청소년기에 일어날 수 있는 정신과적인 문제들은 매우 다양하며 일정한 형태를 나타내지는 않는다. 우리는 흔히들 겉으로 드러난 행동상의 문제만을 다루어 주게 된다. 문제 행동을 보였을 때 왜 그런 행동을 하게 되었는지 책임 추궁을 하게 되고 더 나아가서는 부모간의 다툼이 일어난다. 서로 상대방이 잘못해서 우리 아이가 저렇게 되었다고 생각한다. 그러나 그 청소년은 그런 행동을 하기까지에는 여러 방향으로 도움을 바라는 행동이나 언어적 표현을 했을 것이다. 쉽게 지나쳐 버릴 수 있는 도움 요청 행위는 신체적 증상이다. 일일이 성숙하지 않은 청소년들에게서 발생되므로 중복되어 나타날 수가 있다. 그래서 중요하다고 여겨지는 질환을 중심으로 이야기 할까 한다. 신체화 장애 신체화란 용어가 일반인에게는 쉽게 와닿지 않을 수 있을 것이다. 흔히 '신경성' '스트레스성'이라는 말을 많이 들어 왔고 사용하는 줄 안다. 정신과가 아닌 소아과와 내과를 포함한 다른 진료과목에서 괴로운 신체증상을 호소하지만 검사상 큰 이상을 발견하지 못하는 경우가 많다. 이럴 때 턱 나오는 말이 '신경성이군요' 라고 말한다. 여기서 말하는 신경성이란 신체화라고 말할 수도 있다. 마음 깊숙이 자리 잡고 있는 정신 심리적인 갈등으로 인하여 생기는 신체적 증상을 나타내며 방어기제이며 중상군을 의미한다. 이 질환은 대개 청소년기에서 시작된다. 여러 가지의 설명하기 어려운 신체 증상을 호소한다. 청소년들은 자주 머리가 아프다거나 배가 아프다는 통증을 호소한다. 소화가 안되거나 변비 또는 설사가 있다거나 입맛이 없다는 등의 위장 증상, 온몬이 가렵고 뭐가 자꾸 나고 심하면 머리까지 빠지는 피부 질환, 잦은 소변이 마렵고 화장실에 가면 나오지도 않으며 아랫배가 무겁고 답답한 비뇨기계 중상이 있을 수 있다. 여학생의 월경의 기간이 불규칙하거나 양이 많이지고 적어지는 양상 또는 무월경과 같은 증상도 보일 수 있다. 신체화 증상을 호소하는 청소년은 부정적인 자아상을 가지고 있으며 스트레스를 받는 환경적 요인이 있다. 다양한 신체 증상은 불안, 저하된 자신감, 가정 내 갈등, 건강의 문제 그리고 비만과도 관련이 있다. 특히 여자의 경우 어린 시절의 성 학대와도 관련이 있다. 신체화 장애는 학습 기능이나 사회 기능에 심각한 장애를 일으킨다. 학교를 자주 빠지게 되면 학업 성취도가 저하되고 방과후의 활동에도 영향을 미친다. 또래 관계를 유지하는데에도 어려움을 느낀다. 나이에 맞는 발달 과업을 이루지 못하게 되고 부모에게 지나친 의존도가 높아지게 된다. 불필요한 입원이나 진단, 약물 치료 또는 수술 등도 반복하게 된다. 이런 경우 부모의 관심과 애정을 베풀어 주고 가능하면 정신과적 도움도 필요하다.
우울증 우울증, 우울증 하면 사람들은 아파트 옥상에서 투신 자살 하거나 아이를 데리고 동반하고 자살하는 심하고, 나와는 거리가 먼 이웃의 이야기인 것처럼 느껴지거나 그렇게 알고 있는 경우가 흔하다. 그러나 그런 경우는 아주 심한 정신병적 우울증의 일부 예일 뿐이다. 대부분의 우울증은 신경증적 우울증이며 조금만 관심을 가지고 조기 치료하면 빨리 좋아지고 자살과 같은 위험한 상태를 미리 막을 수 있다. 특히 청소년의 경우는 성인과 우울증 양상이 매우 다르고 여러 가지 형태로 나타난다. 그래서 별일이 아닌 것으로 지나쳐 버리고 나면 조기 발견이 어려워지고 조기 치료로 늦어지고 만다. 청소년의 우울증이 어떻게 해서 발생하고 어떤 양상으로 나타나는지 알아보자. 앞에서 언급했듯이 청소년에서 가장 중요한 환경은 가정이며, 소아와 청소년의 성격 형성과 정서 발달에 절대적인 영향을 미치는 것으 ㄴ부모 자녀간의 상호 관계라고 볼 수 있다. 인간의 성장 발달에는 생애 초기의 경험이 아주 중요하교ㅗ 이 초기 경험 중에 부모의 자녀 양육방식이 성격과 행동 및 정신병리에 지대한 영향을 준다. 이는 부모의 양육태도가 부모 자녀간의 상호 작용을 통하여 최초의 인간관계를 형성하고 성격은 물론 자아개념, 태도 및 행동 수행 능력에 이르기까지 많은 영향을 미치기 때문이다. 부모의 태도를 애정이 없고 과보호하는 것으로 받아들일 때 자살 사고와 우울의 위험이 증가된다. 어린 시절 겪은 수용과 거절에 관련된 충격적인 경험들은 자신에게 무엇인가 잘못이 있다고 생각하게 만들며, 자신은 어느 누구에게도 받아들여질 수 없는 사람이라고 믿게 만든다. 부모가 기분 좋을 때는 난 너를 사랑해 하면서, 화가 나거나 의식하지 못하고 은연중에 보이는 저리 꺼져 버리라는 등의 부정적인 언행이 충격적인 거절의 경험이 된다. 어린 아이가 이런 거부를 심하게 또는 반복해서 자주 당할 때 일차적으로 나타나는 정서적 상처는 필연적으로 고통을 수반하며 이는 자기 비난의 형태로 되돌아 오게 된다. 어린 시절 부모의 상실(죽음)이나 이별(이혼)보다는 아동으로 하여금 거절에 더욱 민감하게 만드는데 오랜 기간에 걸쳐서 부모가 보이는 명백한 거부적 태도가 더욱 더 큰 상처를 남기게 된다고 한다. 반대로 어머니의 지나친 과보호로 지나친 접촉, 계속되는 어린애 취급, 독립적 행동 억제, 지나친 간섭도 문제가 된다. 불안을 많이 느끼고 강박적이며 간섭이 많은 부모 자체의 성격특성으로 인하여 자녀를 양육할 때 과보호적이 되는 것인지, 아니면 겁이 많다거나, 수줍음을 타거나 발달 지연을 보이는 것과 같은 아동의 특성이 어머니의 과보호를 유발하게 될 수가 있다. 어떤 상황이든지 간에 상호간에 문제로 인하여 과보호를 하게 된다. 위의 결과들을 종합하여 볼 때 청소년의 우울 성향과 부모의 양육 태도와는 밀접한 연관이 있다고 볼 수 있는 바 부모가 애정을 가지고 자녀를 잘 돌보며 자녀의 자율성과 독립성을 고취시키는 경우 청소년에서 우울 성향을 감소되는 반면, 부모가 애정은 없고 무관심하면서 과보호와 간섭이 심한 경우에는 우울 성향이 뚜렷이 높아진다고 말할 수 있다. 소아 청소년기의 우울증은 성인의 우울증과는 달리 유아기부터 학령 전기, 학령기, 청소년기에 이르는 발달 과정에 있어서 각 단계 고유의 발달 과제와 긴밀한 관련을 맺는 임상적 특성이 있으며 부모의 역할이 지대한 영향을 미칠 수 있다. 이 가운데 청소년기는 부모로부터 독립하여 자신의 가치관을 확립함과 동시에 부모 이외에 또 다른 동일시의 대상을 찾는 시기라고 볼 수 있는 바 이러한 점을 감안해 볼 때 청소년기의 우울 증상이란 의존 또는 독립이라는 청소년기의 발달 과제와 더불어 부모와의 상호 관계에 있어서 독특한 임상 양상을 보일 수 있을 것으로 사료된다. 이런 양상을 가면성 우울증이라고도 하며 다음과 같은 다양한 모습을 보일 수 있다. 과도한 분노 발작, 건강 염려증, 무단 결석, 불복종, 자기 파괴적 행동, 성적으로 문란한 행위, 등교 거부나 잦은 결석, 잦은 거짓말, 과잉 활동성, 학습부진, 공격적이고 충동적 행동, 비행 행동, 약물 남용 및 의존, 두통, 복통, 소화불량 등의 정신 신체적 증상 등이다. 이런 가면성 우울증 증상들을 정신과적으로 모두 우울 장애로 진단하지는 않는다. 겉으로 드러난 증상의 형태에 따라서 우울 장애, 불안 장애, 학습 장애, 품행 장애, 약물 남용 및 의존, 적응 장애, 신체화 장애 등의 여러 가지 진단을 하게 된다.
품행장애 아동기의 반사회적인 행동이 청소년기를 거쳐 성인에 이르기까지 장애로 이어진다. 최근 우리나라에서 청소년들의 비행과 범죄가 늘어나고 있으며 연령이 낮아지고 집단화와 재범률이 늘어가는 성인범죄와 유사해지고 그 정도도 날로 심각해지고 있는 실정이다. 이런 현실을 볼 때 아동 및 청소년에 대한 우리 사회의 모든 분야에서 많은 관심을 기울일 필요가 있다. 청소년들에게서 보이는 반사회적인 행동이란 절도, 방화, 거짓말, 무단결석, 가출 등과 같은 일련의 공격적인 행동을 말한다. 행동화, 품행 장애, 비행과 같은 용어로도 표현되기도 한다. 품행 장애란 타인의 기본적 권리를 침해하거나 나이에 적합한 사회규범이나 규칙을 위반하는 것이 적어도 6개월 이상 지속하는 반복적인 행동 양상으로, 가정과 학교에서의 일상 기능의 장애와 연관된다. 품행 장애의 경과는 시간이 지나도 안정성이 높아 많은 소아 품행장애가 청소년기에도 지속이 되며 성인의 반사회적 행동으로 연결된다고 한다. 우리 나라도 품행 장애가 정신과 장애의 진단 범주 중의 하나로 인식되고 있다. 발달적 관점에서 품행 장애의 요인을 알아 보자. 먼저 초기에 부적절한 양육 태도에 있다고 볼 수 있다. 잘못된 행동을 보였을 때 부모나 주위에서 적절한 벌을 사용하지 못했거나 너무 혐오적인 수단을 쓴다든지 인격을 무시한 경우일 수도 있다. 가족 상호간의 '너는 문제아'라고 볼아 부치는 태도가 그 청소년이 반사회적 행동에서 더 이상 벗어날 수 없게 만들 수 있다. 다음은 학업 실패와 사회적 거부가 문제가 된다. 반사회적인 청소년은 학업 성취도가 낮으며 공부하는데 필요한 집중력이나 주의력, 질문할 수 있는 학습적 기능이 부족하다. 마지막으로 좌절을 경험할 때 그 문제를 파악하고 해결하려는 의욕이 떨어져 있고 자신의 문제로 생각하기 보다는 남의 문제로 탓을 하려는 경향을 보인다. 품행 장애를 보이는 청소년의 특징으로는 공격적이거나 충동적인 행동, 남을 괴롭히거나, 법적인 문제 행동, 어른에게 적대적이고 도전적인 언행, 반복되는 거짓말, 무단 결석, 통제되지 않는 성적 행동, 본드, 알코올, 담배, 환각제 등의 약물 남용 및 의존성, 자살 사고 및 자살 기도를 보이는 것이다. 이런 문제들로 인하여 사회적 애착 관계가 어려우며 사회적인 대인 관계의 기술도 결함을 보이기 때문에 소속된 또래 집단과 잘 어울리지 못하고 지속적인 관계형성이 어렵다. 그래서 문제 행동을 보이는 동료들끼리 집단을 이루어 자기 관계만 이루어지고 자존심이 낮으며 자기 중심적이어서 다른 사람의 감정 등에는 전혀 관심이 없고 자신의 잘못된 행동에 대한 죄책감이나 양심의 가책을 갖지 않고 다른 사람을 비난하는 경향을 가지게 된다. 좌절할 때 미숙한 자아 성숙으로 인하여 공격적인 행동이나 통제 되지 않는 성적인 행동이 많아진다. 불행히도 이런 행동들이 처벌에 의해 감소되기 보다는 오히려 부적응적인 행동이 더 증가할 수 있다. 가정은 대체로 부모들간의 심한 갈등이 있는 경우가 많고 이런 청소년과 마찬가지로 충동적이고 공격적인 행동을 보이기도 한다. 학교 성적이 나쁘거나 경미한 행동장애를 보이거나 우울증상이나 불안증이 보일 수 있다. 청소년 품행 장애는 우울 장애의 전단계일 수 있으며 한편으로 우울증을 가지고 있는 청소년인 경우 주의력 결핍, 과잉활동 장애, 간헐적인 폭발성 장애, 틱 장애, 배설 장애, 정신증, 신경학적 장애, 다른 내과적 장애 등이 같이 발생할 수 있다. 그러므로 문제아라고만 치부하지 말고 전문의와 상담하는 것이 바람직하다.
[ 평가 및 치료 ]
정신과 치료는 청소년은 물론 그 부모도 같이 받아야 된다. 대부분 내가 무슨 정신병(?) 환자냐며 펄쩍 뛰는 경우가 많으나 환자이기 때문만은 아니다. 보다 나은 양질의 삶을 살기 위하여 도움을 받고자 하는 것이라는 새로운 인식의 전환이 필요하다. 실제 정신과에서 평가나 치료 받는 경우가 정신이 이상해서 받는 비율은 적고 개인 의원일수록 신경증적인 질환이다. 공부에 대한 스트레스, 가족간의 갈등, 친구간의 문제, 학업에 관련된 문제 등으로 찾아 오는 경우가 대부분이며 단순한 상담도 가능하다. 정신과 치료에 대한 부모나 학교 교사의 태도도 반드시 변해야 한다. 정신과적 평가와 치료는 완전히 분리된 것이 아니라 처음 내원해서 평가하는 과정이 바로 치료의 시점이 되기 시작한다. 평가를 위해서는 소아과 의사나 일반의 및 정신과 의사가 필요하고 임상 심리사 그리고 사회 사업가의 도움이 필요하다. 의사의 신체적 검사와 정신상태 검사를 위하여 환자 및 보호자의 면담이 필요하다. 치료 역시 정신과 의사의 정신 약물 요법 및 정신치료가 필요하지만, 모든 영역의 다차원적인 접근이 필요하다. 치료방법으로는 정신치료, 정신약물 치료, 집단 치료, 가족 치료, 정신 치료극, 자기 주장 훈련, 사회성 훈련 등 매우 다양하다. 이중에 몇가지만 알아보자.
환자와 보호자 면담(상담) 성공적인 치료를 위해서는 환자를 알차적으로 보게 되는 의사가 정확한 평가와 진단을 해야 한다. 우선 신체적인 이상 유무, 심리 사회적인 병력, 스트레스 등에 대한 평가를 되도록 빨리 정확히 확인 시켜줘야 된다. 정신 심리적인 문제와 관련이 있다고 판단되면 정신과에 의뢰하는 것도 중요한 일이다. 전반적인 신체적 검사와 정신 상태 검사가 보호자가 있을 때와 없을 때로 나누어서 시행해야 한다. 환자의 사적인 비밀은 철저히 보장해 주어야 한다. 그래야 정확하고 솔직한 정보를 얻을 수 있다. 신체적 증상이나 정서적 또는 정신적인 증상이 서로 연관이 있다는 것을 설명할 필요가 있다. 신체적인 검사상에서 시상이 없으며 심리적이라고 판단이 되면 더 이상의 신체 검사는 하지 않은 게 원칙이다. 잦은 신체 검사는 환자 역할을 강화시키거나 심리적인 원인을 부정하고 신체적인 원인으로만 집착하게 할 우려가 있다. 보호자에 대한 교육 및 지지적 치료도 필요하다. 모든 것이 부모의 잘못으로만 비추어질 수 있다. 부모에게 환자의 스트레스와의 연관성이나 그 정도를 설명해 줄 필요가 있다. 환자의 처지를 바꾸어 주어 안심하고 신뢰할 수 있게 해주고, 부모가 아이에게 많은 관심과 애정을 주도록 교육한다. 부모와 아이가 서로 믿고 의지하며 의사 소통이 원할하게 이루어지도록 하게 한다.
심리검사 청소년들의 정서 및 행동문제는 청소년 자신뿐만 아니라 가족, 학교, 사회 환경이 서로 관계된다. 청소년이 학교에서 공부를 못한다. 왜 못하나, 지능이 모자라나, 뇌 손상이 있나, 성격장애인가, 과도한 스트레스 때문인가, 등등의 무엇이 문제인지를 파악하기 위한 기초 검사이다. 청소년들에게 실시할 수 있는 심리검사의 종류와 특성을 알아 보자. 첫째, 지능검사가 있다. 인간이 지니고 있는 특성 중에 말하기, 읽기, 쓰기, 생각하기를 논리적이고 추상적으로 전개시킨 것으로 언어적인 측면과 동작적인 측면으로 나누어 검사를 한다. 이는 좌반구와 우반구의 뇌 전체의 발달 정도와 기능상의 이상 유무를 알아 볼 수 있다. 둘째, 객관적인 성격 검사로 자신이 집중하고 있는 측면이나 성격적인 특징, 행동의 가능성 등을 예견할 수 있다. 셋째, 투사적 검사로서 가족 관계에서 대인관계, 사회적인 적응력, 내적인 에너지의 강도, 현재 처하고 있는 현실적인 자신의 문제점에 대한 인식이나 예측 정도, 스트레스 상황에서의 문제해결 능력, 정서적인 양상 등 무의식적인 내면세계에 대해 이해할 수 있는 검사들이다. 이는 현재 중요시 되고 있는 EQ(정서 지수), MQ(도덕 지수)에 대해서도 잘 설명되어 지고 있는 내용들이다. 넷째, 기절적인 기능검사이다. 이는 뇌 손상의 유무나 뇌기능상의 손상여부를 알아 보면서 자아 강도나 자아 방어 정도, 자아 기능, 계획 능력이나 주의력, 집중력 등 뇌기능의 정도를 알 수 있다. 기타 검사로는 성격 성향(MBTI), 학습장애, 주의력(기억력) 검사 등이 있다. 진로, 적성, 적응 정도, 타인을 이해하며, 그 속에서 정응할 수 있는 전략, 대체적인 성격적인 성향, 주의 산만과 과잉행도에 따른 주의력, 기억력의 검사 및 학습상의 문제를 검사한다.
가족치료 인간은 몸과 마음은 하나로 통합되어 있다. 우리 몸은 대기 온도가 추워지면 몸을 움추리며 체온을 높이는 동시에 땀구멍을 막아 열을 빼앗기지 않으려고 한다. 반대로 더운 날씨에 열을 발산하려고 땀구멍을 열어 체온을 조절한다. 이와 같이 어려 가지로 몸의 상태가 일정하게 유지하려는 것을 항상성이라고 한다. 가족이라는 울타리를 생각해 보자, 가족 구성원들간의 힘의 균형을 이루기 위한 보이지 않는 노력을 하고 있다. 이 힘의 균형을 위하여 누군가 역기능적인 힘에 의하여 밀려나면 희생양이 되고 증상이 생기면 환자가 되는 것이다. 이런 원리에 의하여 가족 치료란 환자 한 사람의 문제가 아니기 때문에 가족 구성원이 바뀌어 새로운 힘의 균형을 이루게 해야 한다. 이것이 가족 치료이다. 가족 치료는 누군가 환자이어야 받는 것은 아니다. 부모의 역할이 적절하지 못하거나, 형재간의 갈등이 있을 때, 부부 문제, 보모와 자녀가 바뀌어 자녀가 집안을 좌지우지하는 경우, 만성적인 질환이 있는 경우, 재혼 가정의 문제 또는 아버지가 없는 가정에서의 문제가 있을 때에 가족 치료를 받아야 한다.
인지행동 치료 인지치료와 행동치료의 개념을 이용한 치료기법이다. 인지 치료는 인지(생각)가 바뀌면 기분이나 행동도 바뀔 수 있다는 전제로 출발한다. 자신을 부정적으로 보고 경험하는 일들을 부정적으로 평가하고 미래를 부정적으로 예견하는 사람이 있다. 예를 들면 나는 대학에 못 들어 갔을 경우, 나는 패배자이며 못난 사람이고 누구도 나를 좋아하지 않는다. 앞으로 사람 구실도 못할 것이다. 우울하고 자신감도 없고 불쌍하다고 느낀다. 그래서 아무것도 하기 싫고 친구도 만나기 싫고 집에만 있겠다. 부정적인 생각으로 인하여 부정적인 기분이 들고 행동도 소극적으로 변했다. 이 부정적인 생각을 긍정적인 생각으로 변화시켜주는 것이 인지 치료이다. 부정적 패배주의적 비관적이고 소극적인 생각이나 행동을 긍정적이고 적극적인 사고로 바꾸어 자신감에 넘치는 활력을 불어 넣어 준다. 행동치료는 나쁜 행동은 줄어들고 좋은 행동은 증가하게 하는 게 목적이다. 흔히 접할 수 있는 예를 들어 보자, 초등학생인 두 친구가 더운 여름에 놀이터에서 놀다 보니 목이 말랐다. 우유 아줌마가 우유 박스를 한 곳에 놓고 일부만 들고 배달을 갔다. 둘은 몰래 우유를 훔쳐 마셨다. 나중에 아줌마에게 들켜서 자기 엄마에게 알렸다. 한 아이의 엄마는 체벌을 하였고 다른 아이의 엄마는 꾸지람을 했다. 꾸지람을 받은 아이는 일찍 집에 와서 씻고 숙제를 하고 있었다. 엄마는 퇴근하는 아버지를 안방으로 데리고 와서 혼내 달라고 했다. 그런데 그 아버지는 공부하고 있는 아이를 껴안아 주며 엉덩이를 토닥거리지 않는가? 여기서 벌은 원하지 않는 행동에 대한 효과가 빠르게 나올지 몰라도 다음에 재발할 수 있고 무서워서 거짓말을 하게 될 수도 있다. 칭찬과 격려는 원하는 행동을 하게 하지만 늦게 나타나며, 다음에 또 실수를 해도 두려워서 속이지 않고 솔직히 말할 수 있는 행동을 보이게 된다. 이 점이 칭찬의 매력이다. 그러려면 부모가 감정적이지 않고 이성적이어야 하므로 자기 감정을 다스릴 수 있어야 한다.
주장훈련 최근에는 대인관계에서 상대방을 존중하면서 자신의 의견과 감정을 솔직하게 표현하는 방법과 기술을 가르치는 치료적 프로그램으로서 다양한 계층의 사람들을 상대로 실시되고 있다. 소극적 혹은 공격적이라고 평가되는 청소년들을 대상으로 훈련을 실시하면 자기 표현적 행동이 향상될 수 있다. 주장 훈련의 실행을 위한 접근 방법으로는 다음과 같다. 첫 번째, 행동주의적 접근 방법으로 행동 재연, 역할 연기, 코치하기, 본보기, 강의, 유인물의 독서, 과제물 주기, 조로 나누어 연습하고 피드백(feedback)주고 받기, 리더의 격려와 강화 등이 사용된다. 두 번째 인지적 접근방법으로 피훈련자들의 사고 체제를 검토해 보는 방법이다. 세 번째 절충적인 방법으로 많이 이용되는 접근은 이상의 행동주의적 방법과 인지적 재구성 방법을 병용 내지는 혼용하는 방법이라고 볼 수 있다. 주장 훈련은 녹음기나 비디오(VTR)를 이용한다. 이는 피훈련자들의 반응을 되돌려 봄으로써 자신들의 반응을 다시 보고 평가하여 새로운 행동을 구성하는데 도움을 준다. 도구의 사용은 주장 훈련의 객관적 평가 방법으로서 매우 유용한 방법으로 이용되고 있다.