스크랩 원인이 애매한 무릎통증의 원인(plica syndrome과 patellofemoral joint)

[김경선(단원병원)]

개념만 알고 있으면 원인이 애매한 무릎통증을 이해하는데 도움이 된다.

나에게는 퇴행성관절염의 원인에서 이해가지 않는 한가지가 있다.

어떤 사람이 원인이 없이 무릎관절의 퇴행화가 빨리 진행되는가이다.

그 원인 중 한가지가 바로 plica에 대한 개념이고,

또 한가지는 슬개골의 아탈구와 위치에 대한 개념

또 한가지는 슬개건염, anserine bursitis 등에 대한 개념이고

그리고 그 결과가 합쳐진 synovitis인거 같다.

더 중요한 개념은 전신관절의 불균형에서 찾아오는 무릎관절에 과부하이다.

외상으로 찾아오는 것은 생략했음.

panic bird....

치료적 운동의 원리와 실제. 정리

1. 슬대퇴관절(patellofemoral joint)의 부상

- 슬대퇴관절의 부상은 매우 복잡한 상황이 될 수 있으며 치료에 대한 반응이 좌절스러우리만큼 느리다. 다양한 요소들이 슬대퇴관절의 부상에 영향을 미치며, 특히 외상을 일으키지 않는 부상에 있어서 더욱 그러하다. 이 장에서는 가장 흔히 발생되어지는 부상에 대해서 언급되어 질 것이다.

1) 슬개골 탈구와 아탈구

- 슬개골의 불안정성은 남성보다는 여성에서 보다 흔하다. 이러한 현상은 넓은 골반의 크기에 부수적으로 따르는 Q-각의 증가때문으로 추측되어지며 슬개골의 외측벡터의 힘을 증가시킨다. 이러한 증상을 나타낼 수 있는 요소로는 외측 대퇴과상돌기나 후측슬개골 부위가 얕거나, 슬개골의 부적절한 위치상태, 내측광근력이 약해지거나, 특히 빡빡하고 강한 외측구조물과 이러한 현상들이 결합되어질때이다.

- 부상의 원리는 발이 편평하게 놓여 있으면서 무릎관절이 굴곡된 상태에서 대퇴가 외측으로 회전하는 것이다. 만약 슬개골의 아탈구라면 독립적으로 슬개골이 정상위치를 찾지만, 완전 탈구는 독립적으로 정상위치로 돌아가지 못한다. 처음 발생하는 탈구는 정상적인 위치로 돌아가기 힘들고, 통증과 부종도 오래간다.

- 통증과 부종이 회복되고, 재활프로그램이 시작될때 내측광근근력강화와 활동시 슬개골 제어가 반드시 강조되어야 한다. 근력과 슬개골의 제어가 증가될때, 기능성 활동의 속도가 정상적인 슬개골의 제어와함께 가능해질때까지 빠른 속도로 진행될 수 있다.

- 회내가 슬개골 불안정성의 위험을 증가시키므로 주의해야 한다.

- 재활프로그램의 기간은 완전탈구냐, 아탈구냐, 처음 탈구냐, 재발된 탈구냐에 따라 달라진다.

2) 슬개골 주름징후(Plica)

- plica는 50%에서 성인때까지 남아있으며 부수적인 증상으로 활액막염의 원인이 된다. 아래 참조

3) 오스구드-쉴라터병

4) 슬대퇴관절 증후군

- 무릎앞쪽의 통증은 슬개골 연화증, 슬대퇴관절 스트레스 증후군, 슬대퇴관절 동통증후군, 신전근 작용의 잘못된 배열증후군, runner's knee, 슬대퇴관절의 잘못된 배열증후군 등으로 불린다.

- 무릎 신전근에 작용하는 비정상적인 스트레스에 의해 발생되어지는 무릎 앞쪽의 통증, 염증이다. 직접적인 외상에 의해서도 올 수 있지만 부하의 축적에 의해서 흔히 발생되어진다.

- 이러한 요소는 장경인대, 슬건근, 비복근의 뻣뻣함, 내측과근의 약화, 내외측 광근사이 힘의 비평형, 초과되어진 내회전, Q각의 증가, 무릎의 과신전, 슬개골배열의 이상 등이다.

- 슬대퇴관절 통증 증후군이 있는 환자를 치료할때는 반드시 이러한 요소를 평가해야 ...

- 만약 슬건근, 비복근, 장경니대 혹은 외측 결합조직 구조물이 뻣뻣하다면 이러한 것들이 무릎관절에 조화되지 않은 힘을 작용할 수 있다.

- 뻣뻣한 슬건근은 활동시 무릎굴곡을 하는데 더 많이 필요가 되어지고 슬개골전방에 압축력을 증가시킨다. 걷는 동안 증가되어진 무릎 굴곡의 필요성은 차례로 발가락을 올리기 위해 저측굴곡의 증가가 필요할 것이다.

아래는 침구과 1년차 장은하 선생님 블로그에서 살짝!!

슬개대퇴 증후군 (patellofemoral pain syndrome)

서재현 통증의학과

슬개대퇴통증 증후군이란 슬개골, 슬개-대퇴관절,  슬개골하 인대, 내, 외측 슬개인대, 대퇴사두근들의 협동 작용에 이상으로 슬관절 굴곡/신전시 슬개골이 대퇴관절위에서 움직일 때 슬개인대 또는 슬개골하  연골에 무리가 가서 나타나는 통증을 말한다.

전슬 통증증후군(anterior knee pain syndrome), 또는
과사용 증후군 또는 런너의 무릎(runner's knee)라고도 하며 달리기 손상중 가장 흔한 손상중 하나이다.

대부분의 환자는 외견상 부종이나 변색을 발견할 수 없고 간단한 진찰,  단순방사선 촬영에

서도 특별한 소견을 발견할 수 없으므로 거의 모든 환자가  여러 병원을 찾아다니면서 인대

에 무리가 갔다, 관절염초기, 점액낭염, 슬개골하건초염, 대퇴근막통증후군등 여러 가지 진단명을 듣게 되는데 실제 앞서의 여러 질환과 감별이 어렵고 또한 감별이 필요하다.

 이 질환은 10대의 성장기 아이와 40대 이후에 많이 발생 하는데

성장기에는 발달 단계상 슬외반(Valgus)가 나타나 대퇴-슬개인대 각도가 증가하고  빠른

성장으로  골격과 근육의 불균형이 초래되어 특히 외측 광근의 근력이 증가되어 슬개골이

외측으로 당겨져서 연골의 연화와 통증을 유발하는데 대개 성장이 멈추면서 호전된다.

40대이후에는 우리 몸의 모든 연골이 퇴화/퇴행이 일어나는데 슬개골 연골도 비교적 빠르게

퇴행되어 연골 연화증 심한 경우는 관절염으로 진행된다.

슬개골은 다리에서 체중부하를 받지 않는 유일한 뼈이다.
슬개골은 무릎 관절 앞에 있으며 아래쪽으로는 경골에, 윗쪽은 사두근과 슬개골 인대에 의해 각각 연결되어 있어 무릎을 보호하고 있다.

슬개골에 대한 압력은 계단을 오를때는 체중의 2배가 되지만 계단을 내려 갈때는 체중의 7배가 된다고 한다.

슬개골은 무릎을 구부리거나 펼 때 대퇴골의 접촉부위( intercondylar groove)를 따라 움직인다.
슬개골은 위, 아래 방향뿐만 아니라 관절면에 따라 기울거나 회전 할수있어 여러 관절면과 접촉하게 된다.

정상적으로 움직일수 있는 통로를 따라 이동에 장애를 주는 어떤 요인이 있으면 슬개 골 아래에 염증이나 통증을 일으킨다.

슬개골 대퇴 증후군은 무릎 앞쪽 통증의 흔한 원인중 하나이다.

슬개골의 내측 균형인자인 광내사근(vastus medialis oblique)이 외측균형인자인 장경인대, 외측 횡단인대, 광외사근보다 상대적으로 더 약할때 슬개골이 외측으로 편향되는데, 특히 슬관절의 신전위 마지막 20 ° 에서 잘 발생한다고 한다.

증상은 무릎을 구부리면 악화되는데 이는 슬개골과 대퇴골의 관절면의 압력이 증가하게되고 손상을 부하되는 부위에 과도하게 긴장된 힘은 통증을 유발하게 된다.

심하지 않는 경우에서는 슬개골 아래의 면에 단순히 염증만 생길수 있지만 더 심해지면 연골이 손상되거나 관절염으로 진행할수 있다.

상해나 과도한 사용은 두껍고 매끄러운 관절 표면이 연해지고 거칠어 지며 불안해지게 된다.
만약 슬개골이 움직이는 통로가 잘못되면 슬개골의 불안정성이 생겨 아탈구나 실제 탈구가 발생할수 있다.

슬개대퇴 증후군과 슬개골연골 연화증의 다른점은 대퇴골과 슬개골사이에서 통증을 일으킬수 있는 전반적 경우의 진단을 슬개대퇴 증후군이라고 하며, 슬개골과 대퇴골 사이의 연골이 병리적 변화와 연화가 생겨서 통증이 생기면 슬개골 연골 연화증이란 진단명을 사용한다.
슬개골 연골연화증은 무릎 앞쪽의 통증을 일으키는 슬개대퇴 증후군중에서 관절경을 시행 하여 연골의 병리 조직적인 진단이 있는 경우라고 할수 있다.
즉, 슬개대퇴 증후군은 슬개골연골 연화증의 진단전 단계의 명칭이라 할수 있다.

[ 잘 생길수 있는 요인 ]

• 청소년이나 젊은 성인에 잘 발생하며 여성에서 남성보다 흔하다.
  
• 반복적으로 무릎을 구부리는 행동에 의해 악화
• 달리기 처음 시작하는 사람이 무리한 거리 달리기
• 무리한 계단오르기, 오르막 달리기
• 운동선수에서 많이 발생하는데
  트레이닝 기간의 증가
  운동 강도 증가
  운동 방법의 갑작스러운 변화에 의해 생길수 있다.
• 좋지 않는 달리기 방법이나 좋지 않는 신발
  
• 고관절의 과도한 내회전, 슬 외반증
• 편평족(회내)경골과 대퇴골의 내외전을 유발하여 슬개대퇴관절 외측 관절면의 압박이 증가한다.
  
• 요족(아치가 높은 발, 회외) 요족은 족부아치에서 충격흡수 기능이 떨어져 슬개대퇴관절에 부담이 증가한다.
• 무릎 인대 부전, 손상
  
• 사두근 근력 약화
  
• 종아리근육의 과도한 긴장
• 수술후나 장기간 활동하지 않을때
  
• 외상
  
• 비만
  
• Q 각이 19 ° 이상이면 : 대퇴근의 수축시 슬개골의 외측이동방향으로   수축력이 작용하여 슬개대퇴관절 외측면으로 압박이 증가한다. (그림 5)
•  슬개인대의 구축 또는 약화, 장경인대 구측 : 외측 슬개인대 또는 장경인대가가 구축 되거나 내측 슬개인대가 약화되면 슬개골이 외측으로 당겨져 통증이 나타난다.(그림 6)
• 슬와근육(hamstring), 장딴지근육 : 근육이 긴장, 잛아지면 스관절 신전시 과도한 힘이  대퇴광근에 가해져 슬개골 압박이 증가한다.

[ 증 상 ]

• 달리기, 농구, 배구등에 의해 통증이 심해진다.
  
• 계단에서 내려 갈 때 통증이 심하다.
  
• 극장이나 식당에서 오랫동안 앉아 있거나 (movie sign) 아침에 일어 나 면 무릎에 강직
  
• 무릎을 구부리고 있거나 몸을 웅크리고 자고날 때 강직
  
• 심해지면 무릎이 붓고 항상 무릎 주위가 아프다.

[ 진 단 ]

• 방사선 검사(sunrise view)
  

  * 단순엑스레이 : 단순 엑스레이에서는 특별한 소견을 보이지 않지만 다른 질환을 배제하기  

          위해서 고관절을 포함한 전-후, 측면 사진이 필요하고 특히 skyline view 촬영에서  

          슬개연골하부의 변화, 슬개골의 비정상이동, 슬개대퇴 관절각등이 관찰 될 수 있다.

                          

  정상소견 : 슬개골이 관절외의 중앙에 위치        비정상소견 : 슬개골이 외측으로 전위

• Clark 슬개골 압박 검사
  
• J 증후(J-sign)
  15cm정도 받침대를 오르거나 내릴때, 한발로 쪼그려 앉기를 시도할때 슬개골을 관찰하여 신전위에 가까워지면서 슬개골이 외측으로 이동
• 관절경
• 무릎에서 염발음(삐걱거리는 소리)

[ 치 료 ]

• 안정
• 무릎을 90도 구부리는 행위를 삼가한다.
  증상이 심해질수 있는 원인을 피한다.
  계단 오르내리기, 무릎 꿇기 등
  
  
• 얼음 찜질 : 강력한 항소염 작용, 하루 2-3회, 한번에 15-20분
  
• 항소염제
  
• 테이핑
• 프롤로테라피(증식요법)
• 운동 : 대퇴사두근 강화운동(특히 내측 광내사근)
  
• 수술 : 관절경을 이용 드물게는 관혈적인 수술

*** 운동 방법 ****

  운동재활치료 : 운동치료는 하루에 2-3회, 한번에 10-20회 시행한다,

          적어도 6주이상 꾸준히 시행해야 도움이 된다.( 별지 참조 )

         * 등척성 대퇴광근수축, 5-10초 힘주고, 힘빼고를 10회반복

         * 무릎펴고 다리들고 있기

           내측광근 선택적 강화

         * 슬와근 스트레칭

         * 둔부, 장경인대 스트레칭

         * 장딴지근육 스트레칭

         * 자전거타기 : 무플에 통증이 나타나지 않는 상태에서 시행, 특히 안장을 높여서

           페달이 아래에 있을 때 다리가 완전히 펴지도록 하고, 1일 약 15분씩 시작  

Plicae

Typically plicae are found in three positions -

• suprapatellar (SPP) (above the patella or kneecap)
• infrapatellar (IPP) (below the patella), sometimes called the 'ligamentum mucosum' or 'filmy ligament' as it mimics the cruciate ligament inside the knee, but is not a ligament at all.
• medial (MPP) (on the inner aspect of the knee). It may form a shelf-like band and is then referred to as a 'medial shelf'.

In the illustration above, looking at the knee bones of the right knee from its inner aspect, you can see the relationship of the media and suprapatellar plica. Here the leg is straight.

When the knee is bent, the plicae taughten, and a medial plica can snap abruptly over the medial femoral condyle, while the suprapatellar plica may be nipped between condyle and the quadriceps tendon.

The medial plica can also become nipped between patella and condyle, causing momentary pain and 'giving way'.

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A plica is a fold of the soft inner lining of the knee joint 'the 'synovium'. This can also be considered to be related to the extensor mechanism (see menu), although indirectly.

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Plicae (plural) are remnants of structures which existed in the foetus (in the womb) and which subsequently fell away to a lesser or greater extent as the knee developed. In some people they are still significant stuctures and in other people they may be completely absent.

In this image, the rounded end of the femur can be seen, and the joint lining has been cut open and the patella peeled back to show how the plicae are attached:
SPP=suprapatellar plica, MPP=medio-patellar plica, IPP=infrapatellar plica, ACL=anterior cruciate ligament

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Plica Syndrome

Plicae are import!ant to know about as they way in which they can cause problems is often misunderstood.

First of all, one must know that many cause no problems at all. But often the plica fold can get injured and swollen and then get nipped between the bones of the patella and femur (thighbone), or between the patella and the undersurface of the quads muscle in the case of the SPP. This problem, with its attendant symptoms, is known as the 'plica syndrome'.

One of the problems with diagnosis is that surgeons do not often use what is called a 'superior portal' - looking into the knee cavity from above - and the mechanism of pain production by a suprapatellar plica and often a medial plica, too, can be virtually invisible unless one does.

Symptoms of the plica syndrome will depend upon which plica is causing the problem. A problematic medial plica may have the following associated with it:

• pain along the inner aspect of the patella
• a string-like cord under the skin in this area
• intermittent 'catching' of the joint at a particular point in extension
• occasional 'pseudo'-locking, ie the joint seems to lock but can be easily unlocked
• stiffness and pain after sitting still for a long time, eg at a movie
• occasional giving-way

A damaged plica may settle on its own, or respond to non-surgical measures such as physiotherapy or injections. However, sometimes the nipping continues and the joint cartilage becomes damaged and arthritis may set off. In this case surgery to remove the plica is the best option.    

[이승준(삼성중공업)]

자료 감사합니다.

[이상훈(울산참사랑요양병원)]

지금 저에게 딱 필요한 자룐데~ 감사 합니다~! 내일 바로 해 봐야 되겠네요~!

[김경선(단원병원)]

조금이나마 도움이 된다니 다행이예요~ ㅎㅎ;;

[남도형(현대자동차전주공장)]

좋은 자료 잘 보고 가요`~~

[손희영-제일병원]

유용한 자료인것 같아요

[이보미(쌍용자동차)]

감사합니다~

[김경선(단원병원)]

^^

[양정석(하동삼성병원)]

좋은 자료 잘보고갑니다...^^

[김경선(단원병원)]

^^

[이주운(서부산센텀병원)]

저두 에매한 무릎통증환자 있는데..적용하면 좋을꺼 같아요~감사합니다^^