{펌글}골수이식

골수이식   1. 골수이식이란 급만성 백혈병, 재생불량성빈혈,골수이형성증 등 악성 혈액질환에 있어서 골수이식은 성공적일 경우 완치를 기대할 수 있는 치료법입니다. 골수이식이란 위의 질병들(고셔 병을 비롯한 일부 유전질환에서도 골수이식을 치료 방침으로 이용함)을 치료하기 위 해 강도 높은 항암 화학치료(방사선치료를 병행하기도 함)를 한다음 새로운 건강한 골 수를 주입하는 치료방침입니다. 보통 골수이식은 55세 이하의 환자에게 시행되는데 이는 이식과정 중 치료와 연관된 합병증 등을 극복할 수 있는 건강한 심폐기능을 가진 환자가 유리하기 때문입니다. 그 러나 몇몇 경험있는 이식센터에서는 60대의 환자에서도 골수이식을 하고 있습니다. 흔히 골수이식은 재발 가능성이 높은 환자들에 대해 관해후 치료의 방침으로 결정됩니 다. 많은 요인들이 골수이식 실행을 결정하는 데 작용하게 되는데, 환자 개개인의 특 성 백혈병의 종류, 이제까지의 치료과정, 그 치료에 대한 반응과 환자의 현재 상태 등 을 고려하여 이루어집니다. 골수이식의 장기생존율 성적은 통상적인 항암약물 치료에 비해 좋다고 알려져 있습니 다. 골수이식 과정에서 고용량의 항암 화학치료와 경우에 따라 방사선치료가 백혈암 세포 를 제거하고 새로운 골수의 생착에 필요한 면역억제를 위해 행해집니다. 이식은 일반 수혈처럼, 건강하고 신선한 골수가 히크만도관을 통해 주입됩니다. 최근 공여자의 골 수 대신에 말초혈액에서 조혈모세포를 분만법으로 얻어 사용하기도 하는데 이것이 바 로 동종 말초혈액 조혈모세포이식입니다. 이식된 골수세포들은 골수의 공간에 이르기까지 혈액을 통해 이동합니다(Homing). 이 들은 골수 공간에 머물며 성장해서 골수를 채우는 생착을 하는 데 보통 3~4주가 걸립 니다. 새로운 골수가 자라는 동안 환자는 통상적인 항암화학치료 때 이상의 감염과 출 혈의 위험이 있습니다. 환자의 완전관해기 동안 질병이 없는 자신의 골수를 뽑아 저장했다가 자가 골수이식 에 사용할 수도 있습니다. 최근 골수를 대신하여 자신의 말초혈액 조혈모세포를 사용 하는 자가 말초혈액 조혈모세포이식이 시행되기도 합니다.(이 경우 재생불량성빈혈 환 자나 유전성질환의 환자는 해당되지 않음)특히 동종 골수이식에 필요한 조직적합성항 원 일치 공여자가 없을 경우 그 대체 치료로서 선택할 수 있습니다. 완전 관해 유도후 1차 도는 2차 공고치료후에 자신의 조혈모세포를 채취하여 냉동보관 하여 고용량의 전처치 후 이를 해동하여 환자에게 다시 주입하는 시술입니다. 이 경 우 이식후 재발할 위험이 동종 골수이식에 비해 높다고 알려져 있으나 최근 몇몇 경험 있는 센터의 자료에 따르면 4년 무병 생존율이 50% 전후로서 동종이식을 대체할 만큼 좋은 성적을 올리고 있습니다. 2. 골수이식의 종류  ㄱ.자가이식 - 환자 자신의 골수 또는 말초혈액 조혈모세포를 사용  ㄴ.동종이식 - 환자와 조직적합성항원(HLA)이 일치하는 골수 또는 말초혈액 조혈모 세포를 사용하며 환자의 형제 자매들이 조직적합성항원 일치확률이  가장 높습니다. 조직적합성항원이 일치하는 비혈연 기증자가 골수 또는 조혈모세포를 공여할 수도 있 습니다.  ㄷ. 동계이식 - 일란성 쌍동이 형제의 골수 또는 조혈모세포를 사용하는 경우 * 급성 골수성 백혈병의 있어서 골수이식은 성공적일 경우 완치를 기대할 수 있는 치 료방법 입니다.  항암화학치료로 관해 여부를 골수검사를 통해 확인한후 조직적합성항 원이 일치하는 골수 공여자가 확보되면 1~2회의 공고치료를 시행한뒤 골수이식을 위 해 이식병동에 입원하여 전신방사선치료, 싸이클로스포스파마이드 항암제 전처치를 합 니다. 공여자에게서 채취한 골수를 환자에게 주입하고, 발열이나 합병증이 발생하면 광범위 항생제치료를 합니다. 중성구수 >500/uL 이상으로 VNTR 로 생착이 확인되면 무 균실에서 일반병동으로 옮겨 치료하고 이후 상태를 보아 외래에서 치료하게 됩니다. * 급성 임파구성 백혈병에 있어서의 골수이식은 항암 약물치료에 반응하지 않는 환 자, 재발된 환자 그리고 재발위험이 높은 고위험도 환자의 경우에는 매우 효과적입니 다. 성인에서 관해유도 치료후 첫번째 관해(CR1)가 되었을 때 소아의 경우 표준 위험 도 환자에서 우선 복합 항암치료를 받고, 재발시 재치료 후 2차 관해기(CR2)에 골수이 식을 받는 것이 좋습니다. 1차 관해후에 골수이식을 받으면 장기생존율은 질환의 위험 도에 따라 40~70% 정도 입니다. 따라서 성인이나 소아의 고위험도 환자는 완전관해가 유도되고 공고치료가 계획되면 환자가족의 조직적합성항원검사를 실시하여 이식 준비 를 시작하는것이 좋습니다. * 만성 골수 백혈병에 있어서 효과적인 치료방법은 동종 골수이식 입니다. 조직적합 성항원이 맞는 형제 자매로부터 동종 골수이식을 받는 것이 가장 좋은 결과를 가져와 만성기에서 시행할 경우 50~70%의 환자들에서 4년 무병생존율을 나타냈습니다. 그러 나 환자들의 약 1/4만이 골수 공여자를 찾을 수 있고, 공여자가 없을 경우 환자나 가 족이 가장 먼저 고려해야 할 것은 바로 이 질환의 병기가 시간이 지나면서 진행되고 있다는 사실입니다. 때문에 비혈연 공여자를 검색하여 되도록 빨리 비혈연 골수이식 을 진행하는 것이 좋습니다.모세포기때 골수이식할 경우 5년 생존율이 10~20%, 가속기 때 하면 35~40%정도 입니다. 또한 이식후 재발 가능성은 만성기 골수이식의 경우가 10~20%전후인데 비해 가속기, 모세포기의 경우 30~60% 이상으로 이식 후의 성공율이 매우 저조합니다. 최근의 결과를 볼때도, 만성 골수 백혈병으로 진단받고 1년 내에 골수이식할 경우 2 년 생존율이 80%이지만, 1년 이상~3년내 이식하면 44%로 크게 떨어집니다. 즉 진단 후 이식까지의 시간적인 요인이 완치에 있어 모세포기로 전환할 위험도는 매 1년이 지 나면서 일정하게 올라갑니다.따라서 이 질환의 이러한 특성을 잘 알고 치료를 결정해 야 합니다. 자가 골수이식은 자가골수에 잠재해 있는 백혈암세포에 의한 재발이 이식후 일어날 수 있고, 동종 골수이식 때 얻을 수 있는 이식된 동종골수에 의한 이식편대 백혈병효 과가 없기 때문에 동종이식에 비해 성적이 좋지 않다고 알려지고 있습니다. * 재생불량성빈혈에 있어서 HLA 이 일치하는 공여자로 부터 골수이식을 받는 경우 미 국 씨애틀의 프레드허친슨 암연구센터의 자료에 5년 무병생존율이 비수혈군80%, 수혈 군 70% 정도 됩니다. 국내 자료에서도 약 80% 위 장기생존율을 보이고 있습니다. 특 히 나이가 어린 30대 이전의 환자의 경우 약 84%의 생존율을 보여 연령이 낮을수록 이 식 성적의 향상을 기대할 수 있습니다. 골수이식시 전처치는 흔히 항 T 임파구 혈청과 싸이클로포스포마이드의 병용으로 환자 의 면역억제를 유도하는 것인데 수혈받은 환자들의 경우에는 부가적인 면역제제를 투 여하기도 합니다. 골수이식 실패의 주된 원인은 이식골수 거부반응, 이식편대 숙주질 환 및 바이러스감염 합병증 등이며, 특히 이식편의 거부는 이식전에 약 20~30회 이상 수혈받은 환자에서 빈발하므로 이식전 수혈은 신중히 결정해야 합니다. 최근 비혈연 골수공여자로부터 골수이식이 시행되어 이식의 폭이 넓어지고 있지만 이 경우 조기 감염합병증, 이식편대 거부반응, 이식편대 숙주질환의 발생 등의 문제를 해 결해야 하는 과제를 안고 있습니다. * 골수이형성증에 있어서 환자의 대부분이 노년층이기 때문에 모든 환자가 골수이식 의 혜택을 받지 못합니다. 그러나 일부 나이가 젊은 환자나 소아 환자의 경우 HLA 이 일치하는 골수공여자가 있을 경우 동종 골수이식으로 장기생존이 가능할 수 있습니 다. 이 경우 장기생존율은 35~56% 정도로 보고하고 있습니다. 일본의 자료를 보면 RA 56%,  RARS 54%, CMML 42%, RAEB-t 39% 로 급성 골수성 백혈병의 2차 관해기에서의 골 수이식과 성적이 비숫하다고 보고되고 있으며, 초기 질환군, 즉  RAEB-t 로 진전되기 전 RA,RARS 에서 조기에 이식할 때 생존율이 높습니다. RA 나 RARS 에서 골수이식을 할 때는 이식 후 재발이 거의 없으나 RAEB 나 RAEB-t 에서는 이식 후 25~40% 에서 재 발이 보고되며 이의 위험을 낯추기 위해 통상적인 전처치에 부가적인 항암치료제의 추 가가 필요할 수도 있습니다. 골수내 혈액암세포가 20% 이상, 즉 RAEB-t 나 더욱 진전된 경우는 급성 백혈병에 준 한 관해유도 항암치료로 관해를 유도한 후 골수이식을 하는데 이는 이식 후 재발의 위 험을 낯추는데 목적이 있으며 그 방침은 센터마다 조금씩 다를 수 있습니다. 골수이식 후 폐렴이나 이식편대 숙주질환 이식 후 재발 등이 주된 합병증이나 한국에 서는 이식편대 숙주질환이 전반적으로 적은 편입니다. 만약 동종 골수이식을 위한 조직적합성항원이 일치하는 가족이나 골수 공여자를 찾지 못한 경우에는, 가급적 진단되고부터 빠른 시간안에 보다 중증의 진행된 질환군으로 진전되기 전에 비혈연 골수기증자를 검색하여 비혈연 골수이식을 시도할 수도 있습니 다. 최근 자가이식의 임상경험이 축적되면서 골수이형성증에서도 특히 자가 말초혈액 조혈 모세포이식의 임상연구와 그 성적이 많이 보고 되고 있습니다. 자가이식의 경우, 앞으 로 보다많은 경험이 축척되어 성적이 부각되면 여러가지 이유로 동종 골수이식을 하 지 못하는 환자들의 장기생존을 위한 치료방침으로 부각될 것입니다. 3. 골수이식 수술센터 * 가톨릭대학교 의과대학 여의도 성모병원  (02) 789-1446,     780-1283(Fax) * 강동성심병원                                      (02) 224-2221,     473-8101 (Fax) * 경희대학교 의과대학 부속병원               (02) 958-8201,     959-9594(Fax) * 삼성 서울병원                                     (02) 3410-3459, 2855(종양센 터)    2860(Fax) * 서울대학교 의과대학 부속병원               (02) 760-3347, 2252, 744- 6075,       762-9662(Fax) * 순천향대학교 의과대학 부속병원            (02) 709-9483,      709-9200(Fax) * 아산재단 서울중앙병원                         (02) 224-3210, 3213,       224- 6961(Fax) * 아주대학교 의과대학 부속병원               (031) 219-5990, 6102(이식병 동),        219-5983(Fax) * 연세대학교 의과대학 신촌세브란스병원   (02) 361-5438, 6427(이식병 동),         362-8421(Fax) * 영남대학교 의과대학 부속병원               (053) 620-3837, 4094,           654-8386(Fax) * 전남대하교 의과대학 부속병원               (062) 220-6572, 6585,           225-8578(Fax)                                                                                            가나다순 [ 소아과 골수이식센터 ] * 가톨릭대학교 의과대학 여의도성모병원   (02) 789-1201,           783-2589(Fax) * 가톨릭대학교 의과대학 성바오로병원      (02) 958-2449,           958-2133 (Fax) * 고려대학교 의과대학 부속안암병원         (02) 920-5339,           922-7476 (Fax) * 아주대학교 의과대학 부속병원               (031) 219-5168,          629-5169 (Fax) * 영남대학교 의과대학 부속병원               (053) 620-3531,          629-2252 (Fax) * 전남대학교 의과대학 부속병원               (062) 220-6640, 6645,  225-8578 (Fax)                                                                                             가나다순 이밖에도 여러 대학병원, 종합병원에서 골수이식을 하고 있습니다. 계명대학교 의과대 학 부속병원, 고려대학교 구로병원과 안암병원, 고신의료원, 마산 삼성병원, 상계백병 원, 이화여자대학교부속 목동병원, 중앙대학교부속병원, 충남대학교병원,동아대학교병 원 등이 있으며 추가적으로 몇몇 센터가 최근에 시작하고 있습니다. 4. 동종골수이식의 치료대상 - 악성질환   백혈병 : 급성 골수성, 급성 임파구성, 만성 골수성 백혈병   악성 임파종 : 호츠킨스, 비호츠킨스 악성 임파종   다발성 골수증   골수이형성증   약물저항성 고형 종양 - 비악성질환   중증 재생불량성빈혈   발작성 야간 혈색소뇨증   골수섬유화증   기타 선천성질환 : 면역부전증, 혈색소이상증, 판코니빈혈, 선천성 대사이상증   일부 자가면역성 질환 : 전신성 홍반성 낭창(실험적)   일부 유전질환 5. 골수이식에서 수혈의 원칙 골수이식 후에는 환자의 면역기능이 매우 저하되고 동시에 골수조혈기능 역시 감소하 여 수혈이 많이 필요합니다. 주로 혈소판 수혈이 적극적으로 시행되며 이식전에 적어 도 15~20 명의 건강한 혈소판 공여자를 준비하여 필요시에 혈소판 페레시스로 수혈을 받아 혈소판이 적어도 30.000/uL 이상 유지되도록 해야 합니다. 이는 이식후의 출혈합 병증을 예방하게 됩니다. 적혈구 수혈은 따로 공여자를 구할 필요없이 각 병원의 혈액 은행에 준비된 혈액을 사용합니다. 혈소판 공여자의 선택은 환자와 골수 공여자의 ABO 혈액형을 보아 결정하며  이들의 혈액형이 같은 때는 같은 혈액형의 건강한 남녀 (대략 18~60세)가 혈소판 공여자가 될 수 있습니다. 골수공여자와 환자의 ABO 혈액형이 일치하지 않는 수가 있는데 이때 는 혈액형 불일치 골수이식이라고 하는데 골수이식의 성적에는 아무런 영향이 없으나 이식후 수혈을 할 때 원칙에 따라 해야 하고, 혈소판공여자를 구하는데 도움이 되길 바랍니다. 골수이식 전단계인 전처치에서 이식후 입원기긴동안의 수혈원칙은 다음과 같습니다. * Major ABO 불일치 환자가 골수공여자 골수혈액의 적혈구 ABO항원에 대한 항체를 가지고 있을 때입니다.    O형이   -   A형의 골수를 이식 받는 경우    O형이   -   B형의 골수를 이식받는 경우    O형이   -   AB형의 골수를 이식받는 경우    수혈)        적혈구 : 환자의 혈액에 맞는 적혈구 또는 O형            혈소판/혈장 : 골수공여자의 혈액형에 맞는 혈소판/혈장 * Minor ABO 불일치 공여자 골수혈액에 환자의 적혈구 ABO항원에 대한 항체가 있을 때입니다.     AB형이   -   A형의 골수를 이식받는 경우     AB형이   -   B형의 골수를 이식받는 경 우                                                       AB형이   -   O형의 골수를 이식받는 경우     A형이     -   O형의 골수를 이식받는 경우     B형이     -   O형의 골수를 이식받는 경우     수혈)          적혈구 : 골수공여자의 혈액형에 맞는 적혈구 또는 O형               혈소판/혈장 : 환자의 혈액형에 맞는 혈소판/혈장 * 혼합 ABO 불일치 Major 와 Minor ABO 불일치가 동시에 있는 경우입니다.     B형이   -   A형의 골수를 이식받는 경우     A형이   -   B형의 골수를 이식받는 경우     A형이   -   AB형의 골수를 이식받는 경우     B형이   -   AB형의 골수를 이식받는 경우     수혈)        적혈구 : O형 사용             혈소판/혈장 : AB형 사용  (자료제공 : 연세대학교 의과대학 부속 신촌 세브란스병원 임상병리과 혈액은행 김현옥 교수) 6. 골수이식 후 합병증 전신 방사선조사와 고용량의 항암치료(전처치)는 악성세포를 제거하고 이식편 거부반 응의 위험을 줄이는데 도움이 됩니다. 한편으로는 고용량의 방사선 또는 항암약제를 투여하기 때문에 대다수의 환자는 불임이 됩니다. 전신방사선치료는 일시적인 피부발진 혹은 화상, 메스꺼움, 구토, 귀밑샘의 종창, 일 시적인 탈모, 심한 구염으로 구강의 통증을 유발할 수 있습니다. 또한 고용량의 싸이 클로포스파마이드는 오심, 구토, 수분저류, 방광의 자극과 출혈, 일시적인 탈모, 심근 질환을 유발할 수도 있습니다. 골수이식에 쓰이는 아라씨는 골수의 혈액세포의 생산 을 억제하고 오심, 구토, 식욕감퇴, 식도 및 위 점막조직의 통증과 종창 결막염 등을 유발합니다. 환자는 걷기가 어렵고 광 혐기증을 경험하기도 합니다. 또한 간기능의 이 상을 보이기도 합니다.에토포싸이드와 부썰판도 혈액세포의 생산을 감소시치며 피부 를 검게하고 백내장, 탈모, 폐 손상을 초래합니다. 고용량의 부썰판은 경련을 초래할 수 있는데 딜라틴으로 예방할 수 있습니다. * 감염증 박테리아, 바이러스, 진균의 감염을 예방하기 위해 예방적 광범위 항균제, 항진균제 및 항바이러스제가 필요에 따라 사용합니다. 그러나 환자는 이식후에 면역기능이 떨어 져 감염이 심각할 수 있고 때로는 항생제 치료에도 불구하고 심각한 폐렴, 패혈증으 로 치명적이 될 수도 있습니다. * 이식편대 숙주질환 동종공여자의 골수세포가 환자의 조직, 특히 피부(-발진, 통증, 가려움, 수포현상) 소 화기관(-설사, 출혈) 간(-황달, 간기능 이상) 등의 장기를 공격하는 것을 말합니다. 앞서 말한바와 같이 이식할 골수에서 이러한 합병증을 초래하는 T 세포만을 제거하기 위해 특별한 처리를 할 수도 있습니다. 또한 이식과정중 메토쓰렉세이트, 싸이클로스 포린A, 스테로이드와 에이티지(ATG) 등의 약물치료로 이식편대 숙주질환을 예방하고 치료합니다. 이 합병증은 조직적합성항원 불일치 또는 비혈연 골수이식 때 더욱 심각 하며 자가이식의 경우에는 나타나지 않습니다.한국인에서는 이 합병증이 매우 낮습니 다. * 정맥폐쇠성 질환 이식과정 중의 고용량 항암치료 방사선치료 등 전처치의 합병증으로 간, 신장 그리고 폐의 정맥혈관이 막힐 수 있습니다. 혈관이 막히면 수분의 저류와 체중증가, 우상복 부 통증을 동반한 간 기능 이상과 황달이 일어납니다. 이 합병증으로 임상경과가 위험 해질 때가 많습니다. 따라서 이식과정에서 몇가지 예방적인 약물치료를 함으로서 이 런 합병증을 예방하는데 노력하고 있습니다. * 후기 합병증 이식후 후기 합병증으로는 호르몬 장애(불임 및 갑상선 기능장애)와 백내장, 만성폐쇠 성 폐질환, 2차 악성종양, 만성 이식편대 숙주질환, 등이 있으며,특정 감염성질환의 위험, 자가면역질환 그리고 특히 소아의 경우 성장 및 발달장애 등이 있습니다. 7. 골수이식의 전과정  1단계 : 골수이식의 결정 및 이식을 위한준비  2단계 : 환자 입원 및 이식 전단계 처치  3단계 : 전처치 - 고용량 항암약물 및 방사선치료  4단계 : 골수공여자 입원 및 골수채취 / 골수 및 말초혈액 조혈모세포이식  5단계 : 생착의 기다림  6단계 : 생착후 회복단계  7단계 : 퇴원후 회복단계- 외래경과관찰 및 치료 8. 골수이식 후 퇴원환자의 외래검사  CBC/Reticulocyte count,                       이식-180(6개월)까지 2주 1회, 이 후  전해질검사, SMA                                  이식-365(1년)까지 4주 1회 검 사  골수검사, VNTR, ABO 혈액형                  1, 3,  6,  12개월째, 이후 매년검 사  면역기능검사                                        3,  6, 12개월째, 이후 매 년 검사  산디문 혈중농도                                    4주마다 1 회씩(산디문 복용 중에)  만성 이식편대 숙주질환검사                    이식-80~90(3개월째)에 시작, 6개 월마다 반복검사    * 위 내용은 남동기 교수님의 '완치로 가는길' 에서 발취한 것입니다.