Re:만성 신부전 치료 전략 (링크가서 긁어옴)

[게코(또야맘)]

 만성 신부전증의 치료 전략 

1. 개요

□ 정의: 만성 신부전증(Chronic renal failure; CRF)은 장기간에 걸쳐 요 농축부전(개: SG < 1.035 고양이:< 1.030)과 질산혈증(azotemia)을 보인 질환으로 개와 고양이에서 가장 흔히 발생하는 신장질환이다. CRF는 (1) 적어도 3개월이상 진행된 신장 손상-사구체 여과율(GFR)의 감소를 동반하지 않을 수도 있음, (2) 적어도 3개월이상 GFR의 50%이상 감소된 신부전증을 말한다. 요독증(Uremia)이 신부전의 결과로 나타나는 대표적인 증상이지만 CRF가 있는 모든 환자에서 요독증이 나타나는 것은 아니다. CRF는 원인에 상관없이 신장에 회복 불능의 병소를 가지는 상태를 말하며, 원발요인이나 신전성/신후성 요인을 교정해도 신기능이 원래대로 회복되지 않는 상태를 말한다.

- 신장질환(Kidney disease)은 신부전(renal failure)이나 요독증(uremia)과 혼동하여 사용하기 쉽다. 신장 손상의 정도와 기간에 따라 신부전이나 요독증이 발생하기가 쉬운것일 뿐이지 모든 신장 질환이 신부전이나 요독증을 일으키는 것은 아니다. 또한renal insufficiency는 신장의 기능 장애가 존재함을 의미하지만 그 기능장애정도가 renal failure(신부전)에 비해 심하지 않은 경우를 말한다. 요독증(Uremia)은 (1) 신장질환에 의해 혈액중에 다량의 요성분이 존재하는 경우 또는 (2) 비정상적인 신장기능 때문에 나타나는 polysystemic toxic syndrome을 말한다. 

- 개에서, 네프론의 2/3이상 소실되면, 요농축능력이 감소되기 시작하고 네프론이 3/4이상 소실되면, 질산혈증을 나타내기 시작한다. 하지만 이러한 네프론의 소실이 있더라도, 일정 기간(몇 주~몇 달)이 지나면, 잔존한 네프론의 보상성 비대와 증식의 결과로 요농축기능과 배설기능이 개선된다. 그 결과, 네프론의 3/4를 소실해도 3개월정도 지나면, 요농축 기능은 거의 정상화되고 질산혈증도 소실된다. 때문에 만성 신부전증(CRF)는 75%이상의 기능적 네프론의 소실의 결과로 GFR의 75%이상을 소실한 상태를 의미한다.  

□ 분류: 1) Occult CRF: 임상증상을 보이지 않는 CRF로 질산혈증 소견없이 요농축 기능이 감퇴되는 상태로 renal insufficiency라고 한다. 2) Overt CRF: 임상증상을 보이는 CRF로 흔히 clinical CRF, decompensated CRF 또는 symptomatic CRF라고 불린다.

□ 신부전증의 진행단계: 표 1에 임상적 지표가 되는 신부전증의 단계가 요약되어 있다.

□ 이환율: 신장질환의 발생율은 개는 전체 질환의 0.5 - 7%이고 고양이는 1.6 - 20%이다.

- 미국 퍼듀대학의 연구보고서에 따르면, 신부전증에 이환된 고양이의 37%가 10세미만에서, 31%는 10-15세에서, 나머지 32%는 15세이상에서 발병했다고 한다. Maine coon, Abyssinian, Siamese, Russian blue과 Burmese종 고양이에서 그 발병 비율이 높았다. 반면 개의 경우, 18%가 4세미만에서 17%가 4 - 7세사이에서, 20%가 7 - 10세 사이에서, 나머지 45%는 10세이상에서 발병하였다고 한다. 전체적으로 보면 고양이가 개보다 신장 질환의 발병비율이 높았다고 한다.

- 생검을 통한 원발성 신장질환의 원인별 분류연구에 따르면, 개의 경우 만성 세뇨관간질성 신염이 58%, 사구체신증이 28%, 아밀로이드 침착증이 6%의 발병비율을 보였고, 반면 고양이의 경우 70%가 세뇨관 간질성 신염, 사구체 신증이 15%, 림프종이 11% 그리고 아밀로이드 침착증이 2%의 발병 비율을 보였다고 한다.

□ 만성 신장질환의 진행단계(Stage):

- Stage 1 CKD는 질산혈증을 보이지 않는 상태인 반면 stage 2 CKD는 경미한 질산혈증을 보이는 상태를 말한다(표 1). 이러한 stage의 CKD을 가진 환자에서는 다음/다뇨를 제외한 신기능부전에 따른 증상이 나타나지 않는다. '

- Stage 2 CKD가 있는 고양이에서 체중감소나 식욕부진같은 임상증상이 나타날 수 있다. 하지만 환자는 신장질환에 따른 임상증상을 발현할 수 있다. 특히 심각한 단백뇨나 고혈압이 있는 환자는 신장 질환과 관련된 임상증상이 나타날 수 있다. 신장 기능은 단백뇨나 고혈압이 없는 stage 2환자에서 장기간 정상소견을 보인다. 그러나 이러한 환자에서 질환이 진행되면 원발병소에 따른 소견이 관찰될 수 있으므로 신장 기능을 주기적으로 모니터해야한다.

- Stage 3 CKD환자는 신장 기능소실에 의한 임상증상을 보이는 경우지만, 적절한 치료를 통해, 뚜렷한 요독증의 소견을 보이지 않는 경우도 있다. 대부분 원발요인에 의해 진행하기 때문에 원발요인에 대한 동정과 적절한 치료와 함께, 신장질환의 진행을 느리게 해주는 치료요법을 실시해야한다. 

- Stage 4 CKD환자는 심한 질산혈증의 소견을 보이는 경우로(serum creatinine 농도가 5.0 mg/dL이상), 흔히 임상적으로 만성 신부전증(CRF)라고 부르며, 신장 기능소실에 의한 증상이 뚜렷하게 관찰된다. 진단과 치료는 stage 3 CKD와 동일하게 실시하며, 이와 함께, 요독증의 증상을 완화시키고 예방하는 데 치중한다.  

 개와 고양이에서 단백뇨의 정의는 protein/creatinine(P/Cr) ratio가 1.0을 초과할 때를 말한다.  P/Cr ratio가 0.5 - 1.0인 경우를 경계성 단백뇨라하고 0.5이하를 비단백뇨라고 정의한다. 경계성 단백뇨가 있을 경우, 2개월뒤에 재검사를 실시한다.

 혈압에 대한 정확한 분류는 수의학에서 아직까지 정립이 되어 있지않지만 일반적으로 고혈압과 관련된 증상(예, 안구병소, 신경병소, 심장병소)이 없이 수축기 혈압이 160 mm Hg을 넘을 경우, 합병증이 없는 고혈압(Hnc)라고 하고, 합병증을 동반하고 혈압이 150 mm Hg을 초과할 경우, 합병증이 있는 고혈압(Hc)라고 한다. 경계성 고혈압(BH)은  수축기 혈압이 150 - 180 mm Hg이면서 합병증의 증상이 나타나지 않는 경우를 말한다. 혈압이 150 mm Hg이하일 때를 정상혈압(NH)라고 한다.

표 1. 개와 고양이의 만성 신장질환의 진행 단계(Stage)

	개	고양이
Stage 1:무질산혈증성	□ 신장질환의 검사소견 존재 □ Creatinine < 1.4 mg/dL □ 단백뇨(P/NP/BP) □ 고혈압 (Hc/Hnc/NH/BH/HND)	□ 신장질환의 검사소견 존재 □ Creatinine < 1.6 mg/dL □ 단백뇨(P/NP/BP) □ 고혈압 (Hc/Hnc/NH/BH/HND)
Stage 2: 경미한 질산혈증	□ 신장질환의 검사소견 존재 □ Creatinine 1.4-2.0 mg/dL □ 단백뇨(P/NP/BP) □ 고혈압 (Hc/Hnc/NH/BH/HND)	□ 신장질환의 검사소견 존재 □ Creatinine 1.6-2.8 mg/dL □ 단백뇨(P/NP/BP) □ 고혈압 (Hc/Hnc/NH/BH/HND)
Stage 3:중등도 질산혈증	□ 신장질환의 검사소견 존재 □ Creatinine 2.1-5.0 mg/dL □ 단백뇨(P/NP/BP) □ 고혈압 (Hc/Hnc/NH/BH/HND)	□ 신장질환의 검사소견 존재 □ Creatinine 2.8-5.0 mg/dL □ 단백뇨(P/NP/BP) □ 고혈압 (Hc/Hnc/NH/BH/HND)
Stage 4: 심한 질산혈증	□ 신장질환의 검사소견 존재 □ Creatinine > 5.0 mg/dL □ 단백뇨(P/NP/BP) □ 고혈압 (Hc/Hnc/NH/BH/HND)	□ 신장질환의 검사소견 존재 □ Creatinine > 5.0 mg/dL □ 단백뇨(P/NP/BP) □ 고혈압 (Hc/Hnc/NH/BH/HND)

P:단백뇨, NP:비단백뇨성, BP: 경계성 단백뇨, Hc: 합병증을 동반한 고혈압, Hnc: 합병증이 없는 고혈압, BH: 경계성 고혈압, HND: 고혈압이 검증않됨.

*. Greyhound는 정상적으로 creatinine 농도가 높기 때문에 이점을 stage분류시 고려해야한다. 

2. 만성 신부전증의 주요증상

□ 요독증(Uremia) 

요독증이라는 용어는 원래 정상적으로 요중으로 배설되어야할 대사산물이 혈액중에 저류되어 발생하는 장애를 의미했다. 하지만 요독증은 신장의 배설기능 장애 뿐만아니라 신장에서 수행되는 대사기능과 내분비 기능장애에 의해 결과로 발생하는 당/지방/단백질 대사장애, 빈혈, 면역계 억압 및 대사성 골 질환까지 포함한다. 분자량이 500 - 12,000 D에 이르는 요독증성 대사산물이 신장 질환에 의해 저류되어 환자에게 병증을 유발한다.

- 질산혈증 

혈중의 일정치 이상의 urea nitrogen 축적을 질산혈증(azotemia)라고 한다. 일반적으로 BUN과 creatinine농도를 기준으로 질산혈증 여부를 판독한다. BUN의 혈중농도 판독은 creatinine농도와 반드시 병행해서 판독해야한다. BUN/creatinine농도비율은 식이성 단백질 섭취량이 줄어드면 감소한다. 만약 식이성 단백질사료의 섭취량이 감소된 환자에서 이러한 비율이 증가하면 식이요법에 대한 불량한 반응성, 단백질 이화작용 증가, 위장관 출혈, 탈수 및 골격근 mass 감소를 의미한다.  

□ 대사성 산증 

대사성 산증은 CKD의 가장 대표적인 소견이다. 주된 요인은 1) 암모니아 합성감소, 2) 인과 황화합물의 여과율 감소, 3) 신세뇨관의 단백질 분비감소 같은 요인들로 인하여 신장이 수소이온을 배설할 수 없기 때문이고 신세뇨관의 중탄산 이온의 재흡수 장애 역시 대사성 산증의 요인이 된다. 알칼리요법(Alkalization therapy)이 이러한 증상을 계선하는데 도움이 된다. 심각한 산성혈증은 심박출량, 동맥혈압, 간/신장 혈류량 및 전체 혈량을 떨어뜨린다. 또한 재유입성 부정맥(re-entry arrhythmias)과 심실성 부정맥의 발생역치를 낮추는 역할을 한다. 산성증은 단백질 이화작용을 촉진하여 신장에서 암모니아 생성을 촉진하여 산성증을 악화시킨다. 더 나가 산성증은 사람에서 알부민합성을 억압하여 혈중 알부민농도를 떨어뜨리는 역할을 한다고 한다. 

□ 위장관 합병증

식욕부진과 체중감소가 요독증에 앞서 나타나는 대표적인 소화기 증상이며, 이러한 증상는 호전과 악화가 반복된다. 구토는 질산혈증의 정도와 밀접한 상관관계가 있으며 고양이보다는 개에서 보다 흔히 나타난다. 요독증성 위증(Uremic gastropathy)은 선상 위축(glandular atrophy), 위점막 고유층의 부종, 비만세포 침윤, 광물질 침착 및 점막하 동맥염등이 특징으로 증가된 가스트린 농도가 발병에 관련되어 있다. 가스트린에 의한 위산도 증가로 요독증성 위염, 위장관 출혈 및 구토를 유발한다. 또한 히스타민 방출증가로 위장관 궤양과 점막의 허혈성 괴사가 촉진된다. 그 밖의 소화기 증상으로는 구강 건조증(xerostomia), 요독증성 구내염, 요독증성 장염등이 있다.

□ 요농축 기능장애(다음/다뇨/야뇨)

만성 신장질환(CKD)의 가장 먼저나타나면서 가장 흔한 임상증상은 요농축 능력 소실에 의한 다음/다뇨 및 야뇨증이다. 고양이의 경우, 다음증이 CKD와 관련된 가장 흔한 임상증상이다. 요 농축능력의 소실은 생존한 네프론에 부여되는 용질의 양이 증가되고 신수질의 파괴, 신장의 역류증폭계(counter-current multiplier system) 질환 및 항이뇨호르몬(ADH)에대한 신장의 반응성 저하 때문에 발생한다.

□ 동맥성 고혈압과 심맥관계 합병증 

고혈압은 CKD를 유발하기도 하고 CKD 때문에 발생하기도 한다. 최근 연구 결과에 따르면, 개에서 신장 질환에 의한 CKD발병률이 높지 않다고 보고되어 있으나, 또 다른 연구에 따른 CKD에 합병되는 고혈압의 발병비율은 30 - 93%에 이른다고 한다.

□ 신경계 합병증 

요독증이 있는 개와 고양이에서 대사성 뇌증과 말초신경증이 발생할 수 있다. 갑작스런 정신상태의 변화가 CKD가 있는 개와 고양이에서 중요한 신경증상의 소견으로 일반적으로 불량한 예후를 암시하는 소견이다. 신경증상의 발병기전은 명확하지 않지만, 요독증과 PTH 호르몬이 발병기전에 관여되어 있는 것으로 추정된다. 요독증 때문에 발생하는 신경계 중요한 neurotransmitter조절인자인 칼슘채널장애와 아미노산 불균형이 요독증성 뇌증의 발병과 관련이 있다. 

□ 근증(Myopathies)

저칼륨혈증성 근증이 CKD에 의해 발생할 수 있다(주로 고양이에서). 저칼륨혈증의 가장 대표적인 증상은 전신적인 근허약증이다.

□ 혈액학적 합병증

- 빈혈 

CRF와 관련된 빈혈은 일반적으로 정혈구성/정색소성 비재성성 빈혈이다. 보통 백혈구나 혈소판 선조세포에 영향을 주지않고 적혈구 선조세포만을 형성부전시킨다. CRF의 빈혈의 원인은 적혈구 신생인자인 erythropoietin이 빈혈의 가장 대표적인 요인이고, 신부전에 의한 적혈구 평균수명의 단축, 영양결핍, 요독증에 의한 적혈구 조혈 억제인자 생성, 혈액 소실 및 골수 섬유화등이 빈혈발생을 보조하는 역할을 한다. 하지만 고양이의 경우 CRF에 이환되어도 혈장 erythropoietin농도가 정상인 경우가 많다고 한다. 그 밖의 원인으로는 만성적인 위장관을 통한 혈액소실과 철결핍이 있다.

- 출혈소질

요독증은 흔히 출혈소질(hemorrhagic diathesis)을 유발하여 피멍, 혈변, 지혈장애의 증상의 원인이 된다. CRF환자의 혈소판 수는 정상수준을 유지하지만 혈소판의 응집도 감소, thromboxane-A2 생산 감소, 비정상적인 세포내 칼슘이동 및 비정상적인 glycoprotein 기능이 내피하조직에 대한 혈소판 부착도를 떨어뜨린다.

□ 신성 속발성 부갑상선 기능항진증(Renal Secondary Hyperparathyroidism)

-최근 연구결과에 따르면, CKD와 관련된 속발성 부갑상선 기능항진증의 발병비율은 개의 경우 84%이고 말기 CKD에 이환된 고양이의 경우, 100%이며 무증상성 CKD에 이환된 고양이의 경우, 47%이다. 혈장 PTH농도는 혈중 creatinine농도 증가에 따라 증가한다. CKD에 의한 속발성 기능항진증의 발병기전은 여러 가지 요인이 복합되어 있다.

- 속발성 부갑상선 기능항진증은 인저류, 고인혈증, 1,25-dihydroxyvitamin D (calcitriol)혈중 농도감소, 혈중 이온화 칼슘농도 감소, 칼슘 농도변화에 따른 PTH의 골조직의 반응성 저하에 의해 발생한다.

- 많은 문헌에는 신성 속발성 부갑상선 기능항진증의 대표적인 소견으로 신성 골이영양증(renal osteodystrophy)이 보고되어 있지만, 실제 발생률은 개와 고양이에서 낮다. 이러한 소견은 대사적으로 활발하게 활동하는 골조직을 가지는 미성숙한 동물에서 더 잘나타난다. 이유는 알 수 없지만, 두개골과 하악골이 가장 심하게 이환되는 부위이고, 상악의 경우, 탈미네랄화가 진행되면 치아가 빠지고 섬유화 변화가 이러난다. 

- 부갑상선 기능항진증에 의한 임상 소견중 골조직이외의 소견으로는 정신혼미, 기면, 허약, 식욕부진 및 면역저하에 의한 감염 위험증가 등이 있다. 또한 당관용, 혈소판기능부전 및 심근과 골격근 기능장애(근섬유의 미네랄 침착과 미토콘드리아의 에너지 생산장애가 원인)를 유발한다. 더 나가 신장 칼슘침착을 항진하여 신기능의 점진적으로 소실시킨다.  

- 혈중 PTH농도는 PTH 단백질의 N-terminus와 C-terminus 두곳 모두를 검증하는 two-site immunoradiometric assay나 immunochemiluminometric assay를 통해 측정해야한다. 하지만 이러한 방법으로도 감소된 신장 청소률 때문에 PTH호르몬의 활성 midregion PTH 파편은 검증할 수 없으므로 여전히 정확하게 부갑상선의 분비상태를 검증할 수 없다. 

□ 고인혈증 

혈중 PTH농도 상승은 근위 세뇨관의 인 재흡수를 위한 세뇨관 이동을 감소시켜 인의 신장배설을 촉진한다. 하지만 신장의 GFR이 20%정도 감소하면 이러한 보상반응이 더 이상 일어나지 못하므로 고인혈증을 예방할 수 없다. 고인혈증과 정상혈중 칼슘농도는 calcium-phosphate product(Ca × PO₄ in units of mg/dL; Ca-P index)상승을 유발한다. 만약 Ca-P index가 70을 초과할 경우, calcium phosphate가 동맥, 관절 및 연부조직에 침전되기 시작한다. 이러한 과정을 metastatic calcification이라고 한다. 최근의 사람과 개의 연구에 따르면, 고인혈증의 정도는 CKD에 의한 사망률과 직접적인 상관관계가 있다고 보고되어 있다. 사람에서 혈중 인농도가 6.6 - 7.8 mg/dL일 경우 정상 인농도를 유지하는 환자에 비해 13%이상 높고, 혈중 인농도가 7.9 - 16.9 mg/dL일 경우, 사망률은 34%이상 높다고 한다. 또한 Ca-P index 또한 사망률과 상관관계가 있어서 index가 72이상인 환자가 정상 index(42-52)를 보이는 환자에 비해 사망률이 1.34이상 높다고 한다.

□ 고칼슘혈증과 저칼슘혈증

저칼슘혈증이 신부전증이 있는 환자에서 가장 흔히 볼 수 있는 질환중 하나이다. 최근 연구에 따르면 이온화 칼슘의 고칼슘혈증이 CKD에 이환된 고양이의 6%에서 관찰된 반면 이온화 칼슘의 저칼슘혈증은 26%의 개체에서 관찰되었다. 또한 혈중 평균 이온화 칼슘 농도는 정상 그룹에 비해 매우 낮았으며, 말기 신부전증이 고양이의 50%이상이 저칼슘혈증 상태였다. 고칼슘혈증을 보이는 환자에서 고칼슘혈증이 신부전의 원인인지 아니면 고칼슘혈증에 의한 신부전이 발생했는지를 감별하는 것이 중요하다. 악성질환이나 고비타민 D증에 의한 고칼슘혈증이 신부전증의 대표적인 요인이다. CRF의 경우, 이온화 칼슘만이 고칼슘혈증의 원인이 되므로, CRF에서 발생하는 고칼슘혈증은 주로 과량의 calcitriol투여나 칼슘함유 장관 인산흡착제(intestinal phosphate-binding agents) 투여 와 속발성 신성 부갑상선 기능항진증 때문에 발생한다.

□ 고마그네슘혈증

신장은 마그네슘을 배설하기 때문에 CRF에 이환되면 고마그네슘혈증이 잘 나타난다.

□ 저칼륨혈증

고칼륨혈증이 급성 신부전증의 주요 소견인데 반해, 저칼륨혈증은 만성 신부전증에서 잘 관찰되는 소견이다. 비록 CRF에 이환된 개에서 저칼륨혈증의 발생비율은 높지 않지만(주로 iatrogenic 요인에 의해 발생), 고양이에서는 드물지 않게 볼 수 있다. 최근 연구에 따르면, 칼륨제한/산성화 사료를 장기간 급여한 고양이에서(9마리중 3마리) 신부전증이 발생했다고 한다. 물론 그 원인이 칼륨고갈에서 기인했는지는 증명되지 않았다.  CKD가 있는 환자들에서 남아있는 네프론이 원위 세뇨관의 칼륨배설을 촉진시켜 칼륨 균형을 유지한다. 결장의 칼륨분비 증가 역시 칼륨균형유지에 중요한 역할을 한다. 이러한 보상작용기전 때문에 정상적인 하루 칼륨섭취량을 투여받는 환자들은(0.6%, dry matter) 심각한 신부전이 있지 않는한 정상적인 혈중 칼륨농도를 유지할 수 있다.  

표 2. 만성 신장질환의 주요 합병증

 빈혈  동맥성 고혈압  탈수  부갑상선 기능항진증  고인혈증  저/고칼슘혈증

 저칼륨혈증  영양결핍증  대사성산증  요독증  심장질환

 퇴행성 관절질환  치과/구강질환  갑상선 기능항진증(고양이)  신장결석/요결석  요로계 감염

3. 만성 신부전증의 진단

□ CRF의 분류는 신기능의 정도에 따라 분류되고 이러한 신기능을 평가하는 가장 흔히 사용되는 검사항목이 혈청 creatinine농도이다. 검사의 정확도를 높이기 위해, 환자는 충분히 가수가 되어 있어야하고, 여러 번 반복 측정해야한다. CKD가 진행됨에 따라 골격근 mass의 크기가 감소하므로(특히, stage 3과 4), 골격근의 creatine으로부터 내래성creatinine생산이 감소되므로 검사 결과에 혼동을 줄 수 있으므로 반드시 serial eval‎uation이 필요하다. 그러나 이러한 신기능은 iohexol이나 inulin같은 물질의 배설률을 측정하므로써 보다 정확히 측정이 가능하다(제 XX장 요검사편을 참조). 

□ 혈중 청소율 측정은 1) 혈중 CREATININE농도 측정의 민감도가 떨어지는 stage 1과 2의 CKD 환자에서 정확한 신기능 부전의 측정이 가능하고, 2) 신장에서 배설되는 약물의 잠재적 독성유발을 줄이기 위한 약물 투약량 조절의 근거자료가 되며, 3) CKD의 진행을 예측하는 가장 좋은 검사방법이다. 

□ 신성 골이영양증의 진단을 위한 골격근에 대한 방사선 촬영, ARF와 CRF의 감별을 위해 사용되는 carbamylated hemoglobin농도 측정과 부갑상선의 초음파 촬영 등이 세밀하고 정확한 진단에 중요하다. CKD의 진행을 느리게 하는 원인치료나 보조요법 역시 정확한 진단에 근거한다. 신부전증과 관련된 검사방법은 XX장 요검사편을 참조하라. 

4. 만성 신부전증의 치료와 관리  

□ 치료의 요점 

- CRF의 신장병소는 회복이 불가능하기 때문에 원발요인에 대한 치료에 도 불구하고 완전히 회복하기가 어렵다. 때문에 치료의 요점은 활성 신장질환을 느리게하거나 멈추게하는데 중점을 둔다.

 감소된 신장질환에 의한 합병증을 완화시키는 치료인 보존요법(conservative medical management)가 치료의 핵심으로 1) 체액과 전해질의 불균형을 교정하고, 2) 요독증에 의한 임상 증상을 완화시키며, 3) 내분비이상과 영양불균형을 교정하여 회복에 필요한 충분한 영양공급과 영양이상을 교정하고, 4) 감소된 신장기능에 의한 임상증상을 최소화하는 치료와 관리를 실시한다.

□ 식이요법 

- CRF에 이환된 개와 고양이의 치료에 가장 중요한 것 중 하나가 식이요법이다. 과거에는 단백질 함량을 최소화데 초점이 맞추어져 있었다. 하지만 최근에는 물론 단백질 제한도 중요하지만, 다른 영양소의 조절 역시 중요한 것으로 알려져 있다.

- 신부전증이 있는 개와 고양이에 대한 추천 식이요법의 핵심은 1) 단백질, 인, 나트륨을 제한하고, 2) 비타민 B와 열량 함유량(caloric density)을 높이며, 3) 중성의 산-염기 균형을 유지한다. 고양이의 처방식에는 칼륨을 보충해준다. 개의 처방식에는 omega-3/omega-6 polyunsaturated fatty acid (PUFA) 비율을 높혀주며, 섬유소함량을 증가시켜 위장관을 통한 질소산물 배설을 촉진시킨다. 

 인 함량(Diet phosphate) 

-섭취된 인은 사구체 여과를 통해 신장을 통해 배설되고, 총 배설량은 근위세뇨관의 재흡수율에 따라 조절된다. 일반적으로 신 기능이 감소되면 인의 재흡수율도 감소되어 고인혈증이 안 일어나지만 신부전이 지속되면 이러한 보상기능이 장해를 받기 때문에 인 배설이 장해를 받아서 고인혈증이 발생하게 된다. 인 저류자체가 임상 증상의 원인이 되지는 않지만, 속발성 신성 부갑상선 항진증과 신장에 칼슘침착을 유발하여 추가적인 신기능 감소를 유발한다. 현재까지 밝혀진 바로는 stages 3와 4상태의 CKD가 있는 환자에게 식이성 인 제한이 필요한 것으로 알려져 있으다. 또한 단백질이 인의 중요한 공급원이기 때문에, 식이성 인 제한을 위해 단백질 함량을 줄이는 것이 중요하다. 

 Omega-3 polyunsaturated fatty acid(O3-PUFA) 

최근 CRF에 이환된 개를 대상으로 실시한 연구에서 보면, 포화지방이나 O6-PUFA가 많이 함유된 사료를 급여한 그룹보다 O3-PUFA가 많이 함유된 그룹이 치사율이 낮고 양호한 신기능을 유지하며, 신장병소도 적고, 단백뇨와 콜레스테롤 수치도 낮았다고 한다. 또한 사구체 경화증, 세뇨관 간질성 섬유화 및 간질성 염증의 병소 또한 O3-PUFA를 투여한 그룹이 감소되는 소견을 보였다. 연구에 따르면 O3-PUFA보조 요법은 콜레스테롤 수치를 낮추고, 염증과 혈전을 억압하며(염증 전구물의 억압을 통해), 혈압을 낮추며, 신장의 혈류량을 개선하고, 항산화효과를 제공하며, 신장내 칼슘침착을 억제하는 효과가 있다고 한다. 현재까지 밝혀진 바로는 O3-PUFA 보조 요법은 stages 3와 4상태의 CKD가 있는 환자에게 가장 유효한 것으로 알려져 있으며, 최적 O3/O6-PUFA의 비율은 아직 확실히 정립되지 않았다. 또한 이미 O3-PUFA가 함유된 처방식을 먹고 있는 환자에게 O3-PUFA를 추가적으로 투여할 필요는 없다. 고양이에서 O3-PUFA의 유효성은 아직까지 검증되지 않았다.  

 단백질 함량 

CRF 환자에 유효한 최적의 단백질 함량에 대해 정립이 되어 있지 않지만, 단백질 제한이 요독증의 임상증상을 완화시키기 때문에 stage 4 환자에게 단백질 제한이 필요하다는 사실에는 학자들 대부분이 동감하고 있다. BUN 수치가 식이성 단백질 섭취량을 반향하는 우수한 지표가 된다. 비록 urea nitrogen자체가 중요한 요독증성 독소로 취급되지 않지만, BUN은 비단백질성 질소 대사산물의 저류를 나타내는 우수한 생화학 마커로 creatinine에 비해 더 정확하게 임상증상의 심하기를 나타낸다. 단백질 제한을 일찍부터 실시한다고 해서 특별한 부작용은 보고되어 있지 않기 때문에, 요독증의 증상이 발현되기에 앞서 신장 처방사료를 일찍부터 급여하는 것이 좋다. 하지만 stage 3 CKD에서부터 단백질 제한을 시작했을때 신장질환의 진행이 더 늦추어진다는 보고는 없다.

 처방식의 개시 시점

일반적으로 수용되는 식이요법의 개시시점은 혈중 creatinine 농도가 2.5 mg/dL이상이거나 BUN농도가 60-80 mg/dL이상일 때 부터이다. 최근 한 연구에 따르면, 식이성 인 제한와 O3-PUFA급여는 혈중 creatinine농도가 4.0 mg/dL이하 일때부터 시작하고 단백질 제한은 4.0 mg/dL이상일 때부터 시작해야한다는 보고도 있다.

□ 투약중인 약물에 대한 투여량 조절 

신장은 상당수의 약물이 체내에서 제거되는 경로이고, 신기능이 감소함에 따라 신장의 약물제거율도 감소하기 때문에, 약물의 반감기가 길어진다. 더 나가 약물의 분포, 단백질 결합도 및 간 대사율 역시 변경된다. 따라서 환자가 내원할 때마다 신기능의 유지정도, 합병증 정도 및 약물의 부작용 발현여부에 따라 약물의 투여량을 재검토해야한다. 약물 투약량은 GFR의 감소정도에 따라 교정한다(예, 환자의 GFR/정상 GFR; dose fraction;Kf). 예를 들어, 정상적으로 8시간 간격으로 투여해야할 약물을 GFR이 25%으로 떨어진 환자에게 투여할 경우, 교정 약물투여 속도는 8시간/0.25이므로 32시간 간격으로 투약해야한다. 아니면, 투약 도스를 25%로 만큼 줄여야한다. 따라서 만약 10 mg/kg으로 투여할 경우, 하거나 약물을 10 mg/kg × 0.25이므로 2.5 mg/kg을 8시간 간격으로 투여해야한다. 항생제의 경우, 심한 기능장애가 있을 경우, 1) 투약간격을 두배로 늘리거나 투여량을 반으로 줄이거나, 2) creatinine청소율의 감소정도에 따라 투약 간격을 늘리거나, 3) 앞에서 언급한 방법으로 투여량을 교정한다. Category 1에 속하는 약물은 신장에 독성이 없는 경우를 말하고, category 2에 속하는 약물은 신장에 독성이 있으므로 GFR이 1.0 - 0.5 mL/min/kg이면 투약간격을 2배로 늘리고, GFR이 0.5 - 0.3 mL/min/kg이면 투약간격을 3배로 늘리며, 만약 GFR 0.3 mL/min/kg이하이면, 투약 간격을 4배로 늘린다. Category 3에 속하는 약물은 앞에서 언급한 Kf에 다른 교정방법으로 투약간격을 교정한다.

□ 장관의 인-결합제(Intestinal Phosphorus-Binding Agents) 

중등도의 신부전증이 있는 환자에게 aluminum carbonate을 1.5 - 2g을 투약해도 1% 이상의 인 함유량을 가진 사료를 투여할 경우, 고인혈증을 교정할 수 없다. Aluminum함유 약물이 비용이 저렴하고 효과가 좋을 뿐아니라 부작용이 적기 때문에 수의분야에서는 많이 사용되고 있다. 사람의 경우, 알루미늄 중독에 의한 뇌증, 소혈구성 빈혈이나 공연화증같은 골 질환이 보고된 바 있다. 물론 개와 고양이에서도 이와 유사한 부작용이 보고된 적은 있지만, 매우 드물게 발생한다. Calcium함유 약물은 잠재적으로 고칼슘혈증 (특히, calcitriol를 보조 투여할 경우)을 유발할 수 있다. 위퀘양에 많이 사용하는 sucralfate는 장관계에서 니을 흡착하여 인농도를 낮추는데도 유효하다. 최근에는  cationic polymer제제인 sevelamer hydrochloride(Renagel?)가 사람에서 많이 사용되고 있다. 이 약물은 고칼슘혈증을 유발하지도 않고, 알루미늄 흡수에 의한 부작용도 유발하지 않는다. 하지만 다른 약물에 비해 비용이 비싸다.

□ 탈수 

다뇨기에 있는 환자의 체액균형은 보상성 다음증에 의해 유지된다. 만약 다뇨를 보상하기 위한 충분한 수분섭취가 이루어지지 못할 경우, 탈수가 발생한다. 또한 신장이나 위장관을 통한 체액 소실이 탈수의 원인이 된다.탈수가 지속되고 재발이 자주되는 환자에 대해서는 보호자에게 집에서 파하주사를 놓아주게 하는 방법도 추천되고 있다. 이러한 피하주사를 이용한 수액요법은 식욕과 활력을 증진시켜주고, 변비발생을 줄여준다. 0.9% 생리식염수나 lactated Ringer's solution(Hartman)이 피하주사용 수액제로 가장 많이 사용된다. 하지만 이러한 수액제를 유지용 목적으로 장기간 투여할 경우, 순수 수분 공급량이 적어서 고나트륨혈증을 유발할 수 있다. 또한 만성적인 피하 수액법은 일부 환자에서 과수화를 유발할 수 있다. 

□ 저칼륨혈증과 칼륨고갈  

칼륨고갈과 저칼륨혈증은 CRF에 이환된 고양이에서 흔히 볼 수 있는 합병증이다(약 20-30%저도 이환율). 또한 신부전증에 의한 고혈압 치료를 위해 흔히 사용되는 amlodipine은 저칼륨혈증을 악화시키는 인자이다. 산성증 역시 저칼륨혈증의 발생 가능성을 높이는 위험인자이다. 마그네슘이 제한된 산성화 사료를 급여해도 저칼륨혈증이 유발된다. 저칼륨혈증성 다발성근증, 전신적인 근허약 및  cervical ventroflexion이 저칼륨혈증의 대표적인 증상이다. 경구 보조요법이 가장 안전하고 선호되는 칼륨의 투약방법이다. 비경구적인 치료방법은 응급상황이나 경구요법에 반응을 보이지 않는 증례를 위해 남겨둔다. Potassium chloride를 피하용 수액제에 30 mEq/L까지 첨가한다. 환자의 크기와 저칼륨혈증의 심하기에 따라 potassium gluconate를 2 - 6 mEq/day까지 투약한다. Potassium citrate solution (Polycitra?-K Syrup)은 알카리화까지 유도하므로 신부전증 치료에 매우 유용하다. Potassium citrate를 처음에 40 - 60 mg/kg/day를 2-3회 나누어 투여한다. 만약 근 허약증이 존재하더라도 보통 일주일이내에 소실된다.

□ 대사성 산증

알카리요법은 CRF의 대표적인 합병증인 대사성 산증을 교정하는 치료법이다. 이러한 알카리요법은 1) 환자로부터 요독증성 임상증상(예, 식욕부진, 기면, 구토, 근 허약증, 체중감소)을 완화시키며, 2) 대사성 산증으로 인한 단백질 이화작용을 막고, 3) 설사, 탈수 또는 호흡성 산증에 의한 acid stress로 부터 환자의 완충 능력을  늘려주며, 4) bone buffering에 의한 골격손상(예, 탈미네랄화 및 골성장 억제)을 막아주고, 5) 산성증에 의한 심맥관계 부작용(예, 심근 수축력 저하 및 혈관 수축 증가)에 교정한다. 최근 연구에 따르면, 이러한 대사성 산증은 stage 3 CKD에 이환된 고양이의 15%에서 발병되고 요독증 증상이 있는 고양이의 50%에서 이러한 소견이 발병된다고 한다. 비교적 안정적인 CRF가 있는 개와 고양이에서, 혈중 중탄산 농도가 15 mmol/L이하일 경우, 알카리 요법을 개시해야한다. 그러나 만약 혈액의 산도가 7.1이하일 경우, 즉시 비경구적인 알카리요법을 실시해야한다. 혈중 총이산화탄소 측정법은 그 정확도에 있어서 논란이 많지만, 아직까지 개와 고양이에서 산-염기 상태를 예측하는 가장 대표적인 검사방법이다. 일반적으로 총 이산화탄소 농도가 15 mmol/L이하이면 대사성 산증으로 판정한다.

- 알카리요법의 option으로는 처방식, 중탄산 및 potassium citrate등이 있다. 일반적인 신장 처방식은 중성에서 약간 알카리를 띄기 때문에 경미한 대사성 산증의 치료에 유효하다. 경구용 중탄산 나트륨 투여법이 CRF환자에서 가장 많이 사용되는 방법이다. 하지만 구강으로 중탄산을 투여할 경우, 위산에 의한 중화작용이 어느정도 이루어질지 모르기 때문에 개체별로 투여량을 조절해야한다. 일반적인 추천 용량은 8 - 12 mg/kg을 하루 2-3회 나누어 투약하는 것이다.  body weight given every 8 to 12 .

- Potassium citrate는 고양이에서 특히 유효하다. 왜냐하면 이 약물은 저칼륨혈증 교정과 대사성 산증 교정이 동시에 이루어진다. 초기 용량은 40 - 60 mg/kg을 2-3회로 나누어 투약하는 것이다.  

□ 동맥성 고혈압 

개와 고양이에서 CRF가 동맥성 고혈압의 가장 대표적인 원인이다. 또한 동맥성 고혈압이 CRF환자에서 요독증 발생과 사망률를 높이는 위험요소이다. 고양이 고혈압에서 보고된 소견으로는 기면, 실명, 망막출혈/해리, 발작 및 심실비대 등이 있다. 항고혈압 약물인 hydralazine을 투약하면 신장이식후 발생한 고혈압에 의한 발작치료에 유효하다고 한다.

- 치료의 개시시점 

혈액측정시 "white coat" effect에 의해 일시적으로 혈압을 높게 측정할 수 있으므로, 반복 측정으로 진짜 고혈압을 감별해야한다. 혈압이 160/100 mm Hg 이상이 될 때 치료의 개시 시점으로 삼는다.

 치료의 목표 및 가이드라인 

-ACE inhibitor(예, enalapril, benazepril)과 칼슘채널 차단제(예, amlodipine)은 신장을 보호하는 효과도 있고 혈압을 낮추는 효과가 있어서 가장 많이 사용되는 약물이다. ACE inhibitor는 일반적으로 혈압 강하효과는 크지 않지만, 사구체 혈류량과 단백뇨를 개선시키고 renin-angiotensin system에 대한 profibrotic effect가 있다. 하지만 고양이에서 RAAS활성이 고혈압과 관련이 별로 없는 것으로 보기 때문에 일관성있는 ACE inhibitor의 효과를 보기가 어렵다. 보통 고혈압에 대한 투약용량은 benazepril를 투약하든 enalapril를 투약하든지 간에 0.5 mg/kg을 하루에 한번 경구 투약한다. 

-칼슘 채널 차단제는 전사구체 혈관수축에 길항하므로 이론적으로 사구체 자체 고혈압에는 효과가 없다. 하지만 이러한 약물이 신장을 보호하는 효과가 있다고 한다. 개와 고양이에서 amlodipine의 정확한 효과에 대한 연구보고는 아직까지 없다. 하지만 경험에 의하면 칼슘채널차단제는 고혈압 치료에 매우 효과적이고 무작용도 적으며, 비교적 효과가 빨리 나타난다. 개의 경우 고혈압치료에 먼저 이용되는 약물이 ACE inhibitor이지만, 고양이의 경우 ACE inhibitor의 투여로 일관성 있는 효과를 보기 어렵기 때문에 amlodipine을 먼저 투여한다. Amlodipine을 4 Kg이하의 고양이에서는 0.625 mg을 투여하고, 4 kg이상이면 1.25 mg을 투여한다. 일반적으로 amlodipine 투약 1-2개월이내 혈압이 30 - 50 mm Hg까지 떨어진다.  

□ 빈혈 

CRF에서 빈혈은 여러 가지 원인에 의해서 발생하지만 흔히 iatrogenic 원인에 의한 혈액소실을 간과하기 쉽다. 비록 내래성 erythropoietin농도가 정상이더라도 만약 만성적인 경미한 위장관의 혈액소실에 의해 중등도에서 심한 빈혈을 유발할 수 있다. 철 결핍증, 소혈구성 빈혈 및 BUN/creatinine ratio증가 같은 소견이 있을 경우, 잠복성 위장 출혈을 의심할 수 있다. CRF에 이환된 개와 고양이에서 철 결핍증은 흔히 나타나는 소견이다. 최근 연구에 따르면 CRF에 이환된 개의 50%에서, 고양이의 42%에서 철농도가 정상이하로 떨어졌다고 한다. 경구용 철분제인 ferrous sulfate가 철 결핍증과 erythropoietin 보충요법에 앞서 철 결핍성 적혈구 조혈장애를 방지하는 치료에 가장 많이 사용되는 약물이다. 또 다른 약물인 iron dextran은 근육주사를 통해 투여하고 드물게 과민반응이나 철분 과공급같은 부작용을 유발할 수 있다. 고양이의 경우, iron sulfate를 50 - 100 mg/day을 투여하고, 개의 경우, 100 - 300 mg/day를 투여한다. 경구용 철분 보조요법으로 위장관 장애나 설사를 유발할 수 있으므로 소량을 여러 번 나누어 투여햐야한다. 철 결핍이외에도 단백질 결핍은 적혈구 신생에 필요한 적정 아미노산과 호르몬 농도를 유지할 수 없어서 빈혈을 악화시킬 수 있다. 비록 연구되지는 않았지만, riboflavin (vitamin B2), cobalamin (vitamin B12), folate, niacin, 또는 pyridoxine (vitamin B6) 결핍도 이론적으로 영양성 빈혈을 유발할 수 있다. 또한 진행성 CRF에서 적혈구막의 용혈소질이 높아지고 hemoglobin oxidation을 막는 glutachion 재생이 억압되기 때문에 적혈구 평균 수명이 줄어든다. PTH가 골수 선조세포 성장을 방해하기 때문에 CRF에 의한 빈혈 발생에 기여한다고 한다. 하지만 임상적으로 PTH농도와 빈혈의 정도와의 상관 관계는 입증 되지 못하였다. 혈중 인산 농도 역시 적혈구내 인 농도를 높이므로 이로인하여 적혈구내 2,3 DPG농도가 증가한다. 증가된 2,3 DPG농도에 의하여 oxyhemoglobin dissociation curve가 우측으로 이동하여 조직의 산소포화도가 증가하므로 erythropoietin합성이 감소한다. 이로 인하여 빈혈발생에 기여한다고 한다.

- Anabolic Steroids 

Anabolic steroid는 과거에 CRF에 이환된 환자에게 빈혈을 치료하는데 주로 사용하던 약물이다. 하지만 최근 연구에 따르면, 이 약물들의 효능은 극히 제한적이라고 한다. 때문에 이러한 약물 요법은 영양성 요인이나 erythropoietin이나 수혈로 교정이 않되는 특수한 경우에 국한해야한다.

- 수혈 

빠르게 빈혈을 교정해야할 경우(예, 수술를 해야할 경우), 농축 적혈구나 전혈을 수혈하는 방법이 이용된다. 

- Erythropoietin  

개와 고양이에서 빈혈치료에 사용되는 erythropoietin은 사람의 재조합성 erythropoietin인 rHuEPO이다. 이러한 요법은 보통 PCV가 20%이하로 떨어질 때 사용된다. 추천되는 초기 투약은 50 - 150 U/kg을 피하로 1주일에 3회 투여한다. 대부분의 개와 고양이에서는 초기에 100 U/kg으로 투약한다. PCV를 1-2주간격으로 관찰하여 PCV가 개의 경우 37% - 45%가 될 때 까지, 고양이의 경우, 30 - 40%가 될 때까지 치료를 지속한다. 만약 target 목표내로 PCV가 들어오면 투여간격을 주 2회로 늘리고, 1-2주이후에도  PCV가 target목표내에서 유지될 경우, 투여간격을 주 1회로 늘린다. 빈혈이 심하지만(PCV가 14%이하), 수혈이 필요없을 경우, 처음 일주일 동안 rHuEPO를 150 U/kg으로 투여한다. 고혈압이 있고 빈혈이 심하지 않을 경우, 고혈압을 막기위해 rHuEPO를 50 U/kg으로 투여한다. rHuEPO치료와 관련된 부작용으로는 전신고혈압, 발작, 주사부위의 면역반응 및 erythropoietin에 대한 항체생성등이 있다. rHuEPO치료에 의해 고혈압이 악화되고 새로이 유발되기도 한다. 하지만 rHuEPO치료에 의한 가장 중요한 합병증은 항 rHuEPO 항체에 의한 회복 불능성 빈혈과 적혈구 조혈인자 형성부전증이 있다. 

- CRF에 의한 빈혈치료의 전망  

향후 CRF에 의한 빈혈치료법에는 축종-특이성 erythropoietin 치료와 유전자 치료법이 있다. 아직까지 상용화되진 않았지만 이미 개와 고양이에 특이적인 erythropoietin이 계발되어 있다. 고양이에서 신장외 조직에서 erythropoietin을 합성케하는 유전자 치료법이 연구중이다.  

 혈소판 기능장애 치료: Desmopressin acetate(DDAVP)가 사람에서 요독증에 의한 지혈계 장애의 치료에 효과가 있다고 보고되어 있다. 또 다른 방법으로는 cryoprecipitates나 conjugated estrogen을 투여해도 유사한 효과가 있다고 한다. 

□ Calcitriol 요법 

신장의 calcitriol 생산 감소에 의해 신성 속발성 부갑상선 기능항진증이 발생한다. Calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D)은 가장 활성 상태의 비타민 D로 신장에서 25-hydroxyvitamin D의 hydroxylation에 의해서 합성된다. 정상적으로 calcitriol은 PTH 합성과 분비를 억제하고 부갑상선의 성장을 억압한다. 신장의 기능성 mass의 크기가 감소함에 따라, 신장의 calcitriol 합성량은 감소한다. 인의 저류가 일어나면, PTH분비가 자극되고 신장에서 calcitriol합성이 방해를 받는다. PTH수치를 낮춤으로써, calcitriol 요법은 신성 속발성 부갑상선 기능항진증에 의한 이상소견을 최소화 할 수 있다. 이러한 요법으로 환자의 삶의 질과 생존기간이 길어진다. 

- Calcitriol 치료의 가이드라인 

Calcitriol 치료의 목표는 신성 속발성 부갑상선 기능항진증과 이에 따른 이상소견을예방하거나 교정하는데 있다. 그러나 잠재적으로 고칼슘혈증의 발생 위험이 있기 때문에 calcitriol투여는 신중히 결정해야한다. 지속적인 calcitriol 유도 고칼슘혈증은 GFR를 떨어뜨린다. 사람에서는 calcitriol요법에 의한 고칼슘혈증의 발병률이 30 - 57%로 보고되어 있지만 2.5 - 3.5 ng/kg/day의 투약용량을 개에서 투여할 경우, 고칼슘혈증이 거의 발생하지 않는다고 한다. 고칼슘혈증이 장관용 칼슘함유 인 흡착제(예, calcium carbonate) 투여에 의해서도 발생할 수 있다. 따라서 calcitriol를 투여 받거나 calcium carbonate를 투여 받고 있는 동물에서 인과 칼슘농도를 주기적으로 관찰해야한다. 최적의 calcitriol투여량은 개체별로 다르기 때문에 혈중 칼슘, 인 및 PTH 농도에 근거하여 결정해야한다. 만약 calcitriol투여로 고칼슘혈증이 발생하면 하루 투여량을 두배로 늘리는 대신 투여 간격을 이틀에 한번씩 투여하는 방법으로 전환한다. 만약 PTH농도가 지나치게 상승하고 일반적인 방법으로 혈중 PTH농도를 떨어뜨릴 수 없을 경우, pulse calcitriol요법을 실시한다. 이 방법은 20 ng/kg의 calcitriol을 주 2회 저녁마다 빈속에 투여하는 방법이다. 이러한 방법은 일반 투약방법을 1-2개월동안 실시해도 부갑상선 기능항진증이 교정되지 않는 경우 실시하는 방법이다. 만약 이러한 방법으로 반응을 보이면, 일반적인 투약방법으로 전환한다. 장관을 통한 인과 칼슘흡수를 촉진할 수 있기 때문에 calcitriol은 음식과 함께 투여하지 않는다.

□ 신부전증의 진행을 최소화  

- 최근 연구에 따르면 aldosterone은 신장에 대한 혈역학적인 변화에 대한 작용이외에도 세포에 대한 직접적인 작용으로 신장질환의 진행에 관여하는 것으로 밝혀졌다. Aldosterone은  신장에서 fibrogenic property를 가지고 있다. 때문에 ACE inhibitor는 CRF치료에 점점 중요해지고 있다.

- 염증이 진행성 신장 질환의 주요한 특징이므로 향후 CRF에 대한 치료는 염증 전구 물질에 특이적인 억제제를 이용하는 것이다. 면역억압제인 mycophenolate mofetil이 쥐에서 신장보호작용이 있는 것으로 밝혀졌고, 항섬유화제제인 pirfenidone은 신장섬유화를 완화시켜준다고 한다.

□ 만성 신부전증의 치료에 대한 감시 

치료 반응에 대한 관찰은 적절한 간격으로 이루어져야하고 이를 통해 환자 개체별 필요에 따른 약물의 투여량이나 치료법을 변경해야한다. 치료 개시 이전의 자료를 충분히 확보해야 치료이후 환자의 진행상태를 보다 정확하게 판독이 가능하다. CRF에 대한 특수 치료에 따른 모니터링요령은 이미 앞에 언급되어 있다. 일반적으로 CRF치료에 있어서 초기 치료 반응이 확인 될 때까지는 최소 2 - 4주간격으로 검사를 실시해야한다. 하지만 검사의 간격은 신기능장애의 심하기와 치료의 반응에 따라 변경이 가능하다. Erythropoietin이나  calcitriol를 투여 받고 있는 환자는 죽을 때까지 주기적인 모니터링이 필요하다. Stages 1과 2 CKD 환자는 6- 12개월 간격으로 모니터링을 한다. Stages 3과 4 CKD 환자는 2 - 4개월 간격으로 모니터링을 한다. 심각한 단백뇨가 있는 환자는 보다 자주 모니터링을 실시해야한다.  

5. 만성 신부전증의 예후

□ Stage 2와 3의 CKD에 이환된 고양이는 보통 1 -3 년을 생존하는 반면 stage 3의 CKD에 이환된 고양이는 보통 6-12개월을 생존한다. 하지만 상당히 많은 환자들이 이보다 길게 생존한다. 일반적으로 예후는 치료방법에 대한 보호자의 결정에 따라 많이 달라진다. 예후를 결정하는 인자로는 1) 원발성 신장질환의 양상, 2) 요독증에 의한 합병증과임상증상의 지속시간, 3) 신장 기능개선의 가능성(신전성/신후성 요인 과 후천성 원발성 진장질환의 회복가능성), 4) 내인성 신장 기능장애의 심각도, 5) 치료에 따른 신기능부전의 진행속도, 6) 환자의 나이 등이 있다. 뿐만아니라 혈압과 단백뇨의 정도가 개에서 예후를 결정하는 중요한 소견이다. 

□ 요독증 증상의 심각도는 단기간의 예후를 평가하는데 중요한 인자이다. 요독증의 증상이  없이 안정된 CRF가 있는 환자는 단기간의 예후가 양호하다. 반면, 여러 가지 요독증의 증상이 나타나고 있지만 치료를 하지 않고 있는 환자는 단기간의 예후가 불량하다. 신장 기능부전의 심각도는 혈중 creatinine 농도와 GFR 측정을 통해 측정이 가능하고 이러한 검사소견은 환자의 임상 소견 양상보다는 비교적 부정확한 예후 판정자료이다. 뚜렷한 임상증상이 없이 평균 혈중 creatinine 농도가 2.6 mg/dL정도인 고양이의 평균 생존기간은 397일 정도이다. 반면 하나이상의 임상증상이 있고 혈중 평균 creatinine농도가 3.6 mg/dL정도인 고양이의 평균 생존기간은 313일 정도이다. 평균 혈중 creatinine농도가 10.3 mg/dL인 요독증성 고양이의 평균 생존 기간은 3일 이하이다. 개의 경우, 최근연구에 따르면 신장 처방식을 먹고 있는 개에서 혈중 평균 creatinine농도는 생존기간과 큰 상관관계가 없다고 한다. 이 연구에 따르면 처방식을 급여한 개의 그룹중 혈중 평균 creatinine 농도가 3.3 mg/dL인 그룹의 평균 생존기간은 615일이고, 혈중 평균 creatinine 농도가 2.0 - 3.1 mg/dL인 그룹 역시 615일 인 것으로 관찰되었다고 한다. 반면 일반 사료를 급여한 그룹중 평균 creatinine농도가 3.7 mg/dL인 그룹의 평균 생존기간은  252일 이고, 평균 혈중 creatinine농도가 2.0 - 3.1 mg/dL인 그룹의 평균 생존기간은 461일이였다고 한다. 

□ 사람의 경우, 전신성 고혈압의 발생여부가 예후에 큰 영향을 미친다고 보고되어 있다. 개의 경우에도 초기 혈압이 예후를 결정하는데 중요하게 기여하는 것으로 보인다. 하지만 고양이의 경우 아직까지 예후결정에 있어서 혈압의 중요성이 확립되지 못하고 있다. 미국 미네소타 대학 연구팀의 보고서에 따르면, 개에서 단백뇨의 정도가 요독증의 발생이나 사망률에 큰 영향을 미친다고 한다. 중년이나 노령의 개에서 후천성 신장 질환이 발생하면 어린 개의 선천성 신장질환(예, renal dysplasia)에 비해 그 진행속도가 느리게 관찰된다. 반면 어린 개에서 발생하는 후천성 신장질환(예, 신독성 약물에 중독)의 진행속도는 비교적 느리다. 이러한 환자들에서, 혈중 creatinine과 BUN의 농도가 상당히 높더라도 요독증의 임상증상이 빨리 나타나지 않는 경향이 있다

[빈 맘]

이집 주인장도 아가에 대한 정성이 대단하더군요.
에효~~ 그집 가서 읽으나 긁어오나 머리에 쥐나는건 마찬가지!!!
무시무시하기도 마찬가지~~
하튼~~ 게코님 수고 많았어요~~~

[게코(또야맘)]

고맙습니다^^

[로사리아]

헉 이거 복사금지던덕 어캐 긁으셨나요 진정한 능력자! 꺄오!

[게코(또야맘)]

신랑 쪼매 갈궜읍니다ㅎㅎ

[아톨맘]

무려 3/4의 네프론 기능이 소실됐음에도 불구하고 나머지 네프론의 보상성비대와 증식에 의해 배설기능이 개선된다는 것이... 생체의 신비로움에 새삼 놀라면서도 한편으로 참 두렵습니다. 만성신부전뿐만 아닌, 모든 만성질환의 함정이기도 하니요...

[게코(또야맘)]

공부라고 하기엔 턱없이 부족하지만 이런 저런 정보를 접하다보면 호기심도 생기기도하고 궁금증이 풀리기도,, 혹은 더 쌓이기도하고,,, 한가지씩 알아갈수록 두려움이 앞선것은 사실이네요

[빈 맘]

아톨맘님 반갑습니다.^^ 아름이가 요즘은 어떻게 지내고 있나요?

[Marie(별이언니)]

간과 마찬가지로 신장은 완전히 망가지기 전까지는 겉으로 별 증상이 드러나지 않기 때문에 더욱 무섭습니다. 알아차렸을 때는 이미 늦었다는 뜻이죠. (T.T)
따라서 예방이 최선이자 거의 유일한 방법이라 할 수 있어요. 당뇨견들은 주기적으로 소변을 받아서 신장 기능 체크할 것! 호두님 당부를 한 번 더 반복합니다.

[게코(또야맘)]

넵,, 알겠습니다 ^^

[enfant]

제 블로그로 담고 싶은데 안되네요,,보아하니 저희 꼬맹이 상태는 rena insufficiency 같아 보이네요,,혹 아시는 분은 답좀 주세요,,,만성 신부전 합병증이 대사성산증인데...이때 구연산칼륨으로 치료를 병행하면 호전된다는 것은...몸을 알카리화 (소변스틱으로 7이상)로 유지시키는게 좋단 뜻인가요? 저희 꼬맹이 식단은 약간 알카리같아요,,항상 ph 8정도를 찍어요,,그땐 몸 상태가 괜찮은데..가끔 ph가 5~6 정도로 나오면 탈수같이 소변이 많아지고 물같이 나오거든요,,,

[게코(또야맘)]

예전에 게시글 작성시 스크랩금지를 설정해놓으라셔서,,, 혹시 필요하시면 쪽지 주세요..메일로 보내드릴께요

[enfant]

쪽지 드렸어요~^^