류소연<분당 서울대 병원 약제부> |
갑상선 질환
갑상선은 우리 몸의 내분비기관 중 하나로, 인체 내 대사 및 발육 촉진 작용이 있어 정상적인 성장과 성숙을 도울 뿐 아니라 각 기관의 기능을 조절하는데 매우 중요한 역할을 한다. 갑상선 질환은 갑상선 자체에서 갑상선 호르몬을 과다 분비하여 말초조직이 갑상선 호르몬에 과잉 노출되어 나타나는 갑상선 기능 항진증(hyperthyroidism)과 갑상선 호르몬의 생성 감소로 나타나는 증상들을 총칭하는 갑상선 기능 저하증(hypothyroidism)으로 크게 나눈다.
갑상선의 기능조절
갑상선 호르몬은 시상하부의 thyrotropin releasing hormone(TRH)과 뇌하수체 전엽의 thyrotropin stimulating hormone(TSH)의 지배를 받아 갑상선에서 thyroxine(T4)과 triiodothyronine(T3)을 합성한다. T4는 간과 말초조직에서 생체 활성형인 T3와 생리활성이 없는 reverse triiodothyronine(rT3)으로 전환된다. 갑상선 호르몬의 합성과 분비는 시상하부와 뇌하수체의 negative feedback mechanism에 의해 조절된다.
갑상선 기능 항진증 (Hyperthyroidism)
갑상선 중독증(thyrotoxicosis)은 말초 조직이 갑상선 호르몬에 과잉 노출되어 나타나는 모든 증상을 총칭하며 갑상선 기능 항진증은 갑상선 자체에서 갑상선 호르몬이 과다하게 생산되어 갑상선 중독증이 나타나는 경우를 말한다. 그레이브스병(Graves’disease)은 갑상선 중독증의 증상과 미만성 갑상선종을 가진 자가면역성 질환으로 갑상선 기능 항진증의 가장 흔한 원인이다.
증상
갑상선 기능 항진증은 주로 20~50세의 여성에서 잘 발생한다.
갑상선 호르몬의 과다 분비로 모든 대사가 항진되나 동화작용보다 이화작용이 더욱 항진되어 식욕이 왕성해서 잘 먹는데도 불구하고 계속적으로 체중이 감소되는 것이 가장 특징적인 증상이다. 또한 산소 소모량과 기초대사율이 증가하며, 더위를 참기 힘들고, 땀이 많이 나며, 체력소모가 심해지고 쉽게 피로를 느낀다.
심혈관 증상으로 가슴이 두근거리고 신경이 예민해지며, 집중이 안 되고 불안해진다. 이런 증상은 교감신경계 자극 증상과 유사하며 실제로 베타차단제로 완화된다. 여자는 월경량이 줄고 불규칙해지고,일시적으로 불임이 될 수도 있으며 남자는 다리에 마비가 나타나기도 한다. 그레이브스병인 경우 갑상선은 전반적으로 커지며, 눈이 커지고 안구가 돌출되며 점액수종을 보이기도 한다.
약물치료
갑상선 기능 항진증은 갑상선 호르몬의 작용을 차단하면 신속한 증상경감이 나타난다. 갑상선 호르몬의 수치를 정상화시키기 위해 사용하는 항갑상선제 약물치료는 비교적 안전하지만 치료시간이 길고 재발을 방지하는 것이 중요하므로 무리한 육체적 활동이나 극도의 스트레스, 불충분한 수면 시간과 안정되지 못한 생활이 재발 및 증세를 악화시키며 약효를 충분히 발휘할 수 없음을 환자에게 알려준다.
■ Thionamides(propylthiouracil-PTU, methimazole)
우리나라에서 사용되고 있는 항갑상선제는 티오유레아군인 프로필티오유라실(propylthiouracil, PTU, Antiroid), 이미다졸군인 메티마졸(methimazole)이 있으며 PTU는 50mg, 메티마졸은 5mg으로 시판되고 있다.
항갑상선제는 갑상선 과산화효소를 억제해 요오드가 산화되어 tyrosine에 결합하는 것을 차단하여 갑상선 호르몬의 합성을 억제한다.
PTU는 말초에서 T4가 T3로 전환되는 과정 또한 차단하므로 중증의 갑상선 기능 항진증에 더 유효하며, 단백 결합률이 높고 태반통과와 모유이행도 methimazole에 비해 적어 임신, 수유부에 사용 가능하다.
Methimazole은 PTU에 비해 효과가 10배 정도강하며, 혈중 반감기가 4~6기간으로 비교적 길고, methimazole은 최대 효과가 복용 후 12~18시간, PTU는 16주 후에 나타나므로 1~2년의 장기치료가 요구된다.
- 용량
갑상선 기능 항진 정도에 따라 다르지만 일단 처음 치료를 시작할 때에는 항갑상선제를 고용량(보통 6~8정) 복용하고 갑상선 기능 검사를 2~3개월 간격으로 시행하면서 임상증세의 호전에 따라 점차 줄여 나간다. 일반적으로 치료기간이 길수록 관해율이 높고 재발률도 적다. 모든 증상이 호전되고 갑상선 기능이 정상화된 후부터는 일정량의 유지용량(보통 0.5~2정)을 통상 1~2년간 계속 투여하는 것이 바람직하다.
- 부작용
약의 종류와 투여 용량에 따라 조금씩 차이가 있다. 환자 중 5~12%범위 내에서 나타나는데 푸른 반점, 구상의 피부 발진이 가장 흔하며, 치료 지속 시 자연 소실된다. 만약 피부 발진이 계속되면 다른 thionamide계로 대체하거나 항히스타민제를 복용한다. 가장 심각한 부작용은 무과립구증으로 40℃이상의 고열, 치육염 및 인후통증이 갑작스럽게 발현하며 패혈증으로 진행하는데 예측하기가 어렵다. 투약 중단 시 회복되며, 감염 시 항생제나 steroid제로 치료한다. 그 외 관절통, 관절경직, 감각이상, 두통, 오심, 탈모, 모발탈색 등이 있을 수 있다.
Thionamide계 약물은 장기간 투약해야 하므로 부작용을 잘 모니터링 해야 하며, 환자들에게 그와 같은 증세가 나타나면 즉시 약을 중단하고 의사나 약사에게 알려 혈액검사를 받도록 사전에 교육하는 것이 가장 확실한 방법이다.
■ 베타차단제
베타차단제는 갑상선 호르몬의 합성에는 영향을 주지 않지만, 갑상선 중독증의 대표적 임상증상(빈맥, 떨림, 불안)을 개선시켜 주고, 말초에서 갑상선 호르몬의 활성화를 억제하는 효과도 있기 때문에 갑상선 기능 항진증의 보조적인 약으로 사용한다. 그러나 호르몬의 합성이나 분비에는 아무런 영향을 주지 않으므로 단독 치료제로는 사용하지 않고, 수술이나 방사성 요오드 치료를 위한 전처치, 갑상선염에 의한 일과성 기능 항진증, 갑상선 기능 항진증을 진단하기 위한 검사 후 기다리는 동안에 일시적으로 단독 투여할 수는 있다. 그러나 COPD(만성폐색성폐질환, chronic obstructive pulmonary disease), 천식, 심부전, 심근경색, 당뇨환자의 경우 주의하여 투여해야 한다.
주로 조직의 카테콜아민에 대한 갑상선의 효과를 없애거나 방해하는 propranolol, atenolol, nadolol, metoprolol 등의 약물이 증상 완화를 위해 사용된다.
- 용량
Propranolol은 20~40mg을 경구로 1일 4회 투여 시 불안증, 심계항진, 발한, 설사 등의 증상이 대부분 제거되고, 신경성 근육증상, 마비를 조절하는 데 효과적이다. Propranolol의 경우 말초조직에서 T4가 T3로 전환되는 것을 억제하는 작용도 갖고 있으므로 갑상선 기능 항진증의 초기에 항 갑상선제와 겸용 투여는 효과적이며, 특히 갑상선 중독증이 심한 경우 수술 전 처치 등에도 사용된다.
- 부작용
일반적으로 부작용이 적고 경미하지만, 흔한 부작용으로는 오심, 두통, 피로감, 불면, 우울증 등이 있다. 기관지 천식이나 울혈성 심부전의 병력이 있는 경우에는 사용할 수 없다.
■ 요오드
요오드는 갑상선 호르몬 생성에 필요하지만 대량 투여 시 갑상선 호르몬의 혈액 내 방출을 억제하고, 갑상선 호르몬 합성 과정 중 유기화 과정을 억제하며, 갑상선으로의 혈류량을 감소시키는 효과가 있다. 따라서 수술 전 전처치 목적으로 많이 사용되며 갑상선 중독증 위기(thyrotoxic crisis)의 치료에 주로 사용된다.
일반적으로 Lugol’s solution(8mg/drop)이나 SSKI(50mg/drop)이 사용된다.
요오드는 호르몬 방출을 억제하므로 그 효과가 빨리 나타나는 장점이 있는 반면 2주 이상 투여하면 그 효과가 없어지며 오히려 더 악화되는 반동현상이 나타나므로 장기간 투여해서는 안 된다.
- 용량
치료효과를 나타내기 위한 요오드 최소 용량은 6mg/day이나 다량이 사용되며, 보통 Lugol’s solution 5~10drops씩을 물이나 주스에 타서 복용한다. 치료효과는 2~7일로 비교적 빠르며, 갑상선 급성 발작이나 수술 전, 방사성 요오드 치료 전에 일시적으로 사용한다. 특히 수술에 앞서 10~14일간 요오드를 매일 투여하면 갑상선 내 혈관 형성(vasculality)이 감소되고 선이 견고하게 되어 수술을 용이하게 할 수 있으며 수술 후의 합병증도 감소한다.
- 부작용
흔한 부작용으로는 타액선염, 피부반점, 발열 등이 생길 수 있다.
■ 방사성 요오드
경구로 방사성 요오드(131I)를 투여하면 섭취된 요오드는 갑상선 세포에서 베타선을 방출하여 갑상선 세포만 선택적으로 파괴시킴으로써 다른 조직에는 거의 영향을 미치지 않으면서 치료효과를 나타낸다.
- 용량
항진증의 증세가 중증이거나 노인, 심장질환이 있는 환자는 RAI치료에 앞서 항갑상선 약물로 증상 조절 후 시작한다. 투여량은 80~100μCi/gm thyroid tissue이며, capsule이나 solution형태로 복용된 요오드는 갑상선에 축적되어 최대 2mm까지 방사선이 전해져 갑상선 대부분 또는 전부를 파괴한 후 소변으로 배설된다. 치료효과는 1개월 경부터 서서히 나타나기 시작해 2~3개월 경에 최대효과가 나타나므로 그 기간에는 베타차단제나 항갑상선제를 병용하기도 한다.
- 부작용
RAI치료는 비용이 싸고 통증이 없고 무독성인 장점이 있으나, 갑상선 기능 저하증이 가장 흔하게 나타나며 발생 시 평생 갑상선 호르몬을 복용해야 한다. 임산부와 수유부에게는 금기이며 RAI치료 후에 안구돌출 증상이 심해질 수 있으므로, 안구증상 치료 후에 시행한다.
갑상선 기능 저하증 (Hypothyroidism)
갑상선 기능 저하증은 갑상선 자체의 질환으로 요오드 결핍과 호르몬의 합성 결여 또는 뇌하수체나 시상하부의 기능부전 또는 갑상선 항진증 치료제나 다른 약물의 장기 복용 시 혹은 방사성 요오드 치료 및 갑상선 절제 수술 등의 치료를 통해 생기기도 한다.
증상
갑상선 호르몬이 결핍되면 전신의 모든 장기와 조직에서 대사과정, 산화과정 및 열 합성이 저하된다. 특히 이화작용의 감소가 더 현저하기 때문에 여러 조직에서 대사산물의 축적이 일어난다.
우선 식욕은 줄어들지만 체중은 늘어난다. 위산 분비가 감소하고 장 운동이 저하되어 변비가 잘생기며 맥박 수가 느려지고 호흡이 저하되며 무력감과 우울증에 빠지기도 한다. 피부도 건조하고 거칠어지며 마치 마스크를 쓴 것 같은 무표정한 얼굴 모습을 보이기도 한다. 여성에게서는 배란장애, 월경불순이나 월경과다를 유발하며 남성에게서는 발기부전의 증상이 나타날 수 있다.
약물치료
부족한 갑상선 호르몬을 복용하는 호르몬 대체요법으로 치료하며 환자에게 갑상선 호르몬제의 복용을 잘 이행한다면 건강한 사람과 같은 생활을 할 수 있다는 것을 강조하여 복약 순응도를 증가시키도록 한다.
■ Levothyroxine(T4)
현재 가장 많이 사용되는 합성 갑상선 호르몬제이다.
- 용량
T4의 치료 시작용량은 환자의 나이, 질환의 중증도 및 지속기간, 심혈관 상태를 고려하여 결정한다. 나이가 많거나 심장질환을 갖고 있는 환자는 초기용량을 12.5~50㎍로 시작하여 적어도 6주 간격으로 25㎍씩 증량한다.
60세 이내의 젊고 심장 및 호흡기질환이 없는 비교적 건강한 환자는 100~150㎍으로 시작하여 4~8주 후에는 조직으로의 효과나 혈중 T4 및 TSH의 농도가 어느 정도 안정되므로 다시 검사하여 용량을 조절한다.
T4의 이점은 혈중 반감기가 대략 7일로 길고, 흡수가 용이하며, 혈중 농도 측정의 신뢰성이 높고, 하루 한번 복용하더라도 혈액 내의 T4농도의 변화가 15% 이내로 비교적 작은 점 등이다.
- 부작용
부작용은 대부분 용량 의존적이므로 초회 투여량을 소량에서 시작하여 적정 용량까지 서서히 증량하면 부작용 발현을 감소시킬 수 있다. 흔한 부작용으로는 심계항진, 빈맥, 부정맥, 협심증, 월경 장애, 체중감소, 근육통 등이 나타날 수 있으며 갑상선 기능 항진증 증상을 보이는 경우 증상이 해소될 때까지 휴약(3~7일)이후 25% 감량하여 투여한다. 또한 장기간의 복용 시 TSH억제로 인해 골흡수(bone resorption)가 증가되면서 골다공증의 위험이 증가되므로 폐경기 여성의 경우 골다공증의 예방 및 치료를 병행한다.
- 비고
처음 복용 시 약 2주 정도 후에 증상개선 효과가 나타나며 복용시간은 크게 상관은 없으나 생리적으로 가장 적합한 투여 시간은 하루 한번 취침 전이다. 일정한 혈중농도 유지를 위해 매일 일정한 시간에 복용하는 것이 중요하다. 식사 후에 복용하도록 하며 위장장애가 있을 때에는 식 직후에 복용하도록 지도한다.
■ Liothyronine(T3)
T4로부터 전환된 활성형 갑상선 호르몬제이다. 빠른 회복을 위한 목적으로 단기간 사용한다.
- 용량
성인의 경우 초회 용량은 25㎍/day이고 1~2주 간격으로 12.5~25㎍증량하여 하루 최대 100㎍까지 투여한다. 노인은 초기용량 5㎍에서 시작하여 1~2주 간격으로 5㎍씩 증량하여 유지용량은 25~75㎍이다.
- 비고
혈액 내의 T3의 80%는 말초에서 T4로부터 전환된 것이므로 T4 단독으로 투여하여도 혈액이나 조직에 적합한 농도의 T3가 유지되어 약효를 발휘한다.
실제로 T3 단독제제는 흡수가 매우 빠르고 작용시간이 짧으며 심장독성이 크고 치료-독성 반응 간의 조절이 어려워 일반적인 갑상선 기능 저하증의 치료에는 잘 사용하지 않으며 주로 분화된 갑상선암 환자에서 131I전신스캔이나 진단용 시약으로 사용된다.
■ Liotrix
합성 T4와 T3가 4:1의 비율로 혼합된 제품이며 자연 분비 호르몬과 같이 작용한다.
처방사례
[사례 1]
정OO, M/50세, Diffuse goiter/Subtotal Thyroidectomy
R Methimazole 3T bid pc Lugol's soln. 10drops tid 100cc물과 함께 복용 ↓(수술 후) Synthiroid 1T qd pc Tyrenol 650mg 1T tid pc Tantum gagle 200ml Cicibon 500mg 2T tid pc Calcio 0.25mg 2C qd |
위의 환자는 4~5개월 전부터 숨이 차고 가쁘며 장시간 활동할 경우 호흡곤란 증세가 있어 폐센터에 내원하였다가 goiter로 인해 airway compression을 야기하는 것으로 판명되었다. 곧바로 입원하여 일주일간 Lugol’s soln과 메티마졸로 갑상선 항진증을 조절해 euthyronidism상태를 유지한 뒤 Subtotal Thyroidectomy(갑상선 절제술)를 시행했다. 수술 후에는 갑상선 절제로 인해 갑상선 기능 저하증의 증세가 나타나므로 씬지로이드를 1T qd로 처방했으며 T4, T3, TSH 수치의 변화를 모니터링해 용량을 조절해 나갈 계획이다.
매우 드물긴 하지만 수술 시에 부갑상선도 일부 절제되어 부갑상선 저하증이 발생할 수 있는데 이 환자의 경우 수술 후 일과성의 부갑상선 기능 저하증이 발생해 1~3개월 정도 칼슘과 비타민 D를 투여하였다. 또한 외과적 수술로 인한 통증이 있을 때에는 통증경감을 위해 진통제인 타이레놀을 복용하도록 하고 인후통 완화 및 구강 인후염을 예방하기 위해 처방된 탄툼가글은 매 식후 30분과 자기 전에 사용하도록 복약지도 한다.
[사례 2]
김OO, F/ 27세, Hyperthyroidism
R Antiroid 3T bid pc Propranolol 40mg 0.5T tid pc Diazepam 5mg 1T bid pc Ucerax 10mg 1T tid pc |
갑상선 기능 항진증의 초기에는 고용량의 항갑상선제를 사용하여 갑상선 호르몬의 합성을 차단하고 propranolol과 같은 베타 차단제를 사용하여 흥분된 교감신경으로 인한 빈맥, 불안감 등을 안정시킨다. 이 환자의 경우 복약지도 시 항불안제인 디아제팜은 안정 및 수면효과를 위해 같이 처방되었고 항갑상선제의 과민반응으로 두드러기, 발진 등이 발현하여 항히스타민제인 유시락스를 같이 처방하였음을 알려준다. 2개월간 methimazole 복용 후 현재 무호흡, 수축기 혈압상승 등의 증세가 호전되었고 심장초음파(CV-echo)도 정상으로 돌아와 3T bid pc에서 2T bid pc로 용량 변경하였다.
인후통을 동반한 고열이 발생할 시에는 무과립구증일 수 있는데 이럴 경우 즉시 부신피질호르몬제 또는 GCSF(granulocyte colony stimulating factors)를 투여해야 하므로 이러한 증상 발현 시 바로 투여를 중지하고 응급실로 방문하여 의사와 상담하도록 지도한다.
[사례 3]
곽OO , F/33세, Hypothyroidism
R Synthiroid 1T qd pc Phazyme 1T qd pc |
갑상선 기능 저하증의 전형적인 처방이다. 상기 환자는 3~4개월 전부터 무력감과 손발 저림 등의 증상이 있었고 식욕부진에도 불구하고 체중이 자꾸 증가하여 몸무게가 6개월 전에 비해 3kg가량 늘었으며 앞쪽 목에 통증이 있어 이비인후과 진료를 받은 환자이다. 신체검사(physical examination)시 thyroid area에 부기(swelling)를 보였으며 free T4의 수치가 저하되어 있었다. 씬지로이드를 1개월간 복용 후 증상은 많이 호전되었지만 위장장애를 호소해 파자임도 같이 복용 중이며 3개월 후 F/U 예정이다.
<표1> 국내 시판 항갑상선 호르몬 제품
상품명 |
용량 |
비고 |
|
PTU (Propylthiouracil) |
안티로이드(부광), 프로필치오우라실(삼남), 치오실(한국유나이티드),한림 프로필치오우라실(한림) |
초기용량-100~200mg 1일 3회 유지용량-100~150mg/1일 |
태반통과율이 낮으므로 임산부 및 수유부에게 투여가능 |
Methimazole |
메티마졸(부광), 한국 유나이티드 메티마졸(한국 유나이티드) |
초기용량-10~20mg 1일 3회 유지용량-5~10mg/1일 |
1년 이상 복용시 무과립구증을 유발할 수 있음 |
<표2> 그 밖의 항갑상선 치료제
베타 차단제 |
Propranolol |
인테놀(동광) 프라놀(대웅) |
40~240 mg/day |
Atenolol |
아테놀(대웅),테놀민(현대약품) |
25~100 mg/day |
|
요오드 제제 |
Lugol's solution (8mg/drop) |
5~10drops 씩을 물이나 주스에 타서 복용 |
<표3> 국내 시판 갑상선 호르몬 제품
상품명 |
용량 |
|
Levothyroxine(T4) |
유싸이록스(한국머크),씬지로이드(부광), 엘지로이드(삼남), 레보신정(한국 유나이티드) |
초기용량-0.025~0.1mg 1일 1회 유지용량-0.1~0.4mg 1일 1회 |
Liothyronine(T3) |
테트록신정(다림양행), 싸이로닌정(한국유나이티드) |
5~25㎍ |
Liotrix(T4,T3의 4:1 mixtrue) |
콤지로이드정(부광), 엘트릭스정(삼남),콤레보신정(한국유나이티드) |
초기용량-0.5T 1일 1회 유지용량-1~3.5T 1일 1회 |