Re: 건강보험 배제 금감원

[돌기둥(신성,66,대구)]

저는 강타공 님이 주장하시는 내용에 전적으로 공감합니다. 그리고 이 부분은 정말 명확하게 짚고 넘어가야 할 부분이라고 생각합니다. 예를 들어

1) 건강보험 가입자가 일반 병원에서 진료를 받고 다음과 같은 진료비 영수증을 받았습니다.

⓵ 급여(공단부담금) 30만,

⓶ 급여(본인부담금) 10만원,

⓷ 비급여 60만원

 - 위 경우에 건강보험 가입자는 병원에 본인부담금 10만 + 비급여 60만원 모두 합쳐서 70만원을 병원에 내야 합니다. 건강보험에서 30만원 혜택을 받은 것입니다.

2) 만일 건강보험 미가입자인 우리가 일반병원에서 동일하게 진료를 받으면

공단부담금(0원) + 본인부담(40만) + 비급여(60만) 해서 모두 100만원을 병원에 지불해야 합니다.

3) 2 세대 실비보험가입자의 경우 두 경우에 각각 실비보험회사에 영수증을 제출하면 건강보험 가입자는 본인이 지출한 70만원에서 10%를 공제한 금액 즉 90%인 63만원을 실비보험회사로 부터 지급받게 됩니다. 그러나 건강보험 미가입자인 우리는 본인이 지출한 100만원에서 40%인 40만원을 지급받게 됩니다. 여기까지는 충분히 수용하고 받아들일 수 있습니다.

4) 그런데 이 진료를 보훈병원에서 받으면 어떻게 될까요? 총합계 100만 원의 지급액의 영수증이 나오고 보훈병원은 전액 국비로 처리됩니다. 국가에서 보상해줍니다. 그래서 본인 부담금은 0원입니다. 본인 부담금이 0원이므로 실비보험회사는 국가유공자에게 보상할 필요가 없다고 주장하다가 국가가 유공자들에게 준 혜택을 실비보험 회사가 가로챌 수 없다는 2017년 금감원 결정에 따라 비록 유공자가 돈을 부담하지 않았어도 실비보험회사가 국가가 보상한 금액을 유공자에게 보상해 주라고 명령하였습니다. 그래서 우리는 모두 건강보험이 적용되지 않는 경우라도 실비보험 약관에 따라 40%인 40만원을 지급 받아 왔습니다.

5) 동일한 진료를 위탁병원에서 받게 될 경우에는 비급여 항목에 대해서는 본인부담금이 발생합니다. 그래서 위 경우대로라면 60만원은 본인이 부담해야 합니다. 이 경우 본인 부담 60만원, 국가부담 40만원의 영수증으로 실비 보상 청구를 하면 실비보험회사들은 건강보험 가입자의 경우, 비급여 부분을 90%(혹은 80%)로 지급하면서도 동일하게 건강보험 적용을 못 받은 국가유공자의 비급여 부분에 대해서 무조건 40%만 보상합니다. 그래서 위탁병원에서 60만원을 주고 치료를 받았지만 실비보험회사에서는 급여 + 비급여 모두 합쳐서 전체 치료비 100만원의 40%인 40만원만 지급합니다.

결론 : 지금까지 건강보험 배제 신청을 한 유공자들은 이런 논리에 따라 보훈병원이나 위탁병원 진료시에 보험회사로부터 실비 보상을 40%만 받아왔습니다. 하지만 강태공님의 주장대로 이미 국가가 건강보험공단에 건강보험 배제자인 유공자들의 보훈병원과 위탁병원의 공단 부담금을 지원하고 있다면 우리는 건강보험 미적용인 40%가 아니라 보험이 적용이 되는 90%로 보상을 받아야 마땅한 것입니다. 일반병원에서 진료를 받을 경우에는 40%가 맞지만 보훈병원이나 위탁병원에서 진료를 받을 때는 전체 의료비용의 90%를 보상 받는 것이 맞습니다. 이 부분을 금강원에 요청했다는 건데 정말 잘하셨습니다. 병원에 입원이라도 하면 90%와 40%의 차이는 매우 큽니다. 꼭 관철되시기를 기원합니다.

[도꼬다이(민재,78,경남)]

네 꼭 금감원에서 좋은 결과 답변하길 바래봅니다

[강타공(종채 68 전주)]

네 감사합니다
우리의 권리는 우리가 찾을때 얻는것이고 가만히 있으면 아무것도
얻는게 없습니다.

[일어나외쳐(김종호,85,서울)]

저도 이번에 보험금 청구하였습니다
기간은 21년 1월 부터 24년 2월8일까지 허리 와 팔꿈치 치료로인한 총금액 135만원 가량인데 개인실비 1세대 DB가입
감면전 금액 보상
단체실비 삼성화재는 건강보험 미가입자 라고 40프로 지급했다고 합니다
그래서 두회사 통합 90 만원 지급됬네요

그래서 삼성에는 강타공님 글 토데로 얘기하니 지덜 약관 얘기하길래 한번더 확인하고 연락주라고 했네요 추후 금감원 민원넣겠다 통보도 했습니다

[인천 신영진 50년]

바금요 본인 부담 허여 함니다