출혈
[ 위장관출혈 ]
상부위장관출혈의 원인 ; 소화성 궤양, 급성 위염, 식도정맥류, 위암, 말로리 와이스 증후군, 기타 혈관성 및 전신성 질환, 원인불명(5∼10%)
하부위장관출혈의 원인 ; 대장암, 양성 용종(benign polyp), 대장게실, 혈관종, 만성 염증성 장질환, 원인불명(20%)
보통 1,000ml 이상의 대량출혈이 있으면 수축기 혈압이 100mmHg 이하, 맥박이 분당 120회 이상이 되고, 결막은 빈혈상을 나타내며, 2,000cc 이상에선 쇽 상태에 빠진다.
상부장관출혈이 의심스러울 땐 위비관(nasogastric tube)을 삽입한 후 세척을 시행하여 상부장관출혈 여부를 확인한다.
하부장관출혈로 혈변이 있는 경우에는 항문 관찰 및 수지직장 검사로 치질, 치열 등에 의한 출혈 감별한다.
( 치료 )
쇽 등에 대한 일반적 처치 출혈 원인치료
위장관출혈시 예후가 나쁜 경우 ① 대량출혈 : 혈압이 하강되고, 맥박이 빠르며 수혈요구량이 8시간에 500ml 이상일 때 ② 고령 ③ 응급수술 : 계획된 수술보다 사망률이 3배에 이른다. ④ 식도정맥류출혈 : 1/3은 출혈 당시 사망하고 1/3은 6주내에 재발한다. ⑤ 재출혈 : 출혈이 멎은 후 재출혈이 되면 10~22%는 사망하게 된다.
일반처치 ; 출혈에 의한 저혈량증(hypovolemia)을 교정, 정맥선(intravenous line)을 유지, 중심정맥압 계측, 소변량 측정, 심전도 측정 출혈이 계속되고 있거나, 혈구용적이 25% 이하, oxygenation이 불량한 경우는 전혈을 수혈. 출혈이 멎었을 경우에는 생리식염수, 혈장 또는 packed RBC 등을 환장의 상태에 따라 투여.
원인치료 ① 위세척 냉각법(gastric colling by irrigation) ② H2길항제 및 제산제 투여 ③ Vasopressin 정주
특수치료 ① 내시경적 치료 ② 혈관조영술요법(arteriographic treatment) ③ 식도압박법(esophageal tamponade) ④ 내시경적 경화요법 ⑤ 수술
[ 비출혈 ]
호발 부위 ; Kisselbach 정맥총(비중격의 전하방에 위치하여 혈관이 풍부하며 점막이 얇고 외상을 받기 쉬운 부위), 비출혈의 90%는 이곳에서 출혈.
1. 비출혈의 국소적 원인
(1) 비강점막의 손상, 외비의 타박상, 골절 또는 두개저의 골절 등의 술후 출혈 (2) 증후성 출혈 ; 전정비염, 비 디프테리아, 취비증, 궤양성 비염, 급성 비염, 결핵, 매독 염증성 병변 혹은 출혈성 비용/ 섬유종/ 악성 종양 등 비강 또는 부비강, 비인두 등의 신생물 유산/크롬산/염산 등 유독가스/먼지/이물 등 화학적 기계적 자극
2. 비출혈의 전신적 원인
(1) 혈액질환 ; 혈우병, 자반증, 괴혈병, 빈혈증, 백혈병 등 (2) 동맥경화증, 고혈압증, Osler씨병 (3) 전신질환의 부수현상 (4) 기압의 변동 ; 등산, 항공, 잠수 (5) 체질 (6) 대상성 출혈 ; 생리적으로 오는 출혈 완전히 월경이 없으면서 비출혈이 오는 것을 대상성 출혈 월경이 소량 있으면서 비출혈이 있는 것을 보충성 출혈
대부분의 출혈은 Kisselbach씨역에서 나오고 때로는 하비갑개/중비갑개의 전단에서 출혈할 때도 있다. 혈액질환에서 오는 출혈은 비강점막 전반에 걸쳐 나오며 다른 신체 부위에서도 출혈성 경향이 있다. 고령자에서의 출혈은 중대한 질병의 증후인 때가 많다.
(치료)
환자를 안심시키는 것은 중요 흥분상태일 땐 진정제 투여. 인두로 흘러내리는 혈액은 삼키지 말고 뱉도록 한다. 출혈이 소량인 때는 면구를 비전정에 삽입하고 약간 압박하면 지혈된다. 출혈부위가 발견되면 chrom산, 초산은(5∼10%), 삼염화초산 등으로 부식하기도 한다. 출혈량이 많으면 면구를 출혈부위에 대고 5분 가량 압박한다.
비강 후방에서의 출혈 ; Bellocq씨 tampon, postnasal packing과 동시에 anterior nasal packing을 한다.
Kisselbach's area의 반복되는 장기출혈에는 electrocauterization, chemical cautery, 또는 국소 점막을 절제하고 septal dermoplasty도 한다.
출혈이 많아서 빈혈이 심할 때는 수혈은 물론 각종의 수액요법을 시행한다. 그 외 estrogen 주사, 혈관결찰 등을 시행할 수 있다.
[ 혈뇨 ]
현미경검사에서 고배율 시야에 적혈구가 5개 이상인 경우 (눈으로 알 수 있는 정도의 것을 육안적 혈뇨, 현미경으로만 알 수 있는 것을 현미경적 혈뇨)
1. 주요원인들
1) 악성 종양 ; 방광종양, 신종양, 신우종양, 요관종양, 전립선종양 등 2) 요로결석증 ; 요관결석, 신결석, 방광결석, 요도결석 3) 양성 전립선비대증 ; 직장내진으로 진단할 수 있으며, 주로 60세 이후에서 본다. 4) 요로감염 ; 방광염, 신우신염, 요도염, 전립선염, 부고환염 등. 여성의 방광염은 대부분 대장균에 의하여 발생, 균이 발견되지 않는 무균성 방광염도 있다. 혈뇨를 동반한 방광염환자에서는 반드시 결핵성 방광염인지를 감별해야 한다. 남성의 비임균성 요도염에서도 혈뇨가 동반될 수 있다. 소아 ; 사구체신염(50%)이 가장 흔한 질환, 그 다음이 요로감염이다.
(1) 사구체신염
신생검이 필요한 경우가 많으나 단순히 임상상만으로 진단이 가능한 경우도 있다. 연쇄상구균에 의한 인두염이나 농가진이 발생한 후 2차적으로 발생하는 사구체신염은 감염 2∼3주 후에 육안적 혈뇨가 나타나고, 혈청 보체치가 낮으면 충분히 진단 가능하다, 이외에도 Henoch-Scholein 자반증이나 박테리아성 심내막염과 같은 전신질환에 의한 사구체신염도 임상상으로 진단할 수 있다.
단백뇨를 동반하지 않는 사구체신염에서는 계속되는 혈뇨에도 불구하고 신부전으로서의 진행은 드물다. 그러나 혈뇨와 단백뇨가 같이 있는 경우에는 일부에서 만성 신부전으로 진행할 수 있다.
(2) 요로감염
여러 가지 원인에 의한 일반적인 신우신염, 방광염 이외에 급성 출혈성 방광염을 소아에서는 자주 본다. 남아에서 많으며 변뇨, 배뇨통, 농뇨 등을 동반하나 소변에서 균이 발견되지 않는다. 소변의 바이러스 배양검사에서 adenovirus가 검출되기도 한다.
2. 기타 중요한 원인들
1) 출혈성 질환, sickle cell hemoglobinopathy 같은 혈액학적 이상
2) 양성 가족성 혈뇨 환자의 다른 가족들에게서도 혈뇨를 발견할 수 있는 질환으로서 연령에 관계없이 발견된다.
3) 심한 운동 심한 운동 후에는 혈뇨뿐만 아니라 원주와 단백뇨가 나타날 수 있다. 수영, 마라톤 심한 운동 후의 혈뇨는 일반적으로 현미경적 혈뇨이나 육안적 혈뇨도 드물지 않게 본다.
4) 혈관기형, 경색, 정맥류, 혈관염 같은 혈관이상
응급처치 ① 쇽 ; 쇽에 대한 일반적 처치를 실시한다. ② 비뇨기계 외상 ; 외과적 처치를 실시한다 ③ 동통 ; 진통제를 투여한다. ④ 요폐 ; 요도카테타나 치골상부카테타를 유치한다. ⑤ 배뇨 곤란 ; 방광내 카테타를 유치한 후 멸균수로 세척한다.
[ 각혈 ]
성대 이하의 하기도와 폐실질의 병변으로 인한 출혈을 말한다.
(각혈의 정도)
소각혈(minor hemoptysis) ; 가래에 피가 묻어 나오는 상태 진성각혈(frank hemoptysis) ; 가래는 없고 피만 떨어지는 상태 대각혈(major hemoptysis) ; 각혈량이 24시간에 150cc 이상인 상태 대량각렬(massive hemoptysis) ; 24시간에 600cc이상인 상태
각혈은 자창(stab wound), 총상, 늑골골절 등으로 폐손상을 받은 외상성 출혈과 폐, 심장, 전신질환에 의한 질환성 출혈로 나눌 수 있다.
외상성출혈은 병력 문진과 이학적 검사로 쉽게 지단이 가능하다. 심한 타박 후에는 창상이 없더라도 폐좌상, 기도압박 등으로 출혈할 수 있다. 폐결핵, 기관지확장증, 폐흡충증 등이 흔하며 폐암에 의한 각혈의 빈도가 증가하고 있다.
1. 폐질환
1) 결핵 ; 출혈은 소량이지만 공동이 있는 경우는 Rasmussen 동맥류에 의해서 대량각혈이 일어날 수 있다.
2) 기관지확장증 ; 만성적으로 다량의 객담과 함께 각혈하는 것이 특징으로 각혈의 양은 소량에서부터 대량까지 다양하다.
3) 폐암 ; 통상적으로 만성적 각혈을 보이고 있으며, 식욕감퇴, 체중감소 등의 증상과 국한성 천명을 동반하기도 한다.
4) 폐농양 ; 부패성 객담의 배출을 동반하는 것이 특징이다.
5) 폐흡충증 ; 생선 비린내가 날 수 있고, 호흡곤란, 도한(night sweat)등 전신증상을 동반하기도 한다.
2. 순환기질환
1) 승모판협착증 ; 폐정맥압이 상승해서 모세혈관이나 폐정맥류가 파열되어서 대량각혈을 일으킬 수 있다. 2) 폐혈관전색증
3. 원인불명의 각혈 ; 5∼15%
각혈과 함께 자각증상으로 작열감, 흉부압박감, 흉부내거품발생감, 흉통 등을 호소하며 이런 증상으로 출혈부위를 알 수 있을 때가 많다.
(응급처치)
가장 중요한 것은 각혈속도이고, 각혈의 정도를 확인하는 것이 중요하다. 각혈의 양과 속도에 대한 검진, 환자의 vital sign의 변동상태, 안면창백, 식은땀, 사지냉각 등을 관찰하며 쇽의 발생 여부를 판정한다.
응급검사 실시 ; 혈색소와 헤마토크트 측정, 출혈성 소인검사, 흉부X선촬영, 동맥혈 가스분석을 실시하여 핼액손실량, 출혈부위 및 저산소증의 정도를 관찰한다.
1) 각혈에 의한 기도폐쇄의 예방 ; 구강 및 기도내의 각혈을 배출해서 질식을 예방한다. 의식이 명료할 때는 환자 자신이 자력으로 배출하도록 하고 체위를 혈액배출에 쉽도록 도와주며 출혈부위를 밑으로 해서 정상폐로의 흡인을 예방한다.
2) 쇽의 치료
3) 각혈의 치료 ① 환자는 절대 안정을 취하고 금식하도록 한다. ② 산소투여 : 일반적으로 저산소증이 발생하므로 산소를 투여한다. ③ 지혈 : 트란사민 등 지혈제를 투여한다. 출혈부위에 얼음주머니나 모래주머니를 놓는 것은 효과가 없다. ④ 안정제 투여 : valium ⑤ 진해거담제 : 너무 억제하면 각혈을 제대로 배출하지 못해서 흡인성 폐염, 무기폐 등이 발생할 수 있다. Codeine 30∼60mg을 4∼6시간마다 근주 ⑥ 항생제 투여 : 과거에 만성 폐질환의 병력이 있거나 감염의 가능성이 확실한 때에는 ampicillin 등 항생제를 투여한다.
4) 호흡관리 ; 출혈부위를 낮게 해사 정상폐로의 혈액 흡인을 예방하며 각혈로 인한 기도폐쇄를 예방해야 한다.
5) 응급수술 ; 출혈이 심해서 다량의 수혈이 필요할 때, 질식의 위험성이 있거나 폐기능이 악화될 때, 대량각혈이 1주일 이상 계속될 때, 흉부X선검사상 흡인의 소견이 관찰될 때.
6) 비수술적 요법 ; 출혈부위 전색요법, 기관지내로 카테르를 삽입하여 풍선으로 출혈을 멈추는 방법.
[ 자궁출혈 ]
자궁출혈이 정상적인 월경시기가 아닌 때에 발생하거나, 월경량이 과도한 경우 이상으로 간주하여야 한다. 자궁출혈의 이상은 대하증, 골반통과 더불어 부인과 영역의 3대 증상이다.
자궁외임신이 파열된 경우 외부로는 약간의 점상 출혈만 있으나 복강내 출혈에 의하여 심한 혈액 손실이 일어날 수 있다. 심한 혈액손실이 있는 경우 즉시 혈관을 확보하여 수액 및 수혈요법을 시행하여야 한다.
(원인)
자궁출혈의 이상에는 생식기의 기질적 병변에 의한 출혈과 기질적 병변없이 신경-내분비계의 기증장애에 의한 기능성 자궁출혈이 있다.
1. 임신합병증
유산 ; 모든 임신의 20%에서 출혈이 일어나며 이중 50∼70%는 유산이 된다. 대부분의 유산은 임신 제12주 이전에 발생한다.
자궁외임신 ; 대부분(90%)의 경우가 난관임신이며, 파열은 임신 제1기에서 주로 일어난다. 위험인자 : 자궁외임신, 나팔관염, 난관성형술, 난관불임술 등의 기왕력이다. 3대 증상 ; 무월경, 하복부통증, 자궁출혈
2. 기능성자궁출혈
기능성 자궁출혈 중 약 50% 이상은 45세 이상인 여성에서 난소기능의 쇠퇴 결과로 발생되며, 약 20%는 초경 직후의 여성에서 시상하부-뇌하수체계의 미성숙의 결과로 발생되고, 나머지는 가임연령층에서 발생되는데, 자궁내막의 형성과 유지에 필요한 난포호르몬 또는 황체호르몬의 퇴거 또는 상대적 불충분의 결과로 야기된다. 치료는 급성 출혈의 지혈과 재발방지를 위함이다.
( 치료 )
호르몬 치료
사춘기 젊은 여성 ; 다량의 급성 출혈인 경우 호르몬을 투여하여 지혈 경우피임제(난포호르몬-황체호르몬 복합제제)를 하루에 4정씩 5∼7일 복용. 출혈은 복용시작 72시간 이내에 멈추며, 투약 중지 후 퇴거성 출혈이 있게 된다. 퇴거성 출혈이 나타나면 출혈 제5일부터 3주간을 1주기로 하여 경구피임제를 1일 1정씩 2∼3개월 동안 추가로 복용하는 것이 좋다. 기능성 자궁출혈이 무배란에 의하고 임신을 원할 경우 배란유도를 시행한다. 호르몬 치료에 반응하지 않는 경우에는 기질적 질환의 가능성을 다시 고려해야 한다.
소파술
사춘기 여성 ; 호르몬치료에 실패할 때 시행할 수도 있다. 기혼성인 ; 기질적 병변의 감별과 지혈의 목적으로 시행한다. 폐경 전후 여성 ; 소파술 및 조직검사를 시행한다.
자궁적추술
출혈이 심하고 반복되고, 향후 임신의 필요가 없는 경우 간혹 시행된다. 그러나 기질적 원인이 없고 호르몬 요법의 금기증이 없는 경우에는 대부분 호르몬 치료로 가능하다.
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