보험회사에 보험청구 하기 전(前) 살펴볼 내용 정리해봅니다.

요즘 보험사 손해사정이 장난이 아닙니다. 나오자 마자 건강보험 진료내역 열람 동의해달라고 하질 않나, 못하겠다고 하면 보험금 지금이 늦게되거나 소송받을 수도 있다고 으름장을 놓기도 합니다. 의료자문은 당연하다는 듯이 조용히 동의서를 내밀며 서명해달라고 합니다.뭐냐고 물으면 그때서야 의료자문동의라면서 보다 빠른 심사와 보험지급을 위해 의료자문을 구하겠다고 합니다.동의를 못하겠다고 하면 위의 으름장을 다시 읖조립니다. 이러니 어디에 동의하고 어디까지 동의해야 되는지, 동의를 안해도 되는지 고객 스스로 판단하기에는 어려움이 많습니다.그래서 이것저것 동의서에 서명했다 분쟁에 휩싸이는 경우도 많습니다.조심할게 많은 것이죠... 어쨋든 보험청구 후에 손해사정사가 조사를 한다고 하더니 알릴의무 위반(고지의무 위반)이라는 둥 보험이 해지 된다는 둥 보장이 안된다는 둥, 의료자문 결과 진단서와 다른 결과가 나왔다면 보장이 되느니 마느니 또 으름장을 놓기도 합니다. 게다가 조금만 뭐하면 SUI(보험사 특별조사팀)에 의뢰하였다면서, 보험범죄조사 팀장/실장이라면서 전직이 경찰 출신이라는 둥 과거력 얘기하면서 보험청구포기서에 서명하라는 둥 어쩌구 어쩌구 합니다.정말이지 무슨 범죄자 취급하는 것 같아 무섭기도 하고 화가 나기도 하니 보험이고 뭐고 다 때려치우고 싶은데, 또 불안하고 필요하니 보험은 유지해야겠고. 이러지도 저러지도 못하는 일들이 많습니다. 그렇다면 고객은 보험청구를 어떻게 해야 할까요? 이번에는 보험청구시 어떻게 하는게 좋을지 제 나름대로 정리해서 올리고, 다음에 보험청구 후 보험사의 손해사정사가 나올 때 어찌해야할지, 또는 보험사에서 보험금 부지급한다고 할때는 어찌해야 할지 정리해서 올려보겠습니다.  보험사는 왜 손해사정사를 고용해서 조사를 할까요? 일단 보험금 안줄 꺼리를 찾기 위해서입니다.(못찾으면 당연히 줍니다.)어떤 분은 고객 편에서 조사하는 줄 아는데 보험사의 손해사정사는 철저하게 보험사 입장에서 조사를 한다 생각하시면 됩니다. 어떤 꺼리를 찾냐면..고지위반 여부를 찾아 보험금을 안줄 수 있음 제일 좋고, 아님 의료자문 등을 통해 보험금을 깍으려 하는 것이죠. - 특히 가입한지 3년 이내에 보험청구하는 경우에는 고지의무 위반만 해도 보험을 해지할 수 있으니 손해사정사 분들이 건강보험공단의 진료내역 열람을 요구하는 것도 이 때문입니다.건강보험공단의 진료내역에는 내가 병원간 모든 기록이 있으니, 트집잡기 딱 좋죠.나도 모르는 진단명도 막 나올수 있습니다.  2. 그럼 어떻게 해야 할까요? 해답은 역지사지 입니다.보험사의 입장에서 생각하고 보험사에서 뭣을 원하는지 알면 그것을 나의 입장에서 어떻게 대처할 것인지를 판단하고 실행하는 것이죠~~ - 보험청구할 때 내가 보험가입한지 3년이 안넘었다 싶으면 돌다리도 두드린다 생각하시고 보험청구하기 전에 점검해보세요.특히 청구 할 보험금이 어느정도 되는 것이 가능한 꼭 확인하시고 청구할지 말지 언제 청구할지 등등 판단하세요. 1) 점검할 내용은 여러분 스스로 건강보험공단의 진료내역을 열람해보는 겁니다.     보험사 제출은 절대로 하지 마시고... 열람해봤더니 보험 가입 이전에 진료기록이 있어 확인해봐야 할 병원이 있다면 그 병원의 진료기록을 발급받아 확인해보세요. 혼자 하기 어려우면 담당 설계사 또는 주변의 전문가와 같이 하세요. 열람해봤더니 특별히 문제가 없다면 당당히 청구하시면 됩니다. 보험가입 하기 이전에 이렇게 해서 보험가입하면 더욱 확실한데, 대부분 이렇게 안하시죠~~ 2) 그런데 확인해 봤더니 고지의무 위반에 해당될 수 있다면...그 치료 내용이 뭐냐에 따라 고지위반이 될 수도 있고 아님 그정도까지는 아닐 수도 있으니 이때는 전문가와 상의하세요.(담당설계사가 똑똑하다면 담당설계사하고도 상담받아보시구요.) - 심각한게 아니다 싶으면 보험청구해도 무방하겠지만... 검토결과 고지의무위반에 해당되고 보험도 해지될 수 있다면...그런데 고지의무위반과 치료내용에 인과관계가 없다면... 인과관계가 없다는 것을 주치의의 소견을 미리 받아 두시면 좋겠죠? 주치의 소견을 받는 것도 전문가의 도움을 받으면 좋을 듯 합니다. 그런 다음 치료 받을 거 다 받으시고 보험 청구하세요.(미리 청구하지 마시고..)고지의무위반과 치료내용이 인과관계가 없다면 보험은 해지될 수는 있어도 보장은 받을 수 있으니까요. - 그런데 고지의무위반과 치료내용이 인과관계가 있다면... 보장을 못받을 수 있고, 보험도 해지될 수 있으니 전문가와 꼭 상의해보세요.. 이 경우 조심하셔야 할 것은 가입한 지 3년 넘을 때 청구하면 된다고 하면서 그때 청구하자고 하는 분의 말은 조심하세요.잘 못하면 사기로 경찰 조사 받을 수도 있습니다.  3. 고지위무 위반 산을 넘었다 싶으면 보험청구해도 되는데, 문제는 그 금액이 큰 것이거나(진단비 등) 혹은 요즘 분쟁이 많은 사안(백내장 등)이라면 좀 더 서류를 준비하시면 좋습니다. 이를 위해 주치의를 찾아가 소견서를 미리 받아두는 게 좋습니다. 특히 요즘 분쟁이 많은 백내장 수술 의 경우에는 보험사에서 요즘 입원으로 처리를 안해주고 통원진료비로 처리해주는 등 고객을 못살게 굴고 있으니 준비가 많이 필요합니다.준비를 해야 분쟁에 맞짱을 뜰수는 있잖아요? 입원이었다는 주치의의 소견서만 있어서는 안되고, ① 주치의 소견서뿐만 아니라 ② 고객의 입원 사유(수술 후유증 등등) 및 ③ 입원 중 병원에서 어떠한 치료를 했는지 치료내용 등 상세한 내용을 진료차트에 기재한 것을 발급받아서 제출할 수 있도록 준비하는 게 좋죠.. 마지막으로 가입한지 3년이 넘었다 하더라도 손해사정이 나올 수 있습니다.그런 경우는 대부분 보험금을 깍으려고 하는 경우이니 이때는 의료자문 조심하시면 됩니다.위 글 중에 해답이 있지만 자세한 것은 다음에 올리겠습니다.  읽어보니 어렵죠?상황에 따라 보험사의 입장에서 생각해보면 되니 참고하세요~~ 그래서 제일 편하게 물을 수 있는 보험담당자가 전문가적인 식견을 갖고 있다면 좋은 것입니다.그런데 보험이나 잘 파는지는 모르지만 어려울 때 도움이 안되는 설계사라면 주변의 전문가를 찾아서라도 상담받아 보시길 바랍니다. 이 외에도 준비된 보험청구 서류에 따라 추가적인 서류가 필요한지도 검토해보세요.진료비 세부내역서에는 수술이 있는데 진단서에는 없다든지 하는 경우도 있거든요.어떤 경우는 암인데 진단코드는 다른 코드인 경우 있을 수 있구요.. 그러한 것도 보험설계사 담당자가 검토해주면 더 좋겠죠? 가능하면 보험청구 직접 하지 마시고 담당 설계사 통해서 하는 것도 하나의 방법입니다. 조금이라도 도움이 되길 바랍니다~^^