Re:토스카와 와스카 그리고 웨이브프론트~~!!!!

그럼 와스카와 토스카에 대해서 한말씀드리겠씀다~~!! 와스카와 토스카는 회사에서 부친이름이지여~~!! 와스카(Wavefront Abrration Supported Cnaeal Ablation) 는 웨이브프론트 어쩌구 저쩌구의 약자이구 토스카(Toporaphy Supported customized Ablation)는 토포그라피어쩌구 저쩌구의 약자임다~!! 토스카 (TOSCA) 의 사용목적은 굴절수술 후 후유증등의 재치료 적용범위는 굴절수술이나 각막이식술 또는 외상으로 인하여 생긴 불규칙 난시와 중심부이탈, 이중 초점 등의 재치료 와스카 (WASCA)의 사용목적은 개개인에 맞는 맞춤 시력 개선(Eagle Eye, Night Vision개선) 적용범위는 굴절수술 받고자 하는 환자중 Wavefront의 적응 (High Order가 있을 경우)이 되는 환자 이제는 웨이브프론트에 대하여~~!! (1) Wavefront analyzer 광학적 기구로서 안구 전체에서 발생되는 모든 굴절이상을 감지해내고자 하는 장치인데 말하자면 눈물막부터 시작해서 각막의 전후면, 수정체, 초자체, 망막에 이르기까지 빛이 통과하는 매질에서 일어나는 모든 굴절이상(여기에는 앞에서 언급한 higher order aberration까지 포함된다)을 측정하는 장치이다. Hartmann-Shack aberrometer와 Tscherning aberrometer가 두가지 대표적인 방식인데 H-S 방식에서는 망막위의 한 점(retinal point source)으로부터 되쏘여져 나오는 광선이 센서에 부착된 각각의 미세렌즈를 통과할 때 이루는 (직각에서 벗어난) 각도를 계산하므로써 (광학적으로 불완전한 눈에 의해서) 일그러진 wavefront를 재구성하는 것이다. 오늘날 Summit-Autonomous(Alcon)사의 CustomCornea등 대부분의 wavefront analyzer가 이 방식을 채택하고 있다. Tscherning type은 WaveLight사의 Allegretto system에서 채택하고 있다. (2) 안구추적장치 (eye-tracker) flying spot방식으로 조사되는 빔이 원하는 위치에 정확하게 조사되는 것은 매우 중요하다. 예를 들어 미세한 눈의 움직임으로 인해 1mm전후의 레이저 빔이 쏜데 또 쏘이게 되면 연마되는 각막표면이 균질하지 못하게 되는 것은 당연하고 이는 시력의 질과 직결되기 때문이다. 따라서 broad beam방식과는 달리 eye-tracker가 절대적인데 보다 성능좋은 eye-tracker를 개발하기 위한 각 업체에서의 노력도 이 때문이다. Eye-tracker의 성능은 눈움직임을 감지하는, 즉 sampling이 얼마만큼 빠른 속도로 이루어지는지(Hz)와 이렇게 감지된 눈의 위치에 얼마만큼 지연없이 실제로 레이저빔을 정열할 수 있느냐에 달려있다고 볼 수 있다. 현재 가장 성능이 뛰어난 재품은 Autonomous Technologies (Alcon)사의 LADAR eye tracker인데 laser radar의 합성어로서 레이저를 이용한 이중축(double axis)의 추적방식을 택하고 있다. (3) Spot laser system Wavefront analyzer로써 읽어드린 데이터에 따라 각막을 연마하기 위해서는 빔의 크기가 이를 실현할 만큼 충분히 정교해야 한다. 즉, 작아야 한다. 하지만 마냥 작을 수는 없는 것이 작은 빔으로 상대적으로 넓은 각막을 연마하려면 수술시간이 길어지게 되고 이 시간을 단축하기 위해 빠른 속도(high repetition rate)로 레이저가 발사되어야 하는데 기술적인 제약이 있기 때문이다. 또한 빔 하나하나의 프로파일도 중요한 요소이다. (4) wavefront analyzer 또는 aberrometer에서 분석한 눈의 총괄적인 굴절이상상태를 바탕으로 레이저 발생을 실제로 제어하기 위해서는 하드웨어적인 연결장치 뿐만 아니라 변환공식 내지는 노모그램이 확립되어야 하는데 임상성적으로 발표되고 있는 결과들은 일단 기대를 가져볼 만 한 것 같다. 여기서 자연스럽게 다음과 같은 의문이 제기될 수 있는데 ‘그렇다면 지금까지 라식수술을 위해 감초처럼 이용되던 각막지형도 검사는 더 이상 쓸모가 없게 된 걸까?’ (각막지형도에 친숙해진 안과의사 입장에서) 다행히도 답은 ‘그렇지 않다’이다. Wave front analyzer가 비록 각막지형도가 놓치고 있는 수정체의 앞뒤면, 초자체등의 기여도까지를 총괄적으로 읽어내긴 하지만 예를 들어 병적으로 심한 굴곡이 진 각막의 형태에 대한 분석력은 각막지형도를 따르지 못한다. 이러한 이상은 때로는 수술자체의 가능성을 판별할 만큼 중요하기 때문에 각막지형도는 여전히 담당할 몫이 남아있게 될 것이다. 상호보완적인 이 두가지 검사 도구를 실제로도 함께 응용하는 예가 많은데 대표적인 경우가 wavefront진단장치인 Zywave와 기존의 각막지형도검사장비 OrbScan II 에서 얻어진 데이터를 통합해서 치료에 응용하는 Bausch & Lomb 사의 Zyoptix시스템이다. 다음의 표에서는 현재 개발되었거나 개발중인 wavefront-guided ablation(custom ablation) 시스템들의 특징을 정리하였다. Components for Custom Ablation MANUFACTURER/ SYSTEM COMPONENTS OF CUSTOM ABLATION DEVELOPMENT STSTUS Bausch& Lomb Surgical/ Zyoptix Integrated System Zywave Wavefront analysis device and Orbscan II 3-D corneal mapping Zylink software Eyetracker - active - 120Hz - response time, 2msec Technolas 217Z excimer laser - 2 plus 1mm flying spot, truncated Gaussian beam - 50 pulses/sec International clinical trials started first quarter 2000 LaserSight Technologies/ ASTRA System ASTRA-MAX : Stereotopographer, pachymeter and wavefront analyzer ASTRA-LINK: Topography interface Eyetracker - active with shape recognition capability - 50~50Hz LSX laser - <1mm laser spot, Gaussian profile, low fluence beam - 200 pulses/sec International studies planned to refine algorithms in summer 2000 NIDEK/ OPD-Scan OPD:Scan refractive power mapping plus corneal topographer Final Fit software for custom ablation normogram Eyetracker - active - 50~60Hz EC-5000 excimer laser with Segmental Ablation module - multiple, simultaneous ablation spots of <1mm - 50pulses/sec International clinical trials ongoing : U.S. trials planned Summit/Autonomous/ CusomCornea System CustomCornea Measurement Device LadarVision Eye Tracker - Laser radar tracking 4000 measurements/sec - 100 Hz closed-loop LadarVisin 4000 excimer laser - < 1mm laser spot - 60 laser pulses/sec Expanded IDE granted in May 2000 for wavefront guided ablations VISX/WaveScan Wavefront System WaveScan Wavefront Analysis System - WavePrint measurement and correction of wavefront distortions Custom contoured Ablation Patterns (C-CAP)software Eyetracker (with STAR S3) -active, infrared, 3-D -60Hz STAR S3 or STAR S2 Excimer Laser System - variable spot scanning (6.5mm to 0.8mm) (with STAR S3) - WaveScan System FDA cleared for measuring refractive error and higher-order aberrations - Refractive treatments using Wavefront measurements performed in U.S. WaveLight Laser Technologie/ ALLEGRETTO System Dresden Wavefront Analyzer - Tscherning type Eyetracker - active - 250Hz Allegretto sacnning spot laser - < 1mm scanning spot with Gaussian profile - 200 laser pulses/sec Ongoing international studies with refined algorithms by Dr. Seiler 여기까지의 얘기만으로는 이제 바야흐로 광학적으로 ‘눈의 생리적 한계’에 까지 도달할 수 있는 길이 열린 듯하다. 안경이나 콘택트렌즈를 대신하는 것에 만족하지 않고 눈이 가진 총체적인 광학적 에러(aberration)을 교정할 수 있는 단초를 얻었다는 것 만으로도 분명 굴절교정술의 차원을 한 단계 높인 것은 사실이다. 하지만 ‘완벽’은 역시 쉽사리 얻어질 수 있는 것이 아니 것 같다. 레이저에 의해 조직이 연마되어나가는 것은 플라스틱을 깎는 것과는 달리 생물학적인 반응을 동반할 수 밖에 없다. 따라서 레이저 연마의 결과로 얻어지는 최종적인 각막의 형태는 세가지 변수에 의한 합작품으로 볼 수 있겠는데 1) ablation profile, 2) 상처치유반응(wound healing process) 3) 구조변화에 대한 각막의 생체역학적 반응(biomechanical response) 등이다. 이외에도 연마(ablation)로 인해 발생되는 aberration(surgically induced aberration), 특히 원래prolate형태의 각막이 oblate형태로 변환됨으로 인해 생기는 aberration등이 해결 되어야 하고 나이가 증가하면서 증가하는 aberration, 조절에 따라, 노안의 진행에 따라 달라지는 눈의 생리적인 parameter들도 ‘완벽한’ 시력을, 혹은 완벽한 시력을 향한 노력을 시기하는 방해꾼이 될 수 있다. 이 뿐이랴! 레이저가 아무리 정확하게 원하는 형태로 각막을 연마한다고 하더라도 각막절편을 제대로 만들고 덮어주지 못하면 수술결과는 좋을 리가 없다. 따라서 wavefront니 어쩌니 하는 새로운 시도들을 ‘완전한 시력’의 궁극적인 해답으로 볼 수는 없고 적어도 레이저가 각막을 깎아내는 과정에 있어서는 기술적으로 완벽함을 추구해 보려는 것으로 이해해야 할 것이다. 현기증을 느낄 만큼 빠르게 발달하고 있는 기술상의 진보의 한편에서 절대 간과되어서는 안되는 것이 바로 이러한 모든 과정을 판단하고 지휘하는 안과의사의 역할이다. 레이저를 비롯한 모든 장비는 안과의사의 머리에 의해 판단되고 손에 의해 운용되는 하나의 도구일 뿐이다. 따라서 이러한 장비를 얼마만큼 잘 알고 운용하는지 즉, 안과의사의 능력이 있어야 좋은 장비가 좋은 장비일 수 있다. 그리구 이러한 웨이브프론트(라식두 마찬가지구)로 시력의 질(vision of quality)이 좋아질수는 있으나 망막자체에 문제가 있을수있는 눈이나 망막의상태에 따라서는 시력이 1.0이 나올수두있구 0.8이나 1.5의 시력이 나올수두 있는겄이지 ""난1.0인데 저사람들은 왜1.5야.. 난 수술이 잘못됐나???"" 라는식의 생각은 하지마시길...................!!