수술비 보험금은 ‘~술‘, ‘~수술‘이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당하여야 보험금 지급

[채채파더]

240523 (보도자료) 석간_주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항(수술비, 진단비 등 상해·질병보험 관련 유의사항)_수정.hwp

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1	수술비 보험금은 ‘~술‘, ‘~수술‘이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당하여야 보험금을 지급받을 수 있습니다

[민원 사례 ①]

□임OO은 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처 부위를 꿰메는 단순 창상봉합술*(변연절제** 미포함)을 시행하고 수술보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절됨

* 외상 등으로 인해 손상된 피부조직이 자연치유될 수 있도록 꿰매어 결합하는 행위

** 외상 등으로 인해 오염되거나 괴사된 조직을 제거하는 행위

[민원 사례 ②]

□이OO은 치관파절로 인해 치수절제술(Pulpectomy)*을 시행하고 수술보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절됨

* 치아 내부의 치수(치아 신경)를 제거한 후 근관을 확대, 성형하고 세정, 소독하여 증상이 소실되면 비활성 물질로 밀폐하여 메워주는 치료기법(일명, “신경치료”)

➡ 약관상 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위가 보상대상이며 이에 해당하지 않는 단순 봉합 등의 의료행위는 보상하지 않음에 유의

	<소비자 유의사항>
□수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의*에 해당하는 치료를 시행 받은 경우에만 지급하며, 시행받은 치료의 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘~술’이라는 표현이 있더라도 모두 약관상 수술에 해당하는 것은 아닙니다 * 약관상 수술의 정의가 없는 경우 법원은 수술의 범위를 넓게 해석(대법원 2011다30147 등) ◦약관에서 ‘수술’이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단*, 절제** 등의 조작에 해당하는 행위로 정의하며, * 절단(切斷) : 특정부위를 잘라 내는 것 ** 절제(切除) : 특정부위를 잘라 없애는 것 -다만 흡인*, 천자** 등의 조치 및 신경차단(神經遮斷, Nerve Block)은 제외하고 있습니다 * 흡인(吸引) : 주사기 등으로 빨아들이는 것 ** 천자(穿刺) : 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

※ 일부 보험상품 약관 또는 표준약관 내용을 발췌한 것으로, 개별 상품약관마다 약관 내용은 다를 수 있으므로 반드시 해당 약관을 확인하시기 바랍니다.

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수술비 보험금 관련 약관

[상해수술비 특별약관]

제4조(수술의 정의와 장소) 이 특별약관에 있어서 『수술』이라 함은 병원 또는 의원의 의사 치과의사의 면허를 가진 자(이하 『의사』라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.

제 1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관) 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

1. 흡인(吸引)

2. 천자(穿刺) 등의 조치

3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단) (⋯)