조기검진
췌장암을 조기에 발견하게 해주는 혈액검사는 아직 없습니다. 하지만 가족력이 있는 사람, 당뇨나 만성 췌장염 환자, 흡연자 등 췌장암 발생 위험도가 높은 사람들은 초음파내시경검사(EUS)가 도움이 될 수 있습니다.
• 혈액검사와 CA19-9
췌장암이 생겼을 경우, 암세포에서 생성하는 CA(carbohydrate antigen)19-9라는 물질(당지질)이 혈액검사에서 검출될 수 있습니다. 종양 세포에서 특이하게 만들어져서 암의 진단이나 경과 관찰에 지표가 되는 이런 물질을 종양표지자라고 합니다. 하지만 CA19-9가 계속 검출된다면 암은 이미 초기 단계가 아닌 것이므로, 이 검사법은 암의 증상이 없고 췌장암 진단을 받지 않은 사람들의 조기 검진용으로는 권장되지 않습니다. 다른 종양표지자인 암태아성 항원(carcinoembryonic antigen, CEA)의 경우에도 마찬가지입니다.
• 유전자검사
췌장암의 약 10%는 유전과 관련이 있는 것으로 알려졌습니다. 따라서 미국암협회(American Cancer Society, ACS)에서는 유전자검사에 대해 전문 의료진과 상담할 것을 권장하고 있습니다.
일반적증상
췌장암의 증상 중 많은 부분은 다른 췌장 질환이나 소화기계 장애에서도 나타나는 비특이적인 것들입니다. 복통, 체중 감소와 황달 등의 증상이 보이는 환자의 40~70%에게서 췌장암이 발견됩니다. 증상은 종양의 위치와 크기, 전이 정도에 따라 달라지는데, 대부분의 췌장암 환자에게 복통과 체중 감소가 오고, 췌두부암(췌장 머리에 생긴 암) 환자들은 거의가 황달 증상을 보입니다. 췌장암의 60~70%는 머리 부분에 발생하며, 인접한 총담관의 폐쇄와 관련된 증상이 주로 나타납니다. 췌장 몸통이나 꼬리 부분의 암은 초기엔 증상이 거의 없어서 시간이 꽤 지나서야 발견되는 경우가 많습니다.
복부 통증
췌장암의 가장 중요한 증상은 통증입니다. 약 90%에서 나타나지만, 초기의 증상이 애매해서 진료를 받지 않고 넘어가는 사람이 많습니다. 명치(흉골 아래 한가운데에 오목하게 들어간 곳)의 통증이 가장 흔하나, 좌우상하 복부 어느 곳에든 올 수 있습니다. 췌장은 등 가까이에 있기 때문에 흔히 허리 통증을 호소하는데, 이처럼 요통이 왔을 때는 병이 이미 꽤 진행된 경우가 많습니다. 암세포가 췌장을 둘러싼 신경으로 퍼지면 상복부나 등에까지 심한 통증이 옵니다.
복부의 통증은 췌장 주위로 암이 침윤(浸潤)했다는 신호일 때가 많아서, 통증 없는 상태에서 병원에 오는 환자에 비해 예후가 좋지 않은 편입니다. 침윤(infiltration)이란 암세포가 인접한 조직에 파고드는 것을 말합니다.
황달
황달(黃疸) 또한 췌장암의 가장 흔한 증상 중 하나로, 췌두부암의 약 80%에서 나타납니다. 종양 때문에 총담관이 십이지장으로 이어지는 부분이 막혀서 담즙이 제대로 흐르지 못하고, 그에 따라 빌리루빈(bilirubin)이라는 물질이 제대로 배출되지 못할 경우에 발생합니다. 빌리루빈은 수명이 다한 적혈구가 체내 대사 과정에서 파괴될 때 헤모글로빈이 분해되어 생기는 것으로, 담즙 색소의 주성분입니다. 황달이 생기면 소변이 진한 갈색이나 붉은색이 되는데, 황달에 걸렸다는 사실을 모르는 채 소변 색의 이상을 먼저 호소하는 환자가 많습니다. 대변의 색도 흰색이나 회색으로 변하고, 피부 가려움증이 따르며, 피부와 눈의 흰자위 등이 누렇게 됩니다.
췌장의 몸통이나 꼬리에 종양이 생겼을 때는 5~6% 정도에서만 황달이 발생하지만, 암세포가 이미 췌장 전체에 퍼지고 간이나 림프절로 전이되었을 정도로 병이 진전된 상태일 때가 많습니다.
황달이 발생하면 빨리 병원에 가서 치료를 받아야 합니다. 황달과 함께 열이 나면 막힌 담도에 염증이 발생했다는 신호입니다. 이때 막힌 부분을 신속히 뚫어 주지 않으면 패혈증으로 사망할 수도 있습니다. 담도를 개통시키는 방법은 여러 가지가 있으나, 환자에게 고통을 덜 주고 생리적인 경로로 담즙을 내보내는 내시경 시술이 가장 많이 쓰입니다.
체중 감소
뚜렷한 이유 없이 몇 달에 걸쳐 체중이 감소하는 것은 췌장암 환자에게 흔히 나타나는 증상입니다. 이상적인 체중을 기준으로 10% 이상이 줄어듭니다. 원인은 암 때문에 췌액 분비가 적어지는 데 따른 흡수 장애와 식욕 부진, 통증으로 인한 음식물 섭취 감소, 또는 췌장암의 간 전이나 원격 전이 등 여러 가지입니다.
소화 장애
상부 위장관 검사나 다른 소화기 검사에서 별다른 이상이 발견되지 않았는데도 막연한 소화기 증상이 지속될 때가 있습니다. 이는 종양이 자라면서 십이지장으로 흘러가는 소화액(췌액과 담즙)의 통로를 막아 지방을 소화하는 데 문제가 생겼기 때문일 수 있습니다. 그럴 경우 대변의 양상이 바뀌어, 물 위에 뜨는 옅은 색의 기름지고 양이 많은 변을 보게 됩니다. 암세포가 위장으로 퍼졌을 경우에는 식후에 불쾌한 통증, 구역질, 구토가 옵니다.
당뇨
암이 생기면 전에 없던 당뇨가 나타나거나 기존의 당뇨가 악화되기도 하며, 췌장염 증상을 보이기도 합니다. 위험요인 부분에서 이미 언급한 대로 당뇨는 췌장암의 원인일 수도 있지만 종양 때문에 생길 수도 있습니다. 따라서 가족력이 없이 갑자기 당뇨가 생겼다면 췌장암의 발생을 의심해볼 수 있습니다.
그 밖의 증상
대변의 상태 외에 배변 습관에도 변화가 생길 수 있으며, 일부 환자에서는 변비가 나타나기도 합니다. 오심, 구토, 쇠약감, 식욕부진 등 비특이적인(즉, 반드시 암을 시사하는 것은 아닌) 증상이 자주 나타나며, 환자의 5% 이하에서는 위장관 출혈, 우울증이나 정서불안 같은 정신장애, 표재성(表在性) 혈전성 정맥염 등이 나타나기도 합니다. 표재성 혈전성 정맥염은 몸의 표면 가까이에 있는 정맥에 염증이 생기고 혈전이 수반되는 병증입니다.
진단방법
복부 깊숙이 다른 장기들에 둘러싸여 있는 췌장의 암은 초기 증상이 거의 없는 데다, 있다 해도 다른 소화기계 장애의 증상들과 뚜렷이 구분되지 않기 때문에 조기에 발견하기가 매우 어렵습니다. 그래서 증상이 나타난 뒤에 암을 발견하면 이미 상당히 진행된 경우가 많습니다. 췌장암의 임상적 증상이 위나 간에 질환이 있는 경우와 비슷하므로 이들과 감별하는 것도 중요합니다.
현재 췌장암 진단을 위해 임상에서 사용하는 검사들로는 혈액검사와 혈청 종양표지자검사, 초음파검사, 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP), 내시경 초음파검사(EUS), 양전자방출단층촬영(PET), 그리고 복강경검사와 조직검사 등이 있습니다.
혈액 검사
혈액검사만으로 췌장암을 진단할 수는 없습니다. 다만, 검사 결과에 이상이 보이면 췌장암을 의심해 볼 수 있는 몇몇 항목들이 있습니다. 예를 들어 황달이 있으면 빌리루빈 수치가 올라가고 알칼리 포스파타아제(alkaline phosphatase), 감마-글루타밀트랜스펩티다아제(gamma-glutamyl transpeptidase) 같은 효소들의 수치가 함께 상승합니다. 또한 종양이 췌관을 막으면 2차적으로 췌장염이 생기므로 아밀라아제(amylase) 효소의 수치가 높아질 수 있습니다. 그런데 황달은 담도 결석, 담도 협착, 담도암 등 담관 폐쇄를 일으키는 다른 질환이 있거나 간에 질병이 있을 때에도 나타나기 때문에, 황달의 발생 원인을 정확히 알기 위한 추가 검사가 필요합니다. 한편, 췌장암이 간으로 전이된 경우에는 혈액검사에서 알칼리 포스파타아제나 트랜스아미나아제(transaminase, 아미노기 전달효소)의 증가가 나타날 수 있으며, 영양 결핍 때문에 알부민(albumin, 단백질의 일종)이나 콜레스테롤(cholesterol)의 수치가 감소할 수도 있습니다.
혈청 종양표지자검사
종양표지자(tumor marker)란 종양 세포에 의해 특이하게 만들어져서 암의 진단이나 경과 관찰에 지표가 되는 물질을 말합니다. 췌장암과 관련하여 가장 흔히 쓰이는 종양표지자는 CA(carbohydrate antigen)19-9인데, 특이도가 낮다는 문제점이 있습니다. 췌장암 외에 담도를 포함한 소화기계의 다른 암들에서도 수치가 상승할 수 있고, 악성 종양이 없는 담관염과 담도 폐색의 경우에도 마찬가지입니다. 암 초기에는 흔히 정상으로 나오므로 조기 진단에는 활용할 수 없지만, 췌장암의 예후 판정과 치료 후 추적 검사에 지표로 쓸 수 있습니다.
복부 초음파 검사
복부의 초음파검사(ultrasonography)는 환자에게 통증이 있거나 황달이 왔을 때 담석증과 감별하기 위해 1차적으로 시행하는 검사입니다. 췌장 종양이나 담관 확장, 간 전이 등을 확인할 수 있고 조영제(造影劑)를 사용할 필요가 없는 것이 장점이지만, 검사자의 능력에 따라 정확도가 크게 좌우되는 데다 췌장이 위 뒤쪽, 뱃속 깊은 곳에 있어서 관찰하기가 힘들고, 환자의 비만도와 장내 공기 등에 의한 검사상의 제약이 있습니다(조영제란 CT나 MRI 등 영상검사에서 질병을 정확하게 진단하기 위하여 인체에 투여하는 의약품입니다).
복부 초음파검사로 췌장에서 혹이 보이거나 주변 림프절이 커져 있는 것이 관찰되면 췌장암을 의심할 수 있습니다. 췌장 자체에서는 혹이 뚜렷이 관찰되지 않더라도 췌관이나 담관이 막혀 있음을 의미하는 소견, 즉 관이 비정상적으로 굵어진 것이 보이는 경우에는 췌장암을 의심할 수 있습니다. 그러나 작은 크기의 췌장암은 진단이 쉽지 않을 때가 많습니다.
복부 전산화단층촬영(CT)
흔히 CT라고 약칭하는 전산화단층촬영(computed tomography)은 초음파검사보다 췌장암의 진단과 병기(病期, 병의 진행 단계) 측정에 더 유용합니다. 검사자에 따른 오류가 적으며, 병변을 객관적으로 관찰할 수 있고 영상이 더 세밀해서 1cm 정도의 종양도 발견할 수 있습니다. 췌장암의 병기 결정에 꼭 필요하므로 고령의 황달 환자 중 췌장암이 의심되는 경우엔 CT를 먼저 시행하기를 권합니다.
췌장암의 전산화 단층 촬영
ⓒ 국가암정보센터 | 저작권자의 허가 없이 사용할 수 없습니다.
다중검출 나선형 전산화단층촬영(multidetector helical computed tomography, 또는 spiral computed tomography)은 췌장암의 진단율을 현저히 높였습니다. 영상 획득 시간이 짧아서 한 번 호흡을 참는 사이에 인체를 얇은 단면으로 수없이 잘라 관찰할 수 있고, 병변을 더 잘 보기 위해서 촬영 시간을 조절할 수 있어서 췌장 부위의 선명한 진단이 가능합니다, 나아가 수술 가능성을 판단하는 데에도 정확한 자료를 제공합니다. 따라서 췌장암 진단을 위해 초음파검사 대신에 이 나선형 CT를 1차적으로 시행하도록 권고하고 있습니다.
자기공명영상(MRI)
CT 결과가 애매할 경우에는 자기공명영상(magnetic resonance imaging)이 진단에 추가적인 도움을 줄 수 있습니다. 자기장을 형성하는 핵(核)자기공명 촬영 장치에 인체를 넣고 고주파를 발생시키면 몸 속의 수소 원자핵들이 공명하게 되는데, 이때 나오는 신호의 차이를 측정하고 컴퓨터 영상으로 재구성하여 병변을 확인하는 방법입니다. 췌관이나 담관의 관찰에 매우 효과적이며 간 전이를 잘 발견할 수 있는 것이 장점입니다.
내시경적 역행성 담췌관 조영술
내시경적 역행성 담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)은 내시경을 식도와 위를 거쳐 십이지장까지 삽입하여 담관과 췌관의 협착이나 폐쇄 여부를 눈으로 확인하고 해당 영상을 얻을 수 있는 유용한 검사입니다. 정확도가 높고, 담즙배액술 같은 치료를 동시에 할 수도 있습니다. 담즙배액술이란 정상적으로 배출되지 못하는 담즙을 체외로 빼내는 시술을 말합니다.
그러나 모든 경우에 시행하는 것은 아니며, 황달 치료 방법으로 내시경적 담즙배액술이 필요할 때 주로 쓰이고, CT 결과가 애매하거나 십이지장 유두부(췌관과 담관이 합류하는 곳) 등을 관찰해야 할 때, 또는 췌액의 채취나 췌관 내 생검과 세포진검사가 요구될 때 선택적으로 실시합니다. 일반적으로 위 내시경검사보다 힘들고 간혹 심각한 합병증도 올 수 있으므로 경험 많은 의료진이 주관해야 합니다.
내시경적 역행성 담췌관 조영술
ⓒ 국가암정보센터 | 저작권자의 허가 없이 사용할 수 없습니다.
내시경 초음파검사(EUS)
내시경 초음파검사(endoscopic ultrasound, 초음파 내시경검사)는 췌장암 진단의 정확도가 매우 높습니다. 내시경에 초음파 기기를 부착해 위(胃)나 십이지장 안에 넣고 췌장 가까이에서 초음파를 보내어 관찰하는 것입니다. 아울러 조직 검사도 가능합니다.
췌장 종양과 만성 췌장염의 감별, 2cm 이하 작은 종양의 진단, 췌장암의 병기 결정 등에 내시경 초음파검사가 일반 초음파검사나 전산화단층촬영(CT)보다 유용하다는 보고가 많이 나오고 있습니다.
내시경 초음파검사
ⓒ 국가암정보센터 | 저작권자의 허가 없이 사용할 수 없습니다.
양전자방출단층촬영(PET)
양전자방출단층촬영(positron emission tomography)은 암세포에서 당(糖) 대사가 활발한 것을 이용하는 검사법입니다. 암세포가 에너지원으로 사용하는 포도당이나 아미노산, 또는 핵산에 양전자 방출체인 동위원소를 붙여 주사한 뒤 이 검사를 하면 암이 있는 부위에서 동위원소의 흡수가 많이 일어나는 것이 영상으로 나타나 병소를 확인시켜 줍니다. 잠재 전이 병소의 발견이나 수술 후의 재발 판정, 암의 호전 여부 판별 등에 이용할 수 있습니다.
복강경 검사
복강경(腹腔鏡, laparoscope)이란 복강, 즉 배 안을 들여다보고 치료도 하는 내시경입니다. 복강경검사는 배벽을 작게 절개하고 가느다란 복강경을 삽입하여 췌장암의 크기나 범위, 복강 내 전이 여부를 육안으로 확인하는 것으로, 불필요한 개복수술을 피할 수 있는 게 장점입니다.
조직 검사
복부 전산화단층촬영(CT) 등 영상 검사)에서 췌장에 혹이 있거나 종양표지자인 CA19-9 수치도 높은 경우 확진을 위해서 조직검사을 시행할 수 있습니다. 개복수술이 가능한 환자라면 수술에서 절제한 조직을 검사하면 되므로 대개 수술 전 조직검사가 불필요합니다. 그렇지 않은 경우 조직을 얻기 위해 가장 많이 쓰이는 방법은 속이 빈 가는 바늘을 암이 의심되는 부위에 찔러 넣어 세포들이나 아주 작은 크기의 조직을 채취하는 것입니다.
진행단계
췌장암이라는 진단이 나오면 예후를 내다보고 적절한 치료 방침을 세우기 위해 암이 얼마나 진행되었는지를 종합적으로 나타내는 병기(病期, stage)를 판정하게 됩니다.
췌장암의 병기 결정은 널리 쓰이는 TNM 분류법(TNM classification)을 따릅니다. T(tumor)는 원발(原發) 종양의 크기와 침윤 정도를 나타내고, N(node)은 주위 림프절로 퍼진 정도를, M(metastasis)은 다른 장기로의 전이(원격전이) 여부를 나타내며, 이들 세 요소를 조합하여 병기를 1~4기로 구분합니다. (원발 혹은 원발성 종양이란 해당 장기 자체에서 발생한 종양을 말합니다.)
암이 췌장에 국한되어 있고 전이가 없으면 1기, 암이 주변 장기로 퍼져 있지만 주요 동맥 혈관의 침범이 없는 경우는 2기, 암이 주요 동맥 혈관을 침범하여 국소적으로 진행됐거나 수술이 불가능한 경우는 3기, 폐나 복막, 간 등 먼 장기로까지 암이 전이했다면 4기로 분류합니다.
T(tumor) 병기, N(node) 병기, M(metastasis) 병기의 분류
ⓒ 국가암정보센터 | 저작권자의 허가 없이 사용할 수 없습니다.
췌장암의 병기 구분
<자료: Exocrine Pancreas, AJCC Staging Manual, 8th ed. AJCC는 American Joint Committee on Cancer(미국암연합위원회)>
ⓒ 국가암정보센터 | 저작권자의 허가 없이 사용할 수 없습니다.
감별진단
췌장암은 췌장염과의 감별이 임상적으로 가장 중요하지만, 그것이 어려울 때가 종종 있습니다. 일부 췌장염은 염증성 종괴를 형성하는데, 이 경우 조직검사를 해도 암이 아니라고 확실히 판정하기가 힘들 수 있습니다. 조직검사를 할 때는 수술로 전체 조직을 절제해낸 경우와 달리 극히 일부의 세포 또는 조직을 채취하여 검사하므로, 실제는 암이더라도 채취된 부분에서는 암세포가 안 나올 수 있기 때문입니다. 이럴 때는 여러 정밀검사의 결과들을 종합하여 판단하게 됩니다.
이 외에, 췌장 머리 부분에 생긴 췌두부암은 원위부(遠位部) 담관암, 십이지장암, 바터팽대부암 등과의 감별이 필요합니다. 드물게는 췌장으로 전이해 온 암과도 감별을 요합니다. 바터 팽대부(Vater 膨大部)는 총담관과 췌관이 만나서 십이지장으로 들어가는 부위입니다. 십이지장 유두부에 위치하며, 십이지장 팽대부라고도 합니다.
치료 방법
치료방법은 암의 크기와 위치, 병기, 환자의 나이와 건강상태 등을 두루 고려하여 선택합니다. 경우에 따라 수술, 항암제 투여, 방사선치료 중 한 가지 방법으로 치료하기도 하고, 여러 치료방법을 병합하기도 합니다. 최근에는 수술 전 항암치료를 먼저 시행 후 반응평가 후 수술을 시행하기도 합니다.
췌장암은 조기 진단이 어려운 만큼 암이 확인이 됐을 때는 이미 주변의 주요 장기로 침윤해서 근치적 절제 수술이 불가능한 경우가 많습니다. 근치적 절제가 불가능한 환자에서는 담관 폐쇄로 인한 황달 또는 십이지장 폐쇄를 치료하거나 통증을 조절하기 위해 완화적 치료가 필요합니다. 이를 통해 증상을 호전시키고 암으로 인한 부작용을 줄여서 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다.
수술
췌장암에서 완치를 기대할 수 있는 유일한 치료법은 수술입니다. 하지만 이런 근치적 수술이 가능한 환자는 20% 정도에 불과합니다.
수술적 절제는 암이 췌장에 국한된 경우에 적용합니다. 췌장의 일부분이나 전체를 절제하며, 상황에 따라 주변 조직도 함께 제거합니다. 수술 방법은 암의 위치에 따라 달라서, 종양이 췌장 전체에 걸쳐 있으면 췌전절제술을, 췌장의 머리 부분에 있으면 휘플씨 수술이나 유문부 보존 췌십이지장절제술을, 꼬리 부분에 있으면 원위부 췌절제술을 시행하는 것이 일반적입니다.
• 휘플씨 수술
휘플씨 수술(Whipple operation 또는 Whipple procedure)은 암이 췌장의 머리 부분에 생겼을 때의 수술법 중 하나로, 췌장의 머리와 십이지장, 소장 일부, 위의 하부, 총담관과 담낭을 절제한 뒤 남은 췌장‧담관 및 위의 상부에 소장을 연결하는 것입니다. 최근에는 위 부분절제를 피하는 유문부 보존 췌십이지장절제술이 널리 쓰입니다.
휘플씨 수술
ⓒ 국가암정보센터 | 저작권자의 허가 없이 사용할 수 없습니다.
• 유문부 보존 췌십이지장절제술
유문부 보존 췌십이지장 절제술은 휘플씨 수술과 비슷하나, 위를 보존한다는 점이 다릅니다. 유문부(幽門部)는 위의 넓은 몸통 아래쪽, 십이지장으로 이어지는 부분입니다. 췌십이지장 절제술은 까다로운 편이지만 최근 수술 기법과 마취 기술 및 중환자 치료법이 발전한 덕에 수술 사망률이 2-3%로 줄었고 5년 생존율도 높아져서, 절제가 가능한 췌장 두부암에 대한 최선의 치료법으로 쓰입니다. 그러나 합병증 발생률은 여전히 높아 40% 전후로 보고되고 있습니다. 가장 흔한 합병증은 췌장 문합부(吻合部, 수술 후 장기들을 연결한 부위)의 췌액 누출, 위 배출 지연(위의 운동이 정상이 아니어서 위가 잘 비워지지 않는 상태) 등입니다.
• 췌전절제술
휘플씨 수술에서는 췌장의 일부를 남겨놓는 반면, 췌전절제술(total pancreatectomy)은 췌장을 전부 제거하는 수술로 암이 췌장 전체에 걸쳐 있을 때 시행합니다. 암이 췌장 전체에 걸쳐 있으므로 종양학적으로는 휘플씨 수술보다 예후가 좋지 않습니다. 수술 후 대표적 합병증은 당뇨와 소화장애인데 췌장이 없기 때문에 췌장에서 생성되던 췌액과 호르몬이 생성되지 않으므로 이와 같은 합병증이 생길 수밖에 없습니다. 따라서 췌액과 호르몬을 대체할 소화효소와 인슐린의 투여가 필수적입니다.
• 원위부 췌장절제술
암이 췌장의 몸통이나 꼬리에 발생했을 경우에는 종양을 포함하여 췌장의 몸통에서 꼬리까지 전부 또는 꼬리 부분만 제거하는 원위부 췌장절제술(distal pancreatectomy)을 시행합니다. 이때 췌장 꼬리 근처에 있는 비장(脾臟, 지라)도 같이 제거합니다. 휘플씨 수술에 비해 시간이 덜 걸리고 난이도도 높지 않은 편입니다.
항암화학요법
췌장암 환자에서 생존 기간의 향상을 위해서 다양한 항암화학요법이 개발되었습니다. 항암화학요법의 발전은 새로운 항암제의 개발뿐 아니라 항암제를 사용하는 적절한 시점도 포함이 됩니다.
• 선행보조치료 항암화학요법
췌장암은 수술이 어렵고, 수술 후 재발이 많고, 췌장암 수술 후 잘 먹지 못하고, 기력 저하 등으로 적극적인 항암치료가 어려운 경우가 많이 있습니다. 그래서 절제 가능한 췌장암뿐 아니라 절제가 어려운 경계성 절제가능 췌장암에서 수술 전 항암화학요법을 사용할 수 있습니다.
췌장암환자에서 장기 생존을 기대하기 위해서는 근치적 목적의 외과적 절제술이 필요하지만, 진단 당시 절제가 가능한 췌장암은 전체 환자의 약 10-20%에 불과합니다. 췌장암 수술은 큰 절제수술이면서 고령환자가 대부분이라 수술 후 회복도 느려 절제를 받은 환자의 2/3에서만 수술 후 보조치료가 가능하기 때문에 수술 전 선행보조 항암화학요법이 필요합니다.
췌장암은 수술 후 보조치료를 시행해도 장기 생존 성적은 매우 불량하며, 완전절제가 되지 않는 무리한 수술은 예후가 좋지 못합니다. 전이성 췌장암에 대한 연구나 일부 국소 진행성 췌장암환자를 대상으로 시행된 연구에 근거하여 폴피리녹스(FOLFIRINOX) 또는 젬시타빈(gemcitabine)과 아브락산(nab-paclitaxel) 항암약제를 첫 치료로 고려해 볼 수 있습니다. 전신상태가 저하되어 있는 환자라면 역시 전이암에서의 결과를 고려하여 젬시타빈(gemcitabine) 단독 또는 병합(젬시타빈(gemcitabine)과 엘로티닙(erlotinib)) 또는 S-1 경구치료를 시도해 볼 수 있으나, 이러한 경우 효능에 대한 추가적인 연구 결과가 필요합니다.
매우 높은 CA19-9 수치, 크기가 큰 췌장종양, 크기가 큰 국소림프절 전이, 과도한 체중감소, 극심한 통증 등과 같이 재발의 위험성이 높은 환자들을 대상으로 선행보조치료를 고려할 수 있습니다.
• 수술 후 보조 항암치료
췌장암은 예후가 매우 불량한 암종으로 췌장암 수술 후 완전 절제가 된 상태에서도 75%-80%에서 재발하기 때문에 수술 후 보조 항암화학요법이 필수입니다.
근래에는 효과적인 항암제가 개발되면서 환자의 전신상태가 허락하는 경우라면 보다 적극적인 보조 항암치료를 하는 것이 일반적으로 권고되고 있으며, 임상연구 참여가 우선적으로 추천되기도 합니다. 하지만 항암치료의 결정에 있어서는 환자의 전신상태를 고려하여 사용하는 것이 좋으며 항암제마다 다양한 특징을 가지고 있어 진료의사의 경험이 매우 중요합니다.
췌장암의 수술 후 보조적 치료에서 연구결과 폴피리녹스(FOLFIRINOX)가 가장 효과적인 치료법이지만 환자의 전신 상태를 고려해야 하고 고령의 환자나 수술 후 전신상태가 불량한 경우 젬시타빈(gemcitabine) 단독 혹은 gemcitabine과 경구 5-FU 약제인 카페시타빈(capecitabine) 병합요법을 고려해 볼 수 있습니다.
• 고식적 목적의 항암요법
췌장암환자에서 장기생존을 기대하기 위해서는 근치적 목적의 외과적 절제술이 필요하나, 대부분의 환자들은 국소 진행성 또는 전이성 췌장암 등으로 진단되면 항암화학요법으로 치료 받아야 합니다. 또한 초기에 발견된 췌장암환자들에서도 수술 후 70%-80%정도에서 암이 재발하게 됩니다. 이러한 진행성 췌장암 치료에서 항암치료의 목적은 암의 진행을 억제하여 환자의 증상을 호전시키고 환자의 삶의 질을 향상시키며, 나아가 궁극적으로는 환자의 생존기간을 연장시키는 데 있습니다.
전이성 췌장암에서 1차 항암치료로 폴피리녹스(FOLFIRINOX) 또는 젬시타빈과 아브락산(gemcitabine과 nab-paclitaxel)은 전향적 연구를 통해 입증된 상태로 종양의 진행을 억제하여 환자의 증상을 호전시키고 환자의 삶의 질을 향상시키며, 나아가 궁극적으로는 환자의 생존기간을 연장시키는 이득이 클 것으로 여겨집니다. 다만 항암치료로 인해 발생하는 부작용을 고려할 때 환자의 전신상태와 기저질환에 대한 평가와 적극적인 의료지원이 함께 이루어져야 합니다. 환자의 전신 상태가 불량한 경우 부작용이 크지 않은 젬시타빈(gemcitabine) 단독요법을 고려해 볼 수도 있습니다.
또한 생식계열 BRCA1 또는 BRCA2 돌연변이가 있는 전이성 췌장암환자에서 16주 이상 폴피리녹스(FOLFIRINOX) 병합 항암치료를 한 경우 진행성 병변이 없이 안정된 상태라면 치료해 볼 수 있고, 경구약이라 편하고 부작용이 적은 올라파립(olaparib)을 고려할 수 있습니다. 하지만 아직 국내에서는 정식 허가가 되지 않은 상태입니다.
전신상태가 불량하고 하루에 절반에 가까운 시간을 침상에 누워지내야 하는 기저질환으로 적극적인 항암치료가 어려울 것으로 여겨지는 환자에 대해서는 젬시타빈(gemcitabine) 단독치료 또는 젬시타빈과 엘로티닙(gemcitabine과 erlotinib) 병합치료가 가능합니다. 또한 5-FU 근간의 경구 항암치료로 경구 항암제인 S-1 치료를 고려해 볼 수 있습니다.
일반적으로 췌장암에서 효과가 없는 면역관문억제제와 같은 치료제도 MSI(Microsatellite instability)-high type 같은 제한적 조건에서는 효과를 나타낼 수 있습니다.
또한 췌장암 진단 후 1차 치료로 젬시타빈(gemcitabine) 투약 후 진행된 췌장암에서는 오니바이드(Liposomal-irinotecan)와 플루오로우라실/류코보린(5-FU/LV) 병합요법 역시 효과를 볼 수 있습니다.
방사선치료
췌장암 환자 중 수술적 절제가 불가능하지만 전이는 없는 사람이 40% 정도 되는데, 이들에게는 방사선치료를 시행할 수 있습니다. 방사선치료와 함께 항암제를 투여하면 생존 기간이 연장되는 경우가 많습니다. 또한 수술 중에 방사선을 조사(照射)하기도 합니다. 이렇게 하면 주위 조직의 손상을 최소화하면서 암 조직에 많은 양의 방사선을 쏘는 것이 가능합니다.
한편, 암이 뼈로 전이된 환자는 심한 통증이 오고 골절이 생기기도 합니다. 특히 척추뼈 전이가 골절을 유발하면 척수가 손상될 수도 있습니다. 따라서 통증 완화와 골절 예방을 위해 뼈 전이를 발견하는 즉시 방사선치료를 하기도 합니다.
증상 치료-황달과 통증
종양이 담관을 폐쇄해서 황달이 왔을 때는 내시경을 이용하여 담관에 스텐트(stent), 즉 인공관을 삽입해 담즙을 배출시킬 수 있습니다. 이를 내시경적 역행성 담즙배액술(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)이라고 합니다. 경험 많은 의사가 주관하면 성공률이 90% 이상이고 시술 관련 합병증은 1%쯤에 불과합니다.
췌장암은 아주 심한 통증을 유발하기 때문에 마약성 진통제를 사용해야 할 때가 많습니다. 이럴 경우엔 내시경 초음파나 경피적(經皮的)으로 주사바늘을 넣어 복강신경절의 신경 마취를 시도할 수 있습니다. 통증을 일으키는 종양에 대해 방사선치료를 시행하기도 합니다.
치료의 부작용
암을 치료할 때 정상세포와 조직을 손상하지 않고 순전히 암세포만 제거하거나 파괴하는 것은 사실상 불가능하기 때문에 치료 과정에서 여러 가지 부작용이 발생할 수 있습니다. 부작용의 종류와 정도는 치료를 받는 사람마다 차이가 있으며, 심지어 한 치료와 그 다음 치료가 다르기도 합니다.
수술 후 초기 합병증은 췌장과 공장(空腸, 소장의 십이지장 다음 부분) 문합부의 누출, 농양(膿瘍, 고름집), 국소 복막염, 췌장염, 출혈 등이고, 후기 합병증으로는 위 배출시간 지연, 소화장애 등이 있습니다. 이 가운데 문합부의 누출은 간혹 심각한 문제를 일으키기도 해서 수술 후 사망의 원인이 될 수도 있습니다. 누출이 심하지 않을 때는 약물 등으로 보존적 치료를 하지만, 상태에 따라서는 재수술도 합니다.
농양은 패혈증(敗血症)의 원인이 될 수 있습니다. 패혈증이란 곪아서 고름이 생긴 상처나 종기 등에서 병원균 등 미생물이나 그것이 만들어낸 독소가 혈관으로 들어가 순환하면서 심한 중독 증상 또는 급성 염증을 일으키는 것입니다. 이럴 경우엔 적절한 항생제를 투여하기도 하고, 경피적 배액술을 시행하여 고름을 관으로 빼내기도 합니다. 그래도 농양이 줄지 않아 재수술로 농양을 제거할 때도 있습니다.
출혈의 경우, 수술 직후 약간의 피가 나오는 것은 큰 문제가 아니지만, 1∼3주 후에도 출혈이 있다면 철저한 대응이 필요합니다. 음식물의 위 배출 지연이 심한 환자는 위장관 운동을 항진시키는 약을 때로는 장기간 복용해야 합니다. 드물지만 음식을 먹고 소화시키기가 어려워 일시적이나마 정맥 주사로 영양 공급을 하는 수도 있습니다.
이 외에도 고령층의 기존 질환이나 전에 받았던 수술과 연관된 합병증, 심근경색 등의 심혈관 문제, 뇌졸중 같은 뇌혈관 문제, 폐렴, 폐 색전증(塞栓症, 혈전이 폐 혈관을 막은 상태), 신장 기능부전, 정신과적 문제, 간 기능 이상, 혈전증 등도 발생할 수 있습니다.
수술에서 췌장의 일부나 전체가 절제된 경우에는 소화액과 인슐린 등이 충분히 분비되지 못하므로 여러 가지 문제가 발생할 수 있습니다. 소화액이 부족하면 복통이나 설사가 오고 복부 팽만감을 자주 느끼게 되며, 인슐린이 부족하면 당뇨가 생길 수 있습니다. 또한, 합병증이라고 할 수는 없지만, 수술 직후 환자들이 수술 부위나 허리의 통증을 호소합니다. 대부분은 약물 투여로 조절됩니다.
항암화학요법은 전신의 세포에 영향을 미치면서 다양한 부작용을 일으킵니다. 흔한 부작용은 감염, 출혈, 오심, 구토, 설사, 구강 내 상처, 설사, 식욕부진 등입니다. 항암제는 골수세포를 억제하기 때문에 적혈구와 백혈구, 혈소판의 양이 줄어듭니다. 따라서 가벼운 출혈이나 쉽게 멍이 드는 증상 등이 생길 수 있고, 면역력이 떨어지면 세균 감염에 의한 증상이 나타날 수 있습니다. 그러나 대부분의 부작용은 치료 후 일정 기간이 지나면 사라집니다.
방사선치료를 받으면 방사선 조사 부위의 피부가 붉어지는 등 색깔이 변화하고 건조해지며 가려움증이 생길 수 있습니다. 항암화학요법처럼 체내의 다른 세포에도 영향을 미쳐 탈모, 오심, 구토, 설사, 소화장애 등이 발생하기도 합니다.
항암화학요법과 방사선치료로 인한 부작용은 치료 과정이 끝나면 대부분 사라집니다. 치료 도중에도 담당 의사와 상의하여 불편감을 줄이는 약물의 복용을 고려할 수 있습니다.
재발 및 전이
췌장암은 조기 발견이 어려운 만큼 예후 또한 평균적으로 다른 암들에 비해 좋지 않은 편입니다. 수술 등 치료를 마친 후에도 암이 재발하거나 전이하지는 않았는지를 지속적으로 관찰해야 합니다. 또한 췌장을 절제하면 소화액과 인슐린이 부족해지므로 이러한 문제를 해결하기 위한 약물을 처방 받을 필요가 있습니다.
수술 후의 재발은 1~2년 사이에 주로 일어납니다. 간이나 복막으로 원격전이가 되거나 수술한 곳 부근에 암이 침윤해 새로운 종괴를 형성하는 예가 많습니다. 재발 시에는 환자의 상태와 재발 위치 및 범위 등에 따라 치료 방법을 결정하는데, 대개 항암화학요법을 시행하며 경우에 따라 방사선치료를 병행합니다.
치료현황
췌장암에서 완치를 기대할 수 있는 치료법은 수술뿐입니다. 예전에는 절제술로 인한 사망률과 합병증 발생률이 높았지만, 최근에는 수술 기법과 수술 후 환자 처치 방법이 많이 발전해서 대부분 안전하게 시행됩니다. 췌십이지장절제술로 인한 사망률은 2∼3% 또는 그 이하로 보고되고 있습니다. 그러나 췌장암 환자의 5년 상대생존율은 상당히 낮은 편입니다.
2022년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2016년~2020년 췌장암의 5년 상대생존율은 15.2% (남자가 14.2%, 여자가 16.2%)였습니다.
췌장암의 5년 상대생존율1) 은 다음과 같습니다.
췌장암의 5년 상대생존율 추이
<보건복지부 중앙암등록본부, 2022년 12월 발표 자료>
ⓒ 국가암정보센터 | 저작권자의 허가 없이 사용할 수 없습니다.
한편, 미국국립암연구소에서는 SEER(Surveillance Epidemiology and End Results) 프로그램을 통해 "요약병기(Summary Stage)"라는 병기 분류를 개발했습니다. 요약병기는 암이 그 원발 부위로부터 얼마나 퍼져있는지를 범주화2) 한 기본적인 분류 방법으로 그 병기 분류에 따른 5년 상대생존율은 다음과 같습니다.
췌장암의 요약병기별 5년(2016-2020년) 상대생존율 추이
<보건복지부 중앙암등록본부, 2022년 12월 발표 자료>
ⓒ 국가암정보센터 | 저작권자의 허가 없이 사용할 수 없습니다.
일상생활 가이드
암환자는 반드시 병을 이겨내겠다는 적극적이고 긍정적인 마음을 지녀야 합니다. 이러한 마음가짐은 암 치료에서 가장 중요한 요소의 하나입니다. 막연한 두려움을 버리고 담당 의료진을 믿으며 의연하게 병과 맞서십시오. 가족과 함께 수술, 방사선치료, 항암화학요법 등의 치료에 잘 적응하도록 노력해야 하며, 재발을 방지하기 위해 추적 진료를 계속 받는 것이 필요합니다. 일상생활에서는 가벼운 운동을 1주일에 몇 차례 최소한 30분 이상씩 하고, 적정 체중을 유지하십시오.
치료를 앞둔 환자에게 필요한 사전 준비사항부터 몸과 마음을 다지고 관리하는 방법, 치료 과정에서 빈번히 발생하는 여러 증상들에 대한 대처 방법, 보완대체요법에 대한 올바른 접근법까지 암환자로 살아가기 위한 방법들에 대해 알아보겠습니다.
식생활 가이드
췌장은 소화액을 분비하는 장기이므로 췌장에 이상이 생기면 소화에 지장이 있게 마련입니다. 췌장암 환자들은 소화가 잘 되지 않아 식욕이 떨어질 뿐 아니라 치료의 부작용으로 생기는 구역질, 구토, 입 안 상처 등 때문에 음식물을 먹는 것 자체가 힘들어지는 수가 많습니다. 그럴 경우 환자의 전반적인 건강 상태가 나빠지고 치료 효과도 떨어지게 됩니다. 의료진뿐 아니라 환자 본인과 가족들도 체중 변화와 탈수 증상이 나타나지 않는지를 주의 깊게 관찰해야 합니다. 아울러, 지방의 섭취를 줄이고 소화가 잘 되는 부드러운 고열량의 음식을 조금씩 자주 먹는 것이 좋습니다.
췌장암 수술을 받은 환자는 인슐린 분비가 현저하게 줄어들기 때문에 당뇨가 나타날 수 있습니다. 당뇨는 혈액 내의 혈당 수치가 높은 상태로, 여러 가지 합병증을 일으킬 수 있으므로 인슐린 치료를 통해 혈당을 조절해야 합니다. 또한 담당 의사 및 영양사와 상담하여 각자에게 알맞은 식이요법을 써야 합니다. .
치료 전이든, 치료 중이나 그 이후든 음식을 올바로 섭취해야 기분이 좋아지고 힘이 나서 건강을 빨리 회복할 수 있습니다. 다음은 환자가 암 치료를 원활히 받고 치료 부작용을 잘 극복할 수 있도록 해줄 식생활 요령입니다.