"목소리 크면 장땡?"… '하지정맥류 비급여수술' 실손 재적용論

★손해사정뉴스★ "목소리 크면 장땡?"… '하지정맥류 비급여수술' 실손 재적용論 2016-09-29 보험일보 금감원, '의료계 강력반발'에 재개정 굴복 "9개월만"… 업계 당혹 "비급여의료비 표준화 절실→ 과잉진료 회귀 우려" '하지정맥류 혈관레이저 폐쇄술'을 둘러싼 보험업계-의료계 공방이 실손 적용대상 재전환으로 마침표를 찍는다. 비급여 의료행위에 대한 적정성 및 예측가능성이 결여된 채 내려진 당국 결정으로 향후 보험업계의 부담은 더욱 가중, 선량한 실손가입자들의 '갱신 폭탄'으로 직결될 전망이다. 28일 업계에 따르면, 금감원은 실손의료보험 표준약관(보험업감독업무시행세칙)개정을 예고했다. 현행 실손 표준약관은 실손이 보상하지않는 범위에 '외모개선 목적의 다리정맥류 수술'을 명시하고, '건보 요양급여대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 본다'는 단서조항을 두고 있다. 이에 따라 현재 비급여인 레이저를 이용한 하지정맥류수술은 올 1월 가입자분부터 실손보장서 제외됐다. 하지만 금감원이 예고한 개정안에는 이같은 단서조항이 삭제됐다. 즉, 하지정맥류 치료시 건보 요양급여대상이 아닌 수술방법을 사용했더라도 치료목적을 판단해 보상할 수 있도록 한 것이다. 당국이 표준약관을 개정한지 1년도 안돼 재개정에 나선 것은 의료계의 강력 반발서 비롯됐다. 의료계 단체 대표들은 올 들어 금감원을 4차례 항의 방문해 표준약관 문제점을 주장, 표준약관 변경 배경에 보험사들의 담합이 의심된다며 공정위에 제소까지 했다. 결국 금감원은 '외모개선 목적과 치료 목적의 하지정맥류 수술을 구분할 수 있는 객관적인 기준'을 의협에 질의, 의협은 '혈류초음파검사서 해당 정맥역류가 0.5초 이상 관찰' 등을 의학적 근거라고 제시한 바 있다. 의협 서인석 보험이사는 "외모개선이 아닌 치료목적이면 보상해야 한다고 주장했고, 이번에 그게 반영됐다"며 "큰 문제가 없으면 예고된 대로 개정될 것"이라고 전했다. 이어 "불합리한 실손보험제도에 대해 의료계가 힘을 합쳐 대응해 좋은 결실을 맺게 돼 다행스럽다"고 덧붙였다. 한편, 이 같은 소식에 보험업계는 극명한 유감이 역력하다. 보험사 한 관계자는 "일부 병원선 미용목적임에도 하지정맥류 수술이 실손보장 대상이라고 홍보하며 부추기는 형국이다"고 지적했다. 무분별한 '의료쇼핑'과 '과잉진료'가 문제되는 상황서 힘들게 분류한 비급여의료체계를 손바닥 뒤집듯 바꿔서는 안 된다는 의견이다. 보험사의 예측가능성을 떨어뜨리는대표적 사례가 바로 하지정맥류관련 수술이라는 주장이다. 비급여 수술인 하지정맥류의 상급종합병원 진료비는 70만∼180만원, 의원급은 350만~420만원으로 최대 5배가량 차이가 난다. 보험사가 실손보험 설계시 예상가능한 범위 밖의 수준인 고무줄 가격인 셈. 현재 비급여 코드 표준화비율은 전체 1만6680개 비급여 항목 중 9.7%(1611개)에 불과하다. 현행 비급여 의료가격 및 의료량에 대한 관리체계가 부재, '치료비의 적정성'을 평가하는 것 자체가 제한적인 상황이라는 얘기다. 또 다른 업계 한 관계자는 "금융당국이 이해당사자들의 의견을 구한 뒤 적절한 개선방안을 찾는다고 했는데, 당국의 이번 결정은 결국 목소리 큰 사람의 손을 들어준 꼴 이다"고 힐난했다. 이어 "비급여 항목일지라도 치료비가 어느 정도 '예측 가능성'이 있어야 한다"며 "하지만 병원 규모 등에 따라 비급여 항목간 가격차이가 커 보험사들선 손해율 관리가 힘든 상황"이라고 털어놨다. 요원하기만 한 '비급여 코드 표준화'가 절실하다.