정부문서 [영국 흉부 학회] 의료 및 긴급 환경에 있는 성인을 위한 산소 치료 지침

[우은혜(서울)]

영국 흉부 학회의 의료 및 긴급 환경에 있는 성인을 위한 산소 치료 지침

British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings

BTS 긴급 산소 지침 개발 집단 대표 BRO’Driscoll, L S Howard, J Earis, V Mak

영국 흉부 학회 공식 저널 Thorax에 발간된 의료 및 긴급 환경에 있는 성인을 위한 산소 치료 지침 전체는 2008년 BTS 긴급 산소 지침을 갱신했다. 다음은 권장 사항과 준수할만한 의술의 개요이다. 본 개요에 기재된 부문은 전체 지침 부문을 참고했다.

개요

지침의 철학

✓ 산소는 호흡곤란이 아닌 저산소혈증의 치료다. 비저산소혈증 환자가 느끼는 호흡곤란에 산소가 일관성 있는 영향이 있다는 점은 증명되지 않았다.

✓ 본 지침의 본질은 간단히 목표 포화 범위에 따라 산소를 처방할 필요성과, 또한 산소치료관리자가 환자를 관찰하고 목표 포화 범위 내 유지하는 것으로 요약할 수 있다.

✓ 본 지침은 과탄산 호흡부전이나 말기 환자를 제외한 모든 중병 환자에게 정상에서 정상과 가까운 산소 포화에 도달하는 것을 권장한다.

1. 환자 진찰 방법

• 중병 환자에게는 즉시 고포화 산소를 투여한 후 (표 1, 그림 1) 환자의 건강 차트에 곧바로 기록해야 한다.
• 의료진은 산소화를 호전하기 위해 보충용 산소가 사용되지만, 진단과 긴급 치료가 필요한 저산소혈증의 기저 원인을 치료하지 못한다는 점을 명심해야 한다.
• 호흡곤란과 중병 환자의 산소 포화는 맥박 산소 측정기로 진단해야 하고 ‘다섯 번째 활력 징후’ (필요시 혈액가스 보충)와 흡기 산소 포화는 산소 측정법과 함께 관찰 차트에 기록해야 한다. (다른 활력 징후는 맥박수, 혈압, 체온, 호흡률이다).
• 맥박 산소 측정기는 긴급 산소가 사용되는 모든 곳에 반드시 마련해야 한다. 포화가 환자의 목표 범위 ≥3% 이하로 떨어질 때 진단 평가를 권장한다.
• 중환자 치료 구역 (예: 중환자실(Intensive Care Unit (ICU)), 고위험 병동(High Dependency Unit (HDU)), 호흡 고위험 병동(Respiratory HDU)) 밖에 있는 모든 중병 환자는 국립 조기 경고점수(National Early Warning Score (NEWS))와 같은 인정된 생리적 식별 및 대응 장치를 사용해 진단하고 관찰해야 한다.

2. 목표 산소 처방

• 중환자에게 산소는 목표 범위의 94-98%에 도달하기 위해 처방해야 하며 과탄산 호흡부전 위험 환자는 88-92%에 도달하거나 환자에 특화된 목표 범위가 처방되어야 한다.
• 가장 좋은 방법은 병원에 입원할 때 모든 환자에게 목표 범위를 처방해 저산소혈증의 갑작스러운 임상적 열화가 일어났을 시, 또한 조기 경고점수(Early Warning Score (EWS))의 산소 측정 부분이 적정히 기록될 수 있도록 알맞은 산소 치료를 시작할 수 있는 것이다.
• 목표 포화는 약물 차트에 기록하거나 (혹은 표시) 전자 처방 시스템에 기입되어야 한다 (도표 1)

3. 산소 투여

• 산소 투여는 훈련받은 의료진에게 산소는 투여되어야 한다.
• 이 의료진은 적정한 장비와 유량을 사용해 목표 포화 범위에 도달해야 한다 (도표 2).
• 의료진은 안전하게 산소가 공급될 수 있도록 다양한 산소 공급 장비에 훈련받아야 한다.

4. 목표 포화의 관찰 및 유지

• 산소 포화와 공급 수단은 (유량 포함) 환자의 관찰 차트에 기록해야 한다.
• 산소 공급 장비와 유량은 산소 포화를 목표 범위 내 유지할 수 있도록 조절되어야 한다. 산소 치료가 개시되어야 할 때 혹은 떨어진 포화 수준 때문에 증가되어야 할 때 신속한 임상 평가가 필요하다.
• 산소는 처방되어야 하고 약물 회진마다 약물 차트에 서명이 기입되어야 한다.

5. 산소 치료의 이유(離乳)와 중단

• 산소는 안정된 산소 포화를 지닌 안정된 환자에게 감소하여야 한다.
• 환자가 숨을 쉴 때 목표 범위 내 및 이상의 포화를 유지할 수 있을 때 산소는 중단되어야 하지만 목표 범위의 처방은 향후 악화와 조기 경고점수(EWS/NEWS)를 위해 남겨두어야 한다.

2008년에 발간된 본 지침의 초판의 주요 변경 사항
방법

근거 검토 방법은 NICE 방법에서 스코틀랜드 대학 간 지침 네트워크 (Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN))의 방법에 기반하고 AGREE 방법에 준수하는 BTS NICE 인증된 지침서 생산 과정으로 바뀌었다 (부문 1 참고).

근거 수치와 권장 등급

SIGN 방식으로 변동 (부문 1과 표 6, 7 참고).

근거 기반 자료

본 지침의 근거 기반 자료는 2013년 8월로 갱신되었다 (주요 참고는 2016년 중반까지 연장되었다). 2008년의 권장 사항 중 어느 것도 새로운 근거에 의해 이의가 제기되지 않았지만 많은 기존 권장 사항은 새로운 근거에 의해 입증되었다. 많은 관찰 연구가 있었지만 본 지침과 직접적인 관련이 있는 무작위시험은 적다.

새 지침은 긴급 산소 치료뿐만 아니라 의료 환경에서 대부분의 산소 치료의 범위를 다룬다. 의료 환경 밖 의료진의 단기 산소 치료도 다루지만, 환자의 재택 산소 치료는 성인의 재택 산소 치료 BTS 지침에 기재되어있다.

넓어진 지침의 범위

본 지침은 지침 사용자들의 요청으로 다음과 같은 새로운 주제 및 환경을 포함한다:

• 자가조절 진통을 포함한 수술 후의 및 수술전후 조리.
• 내시경과 기타 얕은 진정이 필요한 의술.
• 호스피스를 포함한 말기 환자 고통 완화 치료 환경.
• 헬륨-산소 혼합물 (Heliox)과 아산화질소/산소 혼합물 (Entonox) 사용.
• 지속적 기도 양압 (CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)) 사용.
• 의료진의 외진(外診) 산소 치료.
• 자원 구조 기구와 기타 비국민 건강 보험 응급 구조원들의 산소 치료.
• 고유량 코 삽입관 (HFNA (High Flow Nasal Cannula)).

2008년부터 지침의 구조와 형식 변경

2008년 지침은 Thorax 내에서 독립적인 문서로 발간되었다. 추가 교육 자료 및 감사 도구를 포함한 기타 자료는 영국 흉부 학회 웹사이트에 공유되었다. 새로운 지침은 두 가지 상호 보완 형식으로 기재되어있다.

• 권장 사항와 준수할만한 의술의 간결한 지침이 발간되었다.
• 근거 검토를 포함한 전체 지침, 생리학 개요, 삽화와 참고문헌은 Thorax에 발간되었고 영국 흉부 학회 웹사이트에 게시되었다.

도입

지침의 목표

본 지침의 목표는 의료 및 긴급 환경에 사용되는 산소 치료를 보다 안전하고 간단하고 효율적으로 하기에 있다. 응급 상황에 부닥친 환자에게 산소는 아마도 가장 흔하게 쓰이는 약제이다. 2008년에 영국 흉부 학회 공식 저널 Thorax에 발간된 의료 및 긴급 환경에 있는 성인을 위한 산소 치료 지침이 발간되기 전, 구급대와 응급대는 관례와 관행에 따라 거의 모든 숨가쁨이나 중병 환자에게, 또 많은 허혈성 심장질환이나 뇌졸중 비저산소혈증 질환과 같은 환자에게 산소를 사용했다. 2007년 영국의 구급차 이송의 34%는 산소 사용과 관련되었다. 이것은 환자의 자가(自家), 일반의(一般醫) 수술과 병원에서도 사용되는 모든 영국 구급차 서비스의 긴급 산소 사용을 연간 약 2백만 사례로 나타낸다. 많은 나라에서 산소 사용과 산소 처방의 감사는 꾸준히 부진한 성과를 보여왔으며 위급 의료 상황에 부닥친 대부분 의료진은 산소 과소용 및 과용 때문에 부정적인 사례나 때때로 죽음을 직면했다.

역사적으로 산소는 세 가지의 중 오직 하나만 근거에 기초한 주요점에 의해 투여되었다. 첫 번째, 중증 저산소혈은 분명히 사람에게 유해하므로 산소는 저산소혈을 고치기 위해 쓰인다. 두 번째, 병자가 저산소혈을 앓을 수도 있으므로 산소는 투여된다. 최근 근거에 의하면 손상된 가스 교환이 발달하면 이 의술은 실제로 환자를 더 큰 위험에 놓는다 (지침 부문 6.3 참고). 세 번째, 매우 높은 비율의 의료용 산소가 투여된 이유는 2008년 전, 많은 의료진이 산소가 대부분은 숨가쁨을 완화할 수 있다고 믿었기 때문이다. 하지만 비저산소혈증 환자의 숨가쁨을 산소가 완화한다는 확실한 근거가 없다. 만성 폐쇄성 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease (COPD)) 및 암에 걸린 가볍게 숨이 가쁜 저산소혈 환자에게 산소가 효과가 없거나 미미하다는 근거는 있다 (총 지침 부문 6, 8.11.4 참고).

이러한 배경에 맞서 영국 흉부 학회의 진료 기준 위원회 (Standards of Care Committee of the British Thoracic Society (BTS))는 21개의 다른 학회와 함께 특별 조사 위원회를 설립해 영국 내 근거에 기반한 긴급 산소 지침을 만들었다. 이것은 성인을 위한 긴급 산소 2008년 BTS 지침의 제작으로 이어져, 세계 최초의 긴급 산소 치료 지침이 되었다. 이 지침은 영국 전국 그리고 다른 많은 나라에 적용되어 2016년 연말까지 의학 문헌에 500번 이상 인용되었다.

2008년 지침을 갱신하는 목적은 개정된 방법론을 기반한 기존 지침의 근거 기반을 강화함에 있으며 (임상 진료 지침 평가도구인 AGREE II에 기재된 기준을 충족한다) 근거 기반을 2013년 연말까지 확대함에 있다. 추가로 2008년 지침의 검토사항은 확장되어 산소 사용에 관한 몇 가지 새로운 면목과 산소가 사용될 수 있는 더 광범위한 장소를 포함했다.

지침 사용 대상자와 목표 환자 인구

본 지침은 주로 긴급 산소 사용과 관련된 모든 의료 전문가들 대상으로 만들어졌다. 이 대상은 구급차 요원, 응급 의료원, 준 의료원, 의사, 간호사, 산파, 물리 치료사, 약사, 그리고 아프거나 숨가쁜 환자를 다루는 기타 모든 의료 전문가들을 포함한다. 자원 구조 기구와 기타 비국민 건강 보험 응급 구조원들을 위한 조언도 포함되어있다. 다음과 같은 상황에서 사용될 본 지침에 기반한 정보는 BTS 웹사이트에서 찾아볼 수 있다.:

• 병원 사용
• 1차 의료기관 사용
• 구급차 사용 (보충: 본 지침에 기반한 구급 서비스 지침)
• 간호 직원과 지원 보건 전문인 사용

지침의 이러한 단축 판은 특정한 상황에 관련된 주요 권장 사항과 표와 도표를 담고 있다.

지침에 포함된 범위

본 지침은 산소 사용을 입원하기 전과 후 그리고 말기 환자 시설과 같은 기타 환경에서 세 가지로 분류된 성인 환자를 다룬다.

• 위독 및 저산소혈증 환자
• 저산소혈증 환자와 저산소혈증 위험 환자
• 산소로부터 이득을 볼 수 있는 비저산소혈증 환자 (예: 일산화탄소 중독)

지침에 포함되지 않은 범위

• 소아청소년과의 산소 사용: 본 지침은 >16세 이상 환자에게만 적용된다
• 높은 고도 활동의 산소 사용.
• 비행에서 산소 사용
• 수중 잠수와 잠수 사고
• 동물 실험의 산소 사용
• 고위험 병동의 산소 사용
• 중환자실의 산소 사용
• 병원 간 레벨 3 이송
• 고압산소
• 기관삽관, 침습적 및 비침습적 환기법을 포함한 호흡 보조 기법 (CPAP 포함)
• 어떤 이유로든 자가 산소를 가진 자기 주도적 산소 사용
• 저산소혈증 환자의 진행 중인 자가 치료

지침의 한계점

본 지침은 산소 치료에 관한 사용 가능한 최고의 근거를 기반했다. 하지만 개별 사례에서 지침은 임상 판단 대신 사용될 수 없다. 각 환자, 특히 복합적 그리고 연관된 병을 앓는 환자의 필요에 따라 의료진은 본 지침의 권장 이외의 적정한 의술을 행해야 할 사례가 있을 것이다. 그뿐만 아니라 개별 환자 치료의 책임은 환자의 치료를 담당하는 의료진에게 있으며 본 지침의 권장 사항은 필요로, 반드시 일반적인 성격으로 받아들여져야 하며 개별 환자 치료에 관해 의존하는 유일한 조언의 출처가 되면 안 된다. 특히, 본 지침은 저산소혈증을 일으킬 수 있는 많은 의료 상태(환자의 저산소혈증을 관리하는 특정 문제 외)를 어떻게 관리해야 하는지에 관한 조언이 거의 없다. 독자는 COPD, 폐렴, 심부전 등과 같은 특정 상태의 관리에 대한 조언을 기타 지침에서 참고하길 바란다. 본 지침은 단순하며 전적으로 포용적인 권장 사항을 주는데 목표를 삼고 있지만 몇몇 질환의 특이적 상태에 관한 기타 지침은 긴급 산소 치료에 대해 조금씩 다른 접근법을 취할 수 있다.

지침에서 사용되는 용어 정의 (그리고 정상값)

저산소혈증, 혈액가스 내 산소 및 이산화탄소 정상값과 같은 용어는 전체 지침에 기재되어있다 (부문 3-6).

지침 검토 계획 및 갱신

2017년 지침은 발행의 5년 후 BTS가 검토할 예정이다.

권리 선언

지침 집단의 모든 구성원은 BTS 정책에 따라 권리 선언을 작성했으며 상세한 내용은 요청 시 BTS로부터 받을 수 있다.

권장 사항과 준수할만한 의술의 지침 개요

A. 급성 질환에서 바람직한 산소 포화 범위 달성 (표 1-2와 전체 지침 부문 6, 8 참고).

A1. 본 지침은 과탄산 호흡부전을 제외한 모든 급성 질환자에게 정상 혹 정상에 가까운 산소 포화도를 목표로 삼는 것은 권장한다 (등급 D).

A2. 과탄산 호흡부전 위험에 처하지 않은 급성 질환자에게 권장하는 목표 포화 범위는 94-98%이다 (등급 D).

A3. 대부분 알려진 COPD 환자나 기타 과탄산 호흡부전 위험 환자에게는 (예: 고도비만, 낭포성 섬유증, 흉벽 기형 및 신경근 장애, 기관지 확장증과 연관된 고정된 기도협착) 혈액가스 결과에 따라 목표 포화 범위 88-92%를 권장한다 (COPD는 등급 A, 기타 질환은 등급 D).

A4. 대부분 비저산소혈증과 숨가쁨을 겪는 환자는 산소 치료가 효과가 없지만, 환자의 목표 포화 범위에서 산소 포화도가 ≥3%의 갑작스런 감소는 급성 질환의 첫 번째 증상일 수도 있으므로 더 종합적인 진단 (산소 농도계 신호 포함)이 필요하다 (등급 D).

A5. 바로 누운 자세에서 산소화는 감소하기 때문에 온전한 의식이 있는 저산소혈증 환자는 환자를 고정해야 할 타당한 이유 (예: 골격 및 척추 외상)외에 가능한 가장 곧은 자세 (혹은 환자에게 가장 편한 자세)를 유지하여야 한다 (등급 D).

B. 저산소혈증과 탄산 과탄산증의 임상 및 실험 평가 (전체 지침 부문 7 참고).

B1. 숙련된 의료진은 모든 급성 질환자의 호흡률, 맥박, 혈압, 체온을 측정하고 순환혈액량과 빈혈을 검사해야 한다. 만일 환자가 생명을 위협하는 질환을 앓고 있을 수도 있는 경우를 대비해 초기 단계에 중환자실 담당 및 기타 분야 전문가의 전문적 지원을 받고 필요시 입원 전 진료의 999 응급차 혹은 병원 내 중환자실 봉사 단체와 같은 도움 요청 전화를 준비해야 한다 (등급 D).

B2. 모든 숨가쁜 환자나 급성 질환자의 ‘다섯 번째 활력 징후’인 산소 포화(필요시 혈액가스 보충)는 숙련된 의료진이 측정해야 하며 흡기 산소 장비와 유량은 산소 측정 결과와 함께 관찰 차트에 기록해야 한다 (등급 D).

B3. 급성 질환자의 초기 임상 평가와 차후 관찰은 저산소혈증, 추가 산소, 기타 이유로 필요한 임상적 재검토 여부를 발견할 수 있는 국립 조기 경고점수(National Early Warning Score (NEWS))와 같은 인정된 생리적 식별 및 대응 장치가 필요하다 (등급 D).

B4. 과탄산 호흡부전 위험 환자에게는 2017년의 NEWS 표의 해당하는 부문을 참고하기를 권장한다. 산소 포화가 목표 범위보다 아래이거나 위에 있을 시 점수가 부여된다 (등급 D).

저산소혈증 의심 환자를 위해 준수할 만한 의술

✓ 급성 숨가쁨 환자의 의료 기록은 가능할 때 기록하여 폐렴 및 폐색전이나 COPD, 천식, 심부전과 같은 만성 질환의 악화와 같은 특정한 급성 질환의 진단 필요를 파악할 수 있다.

✓ 실내 공기 산소 측정을 얻기 위해 산소 치료가 분명히 필요한 환자의 산소 치료 중단은 절대 안 된다.

✓ 신체검사는 긴급히 진행되어야 한다. 심부전 및 흉막 대삼출과 같은 특정 진단의 징후가 될 수 있지만 대부분 숨가쁨의 원인이 흉부 방사선의 여부에 따라 진단받지 않는 상태로 남기 쉽다.

✓ 저산소혈증 및 과탄산증 (치아노제는, 특히 어두운 곳에서, 빈혈 및 다혈증 환자에서 확신을 갖고 기록하기 힘든 신체 증후이다)의 특성일 수도 있는 원인불명 혼란과 불안을 호소하는 환자에게는 맥박 산소 측정법으로 잰 동맥 산소 포화도 (SpO2)를 기록하고 혈액가스 평가를 고려해야 한다.

✓ 빈호흡과 심박 급속증이 저산소혈증 환자 중 치아노제의 신체 증후를 찾는 것보다 흔하므로 호흡률과 맥박을 신중히 측정한다.

✓ 과탄산 호흡부전 위험 인자 환자에게는 더 낮은 목표 범위를 위해 그 어떤 식별 및 대응 장치에 적정한 변경이 필요하다. 이러한 환자의 포화가 목표 범위 내에 있으면 무실점으로 하며 호흡할 때 산소 포화가 목표 범위 아래나 위로 이동하면 점수를 부여한다. 국립 조기 경고점수(National Early Warning Score (NEWS)) 표의 2017년 개정은 목표 범위가 88-92%인 환자에게 적용할 산소 측정법에 관한 특별 부문이 있으며 모든 병원에서 2017년 NEWS 표를 사용하기를 권장한다 (권장 B4 참고).

✓ 정상 SpO2을 확인은, 특히 추가 산소 치료를 받는 환자일 때, 혈액가스 측정의 필요를 무효로 하지 않는다. 맥박산소측정은 정상 산소 분압(PO2)을 가진 환자에서 정상으로 나오지만, 비정상 혈액 pH 및 이산화탄소 분압(PCO2)이나 빈혈로 인한 저혈 산소 함유량이 나온다. 이러한 이유로 혈액가스와 완전 혈구수 측정은 앞서 언급된 측정이 환자의 결과에 영향을 미칠 수 있는 모든 상황에서 최대한 일찍이 진행해야 한다.

✓ 산소 측정기를 사용하는 모든 의료진은 사용에 숙련되어야 하며 산소 측정기의 제한에 대해 인식해야 한다 (산소 측정기는 유익한 의료기기이지만 부패와 오해의 여지가 있다).

C. 동맥 및 모세혈관 혈액가스 (전체 지침 부문 7.1.3, 8.4, 8.5 참고).

C1. 중증, 쇼크, 혹은 저혈압 환자에게는 (수축기 혈압 <90mm Hg), 초기 혈액가스 측정은 동맥 표본에서 얻는다. 혈액가스 표본 추출이 필요한 대부분 환자는 동맥혈 가스나 동맥화된 귓불 혈액가스를 사용해 정확한 pH와 PCO2를 얻을 수 있다. 하지만 PO2의 정확도는 귓불 혈액가스 표본이 떨어진다 (모세관 표본의 정확도에 의심이 있다면 받은 산소를 적게 잡는다) (등급 D).

C2. 부분 마취는 응급 사례를 제외한 모든 동맥 혈가스 표본에 사용해야 한다 (등급 A).

C3. 혈액가스는 다음과 같은 상황에서 확인해야 한다:

▸ 모든 중환자의 경우 (등급 D).

▸ 숨을 쉬거나 산소를 마시거나 목표 범위 이상의 산소가 필요한 환자에게 예상치 못한 혹은 부적정한 감소가 SpO2가 94% 이하로 일어날 경우. (취침 중 정상인에게 포화도 90%까지나 그 이하의 일시적인 감소는 정상이기 때문에 고려가 필요하다) (등급 D).

▸ 악화하는 산소 포화도 (≥3%의 감소) 혹 이전에 안정적이었던 저산소혈증 환자에게 심해진 숨가쁨 (예: 중증 COPD) (등급 D)의 경우.

▸ 대부분 이전에 안정적이었지만 임상적 악화를 겪거나 끊임없는 산소 포화 유지를 위해 더 높은 흡기 산소 분율 (FiO2)이 필요한 환자의 경우 (등급 D).

▸ 과탄산 호흡부전 위험이 있는 환자가 급성 숨가쁨, 악화한 산소 포화도, 나른함 및 기타 이산화탄소 축적 증상을 보이는 경우 (등급 D).

▸ 숨가쁨과 당뇨병성 케톤산증 및 대사 산성증과 같은 대사이상 위험 환자의 경우 (등급 D).

▸ 환자의 의료 증상 중 혈액가스 결과가 환자 관리에 도움이 될 수 있다고 여기는 근거가 있는 경우 (예: 식별 및 대응 장치에서 NEWS 점수 중 몇 단계씩의 급증이나 목표 범위 안에 있더라도 3% 이상의 산소 포화도 감소와 같은 예상치 못한 변동) (등급 D).

증가한 산소 포화가 필요한 환자를 위해 준수할 만한 의술

✓    증가한 산소 포화의 요구는 긴급한 임상적 재검토가 필요하다는 조짐이다 (또한 대부분은 혈액가스 측정을 반복한다; 예외 사항은 권장 W13, W18 참고).

D.    초기 산소 치료; 중병을 앓고 있지 않은 환자를 위한 초기 기기 선택 (그림 1-2, 표 2, 전체 지침 부문 8.9, 10 참고).

중병 환자에 대한 초기 치료는 다음 부문에서 다룬다.

D1. 과탄산 호흡부전 위험이 없고 85% 이하 포화도를 가진 환자가 급성 숨가쁨을 호소하면 첫 번째 경우 15 L/min으로 산소 마스크 치료를 시작한다. 환자가 안정을 찾으면 목표 포화 94-98%를 유지하기 위해 산소 포화도는 아래쪽으로 조절할 수 있다 (1-6 L/min으로 흐르는 코 삽입관 혹 5-10 L/min으로 흐르는 일반 마스크로 한다) (등급 D).

D2. 중병이나 과탄산 호흡부전이 없는 급성 저산소혈증 사례에는 목표 포화 범위 94-98%의 유동률을 조절해가며 코 삽입관으로 (코 삽입관을 참을 수 없거나 비효과적일 때 일반 마스크로) 시작해야 한다 (등급 D).

D3. 코 삽입관으로 중간 포화도나 일반 마스크 치료가 원하는 포화도에 도달하지 못하면 산소 마스크로 변경하거나 선임 의료진과 전문가의 조언을 구한다 (등급 D).

준수할 만한 의술

✓ 과탄산증이 없는 급성 호흡부전 환자에게는 전문화된 장비를 사용한 고유량 코 산소를 산소 마스크 치료의 대안으로 둔다. 과탄산 호흡부전 위험 환자의 초기 관리는 권장 G1과 G2를 참고하기를 권장한다.

E.     중병 산소 치료 (표 1과 전체 지침 부문 8.10 참고)

E1. 심폐소생술 시 환기를 위해 가장 실현할 수 있는 흡기를 사용한다. 자발적 순환이 회복되고 동맥 혈액 산소 포화도가 안정적으로 관찰될 때 목표 포화 범위를 94-98%로 두고 계속 진행할 산소 치료에 지침을 위해 동맥 혈액가스 표본을 확보한다. 혈액가스가 과탄산 호흡부전을 보인다면 목표 범위를 88-92%로 재설정하거나 인공호흡기를 고려한다 (등급 D).

E2. 중증 외상, 패혈증, 쇼크, 아나필락시스와 같은 중병 사례에는 15 L/min으로 산소 마스크 치료를 시작하고 목표 포화 범위를 94-98%로 둔다. 이 권장은 혈액가스 측정과 전문가 진단을 기다리고 있는 과탄산 호흡부전 위험 인자 환자에게도 같다. 자발적 순환과 안정적 산소 측정을 가진 환자에게는 포화도 94-98%를 낮은 산소 농도로 유지할 수 있다 (등급 D).

E3. 물에 빠진 사례에는 자발적 순환이 회복된 후 목표 산소 포화도를 94-98%로 둔다 (등급 D).

E4. 간질이나 기타 원인으로 인한 심한 발작 환자에게는 안정된 산소 측정을 얻을 때까지 고포화 산소가 처방되어야 하며 그 후 의료진은 목표 포화를 94-98%으로 혹은 과탄산 호흡부전 위험 인자 환자에게는 88-92%로 둔다 (등급 D).

E5. 심각한 두부 외상 시 목표 포화를 94-98%으로 둔다. 초기 치료는 안정된 혈액가스 측정이 나오거나 기도가 삽관으로 고정될 때 15 L/min으로 흐르는 산소 마스크 치료와 같은 고포화 산소 치료를 권장한다 (등급 D).

E6. 일산화탄소 중독 사례에는 ‘정상’ 산소 측정이 일산화탄소 헤모글로빈으로 인해 나올 수 있으므로 목표 산소 포화를 100%로 두고 산소 측정이나 PaO2와 상관없이 15 L/min으로 흐르는 산소 마스크 치료를 권장한다 (등급 D).

F.     산소 치료가 필요한 특정 질환의 산소 치료 (도표 2, 3 그리고 전체 지침 부문 8.11, 8.13 참고) 낮은 과탄산 호흡부전 위험 인자의 호흡 질환:

F1. 급성천식의 경우 목표 산소 포화를 94-98%로 권장한다 (등급 D).

F2. 과탄산 호흡부전 위험 인자가 없는 폐렴 환자에게는 목표 산소 포화를 94-98%로 권장한다(등급 D).

F3. 폐암으로 인한 급성 숨가쁨은 공존성 COPD가 없을 시 목표 산소 포화를 94-98%로 권장한다. ‘말기 환자 산소 치료’ 참고 (등급 D).

F4. 폐섬유증의 급성 퇴화 및 기타 간질성 폐 질환의 경우 목표 산소 포화를 94-98%으로 두되 이루어질 수 없을 시 가능한 가장 높게 권장한다 (등급 D).

F5. 과탄산 호흡부전 위험 인자가 없는 대부분의 기흉 환자에게는 목표 산소 포화를 94-98%로 권장한다 (등급 D).

F6. 배액이 없는 병원 관찰을 받는 기흉 환자는 과탄산 호흡부전 위험 인자가 없을 시 고포화 산소 (15 L/min로 흐르는 산소 마스크)를 권장한다 (등급 D).

F7. 흉막 삼출의 경우 목표 산소 포화를 94-98%로 (혹은 과탄산 호흡부전 위험 인자 환자에게는 88-92%로) 둔다 (등급 D).

F8. 폐색전의 경우 목표 산소 포화를 94-98%로 (혹은 과탄산 호흡부전 위험 인자 환자에게는 88-92%로) 둔다 (등급 D).

비호흡 증상:

F9. 급성 심부전의 경우 목표 산소 포화를 94-98%로 (혹은 과탄산 호흡부전 위험 인자 환자에게는 88-92%로) 둔다 (등급 D).

F10. 포화도 94-98% (혹은 과탄산 호흡부전 위험일 시 88-92%)를 유지하기 위해 혼입된 산소를 사용한 지속적 기도 양압 (CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)) 및 고유량 가습 코 산소는 표준 치료에 반응이 없는 심장 원성 폐부종 환자의 가스 교환 개선의 부가 요법으로 여겨야 한다 (혹은 공존성 과탄산증과 산성증일 시 비침습적 환기법) (등급 B).

F11. 빈혈의 경우 목표 산소 포화를 94-98%로 혹은 과탄산 호흡부전 위험 인자 환자에게는 88-92%로 둔다 (등급 D).

준수할 만한 의술

✓   수혈을 통한 빈혈 치료는 국가적 지침에 기초해야 한다.

F12. 겸상 적혈구 위기와 급성 흉통 증후군의 경우 목표 산소 포화를 94-98%로 혹은 각 환자에게 맞는 보통 포화도로 둔다 (등급 D).

겸상 적혈구 위기 환자를 위해 준수할 만한 의술

✓   겸상 적혈구 위기의 경우 산소 측정기의 신뢰도에 의심이 든다면 동맥 및 동맥화된 모세혈관 혈액가스는 표본을 확보해야 한다.

F13. 심근 경색과 급성 관동맥 증후군의 경우 목표 산소 포화를 94-98%로 혹은 과탄산 호흡부전 위험 인자 환자에게는 88-92%로 둔다 (등급 D).

F14. 뇌졸중 환자의 경우 정상 산소 포화도를 유지하는 데 필요하지 않은 이상 고포화 산소는 피해야 한다. 목표 산소 포화를 94-98%로 혹은 과탄산 호흡부전 위험 인자 환자에게는 88-92%로 둔다 (등급 D).

뇌졸중 관리를 위한 준수할 만한 의술

✓   급성 뇌졸중 환자와 모든 치료된 저산소혈증 에피소드 환자의 산소 포화도는 주야로 최소 4시간마다 관찰되어야 한다.

✓   뇌졸중 후 저산소혈증 환자는 원인을 밝히고 치료하기 위해 의료 검토가 필요하다.

✓   산소는 오직 기도가 확보된 후에 목표 산소 포화를 94-98%로 혹은 과탄산 호흡부전 위험 인자 환자에게는 88-92%로 둘 수 있기에 필요한 가장 낮은 포화도로 투입되어야 한다.

✓   다른 산소 운반 수단이 필요하다는 확실한 조짐이 없는 이상, 산소는 코 삽입관으로 투여한다.

✓   뇌졸중과 심폐 질환 환자는 가능한 가장 곧은 자세를, 가능하면 의자에서, 권장한다 (권장 A5 참고).

✓   뇌졸중 후 감소한 의식 수준 환자의 경우 마비된 면이 가장 낮은 회복 자세로 간호받아야 한다.

과호흡 의심:

과호흡 의심 환자를 위해 준수할 만한 의술

✓   과호흡 진단을 하기 전에 기질성 질환은 제외되어야 한다.

✓   확정된 과호흡 진단을 받은 환자는 산소 포화도 관찰을 받아야 한다. 정상 및 높은 SpO2 환자는 산소 치료가 불필요하다.

✓   종이 봉지에서 재호흡 하는 것은 위험할 수 있으며 과호흡 치료로 권장하지 않는다.

F15. 대부분 중독의 경우 과탄산 호흡부전 위험 인자 환자가 아닐 시 목표 산소 포화를 94-98%로 둔다 (등급 D).

F16. 파라콰트 중독이나 블레오마이신 폐 손상 환자의 경우 포화도가 85% 이하로 감소할 때만 산소를 투여하고 포화도가 88% 이상 증가할 때 산소 치료를 줄이거나 중단한다 (등급 D).

F17. 대부분 대사 및 신장 장애의 경우 과탄산 호흡부전 위험 인자 환자가 아닐 시 목표 산소 포화를 94-98%로 둔다 (등급 D).

F18. 군 발성 두통 환자의 경우 최소 12 L/min으로 흐르는 산소 마스크 치료를 통해 산소를 투여하고 자가 산소도 제공하기를 권장한다 (등급 D).

G.    과탄산 호흡부전 위험 인자 환자 (표 4와 전체 지침 부문 8.12 참고)

G1. (A3과 동일) 대부분 알려진 COPD 환자나 기타 과탄산 호흡부전 위험 환자에게는 (예: 고도비만, 낭포성 섬유증, 흉벽 기형 및 신경근 장애, 기관지 확장증과 연관된 고정된 기도협착) 혈액가스 결과에 따라 목표 포화 88-92%를 권장한다 (COPD는 등급 A, 기타 질환은 등급 D).

G2. 몇몇 COPD 및 기타 질환 환자는 반복성 과탄산 호흡부전 에피소드에 취약하다. 이러면 급성 악화 중 측정했던 혈액가스 결과에 따른 치료를 권장한다. 전에 과탄산 부전을 앓고 (NIV나 간헐양압환기가 필요했던) 건강 카드가 없는 환자의 경우 초기 목표 포화를 88-92%로 두고 긴급 혈액가스 결과를 기다리는 동안 2-3 L/min으로 흐르는 24% 벤튜리(Venturi) 마스크 치료를 통해 저농도 산소 투여를 권장한다 (혹은 4 L/min으로 흐르는 28% 벤튜리 마스크나 24% 마스크가 없을 시 1-2 L/min으로 흐르는 코 삽입관). 이러한 환자는 응급 치료 서비스에 최우선 순위로 여겨져 산소 포화도가 92% 이상 넘으면 감소하고 88% 이하로 떨어지면 늘린다 (등급 D).

과탄산 호흡부전을 일으킬 수 있는 COPD와 기타 질환 환자를 위해 준수할 만한 의술

COPD 및 COPD 악화 위험 인자 환자 진단:

✓   불명확한 진단일 때 50세 이상의 장기 흡연자로 평지에서 걷기 등의 가벼운 운동 외에 다른 숨가쁨 원인을 알 수 없는 만성 숨가쁨 환자는 본 지침의 목적을 위해 COPD 위험 인자 환자처럼 치료되어야 한다.

✓   폐활량 측정은 COPD 위험 인자를 위해 입원 시 최소 한번은 측정해야 한다 (국립 보전 및 의료 우수성 연구소(NICE)의 COPD 지침에 따라). 폐활량 측정은 기도협착 진단을 확증 (혹은 제외)할 수 있으며 FEV1 레벨은 COPD 발병도의 유용한 지표이다.

알려진 COPD 혹 COPD 위험 인자 환자의 즉각 관리:

✓   입원 전 진료에서 28% 벤튜리 마스크를 사용했음에도 불구하고 포화도가 88% 이하로 지속될 때 목표 포화를 88-92%로 두고 2-6 L/min으로 흐르는 코 삽입관이나 5 L/min으로 흐르는 일반 마스크를 사용하고 응급부서에 치료 우선순위 환자임을 알린다.

✓   호흡도가 >30 bpm인 환자는 환자의 증가한 흡기 속도를 보완하기 위해 벤튜리 마스크를 통한 유동률을 벤튜리 마스크 포장에 명시된 최소 유동률 이상으로 둔다. 벤투리 마스크에 산소 흐름 속도를 증가함은 공급되는 산소 포화를 증가하지 않는다.

✓   과탄산 호흡부전을 일으킬 확률이 높은 심한 COPD나 기타 질환 위험 인자 환자는 병원 응급 부서에 도착 시 매우 긴급으로 분류되고 병원 도착 시 혈액가스를 측정해야 한다.

✓   혈액가스 측정 가능 여부 전, 24% 벤튜리 마스크를 2-3 L/min으로 혹 코 삽입관을 1-2 L/min으로 혹은 28% 벤튜리 마스크를 4 L/min으로 사용하고 목표 포화를 88-92%로 둔다.

COPD 악화 환자를 위한 초기 병원 관리:

✓   COPD 악화 환자는 초기 혈액가스 측정이 만족스러웠을지라도 병원 입원하는 동안 생길 수 있는 대상성호흡성산증이 있는 과탄산 호흡부전에 대한 신중한 관찰이 필요하다.

✓   COPD 환자에게 과도한 산소 치료를 삼간다. 이전의 과도한 산소 치료 때문에 PaO2가 10.0kPA 이상이면 과탄산 호흡부전 환자의 대상성호흡성산증 위험 인자가 증가한다.

✓   혈액가스 측정 후 pH와 PCO2가 정상이면, NIV나 간헐양압환기가 필요한 과탄산 호흡부전 환자 혹 임상적으로 안정을 취한 환자의 평소 산소 포화도가 94% 이하이면 (이러한 환자는 목표 범위를 88-92%로 둔다) 목표 포화를 94-98%로 둔다. 혈액가스는 30-60분 마다 반복해 증가한 PCO2 및 감소한 pH를 관찰한다.

✓   첫 PCO2 측정이 정상이었어도 모든 COPD 및 기타 과탄산 호흡부전 위험 인자 환자의 혈액가스를 30-60분 후 재확인한다 (혹 악화의 임상 근거가 있을 시).

✓   PCO2가 증가하였지만 pH가 ≥7.35 ([H+] ≤45 nmol/L)이거나 중탄산염 수준이 높으면 (>28 mmol/L), 환자는 아마 오래된 과탄산증을 앓고 있을 것이다; 이러한 환자는 목표 범위를 88-92%로 둔다. 혈액가스는 30-60분마다 반복해 증가한 PCO2 및 감소한 pH를 관찰한다.

✓   초기의 일반적 임상 관리 후 대상성호흡성산증이 30분 이상 지속되면 과탄산증 (PCO2 >6 kPa or 45mm Hg)과 산성증 (pH <7.35 or [H+] >45 nmol/L)을 앓는 환자에게 목표한 산소치료와 함께 NIV를 시작한다.

✓   벤튜리 마스크 사용 환자가 안정을 찾으면 벤튜리 마스크에서 코 삽입관으로 교체하는 것을 고려한다.

✓   중증 COPD로 인한 장기 자가 산소 (Long-term home oxygen; LTOT)를 사용하는 환자가 병원 입원 후 일반 범위인 88-92%가 환자의 평소 산소치료와 다른 부적정한 조절이 필요할 때 선임 의료진은 환자에게 특화된 목표 범위를 두는 것을 고려한다.

준수할 만한 의술

과도한 산소 치료로 인한 과탄산증 및 대상성호흡성산증의 관리 (생명을 위협하는 저산소혈증 재발 방지):

✓   과도한 산소 치료로 인해 환자가 과탄산증 및 호흡부전 의심이 들 때 산소 치료는 최저 수준으로 내려야 88-92% 포화도 범위를 유지할 수 있다. 이것은 산소 포화도와 추후 혈액가스 측정에 따라 벤튜리 마스크를 통한 28% 혹 24%의 산소 혹은 1-2 L/min로 흐르는 코 삽입관을 사용해 달성할 수 있다.

✓   추가 산소 치료의 급작스러운 중단은 생명을 위협하는 저산소혈증 재발과 추가산소 치료 이전의 초기 산소 포화보다 급격한 감소를 일으킬 수 있다.

G3. 낭포성 섬유증 악화를 위한 초기 산소 치료는 COPD 악화의 초기 산소 치료와 비슷하게 목표 범위를 88-92%로 둔다 (부문 8.12.1-8.12.2) (등급 D).

G4. 급성 호흡부전이나 급성-만성 호흡부전과 더불어 근골격계 및 신경 질환을 위한 초기 관리는 목표 범위를 88-92%로 두고 NIV가 필요한지 혈액가스를 측정한다 (등급 D).

신경 질환 환자를 위해 준수할 만한 의술

✓ 신경 질환이나 근육 질환으로 인한 호흡부전 환자는 사망 위험이 매우 크며 산소 치료보다 비침습적 및 침습적 환기 장치의 필요 여부에 대한 긴급 진단이 필요하다. 이러한 환자는 혈액가스와 일반 폐활량 측정을 하며 관찰한다 (노력성 폐활량). 이러한 유형의 치료에 대한 환자의 의견은 급성이 발달되기 전, 질병 초기에 확립되는 것이 중요하다.

G5. 고도비만 (BMI 지수 >40 kg/m2) 환자는 폐쇄성 수면 공존하는 무호흡 증후군의 흔적이 없더라도 저환기 위험 인자가 있으며 목표 포화를 88-92%의 적정 산소가 처방되어야 한다 (등급 D).

G6. pH가 <7.35 이거나 [H+] >45 nmol/L일 때 과탄산 호흡부전 위험 인자가 있는 COPD, CF, 신경근 장애 및 고도비만과 더불어 과탄산증을 앓는 환자는 NIV를 고려한다 (BTS/ICS의 성인의 급성 과탄산 호흡부전 환기 관리 지침 참고) (등급 D).

H.    임신 중 산소 치료 (전체 지침 부문 8.14 참고)

H1. 임신 중 중증 외상, 염증, 혹 급성 질환을 겪는 여성은 다른 중환자와 같이 94-98% 목표 포화도의 산소 치료를 받아야 한다. 임신 급성장애 (예: 양수 색전 관련 쓰러짐, 임신 중독증의 일종 자간, 분만 전후 출혈)로 인한 저산소혈증 환자는 같은 목표 범위를 권장한다) (등급 D).

H2. 저산소혈증 기저질환 (예: 심부전) 여성은 과탄산 호흡부전 위험 인자가 없을 시 (목표 범위 88-92%) 분만 중 추가 산소를 투여해 94-98% 산소 포화도를 달성한다 (등급 D).

H3. 심혈관 압박이 없고 충분히 의식이 있는 임산부는 앉아 있는 자세로 관리할 수 있으며 누웠을 경우 좌외측 위치를 사용한다 (등급 D).

H4. 연관된 심혈관 압박 위험 인자(예: 외상, 질 출혈)가 있는 임신 20주 이상 (자궁저가 배꼽 위치에 있거나 그 위에 있을 시)의 임산부는 좌외측 경사, 수동적 자궁 변위, 혹은 완전히 좌외측 자세로 두어 동맥궁 압박을 방지할 수 있는 자세로 관리되어야 한다 (등급 D).

H5. 의식의 저하나 호흡 및 심혈관 유지 장치가 필요한 저산소혈증 근거가 있는 임신 20주 이상의 임산부는 좌외측 경사나 수동적 자궁 변위 (이상적으로 좌측으로)의 자세를 취해 심박출량과 산소 운반을 호전시킨다 (등급 D).

H6. 과거에 분만 중 자궁 내 태아 소생술 중 산소 추가는 유행했지만, 유익에 대한 근거가 없다. 복잡하지 않은 분만 중 장시간 동안 추가 산소가 투여될 때 태아에게 해를 끼칠 수 있는 불충분한 근거는 있다. 전반적으로 분만 중 산소 치료는 모계 저산소혈증의 근거가 있을 때만 필요하다 (산소 포화도 <94%) (등급 D).

J. 수술기 주위의 간호와 얕은 진정이 필요한 수술 중 산소 치료 (전체 지침 부문 8.15-8.16, 10.11 참고)

J1. 수술 후 메스꺼움과 구역질의 발생을 줄이기 위해 수술 전후 기간 주기적인 고산소혈증은 권장하지 않는다 (등급 D).

J2. 얕은 진정이 필요한 모든 수술, 특히 진정제와 동시 사용되는 경우 동맥 산소 포화도 (SaO2) 감소가 흔한 광섬유 기관지경술과 상부 위장관 내시경 중에서 수술 전, 수술 중, 그리고 수술 후 회복 기간 중 맥박산소측정법을 사용해 지속적인 산소 포화도 관찰이 보증되어야 한다 (등급 C).

J3. 현저한 동맥 산소 불포화 (SpO2 <90% 혹은 4% 이상의 지속적인 감소 (내시경 검사 시 >1분)는 추가적 산소로 바로잡아 목표 포화를 94-98%로, 또는 과탄산 호흡부전일 경우 88-92%로 둔다 (등급 D).

J4. 복잡한 상부 위장관 내시경 혹은 심폐 동반질병을 앓는 환자의 수술은, 특히 심한 진정상태에서 저산소혈증이 발병될 수 있다. 이러한 환자가 지속된 산소 투여가 필요하다면 혈액가스 측정을 권장한다. 일반 산소 투여는 호흡 부전 인식을 지연시킬 수 있으므로 권장하지 않는다 (등급 D).

J5. 얕은 진정 수술의 모든 단계마다 환자에 대한 지속적인 임상 평가는 매우 중요하며 호기말 이산화탄소 분압 측정과 경피적 이산화탄소 수치 관찰은 초기 호흡 기능 저하를 확인할 수 있는 유용한 보조 도구다 (등급 D).

J6. 얕은 진정이 필요한 수술 후 회복 기간 추가 산소는 적정으로 투여되어 대부분 환자의 경우 94-98%, 또는 과탄산 호흡부전일 경우 88-92%로 목표 포화를 달성한다 (10.5.1 참고) (등급 D).

수술 전후 간호 중 산소 치료에 준수할 만한 의술

✓   대부분의 수술 환자의 목표 포화는 94-98%로, 과탄산 호흡부전 위험 인자 환자는 88-92%를 권장한다.

✓   수술 후 환자에게는 임의 연구 근거가 부족하지만, 맥박산소측정 관찰을 권장한다.

✓   자가조절진통 (Patient-controlled analgesia, PCA)을 사용하는 환자는 호흡 부전 위험이 있어 2시간 마다 산소 측정 관찰을 해야 한다. 환자를 적정한 목표 포화 범위를 지키기 위해 산소를 투여해야 한다.

✓   대부분의 PCA 환자에게는 목표 포화 94-98%로, 과탄산 호흡부전 위험 인자 환자는 88-92%를 권장한다.

✓   대기 수술 중 수술 부위 감염 감소를 위해 수술기 주위의 고산소혈증에 대한 잠재적 이점과 위험에 관한 균형에 관해 모순된 근거가 있으며 긴급 외과 수술받는 환자에 관해 이 의술에 관한 근거는 없다. 특정한 수술에 관해 더 많은 실험이 필요하며 암 환자에는 장기적 사망 위험에 대한 더 많은 정보가 필요하다. 한편, 산소는 이 경우에서 임상 실험 외에 사용하면 안 된다.

K. 말기 환자 산소 치료 (전체 지침 부문 8.17 참고)

K1. 말기 환자에 대한 산소 치료는 SpO2가 꾸준히 <90%인 환자나 산소로 인한 숨가쁨의 상당한 경감을 경험한 환자에게만 제한되어야 한다. 비저산소혈증 환자의 경우 오피오이드 및 비약물적 치료 시도를 권장한다 (등급 B).

K2. 일반적으로 생의 마지막 날들의 안락에 초점을 맞춘 환경에서 산소 포화도 및 PaO2를 관찰하는 역할이 없다. 환자가 편안해 보이면 산소 농도는 무관하며 간호에 개입하지 않아야 한다 (등급 D).

말기 환자 산소 치료에 준수할 만한 의술

말기 환자 중 증상이 보이는 숨가쁨 완화를 위한 산소 치료는 단순한 비저산소혈증 치료보다 더욱 복잡하다. 다음과 같은 쟁점 사항을 고려한다:

✓ 말기 환자 전문가와 물리 치료사의 조기 관여를 고려한다.

✓ 숨가쁨은 다방면의 감각이기에 요인에 대한 종합평가서가 진행되어야 한다.

✓ 말기 환자의 숨가쁨 완화에 효과가 있으므로 저단위 오피오이드를 고려한다.

✓ 산소 치료 시도 전, 숨가쁨 완화를 위해 손에 들 수 있는 선풍기 사용을 시도하도록 권장한다.

✓ 산소 치료는 개개인에게 맞춰져야 하며 숨가쁨 완화와 그 환자의 삶의 질을 향상하는 효과에 관한 공식적인 평가가 이루어져야 한다.

✓ 환자에게 이득이 없을 때 혹은 유해가 증상이 보이는 혜택보다 클 때 (예: 마스크, 코 삽입관 불편 호소 및 건조한 점막) 산소 치료는 중단되어야 한다.

L. 산소와 기타 가스의 혼합 사용 (헬리옥스 (Heliox)와 엔토녹스 (Entonox)) (전체 지침 부문 8.18 참고):

L1. 천식 및 COPD (AECOPD)의 급성 악화 환자에게 임의 임상 실험 및 예외적 사정외에 헬리옥스(Heliox)를 분무기 치료의 흡입 가스나 주요 가스로 사용하는 것에 대한 근거는 불충분하다 (등급 D).

L2. 기계적 상기도폐색 및 수술 후의 천명 환자에게 헬리옥스의 시험적 치료는 적절하다 (등급 D).

L3. 천식 및 COPD 환자에게 사용되는 헬리옥스는 오직 임상 실험이나 일반 치료에 반응이 없는 급성 악화의 경우 (또한 삽관 사용이 금지된 COPD 환자의 경우) 전문의의 손에 맡길 것을 권장한다 (등급 D).

M. 무통증을 위한 아산화질소/산소 혼합 (엔토녹스(Entonox)) (전체 지침 부문 9.11 참고)

M1. 무통증을 위한 엔토녹스 가스 혼합은 가능한 과탄산 호흡부전 위험 인자 환자에게 사용하지 않기를 권장한다 (등급 D).

N. CPAP와 비강 고유량 요법

수술 전후 주기에 및 폐부종 CPAP 사용 (온라인 부문 8.19 참고)

N1. CPAP를 사용하며 수면장애 호흡을 진단받은 환자 중 수술이 필요한 환자는 본인이 사용하는 기계를 같이 가져와 수술 전후에 사용한다. CPAP 치료에도 불구하고 적정한 포화도를 달성하지 못할 때 혈액가스와 산소의 환기 악화에 대한 평가를 주입해 88-92%의 포화도를 달성한다 (등급 D).

N2. 입원 중 및 입원 전 일반 치료에 반응하지 않는 심장성 폐부종(cardiogenic pulmonary edema) 환자는 주입된 산소를 병행한 CPAP는 94-98%의 포화도를 유지와 가스 교환 개선을 위한 부가 요법으로 여겨야 한다 (등급 B).

코삽입관을 사용한 비강 고유량에 준수할 만한 의술

✓ 과탄산증이 없는 급성 호흡 부전 환자에게 비강 고유량은 산소 마스크의 잠재적으로 뛰어난 대안으로 여긴다.

P. 기관절개 및 후두절제 환자 (부문 10.3 참고)

P1. 기관절개 및 후두절제 수술 기록이 있는 환자가 산소를 필요할 때 기관절개 마스크 (필요에 따라 흐름을 조절하며)가 기대한 산소 포화도를 달성할 수 있다 (표 1-4). 환자가 악화하면 기관절개 튜브에 직접 연결하는 T-자 장치와 같은 부가 공급 장치가 필요할 수 있다 (등급 D).

Q. 가습 산소 (부문 10.2 참고)

Q1. 가습은 저유량 산소 (마스크 및 코 삽입관) 및 단기간 고유량 산소 공급에 필수가 아니다. 그러므로 입원 전 간호 중 필요 없다. 임상 실험 결과가 나올 때까지 24시간 이상 고유량 산소 체계가 필요한 환자 혹은 건조함으로 상기도 불편을 호소하는 환자에게 가습 산소를 사용하길 권장한다 (등급 D).

Q2. 가습 없이 단기간 (예: 구급차 운송) 관리할 수 있지만 응급 상황 시 기관절개나 인공기도가 있는 환자에게 제한되어 가습 산소를 사용할 수 있다 (등급 D).

Q3. 가습은 끈적한 분비물 때문에 가래 뱉음이 힘든 환자에게도 유익할 수 있다. 분무된 생리식염수로 유익을 달성할 수 있다 (등급 D).

Q4. 물을 담는 용기로 산소 흐름이 거품 나게 하는 거품병은 임상적으로 상당한 혜택의 근거가 없고 감염 위험이 있으므로 권장하지 않는다 (등급 D).

가습 산소 치료와 관련된 준수할 만한 의술

✓ 고유량 및 장기간 산소가 필요한 환자에게, 특히 담 잔류의 임상 문제가 있을 시, 대용량 산소 가습기를 고려한다

✓ 인공기도의 부재 시 추가 산소를 가습하는 결정은 개인에 따라 결정하되 이 의술에 대한 근거는 없다.

R. 분무 치료의 주요 가스 (부문 10.4 참고)

R1. 천식 환자에게는 >6 L/min으로 흐르는 고유량 조절 장치에 연결된 산소 배관이나 산소 실린더 분무기를 권장한다. 분무기 치료가 끝난 후 환자의 일반 산소 마스크 및 코 삽입관으로 복귀한다. 실린더가 이 유동률을 생성하지 못할 시 공기 구동 분무기 (전기 압축기와 함께)와 2-6 L/min으로 흐르는 추가 산소를 코 삽입관으로 주입해 적정한 산소 포화 수준을 유지한다 (등급 D).

R2. 과탄산증 환자에게 분무 기관지 확장제가 사용될 때 초음파 분무기 및 압축된 공기를 이용한 제트 분무기를 사용하고 필요시 추가 산소를 코 삽입관으로 동시에 투입해 88-92%의 산소 포화도를 유지한다. 과탄산 호흡부전 위험 인자 환자에게는 혈액가스 결과가 나오기 전 같은 주의사항을 적용하고 치료 중 산소 포화도를 지속해서 관찰한다. 과탄산 호흡부전 위험 인자 환자의 분무 치료가 끝난 후 이전 목표 산소 치료로 복귀한다 (등급 D).

준수할 만한 의술

분무 치료 집행 중 저산소혈증을 방지하라

✓ 저산소혈증 환자에게 분무 치료 기간 산소 치료는 지속되어야 한다.

구급차 운송 중 분무 치료의 구동 가스:

✓ 구급요원의 치료 중 천식 환자에게 혹은 산소 구동 압축 장치가 없을 때 COPD 환자에게 산소 구동의 분무기를 사용하길 권장한다. 이용 기간은 6분으로 제한한다. 그러하면 대부분 분무 된 복용량을 공급하되 과탄산 호흡 부전의 위험을 제한할 수 있다 (부문 10.4 참고). 구급차 서비스는 배터리 동력으로 공기 동력 된 분무기나 휴대용 초음파 분무기 사용 유입의 실현 가능성을 찾도록 권장한다.

S. 산소 치료 처방법 (전체 지침 부문 11 참고)

S1. 모든 의료 시설은 일반 산소 처방 문서 혹은 모든 약 처방 카드에 지정된 산소 부문을 넣거나 전자 처방 시스템에 산소 처방 안내를 기재하는 것이 더 바람직하다 (등급 D).

S2. 갑작스러운 병 때문에 곧바로 실행되고 소급해서 문서로 만들어질 사례 외에 산소 처방은 항상 제공되어야 한다 (등급 D).

S3. 의사와 기타 처방자는 목표 포화 범위 (부문 8, 9, 11 참고)를 사용해 산소 처방을 내려야 하며 약물 차트나 전자 처방 주문에 서명해야 한다 (등급 D).

S4. 산소 목표 포화 범위는 병원에 입원한 모든 환자에게 처방되어야 한다. 이로써 필요시 모든 환자가 적정한 산소 치료를 받을 수 있다. 또한 모든 의료진이 자신에게 맡겨진 모든 환자의 적정한 산소 목표 포화 범위를 알 수 있도록 보장한다 (등급 D).

환자에게 산소 치료 처방과 투여와 관련된 준수할 만한 의술

✓ 산소는 목표 포화 범위를 사용해 약물 차트나 전자 처방 시스템에 처방되어야 한다.

✓ 산소는 고정된 산소 농도나 흡기 산소의 부분을 처방하기보다는 목표 포화 범위를 처방하길 권장한다 (권장 A1, A2, A4, A5 참고)

✓ 대부분 응급 상황에 정식 처방 없이 산소는 곧바로 환자에게 투여된다. 응급 상황 시 필요할 때 처방의 부재가 산소 사용을 배제하면 안 된다. 하지만 다른 모든 환자에게 모든 응급 치료를 기록하듯 추후 어떤 산소 치료가 처방되었는지 문서 기록을 남겨야 한다.

✓ 환자가 산소 건강 카드를 갖고 있다면 초기 산소 치료는 혈액가스 결과가 준비될 때까지 카드에 기재된 안내를 따라야 한다.

T. 산소 치료 관찰 및 조절 (전체 지침 부문 9-11 참고)

T1. 의료진이 사용하는 긴급 산소가 있는 모든 장소에 맥박 산소 측정기는 필수다 (맥박 산소 측정기 사용 제약 부문 7.1.2 참고) (등급 D).

T2. 맥박 산소 측정이나 혈액가스 결과를 기재하는 모든 문서는 환자가 공기를 쉬는지 혹은 명시된 산소 공급 장비를 사용 여부와 유동률을 표5에 명시된 약어로 기재한다 (등급 D).

T3. 반복적 혈액가스 측정이 필요할 경우 최대한 빨리, 어떤 치료 변경의 30분 이내로, 측정되어 제시된 목표 포화가 적정한지 알아내야 한다. 다중의 샘플이 필요하다고 판단 시 유치 도뇨관 사용을 권장한다 (등급 D).

T4. 산소 투여 훈련받은 등록된 직원만이 조절해야 한다. 산소 포화도가 사전 지정된 범위보다 감소하면 산소 농도를 높여야 한다; 포화도가 범위보다 증가하면 산소 농도를 낮춰야 한다. 산소 포화도 관찰을 미등록된 직원 (예: 의료 보조원)이 실행할 때 반드시 산소 투여 훈련받은 직원에게 산소 포화도가 목표 포화도보다 높은지 낮은지 알려야 한다는 분명한 의전이 있어야 한다 (등급 D).

산소 치료 투여와 관련된 준수할 만한 의술

✓ 저산소혈증 환자에게 산소 치료는 분무 치료와 같은 기타 치료 중 지속되어야 한다. 의료진은 산소 처방을 내리기 전 환자의 임상적 상태를 평가하고 산소 사용 시 환자의 상태를 자주 재평가해야 한다 (권장 B1-B3 참고).

✓ 투여하는 의료진은 산소 치료 시작 전, 가능한 산소 포화도는 기재하기를 권장하되 중환자에게는 산소 치료를 중단하거나 지연시키지 않는다 (권장 B2 참고).

✓ 의료진은 본 지침의 부문 8-10에 기재된 대로 적정한 장비와 유량을 사용해 산소 치료를 시작한다. 목표 포화 범위는 관찰 차트의 호흡 부문에 기재되어야 한다.

✓ 가능할 때 산소 도표를 환자에게 주길 권장한다 (BTS 웹사이트의 부록6 예시 참고).

✓ 산소 장치의 단절과 잘못된 연결 때문에 심각한 사건들이 있었기에 직원은 산소 공급과 연결 장치는 주기적으로 점검해야 한다.

✓ 직원은 이송 중 혹은 진단과에 있을 시 환자에게 충분한 산소가 공급되는지 확인 해야한다. 또한, 호송이 필요한 중환자의 산소 포화도는 계속 관찰해야 한다. 산소 단절 사고나 같은 과 및 엑스레이와 같은 다른 과 이송 시 실린더가 고갈되는 심각한 사건들이 있었기 때문이다.

U. 산소 치료 끊기와 중단

U1. 환자가 임상적으로 안정되었고 산소 포화도가 목표 범위보다 높거나 한참 동안 (대부분 4-8시간) 목표 범위의 상부 구역에 있을 시 산소 농도를 낮춘다 (등급 D).

U2. 목표 포화도가 유지될 때 새로운 공급 수단과 유동률은 지속되어야 한다. 반복적혈액가스 측정은 필요 없다. 환자가 안정적이면 과정이 반복될 수 있고 궁극적으로 환자는 산소를 끊을 수 있다 (부문 12 참고) (등급 D).

U3. 대부분 안정되어 요양 중인 환자는 산소 치료 중단 전, 궁극적으로 2 L/min으로 감소되어 흐르는 코 삽입관을 사용한다. 과탄산 호흡 부전 위험 인자 환자는 산소 치료 중단 전, 1 L/min으로 감소하여 흐르는 코 삽입관을 (혹은 가끔 0.5 L/min으로) 사용하거나 2 L/min으로 흐르는 24% 벤튜리(Venturi) 마스크를 사용한 가장 낮은 산소 농도를 사용한다 (등급 D).

U4. 환자가 낮은 산소 농도로 임상적으로 안정되었고 연속된 2번의 관찰 중 산소 포화도가 원하는 범위 내 있다면 산소 치료는 중단해야 한다 (하지만 목표 포화 범위의 처방은 장래의 악화를 대비해 활성을 유지한다). 안정 시 포화도가 <94%인 환자이거나 산소 측정을 기다리는 외래환자가 있을 시 포화도가 <94%이어서 퇴원해도 괜찮은 환자의 경우 만성 심폐 질환 환자만 선임 의료진의 진단 후 목표 범위를 변경하는 것이 적절할 수도 있다. 시간을 잰 산소 (예: 수술 후)에 대한 서면 의전의 끝에 도달한 환자에게도 산소를 중단한다 (등급 D).

U5. 공중 산소 포화도는 산소 치료 중단 5분 후 관찰해야 한다. 원하는 범위에 남을 시 1시간 후 재관찰해야 한다 (등급 D).

U6. 산소 포화도와 생리적 ‘추적 및 작동 점수’ (예: NEWS)가 1시간 후 만족스러울 시 환자는 안전하게 산소 치료를 중단한 것이다. 하지만 포화도와 생리는 환자의 기저질환 상태에 따라 주기적으로 관찰되어야 한다 (등급 D).

U7. 산소 치료 중단 시 포화도가 환자의 목표 범위 아래로 떨어질 때 목표 범위를 유지했던 가장 낮은 농도로 재개하고 5분 동안 관찰한다. 포화도가 목표 범위 내로 회복되면 현 수준으로 산소 치료를 유지하고 환자가 임상적 안정을 취했을 시 후일에 다시 산소 치료 중단을 시도한다 (등급 D).

U8. 목표 포화 범위를 유지하기 위해 환자가 산소 치료 재개를 이전보다 더 높은 농도로 진행해야 한다면 임상적 재검토를 통해 악화한 원인을 찾아야 한다 (등급 D).

U9. 몇 환자는 안전하게 중단한 산소 치료 후 삽화적 저산소혈증을 앓을 수도 있다 (예: 가벼운 피로 후 혹 점액 마개 때문). 목표 포화 범위를 위해 진행되는 처방은 이러한 환자가 필요에 따른 산소를 공급 받을 수 있게 하지만 일시적인 무증상 불포화 반응은 교정이 필요 없다 (등급 D).

V. 입원 전과 입원 후에 쓰이는 산소 사용의 실제적 방면과 산소 건강 카드 사용 (전체 지침 부문 9-11 참고)

V1. 긴급 산소는 주요 의료관에 있어야 한다, 산소 실린더와 필수적 고유량 조절 장치를 사용하면 더 바람직하다. 대안으로 고유량 조절 장치에 딸린 산소 실린더는 (15 L/min으로 전달하는) 산소 마스크와 함께 사용될 수 있어야 한다 (등급 D).

V2. 의료 기관은 산소 튜빙이 잘못된 벽면 산소 벽면 배출구에 연결되거나 산소 외 압축공기 및 기타 가스를 공급하는 등의 위험 인자를 제거하려는 조처를 해야 한다. 공기 유량계는 벽면 소켓에서 제거하거나 미사용 시 지정 공기 출구 덮개로 덮여야 한다. 두 개의 산소 배출구가 사용될 때 각별한 주의가 필요하다 (등급 D).

실용적 산소 치료와 관련된 준수할 만한 의술

평가 및 즉각적인 산소 치료:

✓ 만성 저산소혈증으로 일반 산소 치료 중 3%나 더 큰 산소 포화도의 감소로 임상적 악화를 겪는 환자는 대부분 병원에서 혈액가스 측정과 함께 진단받아야 한다. <7 kPa의 PaO2는 ~85% 이하의 SpO2와 같다.

✓ 다양한 임상 환경에서 사용되어야 할 초기 산소 치료는 표 1-4를 참고한다.

✓ 천식, 심부전, 치료받을 수 있는 질병의 명확한 병력이 있다면 각 질병에 따라 지침 및 표준 관리 계획과 함께 적정한 치료를 진행해야 한다.

✓ 환자가 안정을 취하거나 전체 진단을 받기 위해 병원에 도착할 때까지 산소 포화도는 지속해서 관찰되어야 한다. 산소 농도는 목표 포화도 범위를 유지하기 위해 위로 상향 및 하향으로 조절되어야 한다.

✓ 대부분 응급 상황에 정식 처방 및 약물 처방 없이 산소는 곧바로 환자에게 투여된다. 응급 상황 시 필요할 때 처방의 부재가 산소 사용을 배제하면 안 된다. 하지만 모든 환자에게 (다른 모든 환자에게 모든 응급 치료를 기록하듯) 추후 어떤 산소 치료가 처방되었는지 문서 기록을 남겨야 한다.

✓ 환자의 자택 방문을 하는 일반 의사 및 응급 의료 요원은 휴대용 맥박산소측정기를 갖고 저산소혈증을 진단하거나 가능할 때 산소 사용을 권장하고 저산소혈증이나 기타 중병이 의심될 때 긴급 구조대에 전화해야 한다.

✓ 지방 및 외딴 지역에서 긴급 환자로 입원할 때 긴급 장비의 일부로서 휴대용 산소 실린더 지참을 권장한다.

과탄산 호흡부전 환자를 위한 산소 건강 카드:

✓ 과탄산 호흡 부전 발작을 겪은 COPD (그리고 다른 위험 인자 상태) 환자는 산소 건강 카드 발급과 24% 및 28% 벤튜리 마스크를 소장해야 한다. 악화 시 구급차 부서와 응급 부서 의료진들에게 카드를 보여주는 교육을 받아야 한다.

✓ 같은 내용의 산소 건강 카드는 BTS 웹사이트를 통해 발급할 수 있다.

✓ 건강 카드의 내용은 지난 혈액가스 결과를 바탕해 환자를 담당한 의사가 기재해야 한다.

✓ 병원 COPD 부서는 일차 진료 및 구급차 부서에 환자가 과탄산 호흡 부전 발작을 겪었으며 산소 건강 카드 소유자라는 걸 알려야 한다. 이러한 환자의 집 주소와 이상적인 산소 농도 및 목표 포화 범위는 응급 제어 시스템에 표시해두고 필요시 구급차 부서에 공유될 수 있다.

✓ 가능할 때 병원 COPD 부서 및 일차 진료 부서는 근무 시간 외 서비스를 제공하는 일차 진료 서비스에 환자가 과탄산 호흡 부전 발작을 겪었으며 산소 건강 카드 소유자라는 걸 알려야 한다. 이러한 환자를 위한 산소 사용은 건강 카드나 특정 환자 의전에 안내되어 병원, 구급차 서비스, 그리고 일차 진료 부서에 공유될 수 있다.

W. 산소 분배, 문서화, 관찰의 실제적 방면

W1. 등록된 간호사와 병원 내 약물을 짓는 이들은 모든 약물 회진마다 약물 차트나 전자 처방 시스템에 처방되는 기록에 서명하고 환자가 산소 치료를 받는 것을 확인해야 한다. 이는 환자가 목표 포화에 있는지, 또한 산소 치료 끊기와 중단이 실행되어야 하는지를 알기 위함이다 (등급 D).

W2. 대부분 환자는 산소 목표 범위를 처방 받는다. 약물 회진 시 환자가 산소를 받고 있을 때 등록된 간호사는 약물 차트에 공기 (air)를 칭하는 ‘A’와 같은 코드를 기록하고 관찰 차트도 동일이 기록한다 (전체 지침의 표 5와 그림 19 참고) (등급 D).

W3. 모든 환자와 산소 치료 시작 이후 최소 5분 동안 산소 농도 관찰이 필요하며 산소 치료가 감소하거나 중단되었을 때 높은 산소 농도가 필요한 환자에게도 같다 (등급 D).

W4. 산소 포화도가 목표 포화 범위보다 높고 환자가 안정된 상태라면 공급 수단 및 산소 유동률을 조정해 포화도가 목표 범위 안에 들도록 한다 (등급 D).

W5. 목표 포화 범위 88-92%인 환자는 30-60분 이내 혈액 가스 측정을 받아야 한다. 이는 이산화탄소 수치가 오르지 않게 하기 위함이다. 이는 과탄산 호흡부전 위험 인자이지만 첫 혈액가스 측정이 정상적인 PCO2를 가진 환자에게도 동일하다 (등급 D).

W6. 과탄산 호흡부전 및 산성증 위험 인자가 없어 산소 포화도가 94-98%의 목표 포화도 내 있는 안정된 환자는 30-60분 이내 반복적 혈액가스 측정이 필요 없으며 과탄산증이나 악화하는 증상을 보이지 않을 시 추가 혈액가스 측정이 필요 없다 (등급 D).

W7. 산소 치료를 받는 안정된 환자는 SpO2와 생리적 변수 (예: NEWS)를 하루에 4번씩 측정한다 (등급 D).

W8. 중병 증상 (예: NEWS 점수 7 이상)을 가진 환자에게는 산소 포화도가 지속해서 관찰하고 고위험 병동 및 중환자실에서 레벨 2 혹은 레벨 3 치료가 필요할 수도 있다 (등급 D).

W9. 임상적으로 안정을 취하고 산소 포화도가 목표 범위 내에 있는 환자에게는 임상상태에 따라 치료를 지속한다 (혹은 추후 감소한다) (등급 D).

W10. 산소 포화도가 목표 범위보다 감소하면 산소 치료를 높이고 포화도가 범위보다 증가하면 산소 치료를 낮춰야 한다 (추후 환자 회복 시 중단한다) (등급 D).

W11. 새로운 포화도 (또한 새로운 공급 수단)과 유동률은 새 산소 농도를 처방한 5분후 환자의 관찰 차트에 기록되어야 한다. 산소 투입 교육을 받은 의료진은 변경할 때마다 관찰 차트에 서명하여 기록한다 (변경 사항만 서명한다) (등급 D).

W12. 목표 포화 범위를 유지하기 위해 감소한 농도의 산소가 (혹은 산소 치료 중단이) 필요한 안정된 환자에게는 반복적 혈액가스 측정이 필요 없다 (등급 D).

W13. 과탄산 호흡부전 및 산성증 위험 인자가 없는 환자는 산소 농도 증가 후 항상 반복적 혈액가스 측정이 필요 없다. 하지만 산소 포화도가 감소한 원인을 위해 임상적 재검토는 필요하다 (등급 D).

W14. 과탄산 호흡부전 및 산성증 위험 인자 환자 (주로 88-92%의 목표 범위 내; 표 4 참고)는 산소 농도 증가 후 30-60분 이내 반복적 혈액가스 측정이 필요하다 (이는 이산화탄소 수치가 오르지 않게 하기 위함이다) (등급 D).

W15. 과탄산 호흡부전 및 산성증 위험 인자가 없는 환자는 임상적으로 안정을 찾았고 산소 포화가 목표 범위 내에 있을 시 (주로 94-98%) 맥박 산소 측정으로도 충분하다 (반복적 혈액가스 측정 불필요) (등급 D).

W16. 환자의 산소 포화도가 처방된 목표 범위보다 낮다면 우선 산소 공급 수단의 모든 방면을 확인하고 산소 농도계에 결점이나 실수가 있는지 확인한다 (등급 D).

W17. 환자의 산소 포화도가 처방된 목표 범위보다 꾸준히 낮다면 재검진이 필요하며 협정서면 의전에 따라 산소 치료를 증가한다 (등급 D).

W18. 증가한 산소 치료 5-10분 후 산소 포화도가 증가하기에 실패하거나 재검진 후 임상적 우려가 있을 시 반복적 혈액가스 측정이 필요하다 (등급 D).

X. 산소 처방과 사용 교육

X1. 산소를 처방하는 모든 의료진은 적절한 교육을 받고 본 국가 지침을 기반한 서면 및 전자 산소 처방 지침에 대한 접근이 있어야 한다 (등급 D) (온라인 부록 7, 8 참고).

X2. 모든 병원은 의료진이 병원의 산소 처방 정책을 숙지할 수 있는 교육 프로그램을 보유해야 한다. 산소 치료와 관련된 높은 부작용 사례들을 고려해 모든 위탁 병원은 모든 의료진을 위해 필수 교육 프로그램 안에 산소 사용의 기본적인 교육을 포함하기를 권장한다 (등급 D).

의료진은 임상 판단, 지식, 그리고 전문성을 사용해 권장 사항의 적용이 환자 관리에 적절한지 결정해야 한다. 본 지침에 기재된 권장 사항은 각 사례에 환자 및 보호자와의 상담 후 적절하게 내려야 할 결정에 대한 의료진의 책임보다 우선시할 수 없다.

번역 : 의료인연합 영어번역팀 우은혜

[N이수정(운영팀장)]

감사합니다. 고생많으셨습니다!