1. 정의 및 개념
1) 정신과 진단 범주로 개인의 정신 건강 차원에서 적절한 치료 계획 수립이 목표가 된다. 가장 주된 핵심 증상은 "사회적으로 용납되지 않는 행동을 지속하는 것"이다. 가정이나 가족에만 국한될 수도 있고 학교나 사회까지 확대되기도 한다. 비행을 나타낼 수도 있고, 폭력이나 공격성을 동반할 수도 있다. 또한 다양한 대인관계의 형태속에서 나타날 수도 있고, 발생 연령에 따른 차이도 있다.
2) 사회적 용어로는 일탈 행동(misbehavior, deviant behavior), 법률적 정의로는 청소년 비행(juvenile deliquency)에 해당된다. 국내에서는 14세이상 20세 미만에서 형법 법령에 저촉되는 행위를 했을 때 범죄 행위, 12세이상 14세미만은 촉범행위, 범죄는 아니자만 범죄를 저지를 우려가 있다고 인정되는 행위를 우범행위로 규정하여 청소년 비행을 다루고 있다.
2. 역학
품행장애의 빈도는 미국의 경우 전체의 약 10% 정도로 알려져 있으나 국내에서는 정확히 알려진 것이 없다(참고로 미성년자 풍기사범 약 17만건, 소년범죄 약 10만 5천명으로 이둘을 합치면 10-20세 인구대비 약 4 %를 차지한다; 청소년백서, 1991). 남녀비를 보면 남아에서 대략 4-12배 높은 것으로 알려져 있다. 그외에 부모가 반사회적 인격장애, 알콜 의존이 있을 때, 가족의 사회경제적 수준이 낮을 때 그 빈도가 높다.
3. 임상 양상
1) 품행장애의 유형
학자들마다 여러가지로 구분하여 왔다. 최근 단독공격형, 집단형, 미분화형(DSM-III-R, 1987)의 구분, 아동기 발병과 청소년기 발병(DSM-IV, 1994), 가정 내 국한형, 비사회화형, 사회화형, 적대적 반항장애과 과잉행동 품행장애, 우울성 품행장애까지를 포함하는 국제질병분류(ICD-10, 1992)등 몇 가지가 아직 혼용되고 있다. 그 만큼 품행장애는 개념, 진단 범위, 유형 분류등에서 아직 논란이 계속되고 있다.
2) 위에서 언급한 핵심증상외에 몇 가지 특징적인 행위를 나타내는데, 대개 네군으로 나눌수 있다. 첫째, 타인이나 동물에게 신체적인 해를 입히거나 위협하는 공격 행동; 둘째, 재산상의 손실을 초래하는 비공격적 행동; 셋째, 속임수나 절도; 넷째, 심각한 수준의 규칙 위반이다.
4. 진단 및 감별진단
품행장애를 진단하기 위해서는 다른 아동, 청소년기 정신장애보다도 더욱 철저한 평가가 시행되어야 한다. 평가시에도 언어 표현력 부족, 조정하려는 자기 방어적 태도, 의사를 포함한 전문가 혹은 성인과의 대화에 익숙하지 못한 점등으로 해서 대화로서의 면담이 쉽지 않다. 때로는 일탈 행동이나 문제를 숨기기도 하고, 일관되지 못하거나 적개심을 표현하기도 한다. 그러므로 여러 간접적인 방법으로 정보를 보충할 필요가 있다.
아래 표 3. 에서도 제시되다시피 다양한 원인이나 연관된 요인들이 많기 때문에 다른 동반된 정신 장애나 질환 여부, 신경학적 상태, 지능, 학습능력, 사회적 기술, 가족력, 학교 및 교우 관계, 기타 사회생활 적응이나 문제등을 평가하여야 한다.
5. 원인론
원인은 표 5. 에서와 같이 매우 다양하게 제기되고 있으며, 이들이 대부분 어느 정도씩 관여되는 즉 품행장애는 다양한 원인에 의해 초래되는 최종 증상이다. 단지 가정파탄(broken home)이 중요한 것이 아니라 가정불화(family discord)가 중요하고, 특히 "적절하게 적응해 나가는데 필요한 훈육이나 정서 제공의 결여"가 가장 중요한 위험 요소이다. 어느 한 요인으로 품행장애의 50%이상을 설명할 수 없으며, 다 합쳐도 70%이상을 설명하지 못한다. 이같은 많은 위험요소를 갖는 아동들 중 품행장애를 갖지 않는 건강한(resilient) 경우가 많다.
표 5. 품행장애의 원인에 기여하는 관련 요인들
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유전적 요인
반사회적 인격장애, 약물 남용, 기분장애, 과잉행동증, 정신분열증, 학습장 애, 기질(까다로운), 유전적 소인
생물학적 요인
대뇌손상 : 간질(측두엽), 과잉행동증, 두뇌손상
남성호르몬(테스토스테론, testosterone)
정신장애 및 질환
정신지체 및 경계선 지능
정신병, 과잉행동증, 기분장애, 학습장애
내적 심리 갈등
초자아 손상(defective superego, superego lacunae)
욕구 좌절-공격 가설(John Dallard, 1939)
사회 학습 이론
사회학 이론들
사회구조론 : 문화전달, 아노미 현상, 차별 기회
사회과정론 : 차별연관론(EH Sutherland), drift theory(Matza & Sykes, 1957)
사회반응론 : 낙인론(labelling theory), 갈등론(conflict theory)
가족 및 부모의 역할
가정 불화(family discord)
부모의 성격장애, 알콜 중독
가정내 폭력, 아동 학대
부모의 거부, 유기, 부적절한 양육, 감독 및 한계설정
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6. 치료
품행장애의 치료는 여러 형태에서 시행된다. 즉 법적인 처리, 가족들의 대책, 사회적 지지, 행동 수정 법, 약물 투여, 그 외의 여러가지 정신과 치료의 여러 방법등이다. 장소도 가정, 학교, 수용시설, 병원, 특별한 기관 등 다양하다. 의사 특히 정신과 의사는 어떠한 형태나 장소에서 시행되건 앞에서 언급된 다양한 원인과 연관 요인들을 일차적으로 평가, 진단하는 역할을 담당해야 한다. 한가지 방법이 아동 및 청소년의 치료에 결정적일 수도 있지만 대부분의 경우 여러가지 치료적 접근이 광범위하게 요구된다.
가장 중요한 것은 안전과 안락하게 포용하는 환경을 제공하기 위한 적절한 체계(structure)와 효과적인 한계설정(limit setting)의 확립이다. 만일 가정에서 이루어진다면 부모 상담등을 통하여 적절하게 감독하고 한계를 설정할 수 있도록 부모 혹은 전문가나 주변의 협조를 동원한다.
1) 약물치료
여러가지 정신과 약물이 사용되고 있다. 일부에서 우울품행장애(depressive conduct disorder)라고 불리우는 경우, 항우울제를 사용하면 우울증세는 물론 품행장애의 증상도 호전을 보이기도 한다. 충동적 공격행동이 심한 경우, 특히 기분이 불안정하고 짜증이 동반된 경우에는 리튬(lithium)을 투여하기도 한다. 만일 이때 뇌파이상을 동반할 때는 리튬보다 항경련제(carbamazepine)를 사용하기도 한다. 또한 기질적 원인이 의심되면서, 심한 분노발작과 충동적 공격성을 갖는 경우에는 베타차단제(beta-adrenergic blocker)인 프로프라놀(propranolol)이 효과를 보인다.
과잉행동증이 동반될 때는 각성제를 사용하고, 그외에 공격행동, 적개심, 부정적 행동, 폭발 행동을 감소시키기 위해 항정신병약을 투여할 수도 있다.
2) 정신치료 및 기타
전통적인 정신분석적 정신치료는 별 효과가 없는 것으로 되어있지만, 최근에 인지-행동적 문제해결형 정신치료는 제한적이지만 효과를 갖는다. 사회기술훈련과 같은 행동치료적 접근도 유용하다. 가족의 역기능적 관계를 호전시키는데 가족치료가 필요하기도 하다. 또한 문제 행동을 수정하고 효과적인 한계설정과 긍정적 강화에 대해 부모상담 혹은 부모 교육이 도움을 준다.
집단치료, 특히 기숙 혹은 입원치료와 같이 집단을 대상으로 할 때는 이 방법이 이용된다. 이때 집단 형성을 허용하고, 이를 통한 긍정적인 변화와 사회화 기술의 증진을 도모한다. 또한 학교와도 긴밀한 협력하여 행동관리, 개인 상담이나 교육적 배려등을 통하여 변화를 유도한다. 이때 의사는 자문 역할을 담당하면서, 여러 다학제적 접근에서 주도적 역할을 해야한다.
3) 법적처리
국내에서는 소년비행(소년법), 불량행위소년(미성년자보호법), 요 보호아동(아동복지법)등의 규정에 의해 범죄뿐 아니라 우범청소년도 포함하여, 처벌보다는 선도 위주로 처리하고 있다. 담당주체는 경찰(소년경찰 지도담당, 수사전담), 검찰, 법원(가정법원, 지방법원 소년부지원 혹은 소년부)등이고, 교정기관으로 소년감별소, 보호관찰소, 소년원 및 소년교도소, 그외 위탁 보호시설 및 복지기관들이 있다(청소년백서, 1991).
이들 비행청소년들은 경찰이나 검찰에 의해 일차적으로 처리되며, 그 외는 소년감별소에서 평가된 후, 소년법원에서 판결에 따라 선고유예, 집행유예, 실형선고, 보호처분(1-7호)등을 받는다. 보호처분 1호는 보호자 혹은 자원지도자에 감독을 맡기고 일반사회에 복귀시키는 것이고, 2-3호는 일정기간 보호 관찰관의 감독하에 있는 것이며, 4호는 보호 혹은 복지시설에 위탁, 일정기간 수용하여 치료 후 복귀시키는 것이고, 5호는 병원이나 요양소에, 6-7호는 소년원에 수용시키는 것이다.
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