알림 전방십자인대 봉합술과 재건술의 임상적 분석...

[코드원]

전방 십자 인대 봉합술의 수술적 치료
- 최소 4년 이상 추시 결과 -
충남대학교병원 정형외과학교실
변기용ㆍ이광진ㆍ이석준
Surgical Outcome of Primary Repair in Anterior Cruciate
Ligament Rupture
- Minimum 4-years follow-up -
Ki Yong Byun, M.D., Kwang Jin Rhee, M.D. and Suk Joon Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine,
Chung Nam National University, Taejon, Korea
ABSTRACT : Purpose : To eval‎uate of the surgical outcome of primary repair in anterior cruciate ligament
rupture.
Material & Method : Twenty-five patients underwent arthroscopic primary repair of ACL. We performed
pull-out suture of ruptured ligament in 18 cases, and suture and augumentation with gracillis & semitendinosus
in 7 cases. At follow up, the International Knee Documentation Committee(IKDC) scale & Lysholm
score were used to grade outcome, and also the KT-2000 arthrometer was used to eval‎uate objective ligament
laxity.
Results : In analysis of IKDC scale, final eval‎uation group were group A in 3 cases, group B in 13 cases,
group C in 9 cases. The mean value of Lysholm score was 83 points. In KT-2000 arthrometer examination,
mean anterior translation was 3.9mm at 20lb, 7.3mm at 30lb. The mean difference value between injured
knee and uninjured knee was 1.1mm at 20lb, 2.29mm at 30lb. There was statistical significance in mean difference
value between injured and uninjured knee.
Conclusion : By analysis of clinical & objective data, we could confirm‎ that the mid-term result of ACL
suture is not satisfactory. So, we recommend that ACL reconstruction would be done in young active patient
rather than suture.
KEY WORDS : Anterior cruciate ligament, Primary repair.
서 론
슬관절에 있어 전방 십자 인대는 경골의 전방 전위,
과신전, 신전시에 내회전 운동등을 제어하는 중요한 구
조물이다4,6). 전방 십자 인대가 손상 되는 기전은 크게
2가지로 생각해 볼 수 있겠는데, 60% 정도의 환자에
서는 슬관절의 외반, 외회전력에 의해서 손상을 받으
며, 이때 내측 측부 인대의 동반 손상이 잘 유발될 수
있겠다. 또다른 손상 기전으로서 슬관절의 과신전과 내
회전이 동반될 때인데, 이때는 독자적인 전방십자 인대
의 손상이 주로 유발된다25).
이러한 전방 십자 인대 손상의 치료에 대해서는 그동
안 많은 논란이 되어 왔다. 특히 십자 인대 파열 시에
*Address reprint requests to
Ki Yong Byun, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine,
Chung Nam National University
640 Daesa-dong, Jung-gu, Taejon, 301-040, Korea
Tel : 82-42-220-7352, Fax : 82-42-252-7098
E-mail : kybyun@cuvic.chungnam.ac.kr
일차적인 봉합(repair)과 재건술에 대한 치료 효과에
대해서 많은 학자 들의 보고가 있었다14,18,19,21). 이에
저자들은 전방 십자 인대 파열이 있었던 환자에서 관절
경을 이용한 일차적 봉합술을 시행한 후에 이들 환자에
대한 임상적 분석 및 KT-2000 arthrometer를 이
용한 객관적인 인대의 이완도를 평가하여 그 결과를 보
고하고자 한다.
연구 대상 및 방법
1. 대상 환자
1993년 2월부터 1996년 3월까지 본원에서 이학적
검사 및 MRI 등을 통한 방사선학적 검사상 전방 십자
인대 파열로 진단 받은 후 관절경을 이용하여 일차적
봉합술을 통해 수술을 받은 후 4년 이상 추시 관찰이
가능하였던 25명을 대상으로 하였다. 대상 환자 선정
에 있어 후방 십자 인대의 파열이 동반 되어 추시 상
전방 십자 인대 만의 정확한 추시 관찰이 곤란한 환자
는 제외되었다. 수술 당시 대상 환자의 평균 연령은
25.2세(18~49세)이었으며, 남자가 21명, 여자가 4
명이었다. 환자의 인대 손상 후 평균 8.7일(5~38일)
째에 수술을 시행하였으며, 14명의 환자에게서 반월상
연골의 손상이, 6명의 환자에게서 측부 인대의 손상이
동반되어 있었다. 대상 환자의 인대 손상 기전은 보행
자 손상이 9례였고, 스포츠 손상과 오토바이 사고가
각각 8례씩이었다. 대상 환자의 평균 추시 기간은
5.6년(4.0~7.1년)이었다. 또한 수술 시 관절경 소
견 상 전방 십자 인대 근위 부착 부위의 손상 환자가
18명이었으며, 인대 중앙 부위의 손상이 7례이었다.
2. 수술 방법
전방 십자 인대 근위 부착 부위의 손상 환자의 경우
에는 #0 nylon을 이용하여 pull-out suture를 시
행하였으며, Suture hook를 사용하여 인대의 크기
에 따라 3회 내지 6회의 stitch를 시행하였다. 또한
대퇴골의 터널은 봉합한 실의 굵기를 고려하여 대퇴골
과간 절흔의 최상부위(over the top)에서 5mm 전
방에 위치시켰다(Fig. 1-A,B). 인대 중간 부위의 파
열이 있었던 경우에도 #0 nylon을 이용하여 봉합을
시행하였으나, 파열 부위의 해부학적 특성상 봉합만으
로는 충분한 강도를 얻기가 곤란하여, 반건양근건과 박
근건을 동시에 써서 인대의 강화를 시행하였다.
3. 평가 방법
최종 추시 시에 임상적 평가를 위해서 I K D C (
International Knee Documentation Committee)
S c a l e8 , 1 6 )과 Lysholm score2 4 )를 사용하였다. IKDC
s c a l e은 8가지의 세부 종목으로 나누어 측정한 후에 이
들 종목 중 가장 나쁜 점수를 최종 평가 점수로 결정하였
다. Lysholm score는 파행, 불안정성등 주로 기능적
인 면을 평가하여 9 5점에서 1 0 0점까지를 우수, 84점에
서 9 4점까지를 양호, 65점에서 8 3점까지를 보통, 64점
이하를 불량으로 평가하였다2 4 ). 아울러 객관적인 수술 후
전방 십자 인대의 이완도를 평가하기 위하여 최종 추시시
에 KT-2000 arthrometer를 이용하여 2 0 l b와 3 0 l b
에서 건측과 환측의 전방 전위도를 측정하였으며, 통계학
적 검증을 위해 S P S S의 paired T-test를 사용하였다.
결 과
1. IKDC scale
환자의 주관적인 평가는 B group이 1 5명으로 가장
많았다. 증상 평가(symptom group)는 환자가 동통
이나 불안정등의 증상 없이 시행할 수 있는 가장 강한
활동 정도로서 역시 B group이 1 2명으로 가장 많았
다. 관절 운동 범위는 1 9명의 환자에서 건측에 비해 5
— 124 —
대한관절경학회지 제 4 권 제 2 호 2000년
Fig. 1-A. The arthroscopic view showed nearly complete rupture of ACL in a 25 year old man.
Fig. 1-B. The 5 sutures of ruptured ACL was fixed at lateral condyle of distal femur.
A B
도 미만의 제한을 보여 A group으로 분류되었다.
Lachman test등의 인대 평가에서는 1 4명의 환자에
게서 3내지 5 m m의 전위를 보여 B group이 가장 많
은 분포를 보였다. 기능 검사상 1 3명이 A group으로
분류되어 가장 많은 분포를 보였다. 이들 결과를 토대
로 분석한 최종 평가 점수에서는 A group이 3명, B
g r o u p이 1 3명, C group이 9명, D group이 0명으
로서 전체적으로 B group이 가장 많았다(Table 1).
2. Lysholm score
최종 추시시 측정한 Lysholm score 분석 상 평균
점수는 83±11점이었으며, 우수가 4명, 양호가 14
명, 보통이 6명, 불량이 1명으로 분류되었다.
3. KT-2000 arthrometer
최종 추시 시 환측 무릎의 평균 전방 전위도는 20lb
의 힘에서는 3.89±1.85mm(0.3∼6.9mm)이었으
며, 30lb의 힘에서는 7 . 3 0±2 . 5 9 m m ( 1 . 0∼
10.4mm)이었다. 또한 손상을 입지 않은 반대쪽 무
릎과의 전방 전위도 차이는 20lb에서 평균 1.09±
0.72mm(-0.3∼1.8mm)이었으며, 30lb에서 평균
2.29±1.54mm(-2.6∼4.9mm)이었다. 아울러 환
측과 건측 사이의 전방 전위도의 평균값을 S P S S의
paired T-test를 이용하여 통계학적 검증을 시행한
결과, 20lb와 30lb에서 모두 p value가 0.01 이하
로서 유의한 차이가 있었다.
고 찰
1 9 3 8년과 1 9 5 0년에 P a l m e r와 O’D o n o g h u e가
전방 십자 인대 파열에 대하여 인대 강화( a u g u m e nt
a t i o n )를 시행하지 않고 일차적 봉합술을 시작한 후
에 이 수술법은 전방 십자 인대 파열시에 많이 시행되
고 있다1 8 , 2 1 ). 그러나 1 9 7 0년대에 들어서 이 수술에 대
한 장기간 추시 결과가 만족스럽지 못하다는 여러 저자
들의 보고가 있었다9 , 1 3 , 1 7 ). 특히 1 9 7 6년도에 F e a g i n
등9 )은 전방 십자 인대가 파열된 환자에 있어 치료를 하
지 않은 경우와 봉합술로 치료를 한 경우, 두 그룹간에
환자의 주관적, 객관적인 수술 결과에서 차이가 없다고
하였다. 또한 Aho 등2 )과 Andersson 등3 )은 이러한
수술 실패의 원인으로서 수상 당시 인대 손상의 심한
정도, 혈액 공급의 부전으로 인한 인대의 위축, 수술후
조기 회복기에 인대에 가해지는 과도한 스트레스와 약
한 반흔 조직의 이차적인 연장등을 들었다. 따라서 많
은 저자들이 인대의 추가적인 강화술이나 재건술이 수
술의 결과를 향상시킬 수 있다고 하였다7 , 1 0 , 1 2 ). 반면에
다른 저자들은 전방 십자 인대 손상 시에 일차적인 봉
합술만으로도 만족할만한 결과를 얻었다고 보고한 바
있다1 1 , 1 5 , 2 3 ). 따라서 저자들은 인대 손상 후 바로 병원에
내원하여 비교적 빠른 시간 안에 수술을 시행할 수 있
었거나 환자가 자가 슬개골 인대의 이식을 원하지 않았
던 경우에서 주로 일차적인 인대 봉합술을 시행하였다.
본 연구에서는 A group이 3명(12%), B group이
1 3명( 5 2 % )로서 A group에 비해 B group이 압도
적으로 많이 나왔다. 그러나 1 9 9 9년 Sernert 등2 2 )이
전방 십자 인대 재건술 후 추시시에 측정한 I K D C
s c a l e에 따르면, A group이 33.6%, B group이
4 0 %로 평가되어 본 연구의 결과와는 상당한 차이가 있
는 것을 알 수 있었다. 환자의 기능적인 관점을 평가하
는데 주안점을 둔 Lysholm score 상 본 연구에서는
평균 8 3점이었고 B group이 1 4명( 5 6 % )로 가장 많
았다. 그러나 Brandsson 등5 )에 따르면 전방 십자 인
대 재건술 후에 추시 상 평균 Lysholm score는 중년
군에서 9 1점, 젊은 연령군에서 8 9점으로 분석되었다.
따라서 환자의 주관적인 증상이나 기능적인 측면 모두
에서 인대 재건 수술을 시행한 경우 보다 일차적 봉합
술을 시행한 경우에 수술적 결과가 좋지 않다고 생각해
볼 수 있겠다. 또한 Adachi 등1 )에 의하면 K T - 2 0 0 0
a r t h r o m e t e r에 의한 분석상 3 0 l b에서 건측과 환측의
인대 이완도 차이가 인대 강화술을 시행한 그룹에서는
0 . 7±1 . 8 m m이었으며, 재건술을 시행한 그룹에서는
1 . 8±2 . 1 m m라고 보고한 바 있다. 아울러 1 9 9 6년
O’N e i l l2 0 )은 인대 재건술을 시행한 환자에게서 K T -
2000 arthrometer 검사 상 건측과 환측의 인대 이
완도의 차이를 측정한 결과 3mm 이하가 83%, 2mm
이하가 7 8 %이었다고 보고한 바 있다. 본 연구에서는
2 0 l b에서 건측과 환측의 이완도 차이가 평균
1.09mm, 30lb에서 평균 2 . 2 9 m m로 분석이 되었
다. 그러나 서양인과 동양인이 체격 조건 및 해부학적
특성이 상이하다는 점을 고려하면, 이러한 수치상의 차
이로 수술 결과를 직접 비교하는 것은 무리가 있을 것
으로 사료된다. 본 연구에서 환측과 건측의 인대 이완
도 차이를 통계학적으로 S P S S의 paired T-test를 이
용하여 검증해 본 결과 p value가 0.01 이하로서 유
— 125 —
전방 십자 인대 봉합술의 수술적 치료·변기용 외
Table 1. The results of IKDC scale eval‎uation
Group A B C D
Patient subjective assessment 3 15 7 0
Symptom 4 12 9 0
Range of motion 19 6 0 0
Ligament eval‎uation 5 14 6 0
Functional test 13 9 3 0
Final eval‎uation 3 13 9 0
의한 차이가 있는 것으로 분석된 것을 보면 추시 상 수
술적 치료의 결과가 좋지 않았던 것으로 결론 지을 수
있겠다. 저자들은 이러한 결과의 원인으로서 Aho 등2 )
이 주장한 바와 같이 본 연구 대상의 대부분이 보행자
사고등의 고에너지 손상이었던 점, 인대 중간부( m i d -
substance) 손상이 많았던 점, 많은 환자에게서 반월
상 연골 및 측부인대 손상이 동반되었던 점등과 대상
환자의 나이가 젊은 관계로 스포츠 등의 활동적인 생활
에 대한 제약에 대해 불편이 많았던 점등을 생각해 보
았다. 따라서 여러 저자들7 , 1 0 , 1 2 )이 주장한 바와 같이 젊
고 활동성이 강한 환자에게 특별한 재건술상 문제가 없
는 한 일차적 봉합술 보다는 인대의 재건술을 선택하는
것이 좋을 것으로 사료되었다.
결 론
봉합술을 시행한 환자에 있어 I K D C와 L y s h o l m
score는 재건술을 시행한 후 평가한 여타 보고에서의
결과보다 만족스럽지 못하며, KT-2000 arthrometer를
이용한 이완도 평가에서도 건측 무릎에 비해 많
은 전방 전위도를 보였던 바, 특히 젊고 활동성이 많은
환자에 있어서 인대 봉합술 보다는 재건술을 시행하는
것이 좋을것으로 사료 된다.
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전방 십자 인대 봉합술의 수술적 치료·변기용 외
목이적 : 전방 십자 인대 파열 후 일차적 봉합술을 이용한 수술적 치료 결과에 대해서 알아 보고자 하였다.
대상 및 방법 : 전방 십자 인대 봉합수술을 받았던 2 5례를 대상으로 IKDC 평가표와 Lysholm score를 이용한
임상적 결과 및 KT-2000 arthrometer를 이용한 이완도를 평가하였다. 대상환자 중 1 8례에서는 pull-out suture
를 시행하였으며, 7례에서는 박근 및 반건양근을 이용한 인대 강화술을 시행하였다.
결이과 : IKDC 분석 결과, 전체 환자중 3례에서 A군으로, 13례에서 B군으로, 9례에서 C군으로 평가 되었다.
Lysholm score는 평균 8 3점이었다. KT-2000 arthrometer를 이용한 인대 이완도 평가에서는 2 0 l b에서 평균 전
방 전위는 3 . 8 9 m m이었으며, 30lb에서는 평균 7 . 3 m m의 전방 전위를 보였다. 건측 무릎과 환측 무릎의 평균 전방
전위도 차이는 2 0 l b에서 1 . 0 9 m m이었으며, 30lb에서 2 . 2 9 m m이었고 건측과 환측의 차이는 통계학적으로 유의한
차이가 있었다.
결이론 : 봉합술을 시행한 환자에 있어 I K D C와 Lysholm score는 재건술을 시행한 후 평가한 여타 보고에서의
결과보다 만족스럽지 못하며, KT-2000 arthrometer를 이용한 이완도 평가에서도 건측 무릎에 비해 많은 전방 전
위를 보였던 바, 특히 젊고 활동성이 많은 환자에 있어서 인대 봉합술 보다는 재건술을 시행하는 것이 좋을것으로
사료 된다.
색인 단어 : 전방 십자 인대, 봉합술

[beyond]

저도 이 논문 읽어 봤는데 수술 후에 읽어 봤어요;; 얼핏들으니 원래 인대 좀 남아있으면 그걸 봉합술 하고 동시에 재건술을 시행해 보조적으로 하는 경우도 있다고 하던데.. 무튼 저도 봉합술 했고 이제 2달 조금 넘었네요;;

[아스필리쿠에타]

제 상황인데요 요즘도 재건과 동시에 남아있으면 봉합술 하나요?