혈구탐식성 림프조직구증이 이 사건 각 보험계약이 정한 다발성 소아암 또는 고액치료비 관련 암에 해당하는지 여부

[beachry]

서울중앙지방법원 2012.7.9. 선고 2011가단312977 판결

[보험금]

사건 2011가단312977 보험금

원고  A

피고

1. 현대해상화재보험 주식회사

2. 동양생명보험 주식회사

변론종결 : 2012. 5. 14.

판결선고 : 2012. 7. 9.

주문

1. 원고에게,

가. 피고 현대해상화재보험 주식회사는 32,000,000원과 이에 대하여,

나. 피고 동양생명보험 주식회사는 15,000,000원과 이에 대하여,

각 2011. 9. 6.부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 소송비용은 피고들이 부담한다.

3. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지

주문과 같다.

이유

1. 기초사실

가. 무배당 하이라이프굿앤굿어린이 CI 보험계약(이하 '이 사건 제1보험계약'이라 한다)

1) 원고의 부 B는 2010. 11. 24. 원고를 피보험자로 하여 피고 현대해상화재보험 주식회사(이하 '피고 현대해상'이라 한다)와 다음과 같은 내용의 이 사건 제1보험계약을 체결하였다.

피보험자 및 수익자: 원고

계약자 : B

만기일 : 2030. 11. 24.

보험가입금액 : 다발성소아암 진단급여금 50,000,000원

다발성소아암 이외의 암진단급여금 20,000,000원

항암방사건약물치료급여금 1,000,000원

암수술급여금 1,000,000원

2) 이 사건 제1보험계약의 약관에는, '다발성 소아암'이라 함은 제5차 한국표준질 병사인분류 중 수막의 악성신생물(분류번호 C70), 뇌의 악성신생물(C71), 척수, 뇌신경 및 중추신경계통의 기타 부위의 악성신생물(C72), 호지킨병(C81), 여포성(결절성) 비호지킨 림프종(C82), 미만성 비호지킨 림프종(C83), 말초 및 피부성 T-세포 림프종(C84), 기타 및 상세불명 형의 비호지킨 림프종(C85), 림프 백혈병(C91), 골수성 백혈병(C92), 단핵구성 백혈병(C93), 명시된 세포형의 기타 백혈병(C94), 상세불명 세포형의 백혈병(C95), 림프, 조혈 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 악성신생물(C96)을 말한다. 다발성 소아암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘 흡인 검사(fine needle aspiratiom) 또는 혈액(hermic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하며, 상기 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 "다발성 소아암"으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 규정되어 있다.

나. 무배당 수호천사컬러풀어린이 안심보험(이하 '이 사건 제2보험계약'이라 한다)

1) 원고의 부 B는 2010. 11. 23. 원고를 피보험자로 하여 피고 동양생명보험 주식회사(이하 '피고 동양생명'이라 한다)와 다음과 같은 내용의 이 사건 제2보험계약을 체결하였다.

피보험자 및 수익자 : 원고

계약자 : B

만기일 : 2020. 11. 23.

보험가입금액 : 고액치료비 관련 암진단비 60,000,000원

고액치료비 관련 암 이외의 암진단비 30,000,000원

(다만 1년 미만 진단 확정시 50% 지급)

2) 이 사건 제2보험계약의 약관에 의하면, 고액치료비 관련 암으로 분류되는 질병은 제5차 한국표준질병사인분류(통계청고시 제2007-4호, 2008. 1. 1. 시행, 제6차 개정 이후 한) 중 뼈 및 관절연골의 악성신생물(C40~C41), 뇌 및 중추신경계의 기타 부위의 악성신생물(C70~C72), 림프, 조혈 및 관련 조직의 악성신생물(C81~C96)을 말한다고 규정되어 있다.

다. 원고는 2011. 6. 1. 서울아산병원에서 의사 C으로부터 '혈구탐식성 림프조직구증, 상병코드 D76.1'의 진단을 받고, 2011. 6. 2.부터 조직구증식증학회(Histiocyte Society)에서 제안한 HLH-2004 치료법에 따라 세포독성화학물질과 면역억제제를 사용한 치료를 받아왔고, 2011. 6. 7. 케모포트 삽입술(Chemopot insertion)을 받았으며, 유전자검사에서 선천성 혈구탐식성 조직구증으로 진단되어 약물치료 도중 재발하였기 때문에 2011. 10. 24. 조혈모세포이식수술을 받았다. 원고는 조혈모세포이식수술 후 현재 재발의 증거가 없어 일반적인 보조적인 치료와 함께 주기적인 경과관찰과 추적검사가 필요한 상태이다.

라. 혈구탐식성 림프조직구증 매우 빠르게 진행되는 반응성 조직구 질환으로, 발열과 간비장비대, 혈구 감소와 응고 이상, 골수나 림프절, 비장 등에서 혈구를 포식한 조직구가 증가된 소견을 특징으로 하는 질환으로 심한 경우 중추신경계를 침범할 수도 있다. 일반적으로 경과가 매우 빠르고, 적절히 치료되지 않았을 경우 치사율이 높기 때문에 세포독성 화학약물 및 면역억제제를 포함한 적극적인 치료가 필요하다. 혈구탐식성 림프조직구증은 조직학적으로 반응성 질환이기 때문에 악성으로 분류되지 않으나 치료에 악성 질환에서 사용되는 세포독성 화학약물이 필요하고, 선천성 혈구탐식성 림프조 직구증에서는 조혈모세포이식을 해야 완치가 가능하다.

마. 혈구탐식성 림프조직구증과 같은 부류의 질환으로서 임상학적으로 항암제 치료가 필요하고 예후가 불량하나 악성신생물이 아닌 D76.0에 분류되어 있던 랑게르한스 조직구증은, 2011. 1. 1. 한국표준질병사인분류표의 개정으로 C96으로 변경되었으나, 혈구탐식성 조직구증의 질병코드는 변동 없이 아직 D76을 유지하고 있다.

바. 원고는 2011. 5. 23. 보험금청구를 하여 2011. 8. 10. 다발성소아암 이외의 암진 단보험금 20,000,000원을 지급받았으나, 암수술급여금 1,000,000원과 항암방사선약물치료급여금 1,000,000원 합계 2,000,000원은 지급받지 못하였다. 한편 2011. 7. 8. 피고 동양생명에 보험금청구를 하여 2011. 8. 12. 고액치료비 관련 암 이외의 암진단보험금 15,000,000원(이 사건 제2보험계약 후 1년 이내 진단이어서 30,000,000원의 50%임), 수술 관련 보험금 1,500,000원, 항암약물치료 관련 보험금 1,000,000원을 각 지급받았다.

[인정 근거] 갑 1-6호증, 갑 8, 9, 11, 12, 13호증, 을가 1-5호증, 을나 1호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 서울아산병원 의사 D에 대한 사실조회결과, 통계청에 대한 사실조회결과

2. 당사자의 주장요지

가. 원고

1) 원고가 임상학적으로 '림프, 조혈, 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 악성신 생물'에 준하는 혈구탐식성 림프조직구증의 진단을 받았고, 이 병리조직학적으로 악성으로 분류되지 않으나 임상학적으로 항암치료 및 면역억제치료를 실시해야 하는 악성이고 질환의 예후는 일반적인 생존율에도 미지치 않는 예후가 불량한 악성 종양 수준이어서 이 사건 제1보험계약의 다발성 소아암과 이 사건 제2보험계약의 고액치료비 관련 암에 해당하는데 각 그 이외의 암진단보험금만 지급하였으므로 피고들은 그 차액을 지급할 의무가 있다.

2) 아울러 피고 현대해상은 수술과 항암치료 관련 보험금 2,000,000원을 지급하지 않았으므로 이를 지급할 의무가 있다.

나. 피고 현대해상

1) 혈구탐식성 림프조직구증은 이 사건 제1보험계약의 약관에서 정한 다발성 소아암에 해당하지 않으므로 다발성 소아암진단보험금 지급의무가 없다.

2) 케모포트 삽입술과 조혈모세포이식수술은 이 사건 제1보험계약의 약관에서 정한 암수술에 해당하지 않고, 항암방사선, 약물치료에 관하여는 항암방사선, 약물치료 사실을 뒷받침할 자료가 부족하므로 이와 관련한 보험금 지급의무가 없다.

다. 피고 동양생명

혈구탐식성 림프조직구증은 이 사건 제2보험계약의 약관에서 정한 고액치료비 관련 암에 해당하지 않으므로 고액치료비 관련 암진단보험금 지급의무가 없다.

3. 판단

가. 혈구탐식성 림프조직구증이 이 사건 각 보험계약이 정한 다발성 소아암 또는 고액치료비 관련 암에 해당하는지

병리학적으로 악성에 해당하지 아니하더라도 임상학적으로 볼 때 악성이라면 암에 해당한다고 보아 보험계약에 따른 보험사고 발생이 인정되고(대법원 2002. 7. 12. 선고 2002다19940 판결 등 참조), 약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 하되, 개별 계약의 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 이러한 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석되고 그 과각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2010. 12. 9. 선고 2010다71158 판결 등).

위에서 본 바와 같이 혈구탐식성 림프조직구증은 한국표준질병분류상 D76.1로 분류되는 반응성 질환으로 조직학적으로 악성신생물로 분류되지는 않으나, 한편 임상학적으로 발열과 간비장비대, 혈구 감소와 응고 이상, 골수나 림프절, 비장 등에서 혈구를 포식한 조직구가 증가된 소견을 특징으로 하는 질환으로 심한 경우 중추신경계를 침범할 수도 있고, 일반적으로 경과가 매우 빨라 적절히 치료되지 않았을 경우 치사율이 높아서 세포독성 화학약물 및 면역억제제 등 악성신생물에 준하는 치료가 필요한 점, 원고 또한 혈구탐식성 림프조직구증으로 진단받은 후 항암치료와 조혈모세포이식수술을 받은 점, 혈구탐식성 림프조직구증과 같은 부류의 질환으로서 임상학적으로 항암제치료가 필요하고 예후가 불량하나 악성신생물이 아닌 D 76.0에 분류되어 있던 랑게르 한스 조직구증은, 2011. 1. 1, 한국표준질병사인분류표의 개정으로 C 96으로 변경된 점, 피고들 또한 혈구탐식성 림프조직구증을 악성신생물에 해당하는 것으로 보아 다발성 소아암 이외의 암진단보험금 내지 고액치료비 관련 암 이외의 암진단보험금을 지급한 점, 혈구탐식성 림프조직구증을 악성신생물에 해당하는 것이라면 증상, 치료내용 등에 비추어 이 사건 각 보험계약의 약관에서 정한 다발성 소아암 또는 고액치료비 관련암 중 림프, 조혈, 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 악성신생물(C96) 항목에 해당하는 것으로 봄이 상당한 점 등의 사정을 종합하여 보면, 원고가 진단받은 혈구탐식성 림프조직구증은 이 사건 각 보험계약의 다발성 소아암 또는 고액치료비 관련 암 중 림프, 조혈, 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 악성신생물에 해당하는 것으로 해석함이 상당하다.

따라서 원고에게 이 사건 각 보험계약에 따라, 피고 현대해상은 다발성 소아암 진단보험금 50,000,000원을 지급할 의무가 있는데 이미 다발성 소아암 이외의 암 진단보험금으로 20,000,000원을 지급하였으므로 그 차액인 30,000,000원과 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있고, 피고 동양생명은 고액치료비 관련 암 진단보험금 30,000,000원을 지급할 의무가 있는데 이미 고액치료비 관련 암 이외의 암진단보험금으로 15,000,000원을 지급하였으므로 그 차액인 15,000,000원과 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고 현대해상에 대한 암수술 및 항암치료 관련 보험금청구에 관한 판단

1) 항암치료

위에서 본 바와 같이 원고가 혈구탐식성 림프조직구증을 진단받은 후 항암치료를 받은 사실이 인정되므로 피고 현대해상은 원고에게 이 사건 제1보험계약에 따라 항암약물치료보험금 1,000,000원과 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

2) 케모포트 수술 또는 조혈모세포 이식수술

원고가 혈구탐식성 림프조직구증 진단을 받은 후 이를 치료하기 위하여 2011. 6. 7. 케모포트 수술과 2011. 10. 24. 조혈모세포 이식수술을 각 받은 사실은 위에서 본 바와 같다.

이 사건 제1보험계약 암수술급여금담보 특별약관 제6조에 의하면 보험급여 대상이 되는 수술은 의사에 의하여 암의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 암 등의 질병의 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액, 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단은 제외한다고 규정하고 있다.

서울아산병원 의사 D에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 케모포트 삽입술은 장기간에 걸쳐 계속적으로 약물, 혈액, 항암제 등의 투여가 필요한 환자의 경우에 말초혈관을 사용하면 곧 혈관에 손상을 가져와 새로운 정맥을 이용해야 하는 불편을 해소하고, 환자에게 고통을 덜어주며 편리하게 투여하기 위하여 치료목적에 따라 환자 목의 경정맥이나 팔 윗부분의 상지정맥 또는 쇄골하정맥 등을 통하여 특수하게 고안된 도관을 원하는 위치에 삽입하는 시술로서, 암의 치료를 목적으로 한 경우뿐만 아니라 각종 치료를 목적으로 광범위하게 시행되고 있는 사실, 조혈모세포이식은 환자의 병적인 골수세포를 고용량 항암제 또는 방사선 조사를 이용하여 제거한 후 건강한 공여자의 골수(조혈모세포)를 이식하여 조혈계를 정상화시키는 방법으로 원고와 같이 선천성 혈구탐식성 림프조직구증의 경우에는 약물치료를 시행하더라도 재발하거나 악화되는 경우가 대부분인데 조혈모세포이식을 성공적으로 시행하는 경우 70~80%의 장기생존율을 기대할 수 있는 사실이 인정된다.

위 인정사실에 의하면, 케모포트 삽입술은 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술로 보기 어렵고, 또한 위 특별약관에서 정한 수술에서 제외되는 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액, 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)에 해당하는 것으로 보이므로 이 사건 제1보험계약이 정한 암수술보험금의 급여대상에 해당하는 것으로 보기 어려우나, 조혈모세포이식은 이 사건 혈구탐식성 림프조직구증의 직접 치료를 위한 유효적절한 수술로 보이고 아울러 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것으로 수술에서 제외되는 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(바늘 또는 관을 꽃아 체액, 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단에 해당하는 것으로 보기 어려우므로 암수술보험금의 대상에 해당한다고 할 것이다.

따라서 피고 현대해상은 원고에게 조혈모세포 이식수술에 대하여 이 사건 제1보험계약에 따라 암수술보험금 1,000,000원과 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

다. 소결론

원고에게, 피고 현대해상은 이 사건 제1보험계약에 따라 32,000,000원(다발성 소아암 진단 30,000,000원 + 항암치료 1,000,000원 + 암수술 1,000,000원)과 이에 대하여, 피고 동양생명은 이 사건 제2보험계약에 따라 15,000,000원과 이에 대하여, 각 이 사건 소장부본 송달 다음날인 2011. 9. 6.부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

4. 결론

그렇다면 원고의 피고들에 대한 이 사건 청구는 모두 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 김갑석