「조손가정 희망나누미」지원 요청서 | ||||||||||||||||
구 분 | □ 조손가정 | |||||||||||||||
대상자 성명 |
| 생년월일 |
| 기초생활 수급여부 | □ 수급 □ 비수급 | |||||||||||
주 소 |
| 일반전화 |
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휴대전화 |
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주거상태 | □ 자택 □ 전세 □ 월세 □ 기타 | 월소득 | 만원 | |||||||||||||
가 족 사 항 | ||||||||||||||||
관 계 | 성 명 | 나이 | 성 별 | 직 업 | 건 강 상 태 | 비 고 | ||||||||||
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※ 가정생활 실태조사 (생활환경 등을 구체적으로 기록할 것)
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아 동 요청사항 (상세하게) |
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위 세대에 대하여「조손가정 희망나누미」프로그램 지원을 요청합니다. 년 월 일
확인기관 : (직인) (추천인 : (인) 전화번호 : ) 대한적십자사 대전․세종․충남지사회장 귀하 | ||||||||||||||||
<개인정보 수집․이용 안내> ○ 개인정보 수집 및 이용목적 : 프로그램 지원 및 인적관리 ○ 수집하는 개인정보항목 : (필수)구분, 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 주거상태, 가족수 (선택)기초생활수급여부, 월소득, 직업 ○ 개인정보 보유기간 : 준영구 ○ 위의 개인정보는 정보주체의 요구에 따라 수집을 거부할 수 있으며, 이 경우 조손가정 희망나누미 지원 서비스를 받을 수 없습니다. 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
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2013년 월 일 성명 : (인)
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