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Chapter 5 가철성 보철장치
1) 지지 유형에 따른 분류 ('04기출) (1) 치아 지지 국소의치(tooth-supported partial denture) ․ 국소의치에 가해지는 교합압이 결손부의 전후에 있는 지대치에 의해 지지되는 국소의치 ․ Kennedy 분류 Ⅲ급의 경우 (2) 치아-조직(점막)지지 국소의치(tooth-tissue supported partial denture) ․ 결손부의 후방 지대치가 없는 경우→Kenny Ⅰ,Ⅱ급의 경우 ․ 후방연장 국소의치(distal extension partial denture)라고 불리기도 함 (3) 조직(점막)지지 의치(tissue-supported denture) ․ 총의치 2) 사용 목적별 분류 (1) 최종 의치 ․ 최종 인상을 통해 목적에 맞게 제작하여 최종적으로 장착되는 의치 (2) 임시 의치(Temporary denture) ․ 치료단계의 일부분으로 최종 의치 장착 전 일정기간 동안 여러 가지 이유로 임시로 장착하는 의치
→ 상․하악 치열의 일부 상실치와 관련 조직의 결손을 수복하기 위하여 부분 무치악 환자에게 적용되는 환자 자신이 제거 장착할 수 있는 보철물 1) 국소의치의 목적 ․ 가능한한 많은 범위에서 구강질환을 제거 ․ 잔존 구강조직을 가능한 한 건강한 상태로 보존 ․ 저작과 발음 등의 기능과 심미성을 회복 개선 2) 국소의치의 적용 (1) 장점 ('03기출) ․ 부분 무치악 환자 대부분의 증례에 적용 간ㅇ ․ 기능압의 일부를 점막에 분산시킴으로 잔존치의 부담을 줄일 수 있음 ․ 잔존치의 삭제 적음 ․ 청소와 수리 용이 ․ 가공의치보다 비용이 적게 들어 경제적 (2) 적응증 ․ 결손부 후방에 지대치가 없는 경우 ․ 너무 긴 치아 결손부로 인하여 가공의치의 지대치가 과도한 저작압을 부담하는 경우 ․ 치주질환 등으로 인한 치조골 흡수로 잔존치가 가공의치의 지대치로 부적합하여 점막에서 지지를 얻어야 하는 경우 ․ 외상 등의 원인으로 잔존 치조제의 골 결손이 과도하여 입술과 볼의 정상적인 안모 희복을 위해 국소의치의 의치상이 요구되는 경우 ․ 나이 어린 환자의 경우 커다란 치수와 짧은 임시치관으로 가공의치가 불가능 ∴ 임시 국소의치 적용→성장 완료 후 가공의치로 교체 ․ 고령의 전신적 건강이 나쁜 환자의 경우 치료가 힘든 가공의치보다 국소의치를 선택 ․ 치아 삭제를 기피하거나 경제적인 이유로 환자의 요구가 있는 경우 3) 국소의치의 특성과 환자교육 ․ 가공의치와 국소의치의 장단점, 적용, 치료방버의 차이점과 적합한 치룍획을 잘 설명 ․ 국소의치의 이물감 및 기능회복의 한계, 일정기간의 적응기간이 필요한 점을 이해시킴 ․ 치료 시간 전부터 개인구강건강관리를 실천할 수 있도록 교육 4) 국소의치를 위한 치아 결손부의 분류 (1) Kennedy 분류
․ 추가 결손부 : 4가지 형태의 결손부 이외의 추가된 무치악부분 개수를 류(modification)로 표시(4급은 modification없음)
․ 국소의치의 구성요소 : 주연결장치, 부연결장치, 레스트(rest), 직접유지장치, 간접유지장치, 의치상, 인공치아
1) 주연결장치(Major connector) ․ 국소의치의 기초 구조물 역할을 하는 부위→견고해야 함 ․ 악궁의 한 쪽 부분과 다른 쪽에 위치한 보철물의 부분을 연결 ․ 국소의치의 한 부분에 가해지는 힘을 치아나 점막 등 다른 지지부위에 효과적으로 분산 ․ 필요 이상으로 조직을 피개해서는 안됨 ․ 치은조직에 위해작용이 없어야 함 (1) 상악 주연결장치 ① Single palatal strp ․ 치아지지 국소의치에 많이 사용 ․ 구개를 가로지르는 넓고 얇은 금속대로 되어 있고 결손부가 클수록 넓어짐 ․ 환자에게 이물감을 줄 만큼 크지 않아야 하고 견고해야함 ② U-shaped palatal connector ․ 큰 구개부 골융기가 존재하거나 전치부를 수복과 같은 제한적 사용 ․ 경고성 결여와 지대치와 하부조직에 자극으로 잘 사용하지 않음 ③ A-P(Anterior-posterior) palatal strap(bar) ․ 구조상으로 가장 견고하며 거의 모든 상악 국소 의치에 사용 가능 ․ 전치부를 수복하거나 약한 전치를 지지하기 위해 전방으로 연장하기도 함 ④ Complete(full) palatal plate ․ 충분한 견고함과 지지가 필요한 경우사용 ex) 몇 개 혹은 모든 전치부가 잔존하거나, 지대치 불량으로 직접적인 유지를 얻기가 어려운 경우 등 ․ 광범위한 조직피개로 구강위생 불량 시 연조직의 염증과 발음상의 문제가 발생할 수 있음 (2) 하악 주연결장치 ① Lingual bar ('02기출) ․ 가장 많이 사요하는 하악 주연결장치 ․ bar는 저작과 연하 시 구강저 조직에 위해와 음식물 침착이 없도록 위치 ② Lingual plate(=lingoplate) ․ 하방에는 lingual bar가 존재하고, 치아 설면 1/3 이하까지 덮는 형태의 주연결장치 ㉠ 장점 : 견고성이 요구되거나, 치주가 약한 치아를 고정할 때 사용 ㉡ 단점 ․ 치아와 연조직을 많이 피개하여 치은에 염증 야기 ․ 설면과의 접촉이 긴밀하지 않을 경우 음식물이 끼는 단점 → 치아 우식 유발할 수 있음 ③ Double lingual bar(=continuous bar retainer, secondary lingual bar) ․ lingual bar에 추가해서 전치부 cingulum 또는 설면 중앙 1/3부위에 놓이는 bar 형태 ․ 뚜렷한 이유(치아의 설측이동방지나 저치부 치주가 약해 고정하는 등)없이는 잘 사용하지 않음 ㉠ 장점 : 치은조직이 피개되지 않음 ㉡ 단점 : lingual plate보다 혀가 더 불편할 수 있음(이물감을 더 느낄 수 있음) ④ Labial bar ․ 잔존 하악 전치나 소구치가 심하게 설측경사 되어 lingual bar를 사용할 수 없을 때 사용 ․ 하악 골융기가 커서 설측 주연결장치를 사용할 수 없을 때 사용 2) 부연결장치(Minor connector) ․ 주연결장치와 다른 구성요소들(rest, 직․간접 유지장치, 의치상)과 연결 ․ 의치를 제자리에 위치시키고 안정시킴 ․ 의치에 가해지는 기능압을 지대치와 다른 잔존 치아에 분산 3) 레스트(Rest) ('03기출) ․ 국소의치의 수직적 지지를 부여하기 위한 것 ․ 레스트를 안착하기 위해 지대치에 형성된 것→레스트 시트(Rest seat) ․ 국소의치의 수직적 지지를 부여하여 의치의 침하 방지 ․ 교합압을 지대치의 장축으로 전달하여 분산 ․ 국소의치의 수평적 지지, 안정에 기여 ․ 레스트가 놓이는 치아표면의 위치에 따른 분류 - 교합면 레스트(occlusal rest) - 설면 레스트(lingual rest, cingulum rest) - 절단면 레스트(incisal rest) 4) 의치상 ․ 결손된 치아를 대체할 인공치를 지지 ․ 구강조직에 긴밀하게 접촉하여, 교합아을 전달 ․ 심미적 기능 : 자연감을 갖는 치은부 색조와 형태의 재현 ․ 레진 의치상 주로 사용 5) 인공치아 ․ 상실된 치아를 회복시켜주는 가공치 ․ 주로 레진치아를 사용, 의치상의 지지를 받아 강력한 홯ㄱ적 결합 ․ 구치부의 겨우 간혹 교합면 마모를 방지하기 위하여 금속인공치아를 사용
6) 직접유지장치(Direct retainer) ․ 국소의치가 조직으로부터 빠져 나올려는 힘에 저항하기 위한 구성요소 (1) 클래스프형 유지장치(Clasp-type retainer) ․ 교합면 레스트(occlusal rest) - 몸체에서 나와 교합면 시트에 위치하는 스푼 모양으로 지지작용,여교합압 분산작용, 치아와 클래스프 사이 음식물 삽입방지, 간접유지장치 역할, 안정에 기하는 파지작용을 함 ․ 유지암(retentive arm) - 클래스프의 끝이 지대치의 최대 풍융부 밑의 undercut에 위치, 국소의치 탈락 방지 ․ 보상암(reciprocal or bracing arm) - 유지암 반대편에 위치하고 유지암의 힘에 대한 보상작용, 의치의 안정에 기여하는 파지작용, 약간의 간접 유지작용을 함 ․ 몸체(body) : 클래스프 암과 교합면 레스트 및 부연결장치를 연결하는 경계부위 ① 환상형 클래스프(circumferential clasp) : 교합면에서 시작하여 치경부 undercut으로 접근 ② 바형 클래스프(bar type clasp) : 치은에서 시작하여 최대 풍융부 하방으로 접근 ․ T-bar clasp, RPI-bar clasp ③ 혼합형 클래스프(combination clasp) (2) 정밀부착형 유지장치(Attachment) ('02기출) ․ Attachment : male(key)과 female(keyway)로 구성 ․ 클래스프형 유지장치에 비해 치은 가까운 부위에 하중이 가해짐 ․ 지대치 장축 방향으로 힘이 전달
(3) Telescopic crown을 이용한 유지장치 ․ 내관 : 잔존치에 제작 ․ 외관 : 의치에 제작 ․ 잔존치 내관 위에 외관이 결합되어 유지를 얻음
1) 검사와 치료계획 (1) 구강검사의 순서 ① 시진 ② 동통 및 불편감의 제거와 임시 보철물의 장착 ③ 전 구강내 방사선 검사 ․ 잔존치의 치근 길이, 굵기 ․ 치조골의 상태 ․ 치근단 병소 유무 ․ 치주인대강의 상태 ․ 매복치아, 잔존치근 유무 ④ 치아와 치아 주위 조직의 검사 ⑤ 잔존치의 생활력 검사 ⑥ 하악의 주연결장치 하연을 설정하기 위한 구강저 높이의 결정 ⑦ 정확한 진단 모형 제작을 위한 인상 (2) 진단모형 검사 ('08기출) ① 방법 ․ 진단모형을 위한 인상채득 : 기성 트레이와 알지네이트를 이용 ․ 보통 경석고로 제작 ․ 악간관계 기록 및 교합채득을 하여 교합기엡착 후 치료계획 수립 ․ surveyor : 모형의 지대치와 구강 내 다른 조직의 상대적 평행관계를 분석하기 위한 평행측정기구 ․ 평행관계 분석→삽입철거로, 최대 풍융부, undercut부위 결정→국소의치의 설계 ② 진단모형의 활용 ('08기출) ․ 구강 내 경직 및 연조직의 형태 평가 ․ 치료 전 상태의 기록 ․ 지대치 보철물의 형태, rest의 위치 등 치아의 재형성 시 참고자료 ․ 화자의 교합, 약간 간격, 치아의 위치이상 검사 ․ surveyor를 이용하여 예상되는 국소의치의 설계 ․ 개인용 인상 트레이의 제작 2) 시술 전 환자 상담 및 교육 ․ 검사 및 진단결과를 가지고 환자와의 상담을 통해 현재 구강상태와 수립된 치료게획을 설명하고 환자의 동의를 얻음 ․ 국소의치의 목적, 필요성, 장단점, 치료의 한계 등을 설명 ․ 예상되는 치료기간, 내원횟수, 주의사항 등을 교육 ․ 환자의 구강위생상태를 기초로 하여 개인 구강위생관리에 관한 지식과 실천을 교육 3) 국소의치를 위한 구강내 치료 (1) 구강외과적 처치 ․ 처치조직의 충분한 치유기간이 필요하기 때무에 외과적 처치를 먼저 시행 ․ 발치, 치조제의 형태 개선, 순․설측 소대의 위치 외과적 변경 (2) 치주적 처치 ① 목적 ․ 치주질환 원인 요소 제거 ․ 생리적 치은 및 골조직 형성 ․ 치주낭의 제거 또는 감소 ․ 기능적 교합관계 설정 ․ 치면세균막 관리 및 구강건강관리 유지 (3) 보존적 처치와 교정적 처치 ․ 지대치로 사용 유무와 관계없이 우식처치, 근관치료, 불량 보철물 재수복 ․ 일부 치아가 이미 상실되어 치아의 이동 및 정출이 된 상태이므로 교정적 처치 실시 (4) 지대치 형성 ․ 각종 삭제 및 연마기구를 이용 ․ 치관부 법랑질의 외형 조정 : 유도면, 레스트 시트, undercut 등을 부여 ․ 유도면, 레스트 시트, undercut의 형태가 부여된 인레이 또는 금관을 제작하여 접착 ․ 국소의치의 유지, 지지, 안정을 부여하고 장착의 용이성 등을 위해 시행 4) 최종 인상채득과 주모형(Master cast) (1) 인상채득의 종류 ① 해부학적 형태 인상 ․ 치아지지 국소의치 경우, 교합압을 받지 않는 결손부 치조제의 표면을 안정시 형태로 인기 ② 기능적 형태 인상 ․ 치아-조직지지 국소의치 경우, 교합압을 받은 상태의 치조제 표면의 형태를 인기 (2) 개인트레이 ① 기성트레이의 단점 ․ 다양한 치아결손상태와 악골 크기 및 형태에 맞지 않음 ② 개인트레이의 장점 ․ 환자의 악궁에 맞춘 트레이로 정확한 적합 ․ 균일한 인상재의 두께로 인상의 변형 적음 ․ 희망하는 인상범위까지 트레이의 연장 가능 ․ 트레이의 변연 재형성 가능 ․ 공간을 이용하여 인상압력을 조절 가능 ․ 필요한 인상재의 양이 적음
(3) 최종 인상채득과 주모형 제작 ① 환자의 구강에 완성된 개인 트레이 시적 및 조정 ② border molding : modeling compound로 변연 형성 ③ 트레이 내면에 러버 접착제 도포 ④지대치 주변에 인상재 light body 기저재와 촉매제를 연화하여 syringe에 담아 주입 ⑤ 트레이에 regular body를 연화하여 담아 구강 내 삽입, 고정 ⑥ 입술과 뺨, 혀를 움직여 협․설측 변연 형성 ⑦ 경화 후 트레이 제거 ⑧ 트레이에 boxing 또는 beading 후 경석고를 부어 주모형 제작 5) 금속구조물(Framework) 제작과 시적 6) 후방연장의치를 위한 개조모형(Altered cast) 제작 7) 악간관계기록 및 교합채득 ․ 환자의 구강 내에서 상․하악의 수직적 및 수평적 위치관계 기록, 교합평면의 결정, 교합제의 형태조절, 안모의 형태 부여 ․ 전치부 결손 시 심미적인 면에서 중요 ․ 교합채득 후 shade guide를 사용하여 인공치아 선택 ․ 전치부 결손 시 정중선, 구순선, smile line 등을 기록 (1) 다수 잔존치가 구강 내에 존재하면서 대합치아가 잔존해 있거나 보철로 수복된 경우 ․ 교합기에 장착 후 교하시키거나, 환자의 구강 내에서 직접 교합 채득 가능 (2) 잔존치에 의한 교합접촉이 없는 경우 ․ 기록상(기초상)과 교합제를 이욯여 교합고경(vertical dimension) 결정 ․ ZOE paste나 aluwax 이용 (3) 다수치의 중간결손이나 후방 연장 결손의 경우 악간관계기록상과 교합제(wax rim)를 제작하여 채득 ① 주모형 또는 altered cast에 레진 분리제를 도포 ② 금속구조물 적합 후 dough 상태의 자가중합 tray 레진 압접 ③ 경화 후 여분의 레진을 다듬어 악간관계 기록상을 완성 ④ 기록상 위에 paraffin wax로 교합제를 만듦 ⑤ 교합제와 대합치 사이에 1mm의 공간 부여 ⑥ 교합제에 홈 형성 후 ZOE impression paste나 aluwax를 올림 ⑦ 대합치에 바세린 또는 분리제 도포 후 중심굥합이로 교합시키고 경과 후 제거 8) 교합기 장착 및 인공치 배열과 치은 형성 ․ 인공치 배열을 위해 환자에게 face-bow를 이용해 교합기에 trasfer ․ 대합치에 따라 인공치 선택, 주로 레진․도재 또는 금합금 치아 사용 9) 납의치(Wax denture)의 시험적합(Try-in) ․ 납의치 : 금속구조물 위에 인공치 배열 및 wax로 형성된 국소의치 (1) 검사사항 ․ 인공치아의 형태와 색조, 크기 및 정중선 일치 등의 배열에 대한 검사 ․ 인공치 길이는 입술과 잔존 치아의 길이에 준해서 결정하고 정상의 경우 입술 이완 시 중절치 끝부분이 살짝 보이게 함 ․ 옆에서 보아 자연스러운외형이 되는 지 입술의 지지도 검사 ․ 교합고경과 교합상태의 검사 ․ framework와 의치상의 적합상태 ․ 발음장애 여부 10) 매몰 중합 후 교합기 재장착, 교합조정, 연마 11) 국소의치의 장착(Delivery) 및 조정 12) 국소의치 착탈 ․ 거울 앞에서 착탈 방법을 보여주고 장착에 필요한 ㅎㅁ의 양과 착탈로에 대하여 설명 후 환자 스스로 장착할 수 있게 연습시킴 ․ 환자가 보철물을 깨물어서 장착하지 않고, 손가락으로 클래스프에 댄 채로 국소의치 삽입 경로에 인도 ․ 압박은 계획된 삽입로를 따라 국소의치가 제 위치에 미끄러져 들어가야 함 ․ 상악 의치는 검지 손톱으로 힘을 가하고, 하악 의치는 엄지로 클래스프에 힘을 가해 제거 ․ 압박은 클래스프 끝보다는 어깨부분에 가까이 집중되어야 함 ․ 똑같은 힘이 보철물의 양쪽 편에 동시에 가해져야 함
․ 무치악 환자의 구강을 회복하는 보철수복물 ․ 상악 또는 하악의 전 치열과 이에 관련된 구조물들을 대체하는 가철성 치과 보철물 ․ 무치악에서 안정과 유지를 얻어야하므로 타 보철물에 비해 불리한 여건의 보철물 ․ 심미와 발음 회복, 음식물의 저작을 가능케 함, 구강건강 및 감각기능을 유지 1) 총의치의 적응증 (1) 잔존 자연치가 있더라도 국소의치의 지대치로 사용할 수 없거나, 모든 치아를 상실한 경우 (2) 최근(6개월 이내) 무치악이 된 환자 (3) 오랜 기간 동안 총의치를 장착해 왔던 환자 2) 총의치의 종류 (1) 영구의치 (2) 임시의치 : 즉시의치, 이행의치, 치료의치 등 (3) 피개 의치(over denture) (4) 매식의치(implant denture) (5) 납의치(시적의치) 3) 총의치의 기본 구조 (1) 인공치아 ․ 의치의 교합을 구성 ․ 저작이나 발음 등의 기능에 중요 ․ 총의치의 유지와 안정에 크게 관여 ․ 주로 레진이나 도재로 만들어진 기성품 ․ 전치부는 심미성, 구치부는 저작효율성목적으로 제작 (2) 의치상 ․ 퇴축 결손된 치은부와 치조제부 회복 ․ 점막과 접촉하여 의치의 유지를 얻어 인공치가 기능 발휘하도록 지지 ․ 인공치가 부착되어 있는 곳으로 기저조직 위에 놓이게 되는 부분 ․ 의치변연의 봉쇄는 공기유입을 방지하여 의치의 유지에 중요한 역할 ․ 의치상의 제작 재료에 따라 : 레진의치상, 금속의치상
4) 총의치의 특성 ․ 효과적인 기능 발휘 : 적절한 지지․유지, 구강 내 근육간 균형과 교합 균형 이루어질 때 → 인상채득이 매우 중요한 과정 (유리한 부분은 이용, 소대와 근육의 부착관계를 잘 살펴서 방해되는 곳은 피해서 의치의 유지와 안정에 도움이 되도록 함) (1) 총의치의 지지(Support) ① 자연치의 지지를 제공하는 치주인대의 역할 : 총의치의 경우에는 점막과 잔존치조제가 대신 함 ․ 평균의치지지면적 : 상악→22.96㎠, 하악→12.25㎠ 자여치아를 지지하는 치주인대의 면적은 약 45㎠ ․ 의치상의 면적은 최대한 크게(치조제 흡수 방지), 인공치 교합면은 작게(자연치 2/3정도) ② 기능적 및 비기능적 고려사항 ㉠ 교합 ․ 총의치의 교합은 하악의 기능운동(저작, 연하 등)과 이상기능 운동을 허용할 수 있으면서 근육간의 힘이 균형을 이루는 곳에 치아가 배열되어야 함 ㉡ 저작 ․ 교합력은 자여치아를 가진 경우의 1/5~1/6 정도 ․ 저작운동 동안 혀와 뺨이 근육이 음식물을 치아의 교합면 위에 유지시키는 역할을 함 ㉢ 연하 ․ 치아 접촉이 빠르게 스쳐지나가며 하루 종일 일어남 ․ 치아 접촉시마다 기저부 점막에 힘이 가해지므로 접촉의 빈도와 기간이 중요 ㉣ 이상기능 ․ 의치장착 환자의 신경성 긴장, 일상생활의 스트레스, 교합간섭 등은 근육 긴장을 증가 ․ 이상 기능적 습관(이갈이와 이 악물기 등) : 의치 지지조직에 더 많은 힘을 가함 ․ 새의치장착시 처음의 불편감으로 의치를 악물게 되기도 함 ․ 치아나 저작계의 기타요소에 해를 끼침 (2) 총의치의 유지(Retention) ․ 응착력, 응집력, 표면장력, 모세관 인력, 기계적 유지, 변연봉쇄 및 대기압, 구강 및 안면근육 등이 영향을 미침 → 인상기법을 이용하여 근육 등의 위치를 피하면서 의치상 면적을 최대한 넓게 형성, 유지력을 좋게 함
1) 의치 하부조직 (1) 연조직의 변화 ① 의치를 지지하는 구강점막 ․ 일반 피부보다 각화가 덜하고 두께도 얇아 의치 장착에 의해 점막에 염증 생기기 쉬움 ② 나타날 수 있는 반응 ․ 의치성 구내염(denture stomatitis), 구각구순염(angular cheilitis) ․ 과가동 연조직 증식(hypermobile soft tissue hyperplasia) ․ 유두상 증식(papillary hyperplasia) ․ 유두상 증식(papillary hyperplasia) ․ 열구성 치육종(epulis fissuratum) ․ 외상성 궤양(traumatic ulcers) (2) 치조골의 변화 ① 치아 상실 후 잔존 치조제의 흡수 양상 ('06기출) ․ 외부 골파괴 흡수에 의해 예리한 치조제가 낮고 둥글게 됨 ․ 순․설측에서의 계속적인 흡수로 인해 치조제 정상이 좁아져 knife-edge형태가 됨 ․ 지속적 흡수로 knife-edge가 낮아져 편평한 치조제 ․ 더 심하게 흡수되어 함몰된 형태의 치조제가 됨 ․ 골의 흡수 속도는 개인에 따라 다름
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