심․뇌및5대혈관질환(7종)수술(관혈/비관혈)보장 (2111)(도관수술및 약물주입)

[월천본부 이세기]

2. 카테터(도관)수술은 혈관이나 담관과 같은 얇은 구조물과 외부를 연결하는 도관을 이용해 치료행위를 시행하는 것을 말한다. 치료목적으로 혈관을 통해서 스텐트를 삽입하거나 혈전을 제거하는 등의 시술이 여기에 해당된다. 단, 도관을 이용한 약물주입이나 중심정맥관 삽입술은 제외한다.[네이버 지식백과]

심․뇌및5대혈관질환(7종)수술(관혈/비관혈)보장
특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘심․뇌및5대혈관질환(7종)’으로 진단확정되고, 그 ‘심․뇌및5대혈관질환(7종)’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)

- 심․뇌및5대혈관질환(7종)관혈수술보험금‘심․뇌및5대혈관질환(7종)’으로 ‘관혈수술’을 받은경우
- 심․뇌및5대혈관질환(7종)수술(관혈)보장 보험가입금액심․뇌및5대혈관질환(7종)비관혈수술보험금 ‘심․뇌및5대혈관질환(7종)’으로 ‘비관혈수술’을 받은경우

심․뇌및5대혈관질환(7종)수술(비관혈)보장 보험가입금액
제2조 (심․뇌및5대혈관질환(7종)의 정의 및 진단확정)
① 이 특약에서 ‘심․뇌및5대혈관질환(7종)’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표6] ‘심․뇌및5대혈관질환(7종) 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.

대상이 되는 질병 분류번호
심혈관질환
(특정)
허혈심장질환                         I20-I25
인공소생에 성공한 심장정지       I46.0
발작성 빈맥                             I47
심방세동 및 조동                      I48
기타 심장부정맥                       I49
심부전                                   I50

뇌혈관질환 뇌혈관질환             I60-I69

폐성 심장병 및 폐순환의 질환    I26-I28
죽상경화증                              I70                 
대동맥 동맥류 및 박리                I71

식도정맥류                             I85, I98.2, I98.3
위정맥류                                 I86.4

② ‘심ㆍ뇌및5대혈관질환(7종)’의 진단확정은 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원,의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 합니다.

③ ‘뇌혈관질환’의 진단확정은 병력․신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(Brain CTScan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하고, ‘심혈관질환(특정)’의 진단은 병력․
증상과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥) 촬영술, 혈액중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 합니다.

④ ‘5대혈관질환’의 진단확정은 병력ㆍ증상과 함께 심전도, 심장초음파, 내시경검사, 대동맥조영술(aortography), 전산화단층촬영(CT) 및 자기공명영상법(MRI) 등 검사결과 상기 질환으로 진단할 수 있는 객관적인 이상 소견을 보이는 경우 진단합니다.

⑤ 제2항 내지 제4항에도 불구하고 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할수 없는 경우에 한하여 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 진단확정이 있는것으로 볼 수 있습니다.

1. 보험기간 중 ‘심ㆍ뇌및5대혈관질환(7종)’으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우

2. 부검감정서상 사인이 ‘심ㆍ뇌및5대혈관질환(7종)’으로 확정되거나 추정되는 경우
⑥ 이 특약에서‘관혈수술’이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변 부위를 노출시켜서 수술하는 것을 말하며, '대뇌내시경', '복강경하수술', '흉강경하수술'은 관혈수술에 준하여 보상합니다.

⑦ 이 특약에서 ‘비관혈수술’이라함은 내시경수술, 카테터(도관)수술, 신의료비관혈수술을 말합니다.
1. ‘내시경수술'이라 함은 인체 내부를 특수의료기구를 이용한 영상을 통하여 보면서 시행하는 직접 치료목적의 치료행위를 말합니다. 다만,‘대뇌내시경’,‘복강경하수술’,‘흉강경하수술’은 제외합니다.

2. ‘카테터(도관)수술’이라 함은 인체의 일부(주로혈관)와 외부를 연결해주는 도관을이용하여 시행하는 직접 치료목적의 수술행위를 말합니다. 다만, 수술에 해당하지 않는‘도관을 이용한 약물주입’과 ‘중심정맥관 삽입술’은 제외합니다.

3. ‘신의료비관혈수술’이라 함은 관혈수술 이외의 수술에 해당하며 보건복지부에 신의료기술로 등재되어 있고 해당 부위에 직접치료를 목적으로 하는 수술행위를 말합니다. 다만, 수술에 해당하지 않는‘도관을 이용한 약물주입’과‘중심정맥관 삽입술’은 제외합니다.

제3조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특약에서 ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을말합니다.

② 제1항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는것도 포함됩니다.

③ 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

④ 제1항의 수술에서 아래 각호의 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)등의조치
3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 제1항 내지 제3항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 등)

【 용어해설 】
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 회사는 피보험자가 1회의 수술 중 관혈수술과 비관혈수술을 동시에 받은 경우에는 관혈수술보험금만 지급합니다.

② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제8조(보험금을 지급하지 않는 사유)제1항을 따릅니다.

제6조 (특약의 소멸)
피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.