition, the treating physician should, as is feasible, discuss the potential risks and benefits of the medication with the patient. The depth of this discussion will, of course, be determined by the patient's condition. Even with agitated patients and patients with thought disorder, however, the therapeutic alliance will be enhanced if the patient and physician can identify target symptoms (e.g., anxiety, poor sleep, and, for patients with insight, hallucinations and delusions) that are subjectively distressing and that antipsychotics can ameliorate. Acute side effects such as orthostatic hypotension, dizziness, and extrapyramidal side effects, including dystonic reactions, insomnia, or sedation, should be discussed at this stage, leaving discussion of long-term side effects to when the acute episode is resolving. Mentioning the possibility of acute side effects helps patients to identify and report their occurrence and also may help maintain a therapeutic alliance. To the extent possible, it is important to minimize acute side effects of antipsychotic medications, such as dystonia, that can significantly influence a patient's willingness to accept and continue pharmacological treatment. Patients with schizophrenia often have attentional and other cognitive impairments that may be more severe during an acute illness exacerbation, and so it is often helpful to return to the topic of identifying target symptoms and risk of acute side effects multiple times during the course of hospitalization.

항정신병 약물치료를 시작하기 전에, 기저선이 되는 실험실적 검사가 필요한데, 최초평가의 (표 1) 일부로서 이미 그것이 수집되어 있지 않은 경우에 그러하다. 또한 주치의는 가능한 한 약물의 이점과 잠재적 위험성에 대하여 환자와 논의하여야만 한다. 물론 이 논의의 깊이는 환자의 상태에 달려있다. 안절부절한 환자나 사고장애가 있는 환자라 할지라도, 아무튼, 만일 주관적으로 고통스러운데 항정신병 약물이 완화시켜줄 수 있는 표적증상을 (예로써, 불안, 수면부족, 그리고 통찰이 있는 환자의 경우에는 환각과 망상) 환자와 의사가 찾아낼 수 있다면 치료동맹이 증진될 것이다. 심한 부작용들, 예로써 기립성 저혈압, 현기증, 그리고 근긴장증 반응, 불면, 또는 진정(=축처짐)을 포함한 추체외로계 부작용은 이 시기에 반드시 논의되어야만 하며, 장기적인 부작용은 활성기 삽화가 해결될 때까지 논의를 지속해야 한다. 심한 부작용의 가능성에 대한 언급은 환자로 하여금 그 발생을 식별하고 보고할 수 있게 해주며 치료동맹을 유지하는데 도움이 될 것이다. 가능한 범위까지, 항정신병 약물의 심한 부작용을 최소화하는 것이 중요한데, 예로써 근긴장증과 같은, 심한 부작용은 약물치료를 수용하고 지속하고자 하는 환자의 의지에 커다란 영향을 미칠 수 있다. 조현병을 지닌 환자들은 종종 주의집중 또는 기타의 인지적 결손을 갖고 있는데, 이것은 활성기 질병 악화 기간에 보다 심해질 수 있으며, 따라서 표적증상과 심한 부작용의 위험성에 대한 주제를 입원기간 동안에 여러 차례에 걸쳐서 반복적으로 다루는 것이 도움이 된다.

Rapid initiation of emergency treatment is needed when an acutely psychotic patient is exhibiting aggressive behaviors toward self, others, or objects. When the patient is in an emergency department, inpatient unit, or other acute treatment facility, existing therapeutic protocols usually define the appropriate response. Most of these protocols recognize that the patient is usually frightened and confused and that the first intervention involves staff members talking to the patient in an attempt to calm him or her. Attempts to restrain the patient should be done only by a team trained in safe restraint procedures to minimize risk of harm to patients or staff (70). Antipsychotics and benzodiazepines are often helpful in reducing the patient's level of agitation (71). If the patient will take oral medication, rapidly dissolving forms of olanzapine and risperidone can be used for quicker effect and to reduce nonadherence. If a patient refuses oral medication, most states allow for emergency administration despite the patient's objection. Short-acting parenteral formulations of first- and second-generation antipsychotic agents (e.g., haloperidol, ziprasidone, and olanzapine), with or without a parenteral benzodiazepine (e.g., lorazepam), are available for emergency administration in acutely agitated patients (72-79). Use of rapidly dissolving oral formulations of second-generation agents (e.g., olanzapine, risperidone) or oral concentrate formulations (e.g., risperidone, haloperidol) may also be useful for acute agitation. Other medications, such as droperidol, can be used in selected clinical situations of extreme emergency or in highly agitated patients (80). However, if droperidol is used, its potential for cardiac rhythm disturbances must be considered, as indicated in its labeling by a black-box warning for QTc prolongation.

활성기 정신병 환자가 자신, 타인, 또는 사물에 대하여 공격적인 행동을 보일 때에는 신속한 응급치료의 개시가 필요하다. 환자가 응급실이나 입원실, 또는 기타의 활성기 치료시설에 있을 때, 현재의 치료 프로토콜(=지침서)은 일반적으로 적절한 반응을 규정하고 있다. 이러한 프로토콜의 대다수는 환자가 일반적으로 겁을 먹고 혼란스러워 한다고 명시하고 있으며 첫 개입은 치료진이 환자에게 말로써 환자를 안정시키려고 시도해야 한다고 명시하고 있다. 환자를 강박하려는 시도는 반드시 숙련된 팀에 의해 이루어져야 하는데, 그 팀은 환자나 직원을 다치게 할 위험을 최소화하는 안전강박절차에 숙련되어 있어야 한다 (70). 항정신병 약물과 벤조디아제핀이 종종 환자의 안절부절하는 수준을 감소시키는데 도움이 된다 (71). 만일 환자가 경구약물복용을 할 수 있다면, 신속한 효과를 위해 그리고 약물비준수를 감소시키기 위해 신속하게 용해되는 방식의 올란자핀과 리스페리돈을 사용할 수 있다. 만일 환자가 경구약물복용을 거부할 경우에는, 대다수 주들은 환자의 거부에도 불구하고 응급처방을 허용하고 있다. 심하게 안절부절한 환자에 (72-79) 대한 응급처방으로, 장관(=좌약식) 벤조디아제핀과 (예로써, 로라제팜) 함께 또는 별도로, 1세대 또는 2세대 항정신병 약물의 (예로써, 할로페리돌, 지프라시돈, 그리고 올란자핀) 단기-작용 장관 투여가 가능하다. 또한 신속히 용해되는 경구투여 방식의 2세대 약물 (예로써, 올란자핀, 리스페리돈) 또는 경구주사 투여방식이 (예로써, 리스페리돈, 할로페리돈) 심한 안절부절에 유용하다. 기타의 약물들이, 예로써 드로페리돌과 같은 약물이, 몇몇 임상적으로 심한 응급상황 또는 심하게 안절부절한 환자에게 사용될 수 있다 (80). 그러나, 만일 드로페리돌을 사용할 경우, 심장박동장애의 가능성을 고려해야만 하는데, QTc 간극(=심장박동의 Q파와 T파 사이의 시간간격)에 대한 블랙박스 경고문에 명시된 경우에 해당할 때 그러하다.

In nonemergency circumstances in which the patient is refusing medication, the physician may have limited options. When a patient refuses medication, it is often helpful to enlist family members as allies in helping the patient to accept medication. Often, patients can be helped to accept pharmacological treatment over time and with psychotherapeutic interactions that are aimed toward identifying subjectively distressing symptoms that have previously responded to treatment (12). Clinicians are encouraged to make greater use of the option of advance directives by patients in states where this option is available. Advance directives allow competent patients to state their preferences about treatment choices in the event of future decompensation and acute incapacity to make decisions. Depending on prevailing state laws, when treatment measures instituted on the basis of an advance directive fail, pharmacological treatment may be administered involuntarily even in the absence of acute dangerousness (81). In other instances, depending on state laws, a judicial hearing may need to be sought for permission to treat a patient who lacks capacity.

비응급 상황에서 환자가 약물치료를 거부할 경우에, 정신건강의학전문의는 제한된 대안들만 갖게 될 수 있다. 환자가 약물치료를 거부할 때, 가족원들을 환자가 약물치료를 수용하도록 돕는 동맹자로 편입하는 것이 종종 도움이 된다. 흔히, 환자가 약물치료를 수용하도록 시간을 두고 주관적으로 힘든 증상들 중 이전에 치료에 반응적이었던 증상을 찾아내려는 목적의 심리치료적 상호작용을 하는 것이 환자에게 도움이 될 수 있다 (12). 환자가 작성한 사전요청서(advance directives)라는 대안이 허용되는 주에서는 임상가들에게 그 사용을 적극 권장하고 있다. 사전요청서는 유능한 환자가 향후의 증상악화와 의사결정을 할 수 없는 활성기 무능력이 있을 때에 적용할 치료방식에 대한 자신의 선택을 진술하는 것을 허용해 준다. 널리 보급된 주(州) 법에 따라서는, 사전요청서에 기초하여 시행한 치료 측정치가 실패한 경우, 심한 위험성이 없는 경우에도 약물학적 치료를 비자발적으로 시행할 수 있다 (81). 또 다른 경우는, 주(州) 법에 따라서는, (의사판단의) 능력이 부족한 환자의 치료에 대한 허락을 얻기 위해 사법판결이 필요할 수도 있다.

The process for determining pharmacological treatment in the acute phase is shown in Table 3 and Figure 1.

활성기의 약물학적 치료에 대한 의사결정 과정은 표 3과 그림 1에 제시되어 있다.

TABLE 3. Choice of Medication in the Acute Phase of Schizophrenia 표 3. 활성기 조현병 시기의 약물선택
	Consider Medication From 아래의 약물을 고려하라.
Patient Profile 환자의 양상	Group 1: First- Generation Agents	Group 2: Risperidone, Olanzapine, Quetiapine, Ziprasidone, or Aripiprazole	Group 3: Clozapine	Group 4: Long-Acting injectable Anti- psychotic Agents
	집단 1: 1세대 약물	집단 2: 리스페리돈, 올란자핀 쿠에티아핀, 지프라시돈, 또는 아리피프라졸	집단 3: 클로자핀	집단 4: 장기-작용 주사제 항정신병 약물
First episode 첫 발병		Yes 예
Persistent suicidal ideation or behavior 지속적인 자살 관념 또는 행동			Yes 예
Persistent hostility and aggressive behavior 지속적인 적개심과 공격적 행동			Yes 예
Tardive dyskinesia 지연성 운동장애		Yes; all group 2 drugs may not be equal in their lower or no tardive dyskinesia liability 예, 집단 2에 속하는 모든 약물은 지연성 운동장애의 경향성이 낮거나 없지만, 그 정도가 동등하지는 않다	Yes 예
History of sensitivity to extrapyramidal side effects 추체외로계 부작용에 취약성 병력		Yes, except higher doses of risperidone 예. 다만 고용량의 리스페리돈은 배제된다
History of sensitivity to prolactin elevation 프로락틴 증가에 민감성 병력		Yes, except risperidone 예. 다만 리스페리돈은 배제된다
History of sensitivity to weight gain, hyperglycemia, or hyperlipidemia 체중증가, 고혈당증, 또는 고지혈증에 민감성 병력		Ziprasidone or aripiprazole 지프라시돈 또는 아리피프라졸
Repeated nonadherence to pharmacological treatment 약물치료에 대한 반복적인 비준수				Yes 예

Acute Phase 활성기

Choose medication based on clinical circumstances from following (refer to Table 3 and 4): 아래의 임상적 상황에 기초하여 약물을 선택하라 (표 3과 4를 참조하라.)

Group 1 : First-generation agents Group 2 : Risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprasidone, aripiprazole Group 3 : Clozapine Group 4 : Long-acting injectable antipsychotic agents 집단 1 : 1세대 약물 집단 2 : 리스페리돈, 올란자핀 쿠에티아핀, 지프라시돈 아리피프라졸 집단 3 : 클로자핀 집단 4 : 장기-작용 주사 항정신병 약물

Yes

Good response without intolerable side effects? 견디기 힘든 부작용 없이 좋은 반응

No

For intolerable side effects: choose a different medication from Group 1 or 2 (refer to Tables 2 and 3) 견디기 힘든 부작용이 있는 경우 : 집단 1 또는 2에서 다른 약물을 선택하라 (표 2와 3을 참조하라.)

For inadequate therapeutic response: choose a different medication from Group 1, 2, or 3 (refer to Table 3) 부적절한 치료적 반응을 보이는 경우: 집단 1, 2, 또는 3에서 다른 약물을 선택하라 (표 3 참조)

Yes

Good response without intolerable side effects? 견디기 힘든 부작용 없이 좋은 반응

No

For intolerable side effects: choose a different medication from Group 1 or 2 (refer to Tables 2 and 3) 견디기 힘든 부작용이 있는 경우 : 집단 1 또는 2에서 다른 약물을 선택하라 (표 2와 3을 참조하라.)

For inadequate therapeutic response: choose a different medication from Group 1, 2, or 3. For persistent psychotic symptoms, clozapine should be given strong consideration. Consider ECT for patients with persistent severe psychosis, catatonia, and/or suicidal ideation or behavior for whom prior treatments including clozapine have failed. 부적절한 치료적 반응을 보이는 경우: 집단 1, 2, 또는 3에서 다른 약물을 선택하라. 지속적인 정신병 증상이 있는 경우, 클로자핀을 강력히 고려해야만 한다. 클로자핀을 사용한 이전의 치료에서 실패한 적이 있는 환자가 지속적인 심한 정신병 증상, 긴장형 조현병, 그리고/또는 자살관념 또는 자살행동을 보이는 경우에는 ECT를 고려하라.

↑

Yes

Good response without intolerable side effects? 견디기 힘든 부작용 없이 좋은 반응

No

←

Continue acute-phase medication treatment. Consider maintenance ECT for patients who have responded to an acute course of ECT and whose symptoms cannot be controlled with medication maintenance therapy alone. 활성기 약물치료를 지속하라. 약물유지요법 단독으로는 증상이 통제되지 않는 환자가 ECT에서 상당한 경과를 보일 경우에는 ECT를 유지할 것을 고려하라.

▼

Stabilization or Maintenance Phase 안정화기 또는 유지기

For intolerable side effects: choose a different medication from Group 1 or 2 (refer to Tables 2 and 3) 견디기 힘든 부작용이 있는 경우 : 집단 1 또는 2에서 다른 약물을 선택하라 (표 2와 3을 참조하라.)

For residual or intercurrent positive, negative, cognitive, or mood symptoms: consider a different medication from Group 2 or 3 or appropriate adjunctive medication. 잔여 또는 간헐적인 양성, 음성, 인지, 또는 기분 증상들이 있는 경우: 집단 2 또는 3에서 다른 약물이나 보조약물을 고려하라.

For treatment nonadherence: consider a different medication from Group 4. 치료 비준수가 있는 경우: 집단 4에서 다른 약물을 고려하라.

FIGURE 1. Somatic Treatment of Schizophrenia. 그림 1. 조현병의 신체적 치료

The selection of an antipsychotic medication is frequently guided by the patient's previous experience with antipsychotics, including the degree of symptom response, the side effect profile (including past experience of side effects such as dysphoria), and the patient's preferences for a particular medication, including the route of administration. The second-generation antipsychotics should be considered as first-line medication for patients in the acute phase of schizophrenia, mainly because of the decreased risk of extrapyramidal side effects and tardive dyskinesia (82-85), with the understanding that there continues to be debate over the relative advantages, disadvantages, and cost-effectiveness of first- and second-generation agents (86-89). For patients who have been treated successfully in the past or who prefer first-generation agents, these medications are clinically useful and for specific patients may be the first choice. With the possible exception of clozapine for patients with treatment-resistant symptoms, antipsychotics generally have similar efficacy in treating the positive symptoms of schizophrenia, although there is emerging evidence and ongoing debate that second-generation antipsychotics may have superior efficacy in treating global psychopathology and cognitive, negative, and mood symptoms. To date, there is no definitive evidence that one second-generation antipsychotic will have superior efficacy compared with another, although in an individual patient there may be clinically meaningful differences in response (89). A patient's past history of side effects can guide antipsychotic drug selection, since there is considerable difference in side effect profiles among the available antipsychotics. Table 4 lists the relative frequency of some adverse effects associated with selected antipsychotic medications. Strategies for the monitoring and clinical management of selected side effects of antipsychotic medications are outlined in Table 1 and discussed in detail in Part B, Section V.A.1, "Antipsychotic Medications."

항정신병 약물의 선택은 종종 환자의 이전 항정신병 약물 경험에 의해 인도되는데, 증상반응의 정도, 부작용 양상(불쾌감과 같은 과거 부작용 경험을 포함), 그리고 특정약물과 투약방법에 대한 환자의 선호를 포함한다. 2세대 항정신병 약물을 활성기 조현병 환자의 일차적인 약물로 고려해야만 하는데, 중요한 이유는 추체외로계 부작용과 지연성 운동장애 위험성의 감소 때문이다 (82-85). 그러나 동시에 1세대와 2세대 약물의 상대적인 이점과 손해 그리고 비용-효과성에 대한 논쟁이 계속되고 있다는 점을 이해해야 한다 (86-89). 1세대 약물로 과거에 성공적으로 치료된 적이 있는 환자나 1세대 약물을 선호하는 환자의 경우, 그것이 임상적으로 유용하며, 일부 특수한 환자의 경우에도 일차적인 선택이 될 수 있다. 치료-저항적인(= 잘 낫지 않는) 증상을 지닌 환자들에 대해 클로자핀이 (더 유용할 수 있는) 예외 가능성이 있고, 2세대 항정신병 약물이 전반적인 정신병리와 인지증상, 음성증상, 그리고 기분증상을 치료하는데 더 나은 효능이 있을 것이라는데 대한 지속적인 논쟁과 새로운 증거가 있지만, 항정신병 약물은 조현병의 양성증상 치료에는 일반적으로 비슷한 효능을 갖고 있다. 현재로서는, 개별적인 환자의 경우에는 임상적으로 유의한 반응의 차이가 있을 수 있지만, 어떤 특정 2세대 항정신병 약물이 다른 것과 비교하여 더 우수한 효능을 가질 것이라는 확실한 증거는 전혀 없다. 환자의 과거 부작용 역사는 항정신병 약물 선택을 인도할 수 있는데, 왜냐하면 사용가능한 항정신병 약물들 간의 부작용 양상이 상당히 다르기 때문이다. 표 4는 선택된 항정신병 약물과 관련된 일부 부작용의 상대적 빈도를 제시하고 있다. 항정신병 약물의 선택적 부작용을 모니터링하고 임상적으로 관리하는 전략은 표 1에 개관되어 있으며, 파트 B, V.A.1 절, “항정신병 약물”에서 자세히 논의하고 있다.

TABLE 4. Selected Side Effects of Commonly Used Antipsychotic Medicationsa
표 4. 흔히 사용하는 항정신병 약물의 선택적 부작용a
	Extrapyramidal Side Effects/
	추체 외로계 부작용/
Medication 약물	Tardive Dys- kinesia	Prolactin Elevation	Weight Gain	Glucose Abnor-malities	Lipid Abnor-malities	QTc Prolongation	Sedation	Hypo- tension	Anticholinergic Side Effects
	지연성운동 장애	프로락틴 상승	체중 증가	글루 코오스 이상	지질 이상	QTc 간극 연장	진정 작용	저혈압	항 콜린성 부작용
Thioridazine 티오리다찐	+	++	+	+?	+?	+++	++	++	++
Perphenazine 퍼페나찐	++	++	+	+?	+?	0	+	+	0
Haloperidel 할로페리돌	+++	+++	+	0	0	0	++	0	0
Clozapineb 클로자핀	0c	0	+++	+++	+++	0	+++	+++	+++
Risperidone 리스페리돈	+	+++	++	++	++	+	+	+	0
Olanzapine 올란자핀	0c	0	+++	+++	+++	0	+	+	++
Quetiapined 쿠에티아핀	0c	0	++	++	++	0	++	++	0
Ziprasidone 지프라시돈	0c	+	0	0	0	++	0	0	0
Aripiprazolee 아리피프라졸	0c	0	0	0	0	0	+	0	0
a0 = No risk or rarely causes side effects at therapeutic dose. + = Mild or occasionally causes side effects at therapeutic dose. ++ = Sometimes causes side effects at therapeutic dose. +++ = Frequently causes side effects at therapeutic dose. ? = Data too limited with confidence. Table adapted from Tandon (90) with permission of Current Medicine, Inc.
a0 = 치료적 용량에서 전혀 또는 거의 부작용이 없다. + = 치료적 용량에서 경미하게 또는 간혹 부작용이 있다. ++ = 치료적 용량에서 때때로 부작용이 있다. +++ = 치료적 용량에서 빈번하게 부작용이 있다. ? = 확신하기에는 자료가 너무 적다. 표는 Tandon (90) 의 것을 채택하였으며, Current Medicine, Inc.(=현대의학사)의 인용허락을 얻었다.
bAlso causes agranulocytosis, seizures, and myocarditis.
b또한 무과립구증(=무과립백혈구증), 간질발작, 그리고 심근염을 일으킬 수 있다.
cPossible exception of akathisia.
c정좌불능증은 예외일 수 있다.
dAlso carries warning about potential development of cataracts.
d또한 백내장 발달 가능성을 경고한다.
eAlso causes nausea and headache
e또한 오심(=구역질)과 두통을 야기한다.

While many patients prefer oral medication, patients with recurrent relapses related to partial or full nonadherence are candidates for a long-acting injectable antipsychotic medication, as are patients who prefer the injectable formulation (91). If a long-acting injectable medication is indicated, the oral form of the same medication (i.e., fluphenazine, haloperidel, and risperidone in the United States) is the logical choice for initial treatment during the acute phase. The transition from oral to long-acting injectable medication can begin during the acute phase; however, the long-acting injectable agents are not usually prescribed for acute psychotic episodes because these medications can take months to reach a stable steady state and are eliminated very slowly (92). As a result, the psychiatrist has relatively little control over the amount of medication the patient is receiving, and it is difficult to titrate the dose to control side effects and therapeutic effects. There may, however, be circumstances when it is useful to prescribe long-acting medications during acute treatment. For example, if a patient experiences and exacerbation of psychotic symptoms while receiving long-acting injectable medications, it may be useful to continue the long-acting injectable medication while temporarily supplementing it with oral medication (92).

비록 많은 환자들이 경구 약불복용을 선호하지만, 부분적인 또는 전면적인 비준수와 관련된 반복성 재발을 지닌 환자들은 장기-작용 주사제 항정신병 약물의 후보자이며, 또한 주사제 방식을 선호하는 환자도 마찬가지이다 (91). 만일 장기-작용 주사제 약물이 필요한 경우에는, 동일한 약물의 경구복용제가 (즉 미국의 경우 플루페나찐, 할로페리돌, 그리고 리스페리돈) 활성기 시기의 처음 시작하는 치료의 논리적인 선택이다. 경구복용에서 장기-작용 주사제 약물로의 변경은 활성기 시기에 시작할 수도 있다. 그러나 장기-작용 주사제 약물은 일반적으로 활성기 삽화 동안에는 처방되지 않는데, 왜냐하면 이러한 약물은 안정유지기에 도달하기까지 수개월이 걸릴 수 있으며 또한 매우 느리게 제거(=배출)되기 때문이다 (92). 결과적으로, 정신건강의학전문의는 환자가 제공받는 약물의 양에 대해 비교적 제한된 통제력만 갖게 되며, 약효와 부작용을 조절하기 위해 용량을 적정하게 맞추기가 어렵다. 그럼에도 불구하고, 활성기 동안 장기-작용 약물을 처방하는 것이 유용한 경우도 있을 수 있다. 예로써, 만일 장기-작용 주사제 약물을 투여 받는 동안 환자가 정신병 증상의 악화를 경험한다면, 장기-작용 주사제 약물투여를 계속하면서 일시적으로 경구 약물을 보충하는 것이 도움이 될 수 있다.

Determining the optimal doses of antipsychotic medication in the acute phase is complicated by the fact that there is usually a delay between initiation of treatment and full therapeutic response. Patients may take between 2 and 4 weeks to show an initial response (93) and up to 6 months or longer to show full or optimal response. It is important to select a dose that is both effective and not likely to cause side effects that are subjectively difficult to tolerate, since the experience of unpleasant side effects may affect long-term adherence (see Section II.A.3, "Developing a Therapeutic Alliance and Promoting Treatment Adherence"). Some common early side effects such as sedation, postural hypotension, acute dystonia, or nausea will typically improve or resolve after the first several days or weeks of treatment, and patients can be encouraged to tolerate or temporarily manage these short-term effects. Other side effects, notably akathisia and parkinsonism, are likely to persist with long-term treatment. In general, the optimal dose (range) of medication is that which produces maximal therapeutic effects and minimal side effects. The optimal dose of first-generation antipsychotics (Table 2) is, for most patients, at the "EPS threshold," the dose that will induce extrapyramidal side effects and where a physical examination of the patient shows minimal rigidity (94). Evidence suggests that doses above this threshold increase risk of extrapyramidal and other side effects without enhancing efficacy (95-97). Second-generation antipsychotics can generally be administered at doses that are therapeutic yet well below the "EPS threshold." The target dose (Table 2) usually falls within the therapeutic dose range specified by the manufacturer and in the package labeling approved by the U.S. Food and Drug Administration (FDA). In clinical practice, however, doses of several second-generation drugs, including olanzapine, quetiapine, and ziprasidone, have extended above their recommended ranges. In determining the target dose, the psychiatrist should consider the patient's past history of response and dose needs, clinical condition, and severity of symptoms. Doses should be titrated as quickly as tolerated to the target therapeutic dose (generally sedation, orthostatic hypotension, and tachycardia are the side effects that limit the rate of increase), and unless there is evidence that the patient is having uncomfortable side effects, the patient's clinical status ideally should then be monitored for 2-4 weeks before increasing the dose or changing medications. During these weeks it is often important for the physician to be patient and avoid the temptation to prematurely escalate the dose for patients who are responding slowly. Rapid escalation can create the false impression of enhanced efficacy when time is often an important factor, and higher doses may actually be detrimental.

활성기 시기의 항정신병 약물의 최적용량을 결정하는 일은 치료개시와 완전한 치료적 반응 사이에 항상 시간지연이 있다는 사실 때문에 복잡해진다. 환자는 최초반응을 보이기 위해 2에서 4주가 걸릴 수 있으며 (93) 완전한 또는 최적의 반응을 보이기 위해서는 6개월 시점이나 그 이상이 걸릴 수 있다. 효과적이면서 동시에 주관적으로 견뎌내기 힘든 부작용을 가져오지 않는 용량을 선택하는 것이 중요한데, 그 이유는 불쾌한 부작용 경험은 장기적인 준수에 영향을 미칠 수 있기 때문이다 (II.A.3 절, “치료동맹을 발전시키고 치료준수를 촉진하기” 참조). 일부 공통적인 초기 부작용은, 예로써 진정작용, 기립성 저혈압, 심한 근긴장증, 또는 오심(=구역질)은, 대체로 치료의 첫 수일 또는 수주 후에는 개선되거나 해결될 것이며, 참아내거나 이러한 단기적인 부작용을 일시적으로 관리하도록 환자를 격려할 수 있다. 다른 부작용인 현저한 정좌불능증과 파킨슨증상은 장기적인 치료에도 사라지지 않고 유지되는 경향이 있다. 일반적으로 약물의 최적용량(범위)은 최대의 치료효과와 최소의 부작용을 가져오는 용량이다. 1세대 항정신병 약물의 (표 2) 최적용량은, 대다수 환자의 경우, “EPS(=추체외로증상) 역치”인데, 이것은 추체외로계 부작용을 가져오지만 환자에 대한 신체검사에서 최소 경직성을 보이는 용량이다 (94). (연구결과에 따른) 증거는 이 역치 이상의 용량은 효능의 증진 없이 추체외로계 및 기타의 부작용 위험성만 증가시킨다는 점을 시사해준다 (95-97). 2세대 항정신병 약물은 “EPS 역치”보다 상당히 낮아도 일반적으로 치료적인 용량으로 처방할 수 있다. 표적용량은 (표 2), 일반적으로 치료적 용량의 범위 내에서 결정되는데, 치료적 용량의 범위는 제조회사가 명시하며, 미국식약청(FDA)에서 승인받은 포장상표 내에 명시되어 있다. 그러나 임상실무에서는, 올란자핀, 쿠에티아핀, 그리고 지프라시돈을 비롯하여, 일부 2세대 약물의 용량은 제조회사가 권고한 범위를 초과하고 있다. 표적용량을 결정하는데 있어서, 정신건강의학전문의는 환자가 과거에 필요로 했던 용량과 반응의 역사, 임상적 상태, 그리고 증상의 강도를 고려해야만 한다. 용량은 최대한 신속하게 표적치료용량에 도달하도록 정해야 하며 (일반적으로 진정작용, 기립성 저혈압, 그리고 빈맥은 증가율을 제한하는 부작용이다), 환자에게 불편한 부작용이 있다는 증거가 없는 한, 이상적으로는, 용량을 증가시키거나 약물을 바꾸기 이전에 환자의 임상상태를 2-4주간 모니터해야만 한다. 이 기간 동안에 정신건강의학전문의로서는 반응이 느린 환자의 용량을 성급히 올리려는 유혹을 참아내고 피하는 것이 종종 중요하다. 흔히 시간이 중요한 요인일 때, 빠른 약물증량은 효능증가에 대한 잘못된 인상을 만들어낼 수 있다. 고용량은 실제적으로 해로울 것이다.

If the patient is not improving, consider whether the lack of response can be explained by medication nonadherence, rapid medication metabolism, or poor absorption. If the patient has been treated with one of the medications for which there are adequate data on blood level relationships with clinical response (e.g., clozapine, haloperidol), determination of the plasma concentration may be helpful. If nonadherence is a problem, behavioral tailoring (i.e., fitting taking medication into one's daily routine) (30), motivational interviewing, and other psychotherapeutic techniques may be useful in helping the patient develop an understanding of the potential benefits of medication (12, 98). In addition, surreptitious nonadherence (i.e., "cheeking") may be addressed by use of a liquid (e.g., risperidone, haloperidol),, a quick-dissolving tablet (e.g., olanzapine, risperidone), or a short-acting intramuscular form (e.g., ziprasidone, haloperidol).

만일 환자가 개선되지 않을 때, 반응의 결여가 약물 비준수, 신속한 약물 신진대사, 또는 빈약한 흡수에 의해 설명될 수 있는지를 검토하라. 만일 환자가 임상반응과 혈액수준의 관계에 대한 적절한 증거가 있는 약물로 (예로써, 클로자핀, 할로페리돌) 치료받고 있다면, 플라스마(= 혈장) 농도에 대한 측정이 도움이 될 수 있다. 만일 비준수가 문제라면, 행동재단법(즉, 개인의 생활습관에 적합하게 약물복용을 맞추어주는 것) (30), 동기면담, 그리고 기타의 심리치료적 기법이 약물의 잠재적 이점에 대한 이해를 증진하도록 환자를 돕는데 유용할 것이다 (12, 98). 이에 더하여, 은밀한 비준수(즉 “뻔뻔함”)는 용액제(예로써, 리스페리돈, 할로페리돌), 신속-용해 테블릿(=납작한 모양의 약) (예로써, 올란자핀, 리스페리돈), 또는 단기-작용 근육주사제(예로써, 지프라시돈, 할로페리돌)를 사용하여 다룰 수 있다.

If the patient is adhering to treatment and has an adequate plasma concentration of medication but is not responding to the treatment, alternative treatments should be considered. If the patient is able to tolerate a higher dose of antipsychotic medication without significant side effects, raising the dose for a finite period, such as 2-4 weeks, can be tried, although the incremental efficacy of higher doses has not been well established. If dose adjustment does not result in an adequate response, a different antipsychotic medication should be considered.

만일 환자가 약물치료를 준수하고 약물의 적절한 플라스마(=혈장) 농도를 보이지만 치료에 반응적이지 않다면, 대안적인 치료법을 고려해야만 한다. 비록 고용량이 효능을 증가시킨다는 점이 입증되지는 않고 있지만, 만일 환자가 항정신병 약물의 고용량을 심한 부작용 없이 견뎌낼 수 있다면, 일정한 시기동안, 예로써 2-4주간 용량증가를 시도해 볼 수 있다. 만일 용량조절이 적절한 반응을 가져오지 않는다면, 다른 항정신병 약물을 고려해야만 한다.