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① 잠재적 자 극 |
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② 내적,외적 유발자극 |
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③ 자아 이질적인 침투(의심) |
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⑥ 중화반응 |
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⑤ 불편감,불쾌감,불안 |
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④ 자아 동조적인 자동적사고 |
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⑦ 부적강화 |
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⑧ 침투의 지속 |
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이 모델에 따르면, 침투적인 생각이 과도한 책임감의 지각으로 이어지지 않는다면 그 결과는 불안이나 우울과 같은 정서 경험으로 끝날 가능성이 많고 추가적인 중화행위 역시 나타나지 않을 것이다. 따라서 침투적인 생각에 대한 오류적인 평가를 수정하고 동시에 중화행동을 하지 못하도록 막는 것인 임상적인 강박장애 증상을 잠재우는데 가장 중요한 요소라고 할 수 있다.
2. 라크만의 모델
라크만의 모델은 개인이 자신의 침투적 인지를 재난적으로 해석함으로써 강박사고가 발생하고 지속된다고 보았다. 라크만의 이론에서도 침투적인 생각은 오류적인 해석과 평가의 시초가 되는 기초자극으로 간주되고 있다. 침투적인 생각을 재난적으로 해석하게 되면 개인에게 심각한 의미를 갖는 위협자극의 범위가 확장되고, 결과적으로 침투적인 생각은 더욱 빈번하게 의식으로 침투하여 이를 통제하는 것이 점점 더 어려워진다. 그리고 침투적인 생각에 대한 당연한 반응으로 중화행동이 나타나게된다. 중화행동은 결과적으로 재난적인 해석내용을 반증할 기회를 스스로 차단하고 오류적 해석을 계속 강화하며 악순환의 과정을 밝게된다. 결국 침투적인 생각에 부여된 재난적인 오해석이 지속되는 한 강박사고도 계속 유지될 것이고, 재난적인 오해석이 수정 또는 제거 된다면 강박사고도 감소될 것이다.
인지 이론에 기반한 치료 접근 역시 오류적인 해석과 평가 과정을 수정하고 개인의 의도적인 대처반응을 중단시키는 것을 가장 주요한 표적으로 다루고 있다.
정신분석적 설명
강박증은 히스테리와 더불어 프로이드의 정신분석학의 이론적 토대를 이루는데 가장 중요한 역할을 한 질환입니다. 초기 프로이드는 강박증에 있어 중요한 것은 성적인 것과 관련이 되는 받아들이기 힘든 생각이 나타나고 이를 억누르려고 하는 데 기인한다고 하였습니다. 즉, 히스테리는 이러한 경우에 신체적인 것으로 변형이 되어 나타나는 반면, 강박증은 받아들이기 어려운 감정을 사고와 분리하고 감정은 받아들일 수 있는 다른 생각과 결합하고, 이러한 생각이 강박적인 성향으로 나타난다는 것이라고 하였습니다. 물론 이러한 과정은 무의식적으로 자동적인 과정으로 진행이 되는 것입니다. 또한 억누르는데도 불구하고 의식으로 올라오는 강박적인 사고로 인하여 자책하게 된다고 합니다.
물론 여기에서 말하는 성적인 내용은 실제적인 것이 아니고 환상적인 것입니다. 1909년에 프로이드는 강박증 환자의 증례의 고전으로 불리는 "쥐인간 (rat man)"을 발표하였습니다. 이 증례는 강박증의 많은 증상을 자세히 기록하고 있으며, 많은 이론적인 단서를 제공하게 됩니다. 프로이드는 또한 강박증에 있어 무의식적인 미움과 가학적인 충동의 중요성을 역설하였습니다. 강박증은 가학적인 리비도가 특징인 항문기로 퇴행됨으로서 발생한다고 주장하였습니다. 항문기의 성격적인 특성인 질서 정연하고 지나치게 검약하며 완고한 성격적인 특징이 강박증 환자의 특징이며 아울러 강박증상을 일으킨다고 하였습니다.
프로이드는 후기 인간의 마음을 설명하는 모델로 욕망(이드, id), 자아(에고, ego), 그리고 초자아(슈퍼에고, superego)의 지형학적 모델(topographical theory)로 설명하였습니다. 강박증은 초자아의 힘이 너무 커져 항상 자아는 초자아에 종속적이 되어 양심적이고 깨끗함의 형태로 나타나는 것이라고 주장하였습니다. 정통 정신분석학에서의 강박증에 대한 역동적 해석은 현재까지도 크게 변하지 않는 것 같습니다. 자아심리학으로 유명한 하트만은 강박증 환자들의 사고의 특징으로 불완전하고 마무리를 하지 못한다고 하였습니다. 따라서 이러한 사람들은 잘 마무리된 일보다 마무리되지 못한 일들을 더 많이 떠올리게 되고, 심지어는 잘 완료된 일조차도 자신의 행위를 만족하지 못한다고 하였습니다.
뇌와 신경계의 이상
강박증에 대한 심리학적 가설이 주류를 이루었던 20세기 초반이나 중반의 시기에서도 신경생물학적 원인과 관련된 증거는 관찰되었습니다. 인플루엔자의 후유증으로 강박증상이 나타난 다는 사실을 관찰하였고, 강박증의 일부 환자에서는 뇌의 미세한 이상을 추측케 하는 징후들을 관찰되었습니다. 또한 뇌의 기저핵(basal ganglia)에 이상이 있는 신경질환인 시덴함 무도병환자(sydenham's chorea)에서 강박증상이 나타난다는 사실을 관찰하여 강박증이 뇌의 이상과 관련이 있다고 생각하였습니다. 이는 1990년대 들어와 자기공명영상(MRI)이나 양전자방출단층촬영(PET)3) 등의 뇌영상학적 기술의 발달로 증명되고 있습니다.
신경생화학적 연구에서는 이미 세로토닌(serotonin)이라는 물질이 강박장애의 발생에 중요한 역할을 한다는 사실을 밝혀내었습니다. 세로토닌은 충동성, 공격성, 자살, 불안 등과 밀접한 관련이 있는 신경전달물질로 강박장애의 발달과 지속에 중요한 역할을 하고 있음이 틀림없어 보인다. 현재 강박증에 사용하고 있는 대부분의 약물이 세로토닌의 기능을 증가시키는 약물4)인 것입니다.
생물학적 이론은 여러 연구에서 지지 받고 있기는 하지만, 한편에서는 이에 대한 비판의 목소리도 크다. 강박장애환자들의 세로토닌 수준에 이상이 있다고 보고되고는 있으나, 이것이 다른 정신장애, 특히 다른 불안장애 환자들과 구분되는 강박장애 환자들만의 특징인지를 말해주는 확실한 근거는 없는 상태이다. 또한 약을 다량 복용하고 세로토닌의 수준이 아주 높아졌다고 해도 증상이 별로 호전되지 않은 환자들도 있다.
세로토닌을 증가시키는 클로미프라민 등과 같은 약물이 강박장애 증상을 호전시켰다는 보고는 있지만 이로부터 강박장애가 세로토닌의 부족으로 인해 발생하는 병이라는 인과관계를 설정하면 곤란하다. 약물이 근본적인 원인이나 경과를 명확하게 설명하지는 못하는 것이다.
강박증에 대한 명확한 원인과 정신병리에 대한 이해는 의문으로 남아있습니다. 뇌의 이상이 강박증의 원인으로 중요한 요소임에는 분명하지만 정신치료나 인지행동치료 역시 뇌 기능을 변화시키는 것도 분명한 사실입니다. 따라서 강박장애를 생물학적 소인과 심리적 환경적 요인의 상호작용으로 보는 것이 균형 잡힌 시각일 것이다.
강박장애의 유형
1. 불운하고 재앙 적인 결과에 대한 걱정에 사로잡힌다.
‘뭔가 묻은 것 같아. 빨리 씻어내지 않으면 치명적인 병에 걸릴 것 같아. 이런 손으로 우리 아기를 만지면.....안돼!’
2. 자신의 강박사고가 비합리적이고 비이성적이라는 것을 스스로 느낀다. 그러나 이것이 비합리적이라고 생각되는 정도는 다양하다.
신성모독적인 생각처럼 얼토당토않은 터무니없는 것으로 간주되는 생각이 있는가 하면, 정말로 뭔가 더러운 것이 묻었다거나 뭔가 빠진 것이 있는 것만 같다고 그 생각을 어느 정도 사실로 받아들이며 실제적인 대처행동까지 하게되는 생각도 있다. 때로는 자신의 행위가 비이성적임을 전혀 인식하지 못하는 경우도 있는데, 이런 경우는 강박장애가 불안장애의 영역을 넘어서서 정신병의 경계를 건드리고 있다고 볼 수 있다.
3. 강박사고를 떨쳐내기 위해 저항해 보지만 의도적으로 생각을 통제하려고 노력할수록 강박사고는 더욱 악착같이 떠오르게 된다.
강박사고를 두려워할수록, 강박사고에 적극적으로 저항할수록, 강박사고를 떠올릴만한 자극상황을 피하려 할수록, 강박사고를 완전히 제거하는 것을 목표로 삼을수록, 또다시 생각이 떠오를까봐 걱정할수록 강박사고를 떨쳐버리는 것은 더욱 어려워질 것이다.
4. 강박행위를 함으로써 불안을 감소시킬 수 있다.
전기난로를 켜놓고 나온 것 같고 다리미 코드를 안 빼고 나온 것 같을 때의 불안감을 즉시로 해소할 수 있는 방법은 집을 떠나기 전에 반복적으로 확인하여 안전하다는 것을 확인하는 것이다.
5. 강박행위는 보통 특별한 순서에 따라 의례 화되어 수행하는 것이 보통이다.
자신의 성기분비물이나 배설물을 두려워하는 강박적인 씻기 행동 환자는 발끝부터 시작해서 조금씩 위험지대를 향해 씻어 온다. 반면에 바닥의 유리조각이나 병균을 두려워하는 환자들은 머리부터 시작하여 가장 나중에 발을 씻게된다.
6. 강박행위역시 불편감을 주기 때문에 이에 저항하게 만든다.
손이 해지도록 반복적으로 씻는 환자들은 자신의 세척행위를 혐오스럽게 여긴다. 그러나 앞에서 살펴보았듯이 강박행위가 불편감을 주는 정도는 그 종류에 따라 상이하다.
7. 다른 사람들의 도움을 받아 강박행위를 수행하기도 한다.
이들은 안도감을 얻기 위해 “내가 우리 아기 안 죽였죠?”, “집에서 가스 불은 끄고 나왔죠?”, “우리가 약속을 4시30분에 한 것 맞죠?”라며 반복적으로 확인을 하기도 한다.
강박장애는 크게 보면 불안장애의 한 종류이다. 따라서 강박장애의 각 유형에서 나타나는 증상의 양상은 불안자극으로부터의 회피행동으로 설명하는 것이 가능하다. 여기에는 어떠한 혐오스런 상태에서 벗어나거나 이를 미연에 방지하기 위한 회피행동, 불편한 생각으로부터의 회피행동 등 다양한 회피행위가 내포되어 있는 것이다. 이것은 불안자극에 대한 과도한 통제의 노력을 유발한다는 점에서 역기능적이다.
효과적인 대처방법은 강박사고를 자연스러운 심리현상으로 받아들이고 의도적인 통제 노력을 포기하는 것이다. 강박장애를 비롯한 다양한 심리장애를 치료해나가는 과정은 우리 내면의 생각이나 감정 및 욕구, 그리고 우리가 처해있는 상황을 있는 그대로 받아들이고 직면하여 이에 적응하는 작업이라 할 수 있다.
그 밖의 유형
강박적 지연
이 증상은 어떤 행동을 시작하는데 아주 느린 것을 말합니다. 이런 사람들은 옷을 입거나 목욕을 하는데, 혹은 식사 등 일상생활을 하는데 극도로 느려 몇 시간씩 걸립니다. 샤워를 하고, 머리를 빗고, 서랍을 열고, 안에 있는 것들을 세거나 이것저것 만지고 정리하는 등 일을 끝내려면 뭔가 부족한 듯이 느끼게 되어 시간이 지연됩니다. 일을 빨리 마무리짓기보다 끝없이 의례적인 행위를 반복하는 것입니다. 때로는 본인 스스로는 일을 끝내지 못하고 시간을 보내는 것을 전혀 관심을 보이지 않는 것처럼 보입니다. 강박적 지연에서 보이는 의례적인 행동은 공포, 불안이나 병적인 의심과 관련이 있는 경우도 있지만, 이러한 요소들과 관계없이 일을 마무리짓지 못하고 지연되는 경우도 있습니다.
어떤 경우에는 빨리 행동을 하면 뭔가 실수할 것 같고, 잘못될 것 같아서 천천히 하여 지연이 되기도 합니다.
강박증과 충동성
강박성과 충동성은 겉으로 보기에는 반대 현상처럼 보입니다. 강박적인 사고는 의미없이 반복적이며 침입적인 성향을 띄지만 충동적인 사고는 갑자기 준비없이 나타나는 그렇게 이질적으로 느끼지 않습니다. 강박행동은 불안이나 불편을 해소하고 미래에 일어날 지도 모를 위험을 피하기 위하여 나타나는 행동이지만, 충동적인 행동은 즐거움이나 쾌락을 줄 수가 있고 오히려 자신에게 해를 미치는 결과를 가져 올 수가 있습니다. 역동적인 측면에서도 강박적인 생각과 행동은 구강기로의 퇴행으로 보고 있지만, 충동성은 자아나 초자아의 결함과 관련이 있다고 봅니다. 이러한 강박성-충동성을 하나의 연장선상에서 이해하려는 경향이 있습니다. 즉, 두 증상 모두 반복적일 수 있으며, 불안을 감소시키는 경향이 있습니다. 또한 일부 강박증 환자는 충동적인 성향을 띄기도 하고, 충동조절장애 환자들이 강박적인 성향을 나타내기도 하는 것입니다. 충동성의 문제로 나타나는 질환은 방화벽, 도벽, 쇼핑광, 약물중독등이 있습니다.
강박증과 관련이 많은 질환을 강박성-충동성의 측면에서 나누고자 하는 시도도 있습니다. 한쪽 극단에는 위험을 피하는, 즉 risk-aversive 한쪽과 다른 극단은 위험을 오히려 추구하는 즉, risk-seeking 한 쪽입니다. 위험을 피하는 쪽은 미래에 일어날 일에 대하여 과도하게 느끼고, 전전긍긍하며, 미리 그 위험을 피하려고 노력합니다. 강박증의 반복적인 행위는 결국 미래에 자신에게 큰 불행이나 위험이 생길지 모르는 것에 대한 반응으로 볼 수 있습니다. 그 반대쪽은 자신이 한 행동에 대한 결과가 부정적으로 나타나도 신경써지 않는 타입입니다. 강박증 환자중에서도 충동적인 증상이 나타나는 경우도 있습니다. 성적인 생각이나 과격한 생각이 갑자기 나타나기도 합니다. 강박관련장애에서도 강박성-충동성의 측면에서 보면, 강박증이 강박성의 극단에 자리잡고 있으며, 다음으로 건강염려증, 신체이형증, 이인증, 뚜렛증후군, 병적 도박이며, 가장 충동적인 것으로 경계성 인격장애를 생각할 수가 있습니다.
강박성 충동성
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강박증 건강염려증 신체이형증 뚜렛증후군 병적도박 경계선인격장애
클로닌저는 성격특성을 3가지 측면에서 파악하려고 한 사람입니다. 그는 위험 회피형, 새로움 추구형, 보상의존형으로 나누었는데, 강박증환자나 충동성 환자들이 모두 위험 회피형의 경향을 띤다고 하였습니다.
한편 생물학적 연구에서도 충동성과 강박성은 서로 밀접한 관련이 있습니다. 강박증 환자는 뇌의 신경전달물질중 세로토닌과 밀접한 관련이 있다는 것은 이미 잘 알려진 사실입니다. 그런데 충동적인 사람들에서도 세로토닌의 기능에 이상이 있다는 연구보고들이 나오고 있습니다. 충동조절장애환자의 세로토닌의 양이 감소할 수록 충동성이 증가된다는 것입니다. 또한 강박증과 충동성과 관련이 있는 질환 모두 세로토닌 재흡수 차단제에 의하여 증상이 호전된다고 하니 강박성과 층동성은 밀접한 관련이 있음이 사실입니다. 긴장을 감소시키는 강박행동과 쾌락을 가져오는 충동행동사이에는 때때로 명확한 경계를 짓기가 어려운 경우가 있습니다. 많은 경우 정도의 차이는 있지만 동반하는 경우가 많기 때문입니다. 따라서 여전히 강박성과 충동성은 많은 연구가 필요한 문제입니다.
쇼핑중독증(구매광)
현대사회에 있어 쇼핑은 생활의 일부분으로 자리잡고 있습니다. 대부분의 사람들은 쇼핑을 즐깁니다. 특히 미국을 비롯한 선진국에서는 가정과 직장을 제외하고 가장 많은 시간을 보내는 곳이기도 하여 미국사회의 중요한 구성요소의 하나입니다. 우리나라도 점차적으로 이와 비슷한 사회구조로 변하고 있어 백화점이나 가게에서 물건을 구경하고 구입하는 것이 생활의 일부분으로 되어있습니다. 그러나 일부에서는 이것이 과도하여 고통과 아울러 경제적인 파탄에 이르기도 합니다. 1990년대에 들어와 구매자의 행위를 연구하는 과정에서 강박적인 물건구입에 대한 관심이 증가되었고, 또한 약물로서 증상이 호전되었다는 증례 보고가 있음으로 정신과 영역에서 조명을 받게 되었습니다.
역사적으로도 유명인들 중 쇼핑광이 있습니다. 링컨 대통령의 부인인 매리 토드 링컨은 남편의 대통령 재임시절 의상구입과 백악관 장식물을 사기 위하여 수 십 번이나 뉴욕을 왔다갔다 하였으며, 실제로 구입한 의상들이나 물건을 거의 사용하지 않았다고 합니다. 무계획적으로 물건을 구입하였고, 심지어는 링컹이 암살당한 후에도 이러한 행위는 계속되었다고 합니다. 케네디 대통령과 오나시스의 부인이었던 재키도 자신의 수입의 2/3이상을 의상 구입비로 지출하였다고 하며 16개월만에 50,000달러를 사용한적이 있다고 합니다. 이 문제로 케네디 대통령이 골머리를 앓았다고 합니다. 쇼핑광이라면 필리핀의 퍼스트 레이디였던 이멜다도 빠질 수 없습니다. 마르코스가 하야한 다음 필리핀 정부에서 발표한 것을 보면, 그녀의 옷장에는 밍크코트 15벌, 65개의 파라솔, 508벌의 파티용 가운, 71벌의 선글라스, 1060컬레의 신발과 더불어 전혀 사용되지 않았던 구치 핸드백, 향수, 옷등이 수없이 많이 발견되었다고 하니 과히 쇼핑광의 금메달 감입니다.
정상적인 구매행위와 구매광은 차이가 있습니다. 아무리 많이 사더라도 갚을 능력이 있을 때는 구매광으로 부르기는 어렵습니다. 쇼핑중독증, 즉 구매광의 진단을 내리기 위하여서는 McElroy 등은 다음과 같은 기준을 제시하였습니다. 자기자신도 어떻게 할 수 없이 계속적으로 드는 쇼핑과 관련된 생각에 집착하거나 혹은 자신의 분수에 맞지 않게 필요한 정도보다 더 많이 물건을 구입하여야 하며, 이러한 구매충동이나 집착 때문에 많은 시간을 보내고 경제적, 사회적인 고통을 동반하여야 합니다. 물건을 분수에 맞지 않게 많이 구입하는 경우는 조증이 있습니다. 아무 이유없이 기분이 좋고, 즐거우며 식사를 하지 않고도 배고픈줄을 모르며, 잠을 자기 않아도 피곤할 줄 모릅니다. 물론 쇼핑중독증으로 진단내릴려면 조증이 아니어야 합니다. 미국의 한 조사에 의하면, 약 1.8 -8.1%정도로 쇼핑중독증이 있다고 하며, 대부분이 여성이라고 합니다. 나이는 18-30세정도에서 시작한다고 합니다. 이러한 환자들은 또한 불안장애, 물질중독과 동반하는 경우가 많으며, 가족들중에도 기분장애, 알코올 중독, 불안장애를 가지고 있는 경우가 흔합니다.
쇼핑중독증환자들은 여러 가지 증상을 가지고 있습니다. 1994년도에 동시에 발표가 된 세편의 논문을 보면(Schlosser등, Christenson등, McElroy등), 대부분의 경우에서 물건을 구매할 때 충동적이었다고 하며, 그 구매충동은 몇시간에서 몇주간 계속되기도 한다고 하였습니다. 또한 대부분의 경우 그 충동에 저항하려고 노력하였지만 실패한 경우였습니다. 구매 충동이 있을 때는 슬플 때, 외로울 때, 화가 날 때, 좌절감을 느낄 때가 많다고 하며, 구매당시의 기분으로는 행복감, 강한 힘 등을 느낀다고 합니다. 어떤 경우에는 성적인 흥분을 느끼는 경우도 있었다고 합니다. 대개 혼자 쇼핑을 하게 되며, 옷, 신발, 레코드, 테이프, 보석, 골동품등을 구매하였으며, 결국은 물건을 사용하지 않고 모으거나 혹은 버리기도 하며, 일부는 반환한다고 합니다. 또한 구매광들은 주로 현금보다 신용카드를 많이 사용한다고 하는데, 한 연구에 의하면 일반일들은 물건을 구입할 때 약 22%정도가 카드를 사용하나, 구매광들은 46%정도가 된다고 합니다.
쇼핑중독증의 원인은 잘 알려져 있지 않습니다. 정신분석자들은 자신의 내부에 뿌리 깊은 허무감, 갈등을 외부에서 해결하고자 하는 상징적인 의미가 있다고 합니다. 이러한 환자들은 자신의 안정적인 내적 이미지의 결핍 때문에 보상적으로 외적인 것에 집착한다고 합니다. 소비자 행위를 연구하는 쪽에서는 현대의 시장구조에 의하여 나타나는 사회문화적인 현상의 하나로 보기도 합니다. 생물학적 연구 결과에서는 강박증이나 충동조절장애의 일종으로 보고 있으며, 충동적 구매가 술이나 도박에 집착하는 것과 같은 중독증상의 일종으로 보기도 합니다.
치료에 대하여는 잘 알려져 있지 않습니다. 그러나 강박증의 치료와 마찬가지로 세로토닌 재흡수 차단제가 효과가 있다고 하는 보고들이 있으며, 인지-행동치료적 접근을 하기도 합니다. 충동적 구매에 대한 잘못된 인지기능을 고쳐주는 것인데, '지금 구매하지 않으면, 이 물건은 다시는 볼 수 없을 것이다"라는 인지적인 생각을 바로 잡는 것입니다. 행동적 접근으로 노출-반응방지법을 사용하여 효과를 보기도 하며, 일부에서는 정신치료가 필요한 경우도 있습니다.
신체이형증
바바라 월트즈가 담당하는 미국 ABC 방송의 20/20 프로그램에서 1997년 4월 11일 신체이형증에 대한 특집을 방영하였습니다. 20년간 서점 점원으로 근무하였던 샌디라는 아름다운 젊은 여성이 자신의 코를 바로 잡기 위하여 3번에 걸친 성형수술을 받는다는 이야기가 나옵니다. 그녀는 이성적으로는 자신의 신체가 이상하게 생기지 않았다는 것을 알고 있지만 감정적으로 받아 들이지 못하고 반복적으로 수술을 시행합니다.
Anold Schwarzenegger가 유명해지기 전인 70년대 후반 한 인터뷰에서 그는 날마다 몇시간씩 거울앞에서 완벽한 몸을 만들기 위하여 시간을 보내었다고 합니다. 물론 그가 신체이형증을 가지고 있었는지는 의문입니다. 현대사회에 있어서 아름답고 좋은 몸매를 가지고 있다는 것은 성공할 수 있는 기본 조건이 됩니다. 얼마 전 일본에서도 취직을 앞둔 남성들이 면접에서 점수를 잘 받기 위하여 자신의 얼굴을 성형한다는 보도가 있었습니다. 훤칠한 몸매의 미남들이 공주를 차지한다는 것은 오래된 이야기가 되고 있습니다. 특히 여성인 경우에는 각종 여성잡지나 방송매체에서 보여지는 배우나 모델의 각선미로 무의식적으로 자신의 몸매와 비교되곤 합니다. 심지어는 애기를 낳게 되면 자신의 몸매가 망가진 다는 이유로 애기를 가지길 거부하는 여성들도 있습니다. 슈퍼모델 대회는 이를 상징적으로 보여주고 있습니다. 이러한 모든 것은 신체의 완벽함에 대한 강박적인 면을 보여주고 있습니다. 대부분의 사람들은 이것이 거의 불가능하다.현대 사회의 물질숭배주의의 극단이 낳은 부산물입니다.
자신의 신체 일부분의 모양이 이상하게 생겼다고 믿고 있는 신체이형증은 정신질환의 분류에서 신체형장애(Somatoform disorder)의 일종으로 간주되었습니다. 그러나 근래에 와서 그 증상이 신체의 이상에 대한 계속되는 강박적인 생각 때문에 강박증의 한 형태로 분류되어야 한다고 주장되고 있습니다. 물론 신체이형증이 강박증과 다르게 병식이 거의 없고, 대부분에서 우울증이나 사회공포증을 동반하고, 자살기도가 높다는 점에서 차이가 있습니다. 그러나 증상이나 치료적 측면에서 강박증의 한 형태로 보는 추세입니다. 신체이형증은 자신의 신체의 어떤 부위가 이상하다고 정말로 믿고 있다면 이것은 거의 망상적인 수준이 되는 것입니다. 따라서 종종 망상장애로 진단되기도 하지만 신체 모양에 대한 잘못된 믿음이라는 특징이 있습니다.
신체이형증 환자들은 자신의 모양이 매력적이지 못하고 기형이라고 생각하고 이것을 바로 고치겠다고 노력합니다. 대개 얼굴이나 머리부분에 대한 것이 많으며, 특히 코, 피부, 머리카락에 대한 내용이 많습니다. 여드름, 흉터, 점, 창백한 피부, 매부리코 등에 과도하게 집착하는 것입니다. 어떤 사람은 신체 대칭에 대한 관심이 많은 경우가 있습니다.
이러한 환자들은 대개 심한 고통을 느끼게 됩니다. 거울을 자주 보면서 자신의 신체를 점검하고 오랫동안 다듬고 수염을 깍고 머리 모양을 바꾸기도 하고 여드름을 짜는 등 시간을 많이 보냅니다. 특히 다른 사람들이 자신의 이상한 신체에 대하여 수근거리고 조롱한다고 느끼기도 하는 관계망상을 가지기도 하며, 자신감 부족, 부끄럽게 여기고 다른 사람들이 자신의 이상한 신체 때문에 좋아하지 않을 것이라고 종종 생각하게 됩니다. 따라서 신체이형증환자는 이차적으로 우울증이 동반하게 되며, 술이나 마약 같은 것을 많이 한다고 합니다. 심하면 자살 기도를 하기도 합니다.
신체이형증상은 대개 환자들이 창피하다고 여기고 숨기기 때문에 겉으로 잘 드러나지 않는 대신 우울, 불안 또는 사회생활에서 불편감을 주 증상으로 병원을 찾는 경우가 많기 때문에 병원에서도 차료자가 구체적으로 물어 보지 않으면 진단을 못하는 경우가 흔합니다.
신체이형증은 남녀에서 비슷하게 발생한다고 알려져 있으며, 만성적인 병입니다. 대부분의 환자들이 병식이 없기 때문에 자신이 신체적인 문제를 가지고 있다고 생각합니다. 따라서 피부과, 내과 혹은 외과에서 종종 만나게 됩니다. 안과에서 사시교정을 위해 방문하기도 하고, 피부 털이 많다고 하여 내분비 내과를 방문하기도 합니다. 자신의 성기가 작다고 하여 비뇨기과를 찾아가는 경우도 있습니다. 실제 신체이형증 환자들은 성형외과에 가서 수술을 받는 경우가 많습니다. 그러나 수술후에 만족하지 못하는 경우가 대부분입니다. 수술후 새로운 신체 기형에 대한 집착이 나타나고 또 다시 이것을 고치기 위하여 수술을 받습니다. 하나의 정신질환을 고치기 위하여 여러번의 수술을 받게 되는 꼴인 것입니다. 결국에는 인공 코, 유방, 귀 등을 만들어 부치게 되는 경우도 있는데, 종종 의사가 수술을 잘못했다고 고소를 하는 사태로 발전되기도 합니다. 이는 실제 자신의 신체 모양의 이상보다 과장되게 느끼기 때문에 수술후에도 그러한 생각이 바뀌기가 어렵습니다.
신체이형증은 치료가 어렵다고 알려져 있습니다. 그러나 최근에 개발된 세로토닌 재흡수 차단제나 인지-행동치료가 도움이 되는 경우가 많습니다. 세로토닌 제흡수 차단제에 의하여 불편감이 줄어들고 신체이형에 집착하는 시간이 줄어든다고 합니다. 일부 환자들은 병식이 생기기도 하고, 관계망상이 호전되기도 합니다. 호전이 없을 경우 buspirone 이나 risperidone 등을 추가하여 효과가 있는 경우도 종종 있습니다.
인지-행동치료는 신체이형을 사회적인 상황에 노출을 하고 회피하는 행동을 방지하는 노출-방지법을 사용합니다. 거울을 없애고 화장시간을 단축시키게 하며 레스토랑이나 가게와 같이 사람들이 많이 모이는 곳에 가서 불안을 야기시키는 상황을 직면하도록 합니다. 또한 병에 대한 정확한 이해가 필수적입니다. 환자 본인은 물론 가족들도 이 병에 대한 이해를 함으로서 계속 지속적인 치료가 될 수 있도록 격려해주고 도와주는 것이 중요합니다.
강박증의 한 증상 - 저장, 버리지 못함(Hoarding)
저장(hoarding)은 강박증상의 한 형태입니다. 물건, 특히 음식을 모으는 행위는 설치류(rodent), 새, 덩치가 작은 동물들에서도 흔히 보는 행동입니다. 이러한 동물들에게는 음식을 저장하는 것이 정상적인 삶의 한 형태인 것이다. 그러나 사람들에게서 음식이 아닌 물건들을 모으는 행위는 드물며, 많이 연구가 되어 있지 않습니다. 임상적으로는 여러 질환에서 일부 볼수 있는데, 특히 강박장애와 관련하여 주목을 받고 있습니다. 의학적으로 '저장'은 '필요없는' 물건들을 버리지 못하고 모으는 행동을 말합니다. 대부분의 hoarder들은 만일의 경우에 대비하여 물건들을 열심히 모읍니다. 샴푸나 비누를 40-50박스나 사두고, 누구에게 특별히 선불할지도 않으면서, 몇 년 간에 필요한 선물을 사기도 합니다. 일부 환자인 경우에는 다 떨어진 옷이나 필요없는 휴지등을 버리지 못하여 방 가득히 산더미처럼 쌓아두고 있습니다. 자신이 다니는 길만 오솔길처럼 나와 있고 나머지는 온통 쓸모없는 휴지더미인 것입니다. 물건을 모으는데는 2가지의 이유가 있습니다. 하나는 당장에는 필요가 없더라도 나중에 필요할 것이라는 이유이고, 다른 하나는 개인이 감정적으로 그 물건에 대한 특별한 의미가 있어야 합니다. 애인에게 선물받은 인형이나 악세서리 등은 다른 사람에게는 하찮은 물건이지만 그 개인에게는 특별한 의미가 있는 것입니다. 따라서 여기서 '필요없는' 이란 위의 두 가지 이유가 없이 물건들을 버리지 못하는 것을 의미합니다. 한 연구에 의하면 hoarder들은 일반인들보다 물건에 대한 과도한 의미를 부여하고 집착하기 때문이라고 합니다. 강박증에서 저장 증상은 18%정도 있다고 하며, 한 보고에 의하면 42%가 저장이 가장 두드러지는 강박증상의 하나라고 보고하였습니다. 대개 어림잡아 3명 혹은 4명중에 1명은 저장 증상을 가지고 있다고 합니다. 심리학적으로는 William James는 물건을 모으는 행위 자체가 본능이라고 하였습니다. Fromm은 이러한 행위를 character의 한 형태로서 자신의 주위 세계와 관계를 맺는 한 형태이며, 물건을 사고 모음으로서 안정감을 느끼는 아주 비생산적인 성격이라고 기술하였습니다. 정신분석의인 Salzman은 주위 환경을 자신이 조절하려고 하는 완벽주의적인 성향과 관계있다고 하면서, 완벽하게 조절하기 위하여, 미래에 필요할 지도 모르는 물건들을 버리지 못한다고 하였습니다. 미래에 어떠한 물건이 필요한지 정확하게 모르기 때문에 가장 안전한 방법으로 아무 것도 버리지 못하게 되는 것입니다. 그러나 이러한 심리학적인 설명을 증명하는 연구는 거의 없는 형편입니다.
최근 인지-행동 모델에 근거한 가설이 대두하고 있습니다. 이 모델에 의하면, 저장이라는 증상은 여러 측면에서 설명할 수 있다고 합니다. 정보-처리의 결함, 물건에 대한 감정적인 애착의 이상, 회피행동, 그리고 소유에 대한 잘못된 믿음 등입니다.
먼저 정보처리의 결함이라는 측면을 살펴보면, 결정을 못하고 우유부단한 것이 특징입니다. 이는 이러한 사람은 심리적으로 실수를 하지 않으려는 과도한 불안과 관계가 깊습니다. 이러지도 못하고 저러지도 못하고 우물쭈물하면서 결정을 하지 못합니다. 한쪽으로 결정하면, 실수하는 것이 아닐까? 또 다르게 생각해보니 이렇게 해야 되겠다고 하면서, 혹시 나의 결정이 실수하는 것이 아닐까? 항상 전전긍긍하는 것입니다. 따라서 저장은 혹시 물건을 버림으로서 나중에 실수할 것같은 과도한 불안 때문에 결정을 할 수 없는 성향과 관계가 깊습니다. 둘째로 정보처리의 결함은 분류/조직을 하는 능력의 결함과 관계가 있다고 합니다. Reed는 이러한 사람들이 물건을 분류하고 정리하는 경계가 너무 좁기 때문에 모든 물건들이 모두 그 자신의 특별한 분류를 가지게 됩니다. 어떠한 물건도 다른 것을 대신할 수가 없습니다. '이빨이 없으면, 잇몸으로 한다'는 우리 속담은 이들에게는 해당되지 않습니다. 이들에게는 이빨이 없으면, 밥을 먹지 못하기 때문에 굶기 십상입니다. 또한 이들은 중요한 것과 중요하지 않은 것을 분류하지 못하고 모든 것을 버릴려고 할 때는 항상 자세히 다시 확인하고 심지어는 휴지 한 장이라도 버리기 위해서는 그 속에 적혀있는 모든 것을 외우지 않고는 불안해서 버릴 수가 없는 것입니다. 또 하나의 측면은 기억력에 대한 확신의 부족입니다. 나중에 자신의 기억에 대한 확신이 없기 때문에 모든 것을 가지고 있어야 합니다. 한 연구에 의하면, 이러한 사람들은 실제 기억력의 장애는 없지만, 자신의 기억력에 대한 확신이 낮다고 보고하였습니다. 자신의 기억력에 대한 믿음 그 자체 역시 기억과정에 영향을 준다고 합니다. 따라서 이러한 사람들은 자신의 기억력에 대한 믿음이 약하기 때문에 모든 것이 보이는 곳에 없으면, 잊어버렸다고 생각하는 것입니다. 따라서 강박적인 저장을 하는 사람들은 기억을 하지 못함으로서 나타나는 부정적인 결과에 상당히 민감한 것입니다. 따라서 계속 저장을 하고 또 이것을 확인하여야 적성이 풀리는 것입니다.
둘째로 감정적인 애착의 문제인데, 정상적으로 자신에게 특별한 의미가 있는 물건은 잘 보관하는 것이 일반적입니다. 강박적인 저장을 하는 사람들은 일반인에 비하여 과도하게 물건에 대한 특별한 애착이 있다고 하고, 이러한 것 때문에 물건을 모은다고 합니다.
셋째로는 회피행동의 문제입니다. 특히 상실에 대한 두려움입니다. 신문을 버리지 못하고 모으는 사람은 신문을 버리는 것 자체가 그 속에 들어 있는 정보를 버리는 것과 같은 느낌을 갖게되고, 그 정보의 상실에 대한 두려움이 신문을 가지고 있게 만드는 것입니다.
넷째로는 소유의 의미에 대한 믿음의 문제입니다. 이러한 사람들은 완벽한 것이 가능하다고 믿고 있습니다. 신문을 버리지 못하는 사람은 그 신문의 내용을 완벽하게 읽고 기억하는 것이 가능하다고 생각합니다. 그러지 못할때는 공황에 빠지게 됩니다. 그러나 이 세상에는 완벽이라는 것은 없습니다.
강박적인 저장의 치료는 목표를 정하는 것이 중요합니다. 대부분의 심한 강박적 저장인들은 자신이 모은 것을 버리는 것을 치료의 목표로 잡는 것에 대하여 저항을 가지고 있다. 따라서 일차적인 목표는 방안에서 자신이 활동할 수 있는 공간을 만드는 것이고, 가능한 한 넓게 만드는 것입니다. 그리고 결정을 쉽게 할 수 있도록 도와주고, 분류하는 방법을 터득하는 것입니다. 주위의 가족들이나 친구들이 치료에 개입할 때는 몇 가지 점에 유의하여야 합니다. 허가를 받지 않고 물건을 만지거나 버리지 않도록 하고, 모든 결정은 본인 스스로 하도록 해야 합니다. 주위에서는 물건을 분류하고 결정을 쉽게 하도록 도와주는 역할을 하여야 합니다. 또한 버리기 전에 먼저 분류를 하게 하고, 체계적으로 진행되도록 하여야 합니다. 또한 이러한 치료 과정을 진행 중에 환자의 가치체계를 분석하고, 표현할 수 있도록 격려하여야 합니다. 치료과정중에 부정적이거나 비관적인 표현을 환자에게 하지 말아야 하며, 물건을 분류하거나 결정을 하는 법칙을 배우도록 격려하여야 합니다.
강박장애 어떻게 치료할 것인가?5)
강박 장애는 예전에는 매우 드문 병으로 알려져 있었으나 현재는 전세계적으로 유병율이 인구의 약 2%인 비교적 흔한 병으로 알려져 있다.
그 동안 특별한 치료법이 없이 마귀들림, 귀신들림으로 여겨지던 시절에서부터 정신의학의 발전과정에 따른 일종의 유행적 적용으로 전기충격치료, 인슐린치료, 정신수술(psychosurgery)등 거의 모든 방법들이 적용되기도 했었으며 한때는 정신분석적 개념이 주류를 이루던 시기도 있었다. 그러나 역동적 치료는 강박장애에는 효과가 입증되지 못했다. 치료에 있어서 최근 10년간 괄목할 만한 성과가 있었는데 이 결과 현재는 약물치료가 일차적 치료로서 일단 자리를 잡은 듯이 보인다.
강박장애의 약물치료는 clomipramine(클로미프라민)으로 대변되는 SRI(에스 알 아이)와 fluoxetine(플로세틴)등으로 대변되는 SSRI(에스 에스 알 아이) 및 SRI와 noradrenergic reuptake inhibitor(노어 아드레너직 리업테이크 인히비터)의 성질을 모두가지는 venlafaxine(벤라팩신)등이다. 그러나 약물치료는 효과를 보이는 용량에 도달하기까지(클로미프라민은 하루 평균 225mg; 플루복사민은 하루 평균 283mg) 그 부작용도 적지 않아 치료포기율이 많다. 일단 약 10주간의 시도 후에 반응이 있은 후에도 약물 복용을 중지하면 90%가까운 환자들이 7주에서 12주 사이에 재발을 하는 등 거의 평생을 약을 복용해야하는 문제점들이 있다.
행동적 치료는 약 10년전 까지만 해도 강박 장애의 일차적 치료로서 인정되어왔는데 전기 충격, 사고정지법등의 혐오요법과 강박적 사고에 의한 불안이 강박적 행동을 유발하리라는 가설에 의하여 체계적 탈감작, 역설적 시도, 순간탈감작을 통해 이완과 연결시킴으로서 불안을 감소시켜 그에 따라 강박적 행동도 감소시키려는 방법들이 시도되었으나 그 효과가 미비했다. 그러나 실제 상황에서 환자를 불편을 유발하는 상황에 45분 내지 2 시간 동안, 비교적 가벼운 상황에서부터 심한 상황으로까지, 10-12일간 매일 노출시키면서 강박적 행동을 하지 못하게 하는 "노출과 반응 예방법"이 약 70%의 환자에서 효과가 있음이 알려지면서 최근에는 주로 이 방향으로의 치료가 이루어지고 있다. 이 방법은 또한 실제상황과 상상을 동시에 함이 치료 효과의 유지에 좋다고 한다. 그러나 이 역시 한계가 있다.
인지적 정신치료는 그 자체만으로는 강박장애에는 효과가 미비하다.
최근에는 소아에서 시덴하임스 코레아(뇌 질환의 일종)의 경과 중에 급성으로 강박 장애가 표현되는 것이 있어 뇌의 이상이라는 가설도 있다.
결론적으로 강박장애의 치료는 현재 전세계적으로 확실한 치료는 없으며 무엇인가 더 좋은 방법이 없을까 하고 찾아가는 도중에 있다고 할 수 있다.
약물치료
대부분의 환자에서 약물에 의하여 강박증상이 호전되는 것은 의심의 여지가 없다. 약 80-90%의 환자에서 약물에 의하여 증상의 호전이 있다고 한다. 문제는 약물에 의하여 증상이 어느정도까지 호전이 될 수 있느냐는 문제인데, 불행하게도 아직까지 약물단독으로 증상이 완벽하게 없어지지 않는다는데 있다. 호전을 보이는 환자들은 약 30-60% 정도의 증상이 감소한다고 한다. 물론 이 정도의 증상의 호전은 환자 스스로 상당히 좋아졌다는 것을 느끼며, 또한 정상적인 사회생활이나 학교생활을 할 수 있게 만드는 것도 사실이다. 약물에 의하여 증상의 호전이 있지만 남아 있는 증상을 치료하기 위하여 역시 행동치료를 같이 시행하는 것이 가장 효과적이다.
약물치료를 시작함에 있어 가장 중요한 것은 환자들이 약물치료의 효과, 증상의 호전이 나타나는 기간, 약물치료의 한계 등을 잘 알고 있어야 한다. 특히 병적인 의심과 확인을 강박증상의 하나로 가지고 있는 경우에는 자세한 설명과 이해가 필요하다. 왜냐하면 자신의 치료에 대한 의심과 확인을 끊임없이 요구하기 때문이다. 또한 증상의 호전이 나타나는 데는 약 6-10주이상의 시기가 필요하고, 3-4 개월 이상 약을 사용해보아도 호전을 보이지 않으면 다른 약으로 바꾸어야 하는 등의 단계적인 치료가 필요하다. 그럼에도 불구하고 약물을 사용하고 곧 증상의 호전을 경험하지 못하는 환자들은 약물의 선택이 잘못되었다든지, 혹은 자신은 치료에 반응하지 않는다고 곧 좌절하고 말거나, 치료자를 믿지 못하는 것이다. 1-2주간의 약물치료후 호전이 없다고 곧 다른 병원으로 전전하는 것은 결국 치료기간만 연장할 뿐이다. 따라서 치료의 초기에 치료방법과 경과에 대한 충분한 이해는 향후 장기간의 치료에 가장 중요한 요소인 것이다
강박증의 약물치료는 클로미프라민에서부터 시작된다. 클로미프라민은 항우울제 약물이다. 그런데 60년대 말과 70년대에 이미 이 약물이 우울증상을 호전시키는 작용과는 달리 강박증상을 줄여준다는 사실을 관찰하게 되었다. 이후 체계적인 연구에서 클로미프라민은 강박증상에 효과가 있다는 것을 밝히게 되었다. 클로미프라민은 1990년에 미국에서는 최초의 공식적인 강박증 치료제로서 인정받았다. 이 약물에 대한 연구 결과를 보면, 약 80%의 환자들에서 약 50%의 강박증상 감소가 있다고 알려져 있다. 클로미프라민의 항강박효과가 우울증상이 좋아지면서 나타나는 이차적인 효과가 아니라는 것은 같은 계열의 삼환계 항우울제인 아미트립틸린이나 이미프라민은 강박증상에 효과가 없다는 사실이다. 클로미프라민이 다른 삼환계 항우울제와 다른 점은 뇌의 신경전달물질중에서 세로토닌 신경계에 영향을 많이 준다는 것이다. 신경간극에서 세로토닌 제흡수를 차단함으로서 뇌의 세로토닌 기능을 향상시키는 것임으로 일명 세로토닌 재흡수 차단제 (Serotonin Reuptake Inhibitors, SRIs)라고 한다. 이후 90년대 들어와 항강박제로 사용되기 시작하는 약물들들인 플루옥세틴, 세트랄린, 파록세틴, 플루복사민등이 모두 세로토닌의 재흡수를 차단하는 효과가 있는 약물이다. 클로미프라민이 세로토닌 뿐만 아니고 다른 신경전달물질에도 영향을 주기 때문에 부작용이 많이 나오는 반면에, 최근에 사용중인 이러한 약물들은 세로토닌에만 특이하게 작용하여 부작용이 적기 때문에 선택적 세로토닌 재흡수 차단제 (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs) 라고 불리우고 있다 (표 참조).
선택적 세로토닌 재흡수 차단제는 현재 전세계적으로 가장 많이 사용되고 있는 약물의 하나이다. 1997년도의 미국의 약물 판매고를 보면, 1위가 속쓰림을 치료하는 아스트라 머크회사의 프릴로섹이며 2위가 프로작이다. 이외에도 5위가 세트랄린이며, 7위가 파록세틴이다. 선택적 세로토닌 재흡수 차단제인 3가지 약물을 합하면 97년도 판매고가 40억불정도이니 1위인 프릴로섹이 20억불정도이니 미국민들이 가장 많이 사용하는 약물이다.
세로토닌 재흡수 차단제
클로미프라민(clomipramine) , 아나프라닐(Anafranil)
선택적 세로토닌 재흡수 차단제
플루옥세틴(fluoxetine) ,프로작(Prozac) ,설트랄린(sertraline) ,졸로프트(Zoloft)
파록세틴(paroxetine) ,세로자트(Seroxat), 플루북사민(fluvoxamine), 루복스(Luvox)
1) 클로미프라민(Clomipramine, 상품명: Gromin, 그로민)
클로미프라민을 전통적인 항우울제인 삼환계 항우울제의 일종이다. 이미 60년대부터 항강박효과가 있다는 것이 관찰된 약물이며, 1990년에 와서 미국에서 강박증 치료제로 공인받았다. 1980년대 후반 미국의 시바-가이거 제약회사에서 520명의 강박증환자들을 대상으로 시행한 다기관임상시험에서 10주간의 치료후 약 58%의 환자에서 상당히 호전되었다고 하였다. 초기에는 이 약물이 세로토닌만 특이하게 재흡수를 차단한다고 생각되었고, 여기에서 강박증이 뇌의 세로토닌 기능의 감소와 관련이 있다는 가설이 시작되었다. 그러나 이후 연구에 의하면 클로미프라민의 대사물질인 데스메틸클로미프라민이 노르에피네프린의 재흡수를 차단한다는 것이 밝혀졌다. 따라서 부작용으로서는 다른 삼환계 항우울제와 마찬가지로 입 마름, 변비, 떨림, 졸음, 땀이 많이 남, 소변이 잘 안나옴, 시야 몽롱, 지연되는 성적 극치감, 체중 중가, 자세 변화에 따른 일시적인 저혈압 등이 있다. 대부분의 경우에 있어서, 약간 시간이 경과하면 신체가 이러한 부작용에 적응을 해서 실제로 불편감을 많이 느끼지는 못한다. 아주 드물게 생길 수 있는 부작용으로는 조증(에너지가 많아지고, 생각이 빨라지고, 수면이 감소하고, 활동량이 많아지고, 심하면 현실 판단이 심하게 떨어지는 질환)이나 정신병적 상태(현실감의 상실)가 있을 수 있다. 특히 하루에 250mg이상 복용할 경우 아주 드물게는 경련이 발생하는 수도 있다. 특히 노인들에게는 심장에도 부작용을 일으킬 수 있기 때문에 조심하는 것이 좋다. 흔히 문제가 되는 것은 오르가즘을 느끼지 못하거나 감소되는 성적인 부작용이다. 이러한 부작용으로 인하여 선택적 세로토닌 재흡수 차단제가 많이 사용되고 있다.
클로미프라민은 현재 사용되고 있는 세로토닌 재흡수 차단제중 유일하게 혈액으로 투약이 가능하다. 구강복용으로 부작용이 많은 환자들이나 효과가 없는 경우에 정맥주사로 많은 효과를 보는 경우가 있다. 또한 구강으로 먹는 경우보다 효과가 빨리 나타난다고 한다.
일반적으로 클로미프라민은 하루 25mg (1정)에서 시작하여 2-4주 동안 100mg으로 증량하게된다. 그 이후에 좀더 증량이 될 수도 있으며, 필요하다면 최고용량인 250mg까지 사용할 수도 있다. 하루에 한 번, 또는 두 번 정도 복용하는게 보통이다.
2) 풀루옥세틴 (Fluoxetine, 상품명: Prozac, 프로작)
프로작은 선택적 세로토닌 재흡수 차단제의 가장 대표적인 약물이다. 이미 각종 언론매체나 방송을 통하여 널리 알려진 약물로 미국에서는 프로작을 모르면 간첩이라는 농담이 나돌정도이다. 미국의 드라마에서 배우가 우울해 있으면 프로작을 먹어라는 대사가 흔하게 나올 정도이다. 이 약물이 나온 이후 학문이 하나 다시 생겨났다고 한다. 성형정신약물학(Cosmetic Psychopharmacology) 이라고 하는데, 이 약물이 대인관계의 문제가 있는 성격이 모난 사람을 치료하여 성격을 둥글둥글하게 할 수 있다는데서, 이러한 것을 연구하는 즉, 성격을 성형하여 둥글게 하는 것이라는 상징적의미가 있는 학문인 것이다. 19○○년 "Listening to the Prozac'이라는 책을 출판하여 큰 반향을 일으켰다.
프로작은 1970년데 초반에 발견되었고, 1987년부터 미국에서 항우울제로 사용되기 시작하였고, 항강박제로는 1994년에 미국 식품안전청에서 공인받았다. 선택적 세로토닌 재흡수 차단제중에서 약물의 작용시간이 가장 길다. 혈중에 가장 오랫동안 머물러 있기 때문에 중간에 잊어버리고 약을 빠뜨리더라도 적정한 약물농도가 유지된다는 장점이 있다. 하지만 부작용으로 약물을 중단하였을 때에도 오랫동안 부작용이 계속된다거나, 혹은 프로작에 효과가 없어 다른 약으로 바꾸어야 되는 경우에도 조심하여야 한다.
프로작은 10mg정과 20mg정이 국내에 시판되고 있다. 하루에 한 번, 또는 두 번 복용하며, 용량은 대개 10-20mg에서 시작해서 2-4주마다 20mg정도씩을 천천히 증량한다. 최고용량은 80mg 정도이다. 흔히 우울증에는 20mg을 사용하는 것만으로도 고용량인 40mg 혹은 60mg과 비슷한 효과가 있다고 하나, 강박증의 치료에는 용량이 높아질수록 더 효과적으로 알려져 있다. 특히 잠을 많이 자고, 의욕이 떨어져 있는 우울증상을 동반한 강박증 환자에게는 특히 가장 먼저 사용해보아야 한다. 프로작은 불면을 일으킬 수 있기 때문에 아침에 주로 복용하는 것이 좋고, 오심등을 방지하기 위하여 음식물과 같이 복용하는 것이 좋다. 경우에 따라서는 안절부절하고 불안한 것을 방지하기 위하여 5-10mg부터 사용하기도 하고, 쥬스나 물에 타 먹기도 한다. 두통, 불안, 안절부절할 수 있고, 설사와 같은 소화기계통의 부작용을 일으킬 수 있다. 성적인 부작용을 일으킬 수 있다.
3) 세트랄린(Setraline, 상품명; Zoloft)
1990년대 초반부터 우울증 치료제로 널리 사용되어 왔으며, 1996년부터는 미국에서 공식적인 강박증 치료제로서 인정받고 있다. 대개 하루에 25-50mg에서 시작하고, 1-3주를 사용하고 난뒤에도 증상의 호전이 없을때는 50mg씩 매주 증량해본다. 졸로프트는 프로작과 달리 진정작용이 있기 때문에 주로 저녁에 복용하는 것이 좋으며, 음식물과 관계없이 단독으로 복용해도 된다. 대부분의 환자에서 100-200mg을 사용하면 되고 최고용량인 250mg까지도 사용할 수 있다. 흔한 부작용으로는 오심, 설사와 같은 소화기계장애가 있을 수 있으며, 근육경련, 구갈, 성적 부작용등이 나타날 수 있다. 세트랄린은 항강박증의 효과는 클로미프라민만큼 있으면서 부작용은 적고, 프로작에 비하여 안절부절한 부작용이 덜하다.
4) 파록세틴(paroxetine, 상품명; Seroxat)
1993년에 미국에서 우울증 치료제로서 인정받았고, 1996년에 강박증 치료제로서 인정받았다. 대개 20mg으로 시작하고, 1-3주정도의 치료로 호전이 없을 때, 1주일마다 10mgTlr 증량하여 60mg 정도까지 올린다. 가장 흔한 부작용으로 소화기계부작용, 항콜린성 부작용 등이 있다. 파록세틴은 다른 약물에 비하여 안절부절시키는 부작용이 거의 없고, 진정작용이 강하기 때문에 불안감이 심한 환자들에게 특히 좋다.
5) 플루복사민(fluvoxamine, 상품명; Luvox)
1994년에 미국에서 강박증 치료제로서 인정받았다. 플루복사민은 아직 우리나라에서는 사용되지 않고 있는 약물이지만, 미국에서는 선택적 세로토닌 재흡수 차단제중 비교적 일찍부터 강박등 치료제로 사용된 약물이다. 플루복사민은 25-50mg에서 시작하여 1주에 50mg 정도씩 증량하며, 최고용량은 300mg이다.
위의 약물들이 강박증치료에 주로 사용되는 약물이다. 이외에도 최근 Venlafaxine, Aurorix, Nefazodone 등이 강박증치료에 이용되기 시작하며, 연구중인 약들이다. 결론적으로 강박증의 약물치료에는 물론 논란이 있을 수 있지만 다음과 같은 점은 동의하고 있다. 첫째, 적정한 용량으로 적어도 10-12주간은 치료하여야 약물의 효과를 알 수 있다. 둘째, 환자가 견딜 수 있는 최대한의 용량이 좋다. 약물의 용량이 증가될수록 효과가 많기 때문에 최대용량으로 적어도 4-7주간은 사용해보아야 한다. 셋째, 행동치료를 동반하는 것이 좋다. 왜냐하면, 많은 경우에 약물을 중단하면 다시 증상이 나빠지기 때문이다.
인지행동치료
지난 20년 동안, 강박증의 치료는 매우 발전하여 현재 두 가지의 치료 방법이 사용되고 있습니다. 인지행동치료는 강박생각으로 인한 불편감을 줄여주고 강박행동을 감소시켜주는 효과적인 치료방법입니다. 세로토닌 신경전달에 주된 효과를 보이는 약물치료는 강박증상을 줄이는데 효과적입니다. 약물치료나 인지행동치료 모두 뇌의 이상을 변화시킨다고 알려져 있습니다. 현재 대부분의 환자들에게 인지행동치료와 약물치료의 복합요법으로 매우 좋은 효과를 낳고 있습니다.
1) 인지행동치료란 ?
때로는 '인지-행동 정신치료'라고도 불리우는 이 치료방법은, 강박생각으로부터 야기되는 불편감을 어떻게 가라앉히는가, 그리고 어떻게 강박행동을 줄이는가를 배우도록 도와줍니다. 인지행동치료는 환자에게 주어지는 어떤 처방이 아닙니다. 인지행동치료는 환자가 배우도록 짜여진 하나의 구조화된 기술 체계입니다. 행동치료는 행동에 초점을 두고, 불안을 점차 줄여 나갈 수 있도록 단계단계로 짜여져 있습니다.
2) 인지행동치료의 목적
인지행동치료는 여러분들이 강박장애증상에 대처하고 저항할 수 있는 인지적, 행동적 전략을 배우고 이러한 전략들을 충분한 연습과 과제의 수행 등을 통하여 자기 것으로 만들어서 혼자서도 증상을 감소시키고 조절 할 수 있도록 도움을 줄 수 있습니다.
인지행동치료 = 인지치료 + 행동치료
3) 인지행동치료의 핵심개념
⑴ 사고(생각)는 행동에 영향을 준다
⑵ 자신의 사고(생각)는 탐색할 수 있으며 변화시킬 수 있다.
⑶ 사고의 변화를 통하여 원하는 행동의 변화를 가져 올 수 있다.
여러분이 어떤 일에 대하여 부정적인 결과가 일어날 것이라고 예상하는 자동적(습관적)이고 비합리적인 사고들을 확인하고, 실제로는 부정적인 결과가 일어나지 않을 수도 있다는 대안적 사고를 생각해보고 현실검증을 통하여 여러분의 생각들을 변화시킬 수 있습니다.
4) 강박장애 환자에게 가장 많이 나타나는 비합리적인 사고들
① 완벽주의 : 완벽하지 않으면 모든 것이 실패라거나 패배자로 생각하지는 않습니까?
② 재앙화 : 미래에 대하여 보다 현실적인 근거없이 부정적인 결과를 예상하지 않습니까?
③ 과장된 자기책임감 : 좀 더 타당한 설명을 고려하지 않고 해로운 일을 막지 못하면 자신의 탓이라고 몰아붙이지는 않습니까?
5) 강박증의 생각, 행동 및 기분과의 관계
대부분의 강박적인 생각이나 행동은 다음과 같이 도식화될 수 있습니다.
촉발요인( 원하지 않는 반복적이고 계속적인 생각이나 행동 )
↓
(이전 경험을 통하여 형성되어 있는) 자극과 관련된 생각 이나 신념이 활성화되어
↓
반복적인 생각이나 감정의 결과에 대한 부정적인 평가
↓↑
반복적이고 계속적인 행동에 대한 신념의 강화
부정적인 신념 : '난 이 불안을 도저히 조절할 수 없을 거야.'
'이런 생각이나 행동을 계속하지 않으면
나쁜일이 계속될거야.'
긍정적인 신념 : '나쁜 생각을 하지 않고 손을 씻는다면
나쁜 일은 일어나지 않을 수도 있을 거야. '
↗↙ ↘↖
기 분 행 동
예) 불안, 우울 예) 반복적으로 손을 씻는 행동
6) 인지 행동치료의 기법
인지 행동치료에서는 여러분이 자신의 사고와 감정을 변화시키기 위하여 먼저 자신의 자동적인 사고를 파악하고 변화시키는 방법을 배울 것입니다. 다음 단계로는 강박사고로부터 야기되는 불편감을 어떻게 가라앉히는가, 그리고 어떻게 강박행동을 줄이는가를 배우도록 도와드릴 것입니다. 여러가지 행동적 전략이 있는데 그 중 강박장애에서 가장 효과적이고 많이 사용하는 방법이 노출법(exposure)과 반응 예방법(response prevention)입니다.
1. 우선, 두려움의 대상을 접하고 직면하게 합니다(노출, exposure).
2. 다음으로, 강박행동을 참습니다(반응방지, response prevention).
노출과 반응방지는 단계적으로 이루어질 수도 있고, 단번에 이루어질 수도 있습니다. 마치 찬물에 들어갈 때, 얕은 곳부터 천천히 들어가느냐 아니면 깊은 곳으로 그냥 다이빙을 하느냐의 차이와 같은 것입니다. 단계적인 방법과 단번에 하는 방법은 야기되는 불편감에 차이는 있습니다. 그러나, 결과는 마찬가지입니다.
놀랍게도 수년간 강박생각을 가지고 두려운 대상을 피하던 사람이라도 집중적인 행동치료가 이루어지는 동안은 별로 불편감을 느끼지 못하는 경우가 많습니다. 강박사고와 강박행동을 하고자 하는 욕구는 점차 감소하게 됩니다. 노출은 강박생각, 불안, 불편감, 걱정에 더 효과적이고, 반응방지는 강박행동을 줄이는 데에 더 효과적입니다.
한 가지 예를 보여드리겠습니다.
세균에 오염될 것을 두려워하는 사람이 있습니다. 그는 문손잡이도 잡지 않고, 공중전화도 사용하지 않으며, 악수를 나누지도 않습니다. 하루에 40회도 넘게 손을 씻습니다. 이 환자에게 행동치료가 적용됩니다. 환자는 문손잡이와 공중전화를 만지고 악수도 하도록 권장됩니다(노출). 그리고, 손을 씻는 횟수를 줄이도록 합니다(반응방지). 처음에는 비교적 안전하다고 생각되는 정도로 물건들을 만지고 사람들과 악수를 나눌 것입니다. 손씻는 횟수로 하루에 5회 미만씩 줄이도록 합니다. 그는 자신의 스트레스, 불안 등을 일기나 치료기록지에 기입하여 다음 치료 시간에 가져와 치료자에게 보여줍니다. 치료가 점차 진행됨에 따라 그는 좀더 지저분한 물건을 만지고 손씻는 횟수를 좀더 줄이도록 요구됩니다. 이리하여 그는 궁극적으로 일반적인 사람들과 똑같은 정도로 걱정하고 청결할 수 있도록 됩니다.
7) 그밖에 사용하는 인지행동적 전략들
◑ 사고를 정지시키기
◑ 녹음기를 사용하여 자신의 강박적인 사고들을 계속해서 듣도록 하는 것
◑ 강박적인 습관들을 재경험해보기
◑ 의례적인 행위의 예방을 위하여 강화물을 주어 동기를 부여하기
'사고 멈춤(thought stopping)'과 '의미 안심(semantic satiation)'이라는 특별한 기술을 간단히 살펴보면, 사고 멈춤은 부정적인 자극이나 혐오자극을 이용합니다. 예를 들면, 강박증상이 들 때마다 손목에 감긴 고무줄을 당겼다가 놓는 것입니다. 이는 아프기는 하지만 해롤 입히지는 않습니다. 의미 안심은 생각에 대한 노출 치료의 한 형태입니다. 강박생각이 무엇이건 간에 자꾸 반복해서 쓰거나 말하게 하는 것입니다. 예를 들면, "백 번"이라는 단어를 백 번 말하게 하면, 백 번을 말하기 전에 그 단어는 의미를 잃어버리게 됩니다. 같은 방식으로 이전에 불편하던 강박생각은 그 의미를 잃게 되는 것입니다. 심지어는 전혀 우스꽝스러운 생각이 되어버리기도 합니다.
불안을 증가시키는 생각과 불안을 감소시키는 생각을 구별하는 것이 중요합니다. 노출은 불안을 증가시기는 생각, 대상, 상황에 대해서 필요한 것이며, 반응방지는 불안을 감소시키는 행동(강박행동)이나 정신의식(정신적인 강박행동)에 필요합니다. 정신의식(정신적인 강박행동)에 대해서 잠시 설명하자면, 이것은 강박생각이 야기한 불안이나 불편감을 줄이고자 자발적으로 의도하는 생각입니다. 예를 들면, 아동에게 해를 입히지나 않을까 하는 강박생각이 있는 경우에 "내가 그런 행동을 하지 못하게 신이 도와줄 꺼야"라고 반복적으로 생각하여 불안이나 불편감이 감소할 때, 이런 의식적이고 의도적인 생각은 바로 정신의식(정신적인 강박행동)입니다.
행동치료는 부작용이 거의 없습니다. 치료 초기에는 더 불안해하고 악몽을 생생하게 꾸는 경우가 종종 있기는 합니다. 따라서, 심장병이나 위궤양, 천식, 궤양성 대장염 등의 질환을 앓고 있는 환자는 천천히 점진적으로 치료를 진행합니다. 어떤 경우라도 행동치료가 금기가 되는 경우는 없습니다.
심한 우울증이나 알코올, 향정신성 약물은 행동치료의 효과를 줄입니다. 일반적으로 '진정제', '수면제', '신경안정제', '두드러기 약' 등이 여기에 포함됩니다. 이는 '상태-의존 학습'이라는 것 때문에 그러한데, 상태-의존 학습이란 어떤 정신상태에서 학습한 것은 그러한 정신 상태에서만 효과가 있지 다른 정신상태에서는 영향을 미치지 못한다는 것을 의미합니다. 중요한 점은, 강박증을 치료하기 위한 약물은 행동치료의 효과에 영향을 미치지 않는다는 점입니다.
8) 인지행동치료의 효과
대략 60-90%의 환자들이 인지행동치료의 득을 본다고 알려져 있습니다. 이들은 인지행동치료로서 증상의 50-80%를 줄일 수 있습니다. 그러나, 이러한 결과는 환자가 열심히 참여할 때 그렇습니다. 대략 25%의 환자는 인지행동치료를 거부합니다.
인지행동치료의 효과는 치료 첫 시간에 나타나는 경우도 있지만, 대부분의 경우에는 5-6회 째의 치료가 진행되면서 효과가 나타나기 시작합니다. 혹은 좀더 늦게 효과가 나타날 수도 있습니다. 일단 효과가 나타나면 이 효과는 향후 수개월간 증진됩니다.
때로는 행동에서 호전을 보였더라도 실제로 좋아졌다는 느낌을 갖기까지 시간이 더 걸리는 수도 있습니다. 좋아졌다는 생각보다 실제로 좋아졌다는 느낌과 확신은 좀더 늦어져서 4개월 정도가 지나야 알 수 있는 경우도 있습니다.
인지행동치료는 환자가 언제든지 필요하면 스스로 적용할 수 있는 방법을 학습한 것이므로 그 효과는 수년간, 그리고 무한정으로 지속됩니다. 실제로 수년간 환자들의 치료결과를 추적한 연구를 보면, 대부분의 환자들에게서 행동치료의 효과는 유지되고 있었습니다.
9) 스스로 치료자가 되십시오!
인지행동치료는 치료자가 일방적으로 처방하고 이끌어가는 치료방법이 아닙니다. 치료과정에서 가장 효과적인 결과를 얻기 위해서는 환자가 치료과정의 주인으로 능동적으로 참여하는 것이 필수적으로 요구됩니다.
스스로 자신을 돕는 방법
첫째, 당신만이 강박장애를 앓고 있는 것이 아닙니다. 15명중 한 명은 당신과 비슷한 강박사고이나 강박행동을 가지고 있습니다.
둘째, 당신은 정신이상자가 되어 가는 것이 아닙니다. 당신은 강박장애에 대해 창피해 할 이유가 없습니다. 당신의 강박사고나 강박행동은 당신이 조절할 수 있는 것이 아닌, 병에 의한 결과임을 깨달아야 합니다.
셋째, 당신의 증상을 의사와 충분하고 솔직하게 의논하십시오. 의사는 당신의 질병에 대해 전문가이며 당신의 증상을 진지하게 경청하고, 효과적으로 도움을 줄 것입니다.
넷째, 초기에 약물의 부작용으로 인해 낙담할 수도 있으나 치료를 계속 꾸준히 받아야 합니다.
효과가 나타나려면 수 주동안의 꾸준한 치료가 필요합니다.
다섯째, 능동적으로 행동하고 가능한 집밖에서 많은 시간을 보내도록 노력하십시오. 만약 당신이 공포와 직면하면서도 강박적 행동을 취하는 것을 억제한다면, 강박장애가 당신의 삶에 끼치는 여러가지 악영향들을 훨씬 줄일 수 있을 것입니다.
인지행동치료에서 가장 좋은 결과를 얻기 위하여 다음 사항을 꼭 지키십시오.
1. 약속을 지킵시다.
일단 인지행동치료과정에 참여한 이상, 반드시 12세션에 시간을 지켜 참여하도록 합시다. 또한 치료과정에서 이루어지는 약속에 대하여 반드시 지키도록 합시다.
2. 정직하고 개방적으로 되십시오.
자신의 경험이나 사고, 감정들에 대하여 거르지 말고 솔직하게 나누어야 도움을 받을 수 있습니다.
3. 치료의 일부로 제시되는 과제를 반드시 수행합니다.
인지행동치료에서 과제는 필수적입니다. 강박사고와 강박행동을 야기하는 상황이나 대상은 환자마다 다양합니다. 치료실에서 이런 모든 상황과 대상을 접할 수 없기 때문에 과제를 통하여 개별상황과 대상에 도전할 수 있습니다. 또한 과제를 통하여 치료시간에 습득한 전략들을 자신의 것으로 만들고 자유롭게 사용할 수 있게 될 것입니다.
가족과 친구들이 도움을 줄 수 있는 것
첫째, 환자를 비난하지 마십시오. 강박장애는 약한 의지와는 아무런 상관이 없으며, 당신의 삶을 방해하지도 않습니다.
둘째, 환자가 전문가의 도움을 받게 권장하고, 치료하려는 그들의 노력을 지지해 주십시오.
셋째, 환자의 강박사고나 강박행동에 관심을 두지 마십시오. 이런 관심은 강박행동을 강화할 뿐입니다. 당신은 환자에 대한 관심과 애정을 다른 방법으로 표현하실 수 있을 것입니다.
넷째, 환자와 정상적인 상호관계를 맺는 것에 주의를 기울임으로써 환자가 강박행동에 의해 덜 영향을 받도록 하십시오.
다섯째, 환자가 자신의 증상을 극복하는 데에 있어서, 비록 작은 성과일지라도 적극적인 격려와 칭찬을 해 주십시오.
강박증의 자기자극치료
인간의 뇌는 약 1011개의 신경세포로 구성되어 있다. 뇌가 정보를 교환하는데는 결국 전기적인 자극으로 연결이 된다. 뇌는 신경세포의 다발이다. 신경세포는 세포몸과 축삭돌기라는 긴 통로로 이루어 져 있으며, 신경세포와 신경세포 사이에는 신경간극이라는 아주 미세한 간격이 있다. 뇌에서 정보가 전달될 때에는 신경몸에서 축삭돌기로는 전기적인 변화로 전달이 되고, 신경말단에 와서 신경전달물질이 분비되어 다음 신경세포로 정보가 전달이 된다. 결국 이 전기적인 변화와 신경전달물질의 변화가 뇌에서의 기본적인 변화이다. 따라서 뇌의 몸에서 축삭돌기로의 전달에는 전기적인 흐름인 것이다.
전기적인 흐름이 있으면, 주위에 자기장이 형성이 된다. 전기와 자기는 결국 동전의 앞 뒷면인 것이다. 정신과의 치료방법중에 전기충격요법이라는 것이 있다. 사실 이 치료방법은 일부 정신과 환자에서는 아주 좋은 치료법으로 되어 있다. 조증, 우울증, 정신분열병등 약물에 반응이 없는 환자나 약물의 부작용을 견디지 못하는 경우, 또는 빠른 치료가 필요할 때, 이 방법을 사용한다. 미국에서도 여전히 전기충격요법은 좋은 치료방법의 하나로 이용되고 있다. 그러나 강박증에는 전기충격요법은 별로 효과가 없는 것으로 알려져 있다. 이처럼 효과가 좋음에도 불구하고 현재 자주 사용되지 않는 것은 좋은 새로운 약물들이 많이 개발되는 이유도 있지만 사람들이 이 치료법에 대한 부정적인 인식이 문제이다. 마치 전기고문치료를 연상하게 되는 까닭일 것이다.
최근 이러한 방법을 대치하는 새로운 방법인 자기자극법이 나오기 시작하여 한창 연구중에 있다. 이는 뇌의 일부분에 자기장을 걸어주는 것이다. 즉 자장이 적절한 강도와 적절한 방향으로 형성이 되면, 뇌의 신경회로를 자극하거나 억제할 수 있고, 그것이 인간의 감정이나 사고에 변화를 일으킬 수 있다는 원리이다. 이미 우울증에는 상당한 치료효과가 있음이 밝혀졌고, 정신분열병, 혹은 강박증에도 효과가 있다는 보고가 나오고 있다. 이 방법이 각광을 받는 이유는 비교적 안전한 방법으로 부작용이 별로 없는 것으로 되어있다.
정상인에게서 반복적으로 자기자극을 왼쪽 전두엽부위에 주게 되면 우울감이 나오고, 오른쪽 전두엽부위에 자극을 주면 기분이 좋아진다. 그러나 우울증환자에게는 왼쪽 전두엽부위를 자극해야 치료효과가 있으며, 기분이 과도하게 좋은 조증은 오히려 우측 전두엽부위를 자극해야 치료효과가 있다고 한다. 이는 아이러니칼한 현상이다. 좌측을 자극될 때 정상인에게서 우울감이 나타나는데, 오히려 우울증환자에게 우울감이 생기는 좌측을 자극해야 된다는 것이다. 결국 우리의 뇌는 서로가 긴밀하게 연결이 되어 있으며, 한부분의 이상이 있을 경우 주위의 다른 부분이 그 기능을 보상하는 역할을 하기도 한다. 따라서 뇌기능 검사로 어떠한 부위의 이상을 발견하였을 때, 그 질환의 주된 이상이 그 부위인지, 또는 그것이 주 이상에 대한 보상현상으로 나타난 것인지 에 대한 판단이 중요하다.
강박증의 뇌수술
최근 강박증 치료에 괄목할 만한 성과가 있는 것만은 부인할 수가 없습니다. 치료를 하지 못하던 과거와는 달리 대부분의 환자가 약물이나 인지행동치료의 도움으로 증상의 호전을 보이고 있습니다. 그럼에도 불구하고 일부 환자에서는 여러 가지 방법에도 불구하고, 전혀 증상의 호전이 없습니다. 이러한 치료저항성 환자인 경우에는 몇 가지의 방법을 사용하여야 합니다. 대표적인 것이 뇌 수술이며, 또 다른 하나의 방법은 아주 최근 실험적으로 응용되고 있는 경두개자기자극방법(Transcranial Magnetic Stimulation)입니다. 먼저 뇌수술에 대해서 알아보면 다음과 같습니다.
미국 매사추세츠 병원은 세계적으로 유명한 곳입니다. 하바드 의과대학의 부속병원인 이곳에는 미국뿐만 아니고 전세계적으로 유명한 의사들이 모여 있는 대단한 자부심을 지닌 병원입니다. 이 병원 정신과에 강박증 클리닉을 운영하고 있는 마이클 제니케는 강박재단 (Obsessive - compulsive foundation)의 회장이기도 한데, 강박증 연구를 이끌고 있는 세계적인 석학중의 한 사람입니다. 또한 매사츄세츠 병원의 신경외과에서는 강박증환자의 뇌 수술로 세계적인 명성을 얻고 있는 곳인데, 아이러니컬하게도 지금까지 10여년 이상 같은 병원의 강박증클리닉에서는 한 명의 환자도 신경외과에 수술을 의뢰한 적이 없다는 것입니다. 같은 병원에서 두 곳 모두 세계적인 명성을 얻고 있는데도 말입니다. 그 이유는 뇌조직의 일부를 제거한다고 해서 환자의 정신증상이 좋아진다는 것을 기대한다는 것은 합리적이지 않다는 것입니다. 그곳에서 수술을 생각할 때 가장 중요하게 생각하는 기준은 "내 가족이 그러한 뇌 수술을 받겠다면 권하겠는가?" 하는 것인데, 현재까지의 결과는 그렇게 긍적적이지 않다는데 있습니다.
뇌 수술로 치료받는 정신과의 질환을 언급할 때, 강박증이 가장 흔히 거론되는 질환입니다. 수술기술의 발전으로 최근에는 정확한 위치에 단지 몇 mm 만을 구멍을 뚫으면 됩니다. 그러나 그 결과를 해석하는데는 아직도 논란이 많은 편입니다. 왜냐하면 어떠한 약물이나 시술이 효과가 있다는 것을 입증하려면 몇 가지의 단계가 필요하기 때문입니다. 가장 중요한 것이 위약(placebo)과의 비교연구에서 우수한 치료효과를 보여야 합니다. 그러나 뇌수술은 그러한 위약효과를 판정하기가 쉽지 않습니. 왜냐하면 실제 뇌 수술과 똑같은 방법으로 처치를 하지만 단지 특정부위에 시술만 하지 않고 비교하여야 하는데 이것을 환자에게 적용한다는 것은 사실상 불가능한 것이기 때문입니다. 따라서 대부분의 연구가 후향적, 즉 수술 후의 증상의 호전이 있는냐를 평가한 것인데, 이는 그 수술 자체의 특별한 효과인지 혹은 일반적인 효과로 좋아졌는지 모호한 것입니다.
치료가 되지 않는 통증, 파킨슨병 그리고 간질같은 경우에는 뇌수술이 이제는 보편화되고 있습니다. 그러나 아직도 정신질환을 수술로 치료하는 데는 전세계적으로도 몇 군데가 되지 않습니다. 일부 나라에서는 정신질환의 뇌수술을 법으로 금지하기도 합니다. 연 전에 북구에서 정신질환에서 수술을 시행하는데, 환자에게 수술에 대한 정확한 정보를 제공하는 절차를 거치지 않고 많은 환자들에게 시행하여 논란이 된 적이 있습니다. 이처럼 아직까지 논란이 많은 시술방법임에는 부인할 수가 없습니다. 따라서 강박증 환자에게 뇌수술을 시행해야 할 경우에는 무엇보다도 수술의 적응증을 정확하게 살펴보고 정말로 시행해야만 하는 경우인지를 따져봐야 합니다. 특히 우리나라와 같이 의료전달 체계가 정확하게 되어있지 않고 환자의 치료에 대한 정확한 정보를 얻기 어려운 현실에서는, 수술로 가기 전 정확한 치료가 이루어지지 않은 상태에서 성급하게 약물이나 인지행동치료에 반응이 없다고 생각하고 수술에 들어 갈 위험성이 많이 있습니다.
강박증의 뇌수술의 적응증은 다음과 같습니다.
1) 병이 5년이상 되어야 한다.
2) 일상생활이나 사회 활동을 심하게 방해하여야 한다.
3) 증상으로 환자 자신이 심한 고통을 받아야 한다.
4) 현재의 치료방법으로 효과가 없거나 부작용이 심하여 사용할 수가 없어야 한다.
5) 뇌수술에 의하지 않고는 병의 예후가 좋지 않을 것이라고 판단되어야 한다.
6) 동의서를 받아야 한다.
7) 수술전, 후의 평가 프로그램에 참석하여야 한다.
8) 수술후 재활 프로그램에 참석하여야 한다.
위의 적응증 중 현재의 치료방법으로 효과가 없어야 된다는 항목은 정확한 평가를 필요로 합니다. 왜냐하면 한 두개의 약물로 충분히 사용해 보지도 않고 효과사 없다고 판정할 가능성이 있기 때문입니다.
일반적으로 클로미프라민이나 선택적 세로토닌 재흡수 차단제 (프로작, 세트랄린, 파록세틴)나 단가아민 산화효소 억제제을 환자가 견딜 수 있는 충분한 용량으로 적어도 10주이상 사용을 해보고, 효과가 없으면 리툼, 클로나제팜, 부스피론등을 추가하여 봅니다. 또한 행동치료, 즉 폭로-방지법을 적어도 20시간이상 해보아야 합니다. 따라서 일반적인 치료방법으로 치료가 되지 않는다는 것을 충분한 시간을 두고 해보아야지만 치료저항성 강박장애로 판정할 수 있습니다. 대부분의 클리닉에서 적어도 5년간은 집중적인 치료를 해보고, 수술이 필요하다는 판정을 내릴 수 있습니다. 물론 수술을 하면 되지 않는 경우도 있습니다. 환자의 나이가 18세 이하이거나 65세이상인 경우, 다른 정신과적 질환 (망상장애 등)을 가지고 있는 경우, 성격장애 (경계선, 히스테리성, 반사회적 인격장애 등)가 동반되어 있는 경우 그리고 뇌의 다른 병변이 있는 경우는 수술을 하면 안 됩니다. 또한 대부분의 병원에서는 위원회가 있어 치료하는 의사의 편견이 있어 수술을 결정한 건지를 검토하고, 과거 치료병력과 아울러 정말로 수술의 대상이 되는 지를 조사합니다. 위원회가 수술에 적당하다고 판단하면, 마지막 결정을 하기전에 환자와 가족들을 만나봅니다
수술방법은 미상핵부분으로 가는 신경다발을 절단하는 방법(subcaudate tractotomy), limbic leukotomy, cingulotomy, capsulotomy 등이 있습니다. 이러한 수술은 두개골을 열지 않고 외부에서 정확한 위치를 잡고 가는 바늘을 넣어 전기를 통함으로서 그 부위에 상처를 만드는 방법입니다. 최근에는 감마 나이프를 사용하기도 합니다. 가장 흔히 사용되는 방법은 cingulotomy와 capsulotomy입니다.
수술후 적게는 20%에서 많게는 50%이상에서 효과를 보았다고 보고하고 있으나, 이는 대조군이 없는 연구보고이기 때문에 그 효과정도를 판정하는데 조심을 기하여야 할 것입니다.
수술의 위험성도 간과할 수 없습니다. 감염, 출혈, 간질발작등이 나타날 수 있는데, 요사이는 정방위 수술로 인하여 부작용을 최소화 할 수 있습니다. 심한 신경질환으로 수술을 받은 243명의 환자중 15명이 부작용을 경험하였다는 보고를 참조할 때, 그렇게 지 않다는 것을 알 수 있습니다. 최근에 와서는 수술후 인지 기능의 변화에 대하여 관심이 높아지고 있습니다. 인지기능이란 기억력, 집중력, 실행능력등을 말하는데, 수술 전 후에 큰 차이가 없다고 합니다. 그러나 최근 전두엽기능에 대한 관심이 높아 지면서 수술전후의 인지기능을 정확히 평가해야 된다는 목소리가 높습니다. 성격적인 변화도 그 중의 하나인데, 특히 충동성의 증가를 보이는 경우도 있습니다. 수술후 자살하는 경우도 있는데, Waziri의 보고에 의하면, 약 3%의 환자에서 자살한다고 합니다. 수술후 증상의 호전을 보이지 않는 경우에는 특히 조심하여야 합니다. 최후의 치료 방법으로 치료효과가 없기 때문에 실망이 클 수 밖에 없을 것입니다.
강박증의 뇌수술에 대한 명확한 결론은 아직까지 부족합니다. 따라서 수술에 대한 정확한 인식이 필요합니다. 어떤 환자인 경우에는 행동치료나 약물치료가 시간이 걸리고 노력이 들기 때문에 수술로 쉽게 치료할려고도 할 수 있으며, 그 반대로 오히려 수술을 꼭 받는 것이 좋은 환자가 수술에 대한 무지나 공포로 거부하는 경우도 있습니다.
강박증의 뇌수술은 영구적으로 뇌에 일부 손상이 남는다는 점, 전신마취제와 근이완제 사용, 수술에 따른 위험 및 수술 후 회복에 이르기까지의 일시적인 부작용 등이 문제가 됩니다. 뇌수술은 강박증의 보편적인 치료방법은 아닙니다. 하지만 치료가 되지 않는 환자인 경우에는 도움이 되는 방법임에는 틀림이 없습니다. 1000명의 강박증 환자 중에 한두 명 정도가 결국 수술에 의존한다고 합니다.
강박증 재단
강박증에 대한 대중교육, 연구활동 지원을 하는 세계적인 지원재단으로 강박증 재단(Obsessive-Compulsive Foundation)이라는 곳이 있습니다. 이 재단의 지원에 힘입어 그동안 강박증의 치료에 대한 많은 발전이 있어 왔으며, 1997년 5월에는 미국 전역의 전문가들이 의사나 치료자에게 강박증 치료의 표준 치료 프로토콜을 만든 바 있습니다.
1980년대까지만 하여도 강박증이 아주 드문 질환이며 치료하기 힘들다고 알려졌지만 이러한 관점이 바뀌게 된 것에는 몇가지 사건이 있었습니다. 시바-가이거 제약회사에서 강박증에 클로미프라민이라는 약이 효과가 있는지를 검증하는 과정에서 미국 뉴헤븐의 예일대학 연구소에서 시험에 참가하였던 3명의 여성이 극적으로 좋아지게 되었습니다. 제니 암롱, 패트리샤 퍼킨스와 게일 테일러라는 이들 여성들은 자신들의 경험을 가지고 강박증에 시달리는 환자들을 도와주기 위한 자조모임을 만들었습니다. 그리고 이것이 계기가 되어 미국 ABC 방송의 20/20 프로그램에 방영됨으로서 미국 전역에 급속히 강박증 자조그룹이 형성되게 된 것입니다. 동시에 미국립보건원의 의사인 주디 라파포드는 강박증환자의 이야기를 다룬 '손씻는 것을 멈추지 않는 아이'라는 책을 출판하여 뉴욕 타임즈의 베스트 셀러가 되었습니다. 이 책은 현재에도 미국 전역에서 매주 1000부이상씩 팔린다고 합니다. 이를 계기로 강박증에 대한 일반 대중들의 관심과 이해가 높아지고, 그동안 환자 스스로 잘 드러내지 않았던 병이 치료의 대상으로서 햇빛을 보게 된 것입니다.
강박증 재단의 가장 중요한 목적은 강박증이 공공건강분야의 중요한 문제라는 것을 대중이나 전문가집단에게 인식시키는 일입니다. 강박증은 정신질환중에서 넷째로 많은 질환인데도 불구하고 환자가 잘 드러나지 않는다는 속성 때문에 관심을 가지고 면담을 하지 않을 때에는 의사들도 간과하게 됩니다. 미국처럼 많은 홍보로 일반인들이 인식하고 있음에도 불구하고 약 20%정도만이 실제 치료를 받고 있는 것으로 추정되는데, 한국과 같이 아직 인식이 없는 상황에서는 대부분의 환자가 치료를 받지 않고 있는 안타까운 현실입니다.
미국에서는 강박증 때문에 연간 약 8백억불의 경제적 손실이 있다고 보고 있으며, 1990년 세계보건기구의 보고에 의하면 강박증이 세계에서 10번째의 불구(disability)를 가져오는 질환이라고 하였습니다. 강박증은 만성적이고 환자 자신은 물론 가족에게도 많은 고통을 주는 질환입니다. 강박증 재단은 또한 학교와 긴밀한 관계를 형성하며 학교 생활에서 나타나는 강박증 관련 문제들을 해결하는데 도움을 주고 있습니다.
강박증 재단의 또 하나의 중요한 일은 수준 높은 인지-행동 치료를 제공하는 것입니다. 수준 높은 인지-행동 치료를 제공하기 위하여 3일짜리 행동치료 강좌를 개설하여 정신보건사들을 교육하는 프로그램을 시행하고 있습니다. 실제 인지-행동 치료가 강박증의 치료에 중요하다고 여겨짐에도 불구하고, 인지-행동 치료를 받는 환자는 40%에도 미치지 못한다고 합니다. 국내에서는 필자가 근무하는 서울대학교 병원 강박증 클리닉에서 1997년부터 집단으로 12주짜리의 인지-행동 치료를 체계적으로 시행하고 있는데, 더욱 많은 곳에서 이러한 프로그램을 시행하여 환자들에게 도움이 되는 날이 올 것으로 희망하고 있습니다.
강박증 재단에서 시행하는 모임인 GOAL 그룹이 있습니다. 강박증 환자에게 새로운 삶을 주는 (Giving Obsessive-Compulsive Another Lifestyle) 그룹으로 2주에 한번씩 모임을 가지는데, 강박증과 관련된 문제를 토론함으로서 자신들의 생각이나 느낌을 서로 공유하는 것입니다. 이후 소그룹으로 나누어 각각 행동적 목표를 설정하고 노출-반응방지법을 고안하고 연습합니다. 마지막으로는 친교의 시간을 가지는데 서로 격려하고 용기를 북돋아 주는 것입니다. 마지막으로 이 재단의 중요한 역할은 연구활동의 지원입니다. 강박장애의 치료제와 새로운 치료방법에 대한 지원은 향후 더 나은 치료를 받을 수 있는 가능성을 주기 때문에 강박증 환자는 물론 가족, 친지, 지지자들의 후원금으로 지원하는 것입니다. 이보다도 더 중요한 것은 환자 스스로 새로운 연구에 대한 희생정신입니다. 기꺼이 미지의 치료에 대한 연구 자원자로 나서기 때문입니다. 국내에서도 강박증 환자나 가족들이 하루 빨리 수치심을 떨쳐버리고, 이러한 모임을 시작하여 주위에서 고통받는 사람들에게 도움이 될 수 있는 기구로서 발전이 되길 우리는 간절히 바라고 있습니다.
강박장애의 자가진단
A. 어떠한 증상이 당신을 괴롭힙니까? 각 항목에 체크하십시오.
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씻기행동 | |
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1. 오염될 것 같아서 만지지 않으려는 물건이 있다. |
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2. 바닥에 떨어졌던 물건을 다시 집어올리기가 꺼려진다. |
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3. 지나치게 집안 청소를 하는 경향이 있다. |
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4. 과도하게 손을 자주 씻는다. |
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5. 샤워나 목욕을 하는데 너무 오랜 시간을 보낸다. |
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6. 병균이나 병에 대해서 지나치게 걱정한다. |
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확인 및 반복행동 | |
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1. 어떤일을 자꾸 반복해서 확인하는 경향이 있다. |
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2. 자꾸 되풀이하느라고 일을 끝내기가 어렵다 |
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3. 뭔가 나쁜 일이 일어날까봐 반복해서 확인한다. |
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4. 실수를 하게 될까봐 지나치게 걱정한다. |
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5. 나로 인해 타인이 피해를 입을까봐 지나치게 걱정한다. |
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6. 어떤 생각이 떠올라서 뭔가를 반복적으로 하게된다. |
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정리행동 | |
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1. 내 주변의 물건을 특별한 방식으로 정리해야 한다. |
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2. 물건이 제자리에 있는 것을 확인하느라 긴 시간을 보낸다. |
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3. 내 물건이 제자리에 없으면 즉시 알아챈다. |
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4. 침대커버에 아무런 구김도 없어야 한다. |
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5. 어떤 물건을 특별한 패턴으로 배열해야 한다. |
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6. 남들이 내 물건을 건드려 놓으면 격분한다. |
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수집행동 | |
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1. 물건을 쉽게 버리지 못한다. |
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2. 겉보기에 쓸모 없는 물건을 주워온다. |
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3. 몇 년간의 수집물이 집안에 쌓여 있다. |
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4. 남들이 내 수집물에 손대는 것을 싫어한다. |
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5. 수집물을 처분할 수가 없다. |
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6. 남들은 내가 모으는 것이 쓸모 없는 것이라고 한다. |
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내적 강박행위 | |
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1. 어떤 단어나 숫자를 반복하면 기분이 좋아진다. |
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2. 불안할 때는 속으로 뭔가를 되뇌어야 한다. |
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3. 신앙과는 무관하게 기도하는데 오랜 시간을 보낸다. |
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4. ‘나쁜’생각이 떠오르면 ‘좋은’생각을 떠올려야만 한다. |
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5. 어떤 일을 매우 상세히 기억하거나 속으로 나쁜 결과를 막기 위한 목록을 만들어본다. |
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6. 종종 안정을 유지하기 위한 유일한 방법은 옳은 일을 생각하는 것이다. |
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순수 강박 사고 | |
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1. 의지와 무관하게 떠오르는 불쾌한 생각으로 혼란스럽다. |
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2. 내가 하는 일상적이고 간단한 일조차도 의심스럽다. |
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3. 내 생각을 어떻게 다스릴 수가 없다. |
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4. 수치스럽고 위협적이거나 난폭하고 기괴한 내용의 생각이 자주 떠오른다. |
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5. 나쁜 생각이 실현될까봐 두렵다. |
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6. 일단 뭔가 걱정하기 시작하면 멈출 수가 없다. |
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7. 사소한 일에도 지나치게 걱정한다. |
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B. 지난 몇 달간 이런 행동으로 인해 하루에 평균 어느정도의 시간을 소모했는지 적어보십시오
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시 간 |
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분 |
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씻기 행동 |
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확인 및 반복행동 |
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정리 행동 |
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수집 행동 |
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내적 강박 행동 |
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순수 강박 사고 |
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이제 기입된 시간을 모두 더해보십시오. 만일 하루에 특정유형에 대해서 두시간 이상을 소모하고 있다면 자기 상태에 대해서 진진하게 생각해볼 필요가 있습니다. |