65. 육종의 치료

[천연물 박사]

육종

치료

1. 육종의 치료방법

육종 치료의 특수 의료팀은 정형외과 골연부 종양 클리닉, 소아종양 클리닉, 혈액종양 내과, 치료 방사선과, 병리과, 영상진단의학과로 구성되며 의견을 종합하여 치료를 계획하고 시행하게 됩니다. 이외에 심리학자, 사회사업가, 어린이 전문가, 영양사, 재활전문가 그리고 물리치료사, 가족을 교육하고 지지해 줄 수 있는 교육전문가 등의 도움이 필요합니다.

1) 수술적 치료

수술적 치료는 방사선 검사와 병리 검사 등 여러 가지 수술 전 검사의 결과와 이에 따른 병기(stage)를 고려하여 결정됩니다. 그밖에 재발의 위험성, 기대되는 기능 회복, 유병 기간 및 심리적인 요인 등을 고려하여야 합니다. 사지 보존술이 성공하기 위해서는 종양의 골내 범위 및 연부 조직 침범 등을 고려한 충분한 절제연을 얻는 것이 가장 중요합니다.

(1) 소파술(curettage)과 골 이식 및 보조 요법

많은 양성 종양이 이 방법으로 치료될 수 있습니다. 피질에 만든 작은 구멍을 통해 종양 조직을 완전히 제거합니다. 병소에 도달하기 쉬운 부위로부터 피질골에 구멍을 내고 종양 조직을 긁어내는데, 병변을 다 보고 긁어 낼 수 있도록 골 직경의 1/2 이상 크게 피질골 창을 만드는 것이 바람직합니다. 종양 조직과 그 피막뿐만 아니라 주위 정상 해면골이 어느 정도 나올 때까지 소파해야 합니다. 이때 국소 골의 결손이 크면 골 이식술 또는 시멘트 충전술을 병용할 수 있습니다.

최근 주사 가능한 수산화인회석시멘트(injectable hydroxyapatite cement)가 개발되어 사용이 시도되고 있습니다. 소파된 부위가 생역학적으로 중요하지 않을 때는 작은 해면골편을 이식하여 채우고, 그렇지 않으면 약간 큰 피질 해면 골 이식으로 병용할 수 있습니다. 공격적인 거대 세포종과 같이 재발 가능성이 많은 병소에는 소파술 후에 골이식과 병행하거나 또는 단독으로 몇 가지 보조 방법을 적용하기도 합니다.

① 골 시멘트 충전술(Cementation)

골 시멘트로 빈 공간을 채워 수술 후 즉시 생역학적인 안정을 얻을 수 있고 정상 골의 형태를 유지할 수 있게 됩니다. 골 시멘트가 경화하면서 내는 열에 의해 2~4mm 두께의 주위 조직의 괴사가 일어나면서 남아 있을 종양 세포가 죽을 뿐만 아니라 시멘트 monomer가 종양 세포에 대해 직접적인 독성 효과가 있다는 주장도 있습니다. 또한 골 시멘트 덩어리에 의해 종양으로의 영양소 전달이 차단되며, 혈류를 차단하여 국소 산소압을 떨어뜨리는 효과가 있다고 합니다. 단순 방사선 촬영 소견에서 비투과성으로 보여 주위에 골용해성 병변이 나타나면 종양의 재발을 의심할 수 있습니다. 또한 전산화 단층촬영이나 자기 공명 영상검사에서의 금속 삽입물과 달리 몸에 아무런 영향을 주지 않으므로 종양의 재발 진단 및 그 범위의 판단이 쉽습니다.

관절 부분의 병변에서 소파후 연골하골이 거의 남지 않고 관절연골만 얇게 남아 있는 경우, 먼저 해면골을 연골하 부분에 이식한 후 나머지 공간을 골 시멘트로 채울 수도 있습니다. 골 시멘트 충전 후 약 6개월이 지난 다음, 골 시멘트를 제거하고 골 이식으로 바꾸는 수술을 하는 것이 좋다는 주장도 있으나 환자들 대부분이 별로 불편을 느끼지 않기 때문에 굳이 수술 받으려 하지 않는다고 합니다. 한편 양성 종양 이외에 골 시멘트 충전술은 골간부나 골간단부의 전이성 종양에서 병소 제거 후 골수강 내 금속정과 함께 많이 쓰이는데 사지의 기능 회복이 빨리되고 생역학적으로 어느 정도의 강도가 유지되는 장점이 있습니다.

② 냉동 수술 (Cryosurgery)

냉동 수술은 육종뿐만 아니라 많은 양성 질환과 다양한 암에 이용되어 왔습니다. 골병변의 소파 내지 국소 절제 후 액체질소로 공간을 채워 주변 조직을 급속 동결 시킵니다. 다시 생리 식염수로 채운 후 순환하는 액체질소에 의하여 생리 식염수와 주변 조직을 다시 급속 동결하고 몇 분 동안 냉동상태를 지속시킵니다. 이후 해빙과 동결을 두 번 내지 세 번 반복합니다. 그리하여 세포내 형성된 얼음 결정이 세포막을 파괴시키고 결국 세포를 죽게 합니다. 괴사의 범위는 대개 몇 mm부터 1.5cm 까지입니다.

이 방법의 단점은 동결의 깊이를 예상할 수 없다는 데 있습니다. 그리고 깊이를 조절할 수 있는 효과적인 방법도 없습니다. 따라서 정상적인 조직에 원하지 않은 괴사를 가져올 수 있으므로 신경 마비나 피부 탈피, 혈전에 의한 괴사, 관절 연골 괴사골의 병적 골절 등의 부작용을 초래할 수 있습니다. 동결과 해동으로 생길 골 괴사는 다른 무균적 골 괴사처럼 정상 조직으로 대치되지 않습니다. 그리하여 빈 공간의 테두리에 응력이 집중하게 됩니다. 병적 골절로 인해 지연 유합이나 불유합이 흔히 생기게 됩니다. 드물게 영구적인 외고정이 필요할 때도 있습니다.

③ 전기 소작 (Cauterization), 페놀 치료 (Phenolization), 무수알콜 (anhydrous alcoholization)

광범위한 병변 내 제거술 이후에 재발 방지를 위하여, 남아 있을 종양 세포들을 화학적으로 또는 소작하여 괴사시키려는 의도로 이런 방법들을 각각 혹은 병행하여 시행할 수 있습니다.

(2) 절제술(excision)

절제연에 대한 평가가 종양의 치료에서 중요한데, 에네킹(Enneking)은 1980년 절제연(margin)에 대한 평가를 처음 주장하고 그에 따른 종양의 절제 방법을 분류하였습니다. 병소 내 절제연(Intralesional Margin)은 종양의 실질 내에서 절제가 되는 것으로, 수술 후 종양의 일부가 육안적 혹은 현미경적으로 남아 있게 됩니다. 소파술이 그 예입니다. 병소변 연부 절제연(marginal margin)은종양주위의반응층(reactive zone)에서 절제하는 방법으로 종양의 실질이 노출되지는 않습니다. 광범위 절제연(Wide margin)은 종양의 반응 층 밖의 정상 조직을 종양의 어느 방향에서나 충분히 포함하여 절제하는 경우입니다.

모든 종양 수술 후의 절제연 평가에서는 항상 종양의 3차원적 구조를 모두 고려해야 하므로, 종양의 거의 모든 부분에서 광범위 절제하였더라도 어느 한 부분에서 종양을 통과하여 절제되었다면 그것은 병소 내 절제연으로 평가하게 됩니다. 근치적 절제연(Radical Margin)은 인체 내에 존재 하는 해부학적인 방어막에 의해 구분되는 공간인 구획 전체를 종양과 함께 일괄(en block) 절제하는 방법입니다.

1995년 가와구치(Kawaguchi)는 종양과 절제연 사이의 거리를 구체적으로 표시하고 해부학적인 방어벽에 일정한 거리를 적용시킨 새로운 절제연 평가 방법을 발표하였습니다. 즉 근치적 절제연(curative margin, curative wide margin)은 반응대 밖으로 5cm 이상 떨어진 것이고, 광범위 절제연(wide margin)은 반응대로부터 5cm까지의 사이를 말하며, 이를 다시 반응대로부터 2cm 이상 떨어진 것은 적절한 광범위 절제연(adequate wide margin)으로, 1cm 이상 떨어진 것은 부적절한 광범위 절제연(inadequate wide margin)으로 구분 하였습니다.

고등급의 근골격계 육종에 대한 안전한 절제연은 수술 전 보조요법을 하지 않았거나 효과가 없었을 때는 3cm 이상의 적절한 광범위 절제연을, 그리고 수술 전 화학요법이나 방사선 요법에 효과가 있을 경우는 2cm 이상의 적절한 광범위 절제연을 얻으면 안전한 것으로 평가됩니다. 저등급의 육종은 1cm에서 2cm 사이의 부적절한 광범위 절제연도 안전합니다. 그러나 확립된 절제연의 기준은 아직 존재하지 않으며, 원발 부위의 해부학적 위치나 재건 방법 등에 따라 절제연은 어느 정도 유동적으로 변할 수 있습니다.

(3) 사지 보존술 (Limb Salvage Surgery, Limb Sparing Surgery)

사지 보존술이란 과거에 사지 악성 종양의 기본적인 치료 방법이었던 절단술에 대비되는 개념으로, 종양이 있는 다리나 팔을 절단하지 않고 치료한다는 의미에서 사지 구제술, 또는 사지 보존술이라고 부릅니다. 사지 보존술은 광범위한 종양의 절제 후 남게 된 골 결손과 연부 조직을 재건하는 순서로 이루어집니다. 먼저 종양의 절제는 에네킹(Enneking)이 정의한, 종양의 국소 절제술 방법 중에서 광범위 절제술에 해당된다고 볼 수 있습니다. 즉 주위의 정상 조직을 충분히 포함하여 종양을 제거하며, 절제연에서는 종양 세포가 관찰되지 않아야 합니다.

기능을 강조한 나머지 절제 범위를 지나치게 축소하거나, 수술 후 화학요법이나 방사선 요법에 너무 의존하여 변연부 절제연에 만족하는 것은 위험하며, 어디까지나 광범위 절제연이 되도록 먼저 절제 부위를 계획하고, 절제 결과로 남겨진 골 결손 부위를 재건하는 방법을 고려해야 합니다.

골 결손 부위의 재건을 위해 여러 가지 다양한 수술 방법이 시도되고 있는데, 골관절 또는 분절성 동종골 이식(osteoarticular or intercalary allograft), 종양 대치물로 대체하는 방법(tumor prosthesis), 동종골-종양대치물의 복합체를 이용하는 방법(allograft-prosthetic composite), 종양 절제후 골 이식, 또는 관절 부위를 유합하는 방법(resection arthrodesis), 저온 살균후 자가골을 다시 삽입하는 방법(pasteurized autograft) 등이 대표적인 방법들입니다. 그러나 무엇보다 중요한 것은 종양의 완전한 절제이며, 이것이 이루어지지 않으면 어떤 방법의 재건술을 하더라도 좋은 예후를 기대하기 어렵습니다.

1970년대까지만 해도 사지의 악성 종양은 모두 절단해야 하는 것으로 생각되어 관절 이단술 또는 사지 절단술이 주 치료 방법이었습니다. 1980년대에 들어서 사지 구제술의 발전을 가능하게 한 것은 무엇보다도 자기공명영상(MRI)과 같은 영상 진단 기술과 항암화학요법, 방사선요법 등 보조적 치료 방법들의 발전입니다.

자기공명영상(MRI)을 이용하여 종양의 범위를 3차원적으로 정확하게 파악할 수 있게 되었고, 새로운 항암제들과 수술 전 화학요법과 같은 치료 방법의 개발은 결국 골관절 악성 종양 환자의 치료에 있어서 절제 범위를 줄이고 기능을 최대한 유지하면서 생존율을 높이는 데에 결정적인 역할을 했다고 할 수 있습니다. 여기에 덧붙여 우수한 생체 적합성과 생역학적 성질을 가지는 종양 대치물(tumor prothesis)의 개발 또한 사지 구제술의 적응을 넓게 한 중요한 요인입니다.

에일버(Eilber) 등은 과거에 절단술을 했던 환자들 중에서 85%는 절단술이 절대적이 아닌 상대적 적응이었다고 했습니다. 즉 수술 전 화학요법의 부족했거나, 또는 경, 비골에 위치했거나 나아기 젊어서 절단하는 것이 기능적으로 좋다고 여겨졌던 경우들이었다고 하였으며, 80년대 중반부터는 모든 환자의 90%가 어떤 방법으로든 사지 구제술을 받는다고 하였습니다.

사지 보존술의 절대적인 적응증이나 금기는 없습니다. 그러나 가능하면 종양이 작고 뼈 안에 국한되어 주위 연부 조직으로의 침범이 적을수록 좋으며, 절단하지 않고도 광범위 절제연을 얻을 수 있어야 합니다. 주요 혈관이나 신경을 침범하지 않은 것이 적응이 되나 혈관이나 신경 이식의 필요성을 고려하여 사지 보존술을 할 수도 있습니다.

또한 사지 보존술을 하는 것이 적어도 절단하는 것보다는 기능적으로 우수해야 하며, 환자가 수술전, 수술후 화학요법을 견딜 수 있어야 합니다. 반면에 전위가 심한 병적골절이 있거나, 조직 검사로 인한 혈종이 매우 큰 경우는 주위 연부 조직의 심한 오염이 의심되므로 사지 보존술을 시행하기 어려우며, 긴 치료 과정 동안 환자의 협조를 기대하기 어려운 경우도 상대적 금기에 속합니다. 성장기의 소아 환자에게서도 사지 연장술과 확장 가능 종양 대치물의 발달로 사지 보존술의 시도가 늘고 있습니다.

① 종양 대치물 삽입술 (Tumor Prosthesis)

수술 후 즉시 안정성을 얻을 수 있으며, 조기 활동 및 체중 부하가 가능한 장점이 있으나, 단점으로는 역학적인 부전(mechanical failure), 환자 자신의 뼈와의 고정 실패, 수술 중 삽입물의 크기를 바꾸는 데 있어서의 제한(limitation of modularity) 등의 문제점이 있을 수 있다. 생존율이 증가하여 장기 추시 결과에 대한 보고가 나오면서 대치물의 해리(loosening)가 또 하나의 문제점으로 고려되고 있습니다.

② 동종골 이식술 (Osteoarticulr or Intercalary Allograft)

이 방법은 우리나라에서는 현실적으로 상당히 어려움이 있습니다. 장점으로는 종양 절제 후 남아 있는 부분이 짧아서 금속 대치물을 고정하기에 어려울 때에도 견고한 고정을 얻기가 쉬우며, 환자 자신의 연부조직과 동종골 사이에 좀 더 생물학적인 치유를 기대할 수 있습니다. 또한 수술 중에 필요에 따라 동종골의 크기나 모양을 조절할 수 있으며, 골관절 이식(osteoarticular allograft)인 경우 인대, 관절낭 등 관절 연부 조직들을 재건함으로써 금속 대치물에 비해 자연스러운 관절 기능을 기대할 수 있습니다.

그러나 무엇보다도 환자 자신의 뼈와의 유합이 오래 걸리는 것이 문제이며, 감염성 질환의 전파 가능성, 동종골의 흡수 또는 골절, 관절 부분에서의 이차적 골연골염, 정확한 크기의 동종골 선택의 문제점 등이 있으며, 우리나라에서는 동종골의 확보 자체에 많은 어려움이 있습니다.

③ 동종골-종양 대치물 복합체 (Prosthetic-allograft Composite)

이론적으로 동종골 이식술과 종양 대치물의 장점을 모두 가질 수 있을 것으로 생각됩니다. 관절 부분은 금속 대치물로 하고 골간부 쪽은 동종골을 사용하여 환자의 골과 견고하게 금속 내 고정을 하며, 동종골과 금속 대치물 사이는 골 시멘트를 이용하여 고정할 수 있습니다. 실제로 우리나라에서는 동종골 대신 자가골을 저온 살균하여 사용하게 되는 경우가 많습니다. 이식골과 환자의 골의 유합이 확실하게 이루어진다면, 골 결손이 큰 부위의 재건에서 전체를 모두 금속 대치물로 치환하는 것보다 좀 더 생물학적으로 유리할 것으로 생각됩니다.
생물학적으로 유리할 것으로 생각됩니다.

④ 종양부위 절제 후 재사용 자가골 이식술 (Recycling tumor bearing autogenous bone graft)

종양이 있는 부위를 절제해 낸 후 연부조직과 종양조직을 모두 제거한 다음 저온열처리(low heat treated, pasteurization)를 하거나, 액화 질소를 이용하여 급속 냉동(freezing)시키거나, 방사선 조사(irradiation)를 한 후에 다시 원래 위치에 삽입한 후 금속내고정물을 이용하여 고정하는 방법입니다. 우리나라에서처럼 동종골을 구하기 어려운 나라에서 많이 사용하나 처리한 골의 골절, 감염, 불유합 또는 지연유합 등의 합병증이 많습니다.

⑤ 절제 관절 유합술 (Resection Arthrodesis)

젊고 활동적이며, 안정적이고 동통 없는 다리가 필요한 환자에게 적응이 되며, 어떤 재건술 방법보다도 더 강한 신체적 활동(physical activity)을 가능하게 합니다. 이 방법은 영구적인 치료로 할 수도 있으며, 종양 대치물 삽입술 후의 화학요법 기간 중에 생길 수 있는 피부 괴사 및 연부 조직 문제점을 피하기 위하여 종양 절제 후 일시적으로 시행했다가 1~2년이 지난 뒤 종양 대치물을 이용하여 가동성 관절로 치환시킬 수도 있습니다.

여러 가지 방법을 이용할 수 있는데, 자가 비골 이식(autugenous fibular graft), 자가 대퇴골의 반원통형 활주 이식(semicylindrical sliding graft), 또는 두 방법을 겸할 수 있고, 교합성 금속정이나 금속판으로 고정할 수 있습니다. 그밖에 분절성 동종골(intercalary allograft), 티타늄 섬유 금속 복합체(titanium fiber metal composite)등을 사이에 넣을 수도 있습니다.

(4) 절단술 (amputation), 관절 이단술 (disarticulation)

1970년대 말 이후로 항암화학요법 및 진단방법의 발달, 수술적 치료의 발달로 악성 골종양의 치료에 있어 사지 구제술(limb salvage surgery)의 비율이 80-90%이상 차지하게 되었으며, 절단술 후의 원격 전이율과도 별 차이가 없는 것으로 보고되고 있습니다.

최근 사지 보존술과 함께 항암화학요법, 방사선 요법 등 보조요법의 발달로 절단 및 이단술의 절대적인 적응증은 매우 줄어 들었습니다. 병적 골절이 있는 경우도 전이가 적고 수술 전 화학요법에 반응이 좋으면 골유합이 될 때에는 사지 구제술을 시도할 수 있습니다.

현재는 종양 절제 후 재건술이 불가능할 만큼 침범 범위가 넓거나, 주요 신경 혈관을 침범하여 그 원위부의 회복을 기대하기 어려울 때, 사지 구제술 후에 재발했거나 치료하기 어려운 합병증이 생겼을 때, 또는 감염이 동반되어 다른 재건술을 시도할 수 없을 경우 등에 대하여 절단술이나 이단술이 시행됩니다. 악성 골종양이 주요 신경이나 혈관을 침범한 경우나, 사지 구제술 후 재발한 경우 등에서 주로 실시됩니다.

광범위 종양의 절제술 후 골 재건(skeletal reconstruction)에는 다양한 종양 대치물(tumor prosthesis)이 가장 많이 사용되며, 어린 소아에는 확장가능(extendible)한 종양대치물이 개발되어 사용되고 있습니다. 종래의 종양 대치물을 사용할 수 없던 소아에게서도, 확장 가능한 종양 대치물과 사지 연장술의 발달로, 치료 방법에서 선택의 폭이 넓어졌습니다. 이외에도 동종골 이식술(allograft), 떼어낸 종양에서 연부조직을 제거한 후 뼈만을 다양한 방법, 즉 방사선처리(radiating), 열처리(heating), 냉동 처리(freezing)등의 멸균(sterilization)과정을 거친 후 재삽입하는 자가골 이식술(autograft), 비골(fibula)을 포함한 다양한 생 자가골 이식술(living bone autograft) 등이 있습니다.

연부조직 재건에는 주로 주위의 근육을 이용하는 근육 전이술(muscle transposition)과 피부이식과 국소 및 ?彭타?피판(flap) 이식술이 사용됩니다.
원칙적으로 절단된 골단이나 남아 있는 연부 조직에 종양 세포가 없어야 하며 충분한 절제연을 얻기 위하여 자기공명영상(MRI)검사에서 보이는 병변의 근위부보다 적어도 5cm 이상의 근위부에서 절단하여야 합니다.

절단이나 관절이단술은 종양의 수술적 치료에서 가장 마지막으로 시행되는 것이므로 절제연 확보에서도 충분하게 하는 것이 바람직합니다. 절제연에 종양의 오염이 의심될 때에는 동결 절편 검사로 확인하여야 합니다. 견갑-흉곽 간 절단술(forequarter amputation)이나 장골-복부 간 절단술(hindquarter amputation)로도 충분한 절제연을 얻을 수 없다면 국소 재발의 가능성이 많게 됩니다.

2) 항암화학요법

항암화학요법의 원칙은 가능한 한 고용량을 사용하고, 빨리 시작하며, 약제의 병용 화학요법(combination chemotherapy)을 사용하는 것입니다. 항암화학요법은 미세전이(micrometastasis)를 없애고 원격 전이(distant metastasis)의 출현 빈도를 억제하는 효과가 있습니다. 선행 화학요법(neoadjuvant chemotherapy or preoperative chemotherapy)과 보조 화학요법(adjuvant chemotherapy or postoperative chemotherapy)으로 나눌 수 있습니다.

수술 전 항암화학요법의 우선적인 목표는 사지의 보존이며 여기에는 몇 가지 이점이 있습니다. 즉 진단 후 조기에 항암화학요법을 하게 되므로 미세전이를 효과적으로 치료할 수 있으며, 수술과 수술 후 상처 치유 때문에 약물 투여 시기가 늦어질 수 있는 수술 후 항암화학요법에 비해 장점입니다. 정형외과의사에게도 수술 전 항암화학요법은 종양 대치물을 제작하는 데 시간을 줄일 수 있고 종양을 줄여서 사지 보존술이 가능해지도록 합니다.

항암화학요법에 대한 종양 반응의 평가는 일반적으로 임상적인 소견이나 방사선학적 소견에 근거하지만, 골육종의 경우 수술 전 항암화학요법의 치료 효과를 평가하는 데는 절제된 종양 조직의 병리조직학적인 소견이 표준적인 방법으로 사용되고 있습니다. MD Anderson 암센터의 보고에 따르면 종양의 양(burden)과 일차 화학요법에 의해 일어난 종양 괴사 정도가 생존율에 영향을 미치는 가장 중요한 예후 인자라고 하였습니다. 이들은 일차 항암화학요법에 반응이 좋다는 기준을 종양의 95% 이상 괴사로 해야 한다고 하였습니다.

동맥 내 항암화학요법(intraarterial Chemotherapy)은 종양 내 혈관으로 항암제를 최대한 보내기 위해 항암제를 직접 종양에 공급하기 위해 동맥 내로 주입하는 방법입니다. 이러한 목적으로 독소루비신(doxorubicin)이나 시스플라틴(cisplatin)이 주로 사용되고 있습니다. 그러나 골 육종 환자의 생존은 결국 폐로의 미세 전이에 달려있기 때문에 골육종의 생존율은 국소요법의 발전이 아니라 항암화학요법의 발전에 의해 향상되었다는 점을 기억해야 합니다.

3) 방사선 요법

골종양은 일반적으로 방사선 감수성이 낮은 종양이라는 개념 때문에, 방사선 치료는 일부 악성 종양에서만 선택적으로 시행하고 있습니다. 소아에게서는 골육종, 유잉 육종 및 골 림프종 등에 사용될 수 있고, 골 성장이 끝난 후 발생하는 간엽종양(mesenchymal tumor, spindle cell sarcoma) 중 일부의 섬유육종, 연골육종과 악성 섬유성 조직구종이 방사선 치료의 대상이 됩니다. 양성종양은 원칙적으로 방사선 치료를 시행하지 않습니다. 방사선 치료에 대한 치료 계획과 치료기의 에너지가 결정되면, 모든 환자는 모의촬영(simulation)을 시행하여 치료 계획의 정확성, 치료 각도의 타당성과 재현성(reproducibility)을 확인합니다.

방사선 치료는 종양의 종류에 따라 다소 차이가 있으나 통상 5-7주간의 장기 분할 치료를 요합니다. 이는 방사선 조사를 받은 정상 조직과 종양 조직은 거의 동일한 확률의 세포 손상이 일어나나, 정상 조직은 암 조직에 비하여 방사선 손상에 대한 회복력이 매우 높아 방사선 조사 후 4-6시간이 지나면 완전 회복이 이루어지지만, 종양 조직의 회복력은 매우 낮기 때문에, 장기 분할 조사가 이러한 차이를 극대화 할 수 있기 때문입니다. 따라서 방사선 치료는 하루에 150-200cGY씩 주 5회 (월-금)에 걸쳐 치료하고, 주말(토, 일)은 휴식하므로, 정상조직의 회복력을 더욱 촉진시켜 방사선 장애는 최소화하고, 반면 암 조직의 선택적인 파괴를 가속시킬 수 있습니다.

방사선 치료법은 치료 기관에 따라 다르며 다음과 같이 구분할 수 있습니다.

(1) 수술 전 방사선 치료 (Pre-Op irradiation therapy)

큰 종양을 가진 경우와 신경과 중요 혈관에 접촉해 있는 경우 수술 전 방사선 치료를 통하여 절제의 범위를 줄이고 사지 구제술의 가능성을 높일 수 있습니다. 방사선 치료 후 수술까지 일정 기간이 경과되어야 수술상처의 회복에 문제가 없습니다.

(2) 수술 후 방사선 치료 (Post-Op irradiation therapy)

광범위 절제술 후 원발성 사지 육종의 국소 치료에 도움을 줍니다.

(3) 근접 방사선 치료 (Approached irradiation therapy)

수술시 종양절제부와 주변조직에 플라스틱 관을 삽입하고 절개부를 봉합한 후, 수술 며칠 뒤 이리듐(iridium)-192와 같은 방사선 동위 원소를 삽입된 관을 통해 주입하는 치료 방법입니다. 보통 수술 후 1주 내에 시작하여 4~5일이면 끝납니다.

4) 내분비 요법(hormone therapy)

내분비 의존도가 높은 전립선암, 유방암에 의한 골 전이 암에 안드로겐 (androgen), 에스트로겐 (estrogen) 등이 이용됩니다.

5) 면역 요법(immunotherapy)

정상 생체 내에 이미 존재하는 면역 반응을 이용한 치료법으로, 수술요법, 방사선요법, 항암화학요법과 같은 기존의 다른 치료법에서 피할 수 없는 정상 조직에 대한 손상을 최소한으로 하면서, 기존의 치료방식과는 다른 측면에서 암을 공격할 수 있다는 점에서 높은 효과가 기대됩니다. 이들 현황으로는 인터페론(interferons), 인터루킨(interleukins), 종양 괴사 인자(tumor necrosis factor, TNF), 세포 면역요법(cellular immunotherapy), 단세포군 항체(monoclonal antibodies), 분화 인자(differentiation factors) 등이 있습니다.

6) 유전자 요법

최근 들어 특정 단백질 및 관련 유전자를 표적으로 하는 분자생물학적 개념의 치료 방법에 많은 연구와 임상적인 시도가 이루어지고 있습니다. 여기에는 세포신호 전달 억제제(cell signal transduction inhibitor), 혈관형성억제제(angiogenesis inhibitor), 금속단백분해요소질(Matrix-metalloproteinase(MMP)), 성장인자 수용체 억제제(growth factor receptor inhibitor) 등의 영역이 있습니다. 특정 표적을 겨냥한 항체를 이용한 치료가 효과적인 암 치료 방법임이 증명되고 있으며, 특히 기존의 항암제 치료 혹은 방사선 치료와 병용할 경우 더욱 효과적으로 치료가 개선 될 것으로 기대 됩니다.

2. 육종의 종류에 따른 치료방법

1) 연부조직 육종

(1) 지방육종 (脂肪肉腫, Liposarcoma)

높은 분화도(Well-differentiated)형은 완전한 광범위 절제 후에 방사선 치료, 항암화학요법 치료가 필요하지 않습니다. 점액성(myxoid), 미분화성(dedifferentiated) 또는 다형성(pleomorphic)형은 필요에 따라 방사선 치료를 하기도 합니다.

(2) 악성 섬유성 조직구종( Malignant Fibrous Histiocytoma)

진단 당시 5cm 정도의 크기이고 30cm 까지 커질 수도 있습니다. 치료는 광범위 절제술과 방사선 치료를 병행하는데, 최근에는 보조적인 항암화학요법이 효과적이라고 보고되고 있습니다.

(3) 평활근 육종 (Leiomyosarcoma)

후복벽에 생기는 것은 광범위하여 절제 불가능한 것이 많고 가장 예후가 좋지 않습니다. 반면 사지에 생기는 것은 비교적 예후가 좋고, 특히 피부 또는 피하에 생기는 것은 경과가 매우 좋습니다. 항암화학요법은 효과가 미지수이나 고악성도일 경우 시도해 볼 수는 있을 정도이며, 방사선치료 역시 별로 효과가 없어 수술적 광범위 절제술이 치료 방법입니다.

(4) 횡문근 육종 (Rhabdomyosarcoma)

원발 병소의 자기공명영상(MRI)을 포함하여 전이의 배제를 위하여 전신검사가 필요합니다.
전이율이 높고 전이는 폐, 림프절, 골수에 흔하며, 원발병소가 사지인 경우 림프절 전이가 20% 정도로 흔합니다. 횡문근 육종은 주위 구조물에 침습을 잘하는 공격적인 종양으로 뼈에도 침습을 잘하기 때문에 외과적 절제연을 결정하기가 어렵습니다. 수술적 치료로는 광범위 절제술을 하여야 하며, 근치적 치료 후에도 재발이 되거나 조기에 폐나 림프계로 잘 전이하므로, 방사선 치료와 항암제를 병행하여야 합니다.

(5) 활막 육종 (Synovial Sarcoma)

방사선상으로는 관절 주위 연부조직에 원형 또는 타원형의 음영을 볼 수 있으며, 간혹 종양 내에 석회화를 나타내기도 합니다.

이 종양은 진행이 느리기는 하지만 결국 폐에 전이됩니다. 종양의 부분 절제나 주위 조직을 불충분하게 절제한 경우 수개월에서 1~2년 이내에 대부분이 재발됩니다. 원발 부위 재발이 없는 경우나 절단 치료 후에도 종종 폐에 전이되는 것으로 보아 활막 육종의 전이는 비교적 초기에 일어난다고 생각할 수 있습니다. 따라서 활막 육종은 광범위 절제술 후 항암제 투여 및 방사선 치료가 재발 및 전이를 억제하는 데 도움이 될 수 있습니다.

(6) 말초 신경의 악성 종양 (Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor, MPNST)

신경 섬유종 환자에게서 중요 신경의 기시부에 통증이 있거나 갑자기 종물이 만져지면 즉각 조직 검사를 시행해야 합니다. 수술적 제거 시에 원추형으로 볼록한 종양 자체는 물론이고, 근위 및 원위부로 두꺼워진 신경 전부를 광범위하게 제거해야 합니다.

(7) 혈관 육종 (Angiosarcoma)

광범위 또는 근치적 절제술이 요구됩니다.

2) 뼈에서 발생되는 육종

(1) 골육종 (Osteosarcoma)

골육종의 치료는 수술적 치료와 항암화학요법을 병행하는 것이 원칙입니다. 수술방법은 관절 이단술, 사지 절단술, 그리고 사지 보존술이 있습니다. 어떠한 수술 방법을 택하더라도 종양 주위의 정상 조직을 충분히 포함하여 절제하는 광범위 또는 근치적 절제연을 확보하는 것이 중요합니다. 만일 광범위 절제연을 확보하지 못하는 경우라면 절단술을 고려해야 할 것입니다. 항암화학요법의 도입 후 80% 이상에서 사지 보존술이 시행되는데 사지 보존술은 절단술에 비해 생존율, 원격 전이, 국소 재발 면에서 별 차이가 없으며 기능면에서 양호합니다.

항암화학요법은 고용량의 메토트렉세이트 (methotrexate) 를 기본으로 시스플라틴 (cisplatin), 아드리아마이신 (adriamycin), 블레오마이신 (bleomycin), 싸이클로포스파마이드(cylclophosphamide), 악티노마이신-디 (actinomycin)-D, 빈크리스틴 (vincristine), 이포스파마이드 (ifosfamide), 에토포사이드(etoposide) 등을 조합하여 사용합니다. 수술 전에 사용하는 수술 전 항암화학요법은 미세전이를 막고, 종괴의 크기를 축소시켜 사지 보존술을 용이하게 하며, 수술에 사용하는 주문제작 종양대치물이나 동종골 등을 준비할 수 있는 시간적 여유를 줍니다. 또한 수술 후 적출한 종양의 괴사 정도를 측정하여 수술 전 항암화학요법의 반응도를 평가하고 수술 후 항암화학요법의 약제나 용량 등을 선택하는 데 이용할 수 있습니다.
방사선 요법은 원칙적으로 골육종 치료에는 쓰이지 않습니다.

(2) 연골육종 (Chondrosarcoma)

광범위 절제술이 최선의 치료방법이며 방사선 요법이나 항암화학요법은 부차적입니다.
따라서 광범위 절제술이 가능한 해부학적 위치의 육종이 예후가 좋으며 조직학적 등급, 종양의 크기, 절제연 등이 예후에 영향을 미칩니다.

수술적 절제가 불가능한 경우에는 일시적인 억제를 위해 방사선 요법을 시행하기도 합니다. 조직학적 악성도가 높은 경우에는 항암화학요법을 시행하기도 합니다.

(3) 유잉 육종 (Ewing`s Sarcoma)

항암화학 요법의 발전으로 골 육종과 더불어 예후가 크게 향상되고 있습니다.

(4) 악성 섬유성 조직구종 (Malignant Fibrous Histiocytoma)

방사선 치료로는 잘 듣지 않는 것으로 되어 있으며, 수술적 절제가 불가능한 경우에 선택적으로 사용되고 있습니다.

(5) 섬유육종 (Fibrosarcoma)

조직학적인 악성도에 관계없이 광범위 절제가 원칙적인 치료 방법입니다. 악성도가 높은 경우 수술 전 또는 수술 후 화학요법을 병행하기도 하나, 화학요법에 대한 효과는 아직 완전히 검증되지 않은 상태로 논란이 되고 있습니다. 방사선 치료에는 잘 반응하지 않으나, 통증을 경감 시킬 목적 또는 불충분한 수술이 이루어진 경우 시행하기도 합니다.

3. 육종 치료의 부작용

1) 사지 구제술의 부작용

사지 구제술 후??초기 합병증은 20~35%정도로 보고되고 있습니다. 수술 직후의 합병증은 주로 수술술기 상의 문제나 연부 조직과 관련된 합병증이며, 지연성 합병증은 골격 재건술의 실패나 국소 재발과 관련된 것으로 Simon은 보고하였습니다. 가장 흔한 합병증은 피부 괴사로, 이것은 금속이나 뼈 바깥쪽에 근육이나 다른 연부 조직이 부족하여 피부 피판이 직접 덮이게 되기 때문입니다. 이러한 창상의 문제는 수술 후 항암화학요법이나 방사선 요법을 지연시켜 환자의 예후에 상당한 영향을 줄 수 있습니다.
신경손상으로 인한 마비증상, 혈관 손상이나 혈전으로 인한 순환장애가 올 수 있고 관절의 기능 장애는 대퇴사두근의 절제 정도, 사지의 길이 변화, 수술 후 고정기간 등 여러 가지 요인에 의해 영향을 받게 됩니다. 재사용하는 자가골과 동종골을 이식 할 경우, 이식된 골과 환자의 뼈 사이의 불유합, 이식된 골의 골절, 위축 또는 흡수 등이 발생할 수 있습니다. 금속으로 만든 종양 대치물을 이용할 경우, 삽입된 금속의 기계적 부전, 즉 대치물의 골절, 또는 대치물과 뼈의 연결부에 서의 골절이 일어날 수 있으며, 대치물과 뼈의 고정과 관련하여 골 시멘트와 뼈의 경계, 또는 금속과 뼈의 접촉 부분에서 해리(loosening)가 생길 수 있습니다.

4. 육종의 재발 및 전이

1) 연부조직 육종

저등급 육종의 무병 생존 환자에게서 국소 재발을 발견하기 위해 최소 10년간 추시관찰이 필요하며, 고등급 육종의 무병 생존 환자에게선 국소 재발과 폐전이를 발견하기 위해 적어도 5년간 추시 관찰이 필요한데, 이는 고등급 육종은 수술 이후 첫 2~5년 사이에 원격 전이의 발생률이 높은 반면, 저등급 육종은 재발 발생 속도가 느리기 때문입니다.

(1) 지방육종 (脂肪肉腫, Liposarcoma)

종양의 분화 정도에 따라서 전이율이 다르며 폐로의 전이가 가장 흔합니다.

(2) 악성 섬유성 조직구종 (Malignant Fibrous Histiocytoma)

연부 조직 범위와 종양의 골 침범 정도를 알기 위해서 자기공명영상(MRI)검사가 유용합니다. 폐의 전이에 대해서 알 수 있는 흉부 방사선 사진과 전산화단층촬영(CT)은 종양의 병기를 결정하는 데 필수적인 검사입니다. 원격 전이는 진단 당시 3~10%로 보고되며 대부분 폐로 전이됩니다.
국소 재발은 10~40%로 보고되고 진단 후 2~3년에 잘 일어납니다.

(3) 섬유 육종 (Fibrosarcoma)

세포의 이형성, 종양의 크기, 발생위치에 따라 다르나 재발률은 50%를 넘고 진단 당시 약 25%가 전이된 상태입니다.

(4) 상피양 육종 (Epithelioid Sarcoma)

국소 재발이 흔하고 폐나 주위 림프절로 전이되는 수가 많습니다.

2) 뼈에서 발생되는 육종

(1) 유잉 육종 (Ewing`s Sarcoma)

주로 폐와 다른 뼈로 전이를 잘하나 국소부위 또는 림프절 전이는 드뭅니다.

(2)악성 섬유성 조직구종 (Malignant Fibrous Histiocytoma)

전이는 대개 2년 이내에 주로 폐나 다른 골 부위에 발생하며 주변 림프선으로의 전이는 드뭅니다.

(3)섬유육종 (Fibrosarcoma)

국소 림프절 전이는 그리 많지 않으며 원격 전이가 빈번합니다.

5. 육종의 치료현황

1) 예후에 관련된 인자

• 종양의 크기
  비교적 크기가 큰 연부조직 종양 또는 골종양의 예후가 나쁘며, 구획을 넘어 커진 종양은 예후가 좋지 않다.
• 종양의 깊이
  표재성 종양이 심부성 종양보다 비교적 예후가 좋다.
• 조직학적 분류
  병기와 등급이 같은 육종은 대부분 병리학적 아분류와는 상관없이 비 슷한 예후를 보인다.
• 수술 절제연
  적절한 수술 절제연은 국소 재발과 관계있지만 원격 전이는 국소 재발과 는 관련이 적다.
• 수술전 항암화학요법 반응율
  항암화학요법 반응율이 90% 이상일때 생존율이 높다.
• 조직학적 등급
  고등급일수록 예후가 나쁘다.
• 임상적 병기
  임상적 결과를 예축하는 중요한 지표다.
• DNA 배수성 (ploidy)
  이수체(aneuploidy)는 세포 분화율이 높고 현미경적 고등급의 종양에서 관찰되나 배수성과 예후는 아직 정립되지 않았다.
• 종양 유전자 변이
  나쁜 예후와 관련이 있는 것으로 보고되는 경우가 있다.

2) 연부조직 육종

(1) 지방육종 (脂肪肉腫, Liposarcoma)

5년 생존율은 점액성(myxoid)형과 높은 분화도(Well-differentiated)형은 약 70%정도, 다형성(pleomorphic)형과 원형성(round cell)형은 약 50%정도이며, 후복막 병소인 경우에는 40%정도입니다.

(2) 악성 섬유성 조직구종 (Malignant Fibrous Histiocytoma)

5년 생존율은 약 60%정도로 알려져 있습니다.

(3) 혈관 육종 (Angiosarcoma)

예후는 5년 생존율이 10~15% 정도로 좋지 않습니다.

(4) 섬유 육종 (Fibrosarcoma)

수술 및 항암화학요법, 방사선 요법을 시행한 경우 5년 생존율은 60-80%입니다.

(5) 상피양 육종 (Epithelioid Sarcoma)

예후는 비교적 좋아 5년 생존율이 70% 이상입니다.

3) 뼈에서 발생되는 육종

(1) 골육종(Osteosarcoma)

항암 화학 요법의 도입 이전인 1970년대 까지만 해도 종양의 근위부에서 충분히 절단술을 시행했음에도 불구하고 조기 전이의 특성으로 인해 2년 생존율이 15~20% 정도였습니다. 최근 방사선학적 진단 기술의 발달과 수술방법의 발달, 무엇보다 항암화학요법의 발전으로 대부분의 저자들은 5년 생존율을 약 65~80%로 보고하고 있습니다.

예후에 영향을 미치는 인자로는 수술 전 항암화학요법에 의한 종양 괴사 정도와 병기, 종양의 크기, 해부학적 위치, 병적 골절의 유무 등이 제시되고 있습니다. 최근 조직검사에서 얻은 조직에서 특정 종양관련 유전자의 유무를 관찰하여 임상적 예후와의 상관관계를 밝히려는 시도가 이루어지고 있습니다.

(2) 유잉 육종 (Ewing`s Sarcoma)

방사선 치료와 항암화학요법, 수술적 치료를 병행할 수 있는데, 항암화학요법이 도입되기 이전에는 5년 생존율이 20% 이하였으나 최근 자가골수이식을 하면서 집중적인 항암화학요법으로 생존율 증가를 보입니다.

진단 당시 전이가 없고 국소적인 경우 수술과 항암화학요법을 시행하는 경우 5년 생존율이 60~70% 정도이며, 진단 당시 15~28% 정도에서는 이미 전이가 있는데 이 경우는 5년 생존율이 30% 이하입니다.

예후 인자로는 진단 시 전이 유무, 종양의 발생 위치, 크기 및 용량이 밀접한 관련이 있는 것으로 알려져 있으며, 그 외에도 주위 조직으로 침범 유무, 혈액내 백혈구 수치, 적혈구 침강 속도, 혈청 젖산 탈수소효소(lactic dehydrogenase(LDH))수치, 환자의 연령, 조직학적 특성, 항암화학요법 제제 및 조직학적 반응도 등이 관계가 있습니다. 골육종에 비해서 수년 이후에도 국소 재발이나 전이를 나타내는 경우가 흔해서 장기적인 추적 관찰이 필요합니다.

(3) 악성 섬유성 조직구종 (Malignant Fibrous Histiocytoma)

과거 악성 섬유성 조직구종의 예후는 매우 불량하여 평균 1년 정도의 생존율을 보였으나, 최근 수술전 및 수술후 항암화학요법, 근치적 절제 등을 통하여 5년 생존율이 63% 정도까지도 보고되었습니다. 그러나 이차성 질환의 경우는 일차성인 경우보다 예후가 불량하여 1, 2년 내에 대부분의 환자가 사망하는 것으로 보고되고 있습니다.

(4) 섬유육종 (Fibrosarcoma)

조직학적 악성도가 낮은 경우는 5년 생존율이 80% 정도이나, 악성도가 높은 경우는 30% 전후로 보고되고 있습니다.

[이재권]

좋은 건강정보 감사합니다.