하지정맥류 치료를 위한 폐색술(베나실)이 질병수술비 특약에서 보장하는 수술에 해당되는지 여부

[슈바 (박병규)]

하지정맥류 치료를 위한 폐색술(베나실)이 질병수술비 특약에서 보장하는 수술에 해당되는지 여부

금감원 분쟁 조정 결정서

조정일자 :	2021.11.30.
조정번호 :	제2021-22호

안 건 명 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥 폐색술(베나실)이 질병수술비 특약에서 보장하는 수술에 해당되는지 여부

신 청 인 X

피 신 청 인 Y손해보험㈜

주 문

피신청인은 신청인에게 이 사건 질병수술비를 지급하라

신 청 취 지

주문과 같다.

이 유

1. 기초 사실

가. 보험계약의 체결 등

신청인 X은 본인을 피보험자로 해서 2019.10.17. 000 간편보험(1종(간편고지형))(L0129)의 질병수술비(간편고지, 동일질병당 1회 지급) 특별약관(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다) 등을 체결하였다.

2020.5.28. 신청인은 ‘궤양 또는 염증이 없는 하지의 정맥류’로 진단받고 양측 다리 각각 대복재 정맥 0.5초 이상 역류 소견에 따라, 0외과의원에 입원하여 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술(이하 ‘이 사건 베나실’이라 한다)을 시행받았다. 신청인은 2021.6.2. 이 사건 베나실에 대해 피신청인에게 이 사건 보험계약에 따른 질병수술비(이하 ‘이 사건 질병수술비’라 한다)를 청구하였으나 피신청인은 이 사건 베나실은 이 사건 보험계약상 수술의 정의에 해당하지 않는다고 하면서 보험금 지급을 거절하였다.

주석) 하지 정맥류(靜脈瘤, varicose vein) : 팔다리에 분포되어 있는 정맥은 근육 사이에 놓여있는 심부정맥과 피부 바로 밑으로 보이는 표재(복재)정맥, 그리고 이들 두 정맥을 연결하는 관통정맥이 있는데, 하지정맥류는 표재(복재) 정맥이 늘어나서 돌출되어 보이는 것을 말한다. 하지정맥류가 있으면 다리가 무거운 느낌이 나고 때로는 아프며, 겉으로는 실핏줄이 나타나기도 하고 정맥이 피부 밖으로 돌출되어 심해지면 피부색이 검게 변하기도 하고 피부 궤양이 생길 수도 있다. 도플러 초음파 검사를 통해 하지 정맥류로 진단을 내리게 되며 치료법으로는 압박 스타킹 착용, 약물 경화 요법, 수술 요법 등 여러 가지가 있으나 혈관외과 전문의의 진단에 따라 환자의 증상과 병의 경중에 따라 적절한 치료 방법을 결정하게 된다.[서울대학교병원 의학정보]

금융감독원은 ’16.12.8. 실손의료보험 표준약관을 개정하면서 의사협회, 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원 자문을 통해 아래와 같이 비급여 다리정맥류 수술 관련 치료 목적 판단기준을 마련

※ 비급여 다리정맥류 수술 관련 치료목적 판단기준

가. 다리정맥류가 발생한 부위에 다리정맥류로 인한 증상이 있거나, 다리정맥류에 의한 합병증 예방목적이 있어야 함
나. 혈류초음파검사 결과, 대복재정맥, 소복재정맥, 정강정맥, 심부대퇴정맥, 관통정맥의 역류가 0.5초(대퇴정맥 또는 슬와정맥의 경우 1초) 이상 관찰되어야 함

◦ 위 ‘가’와 ‘나’를 모두 충족한 경우 또는

◦ ‘가’와 ‘나’를 모두 충족한 경우에 준한다고 의료계 일반에서 널리 인정되는 경우

복재정맥의 역류를 동반한 하지정맥류 환자의 복재정맥 역류 질환의 치료를 위해, 초음파를 이용해 복재정맥 내의 정확한 위치에 카테터를 위치시킨 뒤 카테터를 통해 치료할 정맥에 시아노아크릴레이트를 서서히 주입한 후 압력을 가하여 정맥을 폐색

베나실(VenaSeal)은 ‘시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥 폐색술’에 사용되는 소요장비의 이름임

나. 보험약관

이 사건 보험계약의 약관(이하 ‘이 사건 약관’이라 한다)은 <붙임>과 같다.

2. 당사자 주장

가. 신청인의 주장

베나실은 약관에서 정하고 있는 수술의 정의에 부합하므로 피신청인은 이 사건 질병수술비를 지급할 책임이 있다.

나. 피신청인의 주장

베나실은 이 사건 약관의 절단, 절제 등의 조작이 아니며, 천자 등의 조치에 해당하므로 이 사건 약관에서 정한 수술에 해당한다고 보기 어렵다.

3. 약관상 수술의 정의 조항 및 판단 기준

가. 약관상 수술의 정의 조항의 해석

이 사건 약관은 수술의 정의에서 수술의 행위를 ‘생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것’이라고 하면서, ‘보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법도 수술에 포함’시키고 있다. 또한 이 같은 수술의 정의에서 ‘천자 등의 조치’ 등은 제외하고 있다.

주석) 한편 이 사건 약관과 달리, 수술을 종별로 분류하여 열거하고 있는 약관에서는 ‘수술’을 “의사의 자격을 가진 자가... 치료를 직접목적으로... 의료기관에서 의사의 관리하에 <1~5종 수술분류표>에 정한 행위[기구를 사용하여 생체(牲體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK은 제외]를 하는 것을 말합니다“라고 규정하여 사실상 이 사건 약관과 수술의 정의를 동일하게 사용하면서 ”하지정맥류 근본수술“을 순환기계의 수술(1종)으로 정하고, ”(1~5종 수술분류표 사용지침)“에서는 ”‘근본(根本)’ 혹은 ‘근치(根治)’ 수술이라 함은 일회의 수술로 해당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수술을 말합니다.“라고 규정

나. 약관상 수술 인정 여부에 대한 판례의 입장

우리 법원은 선천성 질환인 이소성몽고반점에 대한 레이저 치료에 대하여는 ‘선택적 광열분해 원리에 의해 색소에 선택적으로 흡수된 빛에너지가 열에너지로 전환하여 해당 목표물만이 열에 의해 파괴되어 제거되는 것으로 의료기구를 사용하여 피부 표면을 절개하지 않고 병소 등 비정상적인 신체 부위를 선택적으로 제거하는 것으로 볼 수 있고, 이는 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것에 포함한다’고 판단하였으며,레이저 또는 고주파전류를 가하여 자궁근종 조직을 응고시켜 근종을 괴사시키는 자궁근종 용해술, 저온물질(액체질소나 이산화탄소결정체)을 이용하여 병터조직을 파괴하거나 면역 염증반응을 유발하여 치료하는 티눈에 대한 냉동응고술에 대해도 약관상 수술에 해당한다고 보았다. 또한 갑상선고주파열치료술은 바늘 형태의 전극을 갑상선 결절에 삽입하는 방식인데, “갑상선고주파열치료술은 갑상선에 있던 결절을 태워 ‘없어지게 함으로써’ 결절을 ‘제거’하여 갑상선질환을 치료함을 목적으로 하고 … 보험계약에서 말하는 ‘적제’는 잘라 들어내 없애는 것을 의미하는데 … 그 핵심은 환부를 없애는 것, 즉 ‘제거함’에 있다 할 것이지, 반드시 제거의 방법을 잘라 없애는 것으로 한정한 취지로 보이지 않고 … 만일 그렇게 한정한다면 보험금 수령을 위하여 흉터와 부작용이 남을 수 밖에 없는 기존의 수술을 사실상 강요받게 되는 결과를 낳게 되어 … 생체에 ‘적제’ 조작을 가한 경우에 해당한다”고 판단하였다.

한편 법원은 요추천자 항암제 주입술은 ‘절단, 적제와 같이 생체를 잘라내는 행위보다는 약관상 수술에서 제외되는 흡인, 천자와 같이 뚫거나 찌르는 방식에 더 유사’하다고 보아 수술에서 제외하는 것으로 판단하였고,당뇨망막병증으로 인한 범망막 레이저 광응고술은 ‘레이저를 통해 신생혈관을 응고시키는 것으로 그 방법에 있어 신경차단과 유사’한 점 등을 들어 수술에 해당하지 않는다고 보았다.

주석) 서울고등법원 2019.8.23.선고 2019나2003590 판결

인천지방법원 부천지원 2010.12.14.선고 2010가단66 판결

인천지방법원 2020.1.31.선고2017가단223766 판결

서울중앙지방법원 2014.1.24. 선고 2012가단338877 판결

서울남부지방법원 2012.2.5.23.선고 2012가단10540 판결(이후 대법원 2013.3.14.선고 2012다114455에서 상고기각)

서울고등법원 2011.12.9.선고 2011나62559 판결

다. 비침습적 치료법에 대한 수술의 정의 조항의 해석

이 사건 약관의 수술의 정의, 그간 법원의 입장 등을 고려할 때 이 사건 약관의 수술 해당 여부는 ‘절단, 절제’, 또는 ‘천자’만을 본질적·결정적인 요소라고 보아 형식적으로 이의 존부만 살펴 판단할 것이 아니라, 문제 되는 치료행위의 실질적 내용을 살펴 ‘절단, 절제’와 유사한지 혹은 ‘천자’와 유사한지를 치료 대상과 치료의 방법 및 효과 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다.또한 약관상 수술인지 여부를 판단하는데 있어, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료 효과를 인정받은 기술(이하 ‘신의료기술’이라 한다.)이 ‘최신 수술기법’에 해당하는 경우 이 사건 약관의 수술의 정의에 포함(이하 ‘신의료기술 조항’이라 한다.)한 취지 역시 감안되어야 할 것이다.

4. 베나실 치료법에 대한 약관의 해석

가. 베나실의 구체적 치료 방법과 효과

베나실은 초음파기기를 이용하여 하지정맥류가 발생한 정맥의 정확한 위치를 파악하여 카테터를 삽입하고, 생체접착제를 일정한 간격으로 정해진 용량만을 주입한 후 압착을 통해 폐색시키며 이 과정에서 초음파기기를 이용해 이 같은 과정을 직접 확인하게 된다. 부분마취와 카테터 삽입, 생체접착제 주입 및 물리적·직접적 압박을 통한 혈관 폐색 이후에는 통상 3~6시간의 회복 시간과 경과 관찰을 필요로 한다.

주석) 금융감독원 분쟁조정위원회의 결정(제2021-8호, 2021.5.11. 및 제2021-15호, 2021.9.1.) 참조

구체적인 치료 과정은 다음과 같다.(신의료기술평가위원회 보고서 HTA-2017-2)

① 초음파 안내에 따라 대복재정맥 및 대퇴정맥 이음부의 위치를 찾고, 대복재정맥을 따라가 접근할 말단부 부위를 결정한다.

② 압박 시간 후 초음파 안내를 통해 카테터 팁의 위치를 확인한다.

③ 카테터 팁의 위치를 확인한 후 횡단면에서 초음파 변환기를 이용해 이전 주입 부위의 꼬리쪽 카테터 팁의 머리쪽 정맥에 압박을 가한다.

④ 0.10cc 베나실 접착제를 디스펜서 건의 트리거를 한 번 당긴 후 3초 동안 트리거를 잡아 정맥에 전달한다.

⑤ 주입 후 즉시(3초 이내) 연결된 인트로듀서와 카테터를 3cm 뒤로 당긴 후 최소 30초 동안(초음파 변확기로) 횡 압박을 유지한다. 압박 시간동안 자유로운 손을 이용해 인트로듀서 꼬리쪽에 가벼운 압박을 가한다.

⑥ 접근 부위로부터 머리 쪽 5cm 지점까지 전체 길이의 표적 정맥 부분을 치료한다. 주입은 모두 표적 정맥 내에 위치해야 한다.

⑦ 마지막 베나실 접착제 주입후 인트로듀서/카테터를 제거하고 지혈을 위해 필요한 만큼 압박을 유지한다.

⑧ 초음파로 치료한 부분을 따라 정맥 봉합을 확인한다.

신의료기술평가위원회는 베나실이 신의료기술 평가대상인지 여부에 대해, 당시 건강보험요양급여비용 목록에 등재되어 있는 ‘광범위 정맥류발거술(스트리핑)’, ‘광투시정맥흡입제거술‘, ’초음파 유도하 혈관경화요법‘, ’고주파정맥내막폐쇄술‘, ’레이저정맥폐쇄술‘과는 목적 내지 방법이 상이하여 신의료기술인지 여부를 평가할 필요성이 있다고 판단(2016년 제5차 신의료기술평가위원회, 2016.5.27.)하였다. 또한 베나실이 안전성과 치료효과가 인정되는 신의료기술인지 여부와 관련하여서는 기존 기술인 ’고주파정맥내막폐쇄술‘, ’레이저정맥폐쇄술‘과 비교시 유사한 정도의 시술 관련 합병증을 보이며 반상출혈 발생 빈도는 더 낮게 보고 되어 안전한 기술이고 기존 수술에 비하여 표적 정맥의 완전 폐쇄율이 높고 시술 이후 증상 및 삶의 질 정도가 개선되어 유효한 기술이어서, 복재정맥의 역류를 동반한 하지정맥류 환자의 치료를 위해 복재정맥 내 접착 폐쇄를 시행하는 데 있어 안전하고 유효한 기술이라고 평가하고 이를 공표(2016년 제11차 신의료기술평가위원회, 2016.11.25.)하였다. 이러한 신의료기술 평가 결과는「신의료기술의 안전성․유효성 평가결과」에 고시(보건복지부고시 제2016-259호, 2016.12.28.)되었고,「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 건강보험 요양급여(비급여)로 고시(보건복지부 고시 제2018-123호, 2018.6.27.)되었다.

나. ‘절단, 절제 등 조작’ 내지 ‘천자 등 조치’ 해당 여부

이 사건 약관은 수술의 정의에서 ‘절단, 절제’를 명시하고 있긴 하나 반드시 이에 한정하지 않고 ‘등 조작’의 행위를 포함하고 있다. 또한 ‘절단, 절제’는 열거규정이 아니라 예시이며 ‘조작’의 외연으로서, ‘조작’은 절단, 절제와 공통적인 개념을 내포하고 있다고 볼 수 있다. 베나실의 치료 과정을 살펴보면, 정맥내에 카테터를 삽입한 후 생체용접착제를 주입하고 압력을 가하는 방법으로 물리적·직접적인 치료가 시행되며, 이로써 하지정맥류가 있는 정맥이 폐쇄되어 질병의 직접 원인이 된 환부가 근본적으로 제거되므로 이는 이 사건 약관의 ‘절단, 절제 등 조작’에 해당되는 것으로 보여진다.

주석) 치료하려는 정맥류 부위를 소독한 후 결찰을 시행할 부위에 피부 절개를 한 후 늘어난 복재정맥을 결찰하고, 정맥류가 위치한 부위에 피부 절개를 한 후 늘어난 정맥을 제거(건강보험분류번호 자206), 가장 고전적인 외과적 치료방식으로 통상 전신마취를 하고, 비용이 저렴하기는 하나 출혈과 신경손상, 주위조직까지 손상이 발생하여 신체 침습의 정도가 큼

하지정맥류 수술방법으로 특수하게 제작된 광원과 흡입관을 사용하여 늘어난 정맥을 제거하는 시술로 정맥류 인접부위 두 군데에 약2~3mm 절개 후 특수제작된 광압력 주입관을 정맥류 피하에 삽입하여 수액 주사 후 종창시키며 다른 부위에 흡입관을 삽입하여 정맥류를 제거한 후 2차 종창을 만들어 지혈한후 수술부위를 봉합(건강보험분류번호 저202)

주사 또는 카테터를 이용하여 혈관경화제를 주입함(건강보험분류번호 조305)

고주파에 의한 열에너지로 정맥내막을 변성시켜 정맥류를 치료하는 시술. 하지정맥류 환자의 대복재정맥내에 고주파를 발생시킬 수 있는 카테터를 삽입하여 초음파나 X-ray 투시하에 원하는 부위까지 도달시킨 후, 고주파에 의해 혈관벽의 콜라겐이 수축되며서 혈관을 폐쇄(건강보험분류번호 자201)

대복재정맥이나 소복재정맥을 19G바늘로 천자 후, GuideWire 삽입후 넣은 의료용유도관에 레이저 섬유를 넣어 레이저 에너지를 이용하여 정맥류가 생긴 정맥을 비관혈적으로 폐쇄(건강보험분류번호 조304)

금융감독원 분쟁조정위원회의 결정(제2021-15호, 2021.9.1.) 참조

금융감독원 분쟁조정위원회의 결정(제2021-15호, 2021.9.1.) 참조

한편 이 사건 약관은 수술의 정의에서 ‘천자 등의 조치’를 제외하고 있는 바, 이는 ‘물리적·직접적 치료 방법’이 아닌 단순 약물주입, 주사치료 등의 화학적 치료 또는 보조적 행위만 있는 경우를 제외하고자 한 것이고, 수술에는 무혈수술도 포함되는 것으로 보는 것이 합리적이다. 베나실의 치료 과정 중에 카테터를 이용하여 생체용 접착제를 주입하는 절차가 포함되어 있긴 하나 이는 병변이 있는 정맥 자체를 물리적·직접적으로 압착하여 폐색하기 위한 것이어서, 베나실을 화학적·보조적 행위로 보아 이 사건 약관의 천자 등 조치에 해당되어 수술에서 제외하기는 어렵다 할 것이다.

또한 주사요법인 ‘사지정맥류 국소 치료를 위한 경화요법’과 비교해보면 베나실은 단순 약물주입법과는 확연한 차이가 있다고 보여진다. ‘사지정맥류 국소 치료를 위한 경화요법’은 피부 절개나 마취가 불필요해 통상 외래 처치실에서 미세 정맥에 대해 경화제를 주입하는 방법으로 시행되는데, 하지정맥류 근본수술 후 2차적 시술로 피부 표면에 남아있는 잔가지 혈관의 치료 또는 손등 정맥, 얼굴의 실핏줄 등 병적인 혈관은 아니지만 보기 싫은 혈관을 없애는 단순한 치료에 활용된다. 반면 베나실은 통상 수술실에서 국소마취 후 카테터를 삽입하여 초음파기기를 통해 정맥류의 정확한 위치에 생체접착제를 주입하고 환부인 정맥에 물리적·직접적인 압력을 가하여 폐색시키므로 훨씬 복잡하고 난이도가 높으며 그 위험성이 상당하여 통상 평균 3~6시간의 회복시간과 경과관찰이 필요하여, 이를 두고 단순히 약물 주입에 그친다거나 주사요법이라고 보기는 어려울 것이다. 신의료기술평가위원회 역시 베나실의 신의료기술 평가대상 여부를 판단함에 있어 주사 또는 카테터를 이용하여 혈관경화제를 주입하는 것으로 하지정맥류를 치료하는 ‘초음파 유도하 혈관경화요법’과는 목적과 방법이 상이하다는 점을 명시적으로 밝히고 있고, ’고주파정맥내막폐쇄술‘, ’레이저정맥폐쇄술‘과 비교하여 안전성과 유효성을 인정하고 있음을 감안할 필요가 있다.

아울러 이 사건 약관은 신의료기술 조항을 두고 있는데, 이는 과학기술의 발전과 함께 의료기술도 발달하면서 기존 수술인 전통적인 외과수술을 대체할 수 있는 최신 수술기법을 약관상 해석을 통한 편입이 아닌 명시적으로 인정하기 위해 삽입한 것으로 그 범위를 명확히 하고자 신의료기술로 인정받을 것을 추가한 것이므로, 신의료기술인 베나실이 ‘절단, 절제 등의 조작’ 또는 ‘천자 등 조치’에 해당되는지 판단함에 있어 위와 같이 해석이 이 동 조항을 도입한 취지나 평균적 고객의 이해에도 부합된다고 판단된다.

다. 소결

이 사건 베나실은 그 치료 방법이 ‘절단, 절제 등 조작’에 해당된다고 볼 수 있고 약물 주입이라는 일부 유사성만으로 ‘흡인 등 조치’로는 보기 어렵다. 또한 이 사건 약관이 신의료기술 조항도 두고 있어 이 사건 약관의 수술에 해당된다고 보는 것이 타당하다. 이러한 베나실이 하지 정맥류에 대한 기존의 전통적인 수술을 대체할 수 있음에도 첨단 수술 방법의 특성을 이유로 수술에서 제외된다고 볼 경우, 이는 보험계약 당사자들의 의사 내지 사회통념에 반하거나, 의학계 현실과 괴리가 있다고 보여진다.

5. 결론

이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 이 사건 베나실은 약관상 수술에 해당한다고 봄이 타당하므로 피신청인은 신청인에 대하여 이 사건 질병수술비를 지급할 책임이 있다. 이에 이 사건 분쟁조정 신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다.

<붙임>

이 사건 약관

[갱신형] 질병수술비(간편고지, 동일질병당 1회 지급) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유) 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 발생한 질병으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 때에는 아래의 금액을 질병수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

구 분	최초계약		갱신계약
	계약일로부터 1년미만	계약일로부터 1년이상	이 특별약관 보험가입 금액의 100%
질병수술시	이 특별약관 보험가입금액의 50%	이 특별약관 보험가입금액의 100%

제2조(수술의 정의와 장소) ➀ 이 특별약관에서 ｢수술｣이라 함은 병원 또는 의원의 의사 면허를 가진자(이하 ｢의사｣라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

의료법 제3조(의료기관)
이 법에서 의료기관이라 함은 의료인이 공중 특정 다수인을 위하여 의료·조산의 업을 행하는 곳을 말합니다. 의료기관은 종합병원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 나누어집니다.

신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

➂ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)

2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치

3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)

4. ~ 7. (생략)

주석) 수술은 피부나 점막 기타의 조직을 의료기계를 사용하여 자르거나 째거나 조작을 가하여 병을 고치는 일이며, 개방수술과 무혈적 수술로 나뉨(네이버 국어사전)

치료하려는 정맥류 부위를 소독한 후 경화제에 공기를 넣어서 거품을 만들고 이를 26G 바늘로 천자하여 경화제를 주입하여 하지정맥류를 치료(건강보험분류번호 자205가)

금융감독원 보도자료, “보험상품을 소비자의 눈높이에 맞춰 개선하였습니다”, 2013.9.9.

한편 이 사건 약관은 신의료기술평가위원회로부터 유효성 및 치료효과를 인정받은 ‘신의료기술’이 아닌 신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 ‘최신 수술기법’을 약관상 수술이라고 규정하고, 「신의료기술평가위원회 운영에 관한 규정」은 신의료기술을 중재시술, 채외진단검사 및 유전자검사, 기타검사로 구분할 뿐 별도로 수술의 개념을 정하지 않고 첨단 의료행위를 포괄하므로, 신의료기술이라고 하여 언제나 최신 수술기법이라고는 할 수 없다.

금융감독원 전문위원 의견 : 보험사는 전통적 의미의 수술로 인한 위험과 비용을 부보할 목적이었으므로, 기존 침습적 치료기법을 대체하는 보다 안전하고 우월한 비침습적 치료기법의 경우에도 보상할 필요가 있다.

000000학회 : 혈관 조직을 당장 눈앞에서 절단하여 제거시키지는 않지만 체내에서 조직을 화학적 에너지로 궁극적으로 괴사 또는 퇴화를 유발하여 사라지게 한다는 점에서 병변을 몸 밖으로 꺼내어 제거를 하는 과정이 생략되어 있을 뿐이며 정맥 내 수술법(Endovenous surgery)으로, 약관상 수술에 해당

이 사건 약관은 보험계약일로부터 1년 이내에 질병수술을 받은 때에 보험가입금액의 50%를 질병수술비로 지급한다고 정하고 있는데, 신청인은 보험계약일로부터 1년이 경과하기 전에 양측 다리에 베나실을 시행 받았으므로, 이 사건 질병수술비는 좌측과 우측 다리 각각에 대한 질병수술비(이 사건 보험계약 보험가입금액 500,000원의 50%인 250,000원)의 합산금액(500,000원)