사례관리는 때때로 보호관리, 사례조정, 자원조종이라 불린다. 사례관리는 보건 및 사회서비스 분야의 다양하고 복잡한 문제에 대한 해답으로 폭넓게 받아들여지고 있다. 다양하고 지속적인 서비스와 재원의 부재로 인해 결과적으로 클라이언트와 서비스가 적절히 연결되지 못하는 문제들이 흔히 발생한다. 이러한 문제를 해결하는 유용한 방법으로써 지혜관리 방안이 개발되었다.
1. 사례관리의 개념
사례관리는 다양하고 복합적인 문제를 가진 개인과 그들의 가족에게 효율적인 서비스를 전달하기 위해 고안된 서비스이다. 사례관리는 특히 재가보호 영역, 정신보건 영역, 직업재활 영역, 노인복지서비스 영역, 발달장애 영역 등에서 활발히 활용되고 있다. 사례관리는 전통적인 사회사업방법론과 전혀 다른 새로운 실천 형태가 아니라 통합적 접근 혹은 모델로서, 클라이언트에게 좀더 포괄적이고 지속적인 서비스를 제공한다. 전통적인 사회사업이 기관의 서비스와 프로그램에 기초한 서비스인 반면, 사례관리는 클라이언트의 욕구에 초점을 두고 지역사회 차원의 적극적인 서비스 제공과 점검을 강조한다는 점에서 구별된다.
사례관리의 여러 정의들
① 바아커(1987) : “사례관리는 복잡한 여러 문제와 장애를 가지고 있는 클라이언트가 적합한 형태로 적절한 시기에 그들이 필요로 하는 모든 서비스를 받을 수 있도록 보장하는 것으로 서비스를 공급하는 접근법의 하나이다”
② 모슬레이(1989) : “사례관리란 복합적인 욕구를 가진 사람들의 기능화와 복지를 위한 공식적, 비공식적 자원과 활동의 망을 조직, 조정, 유지하는 것”
③ 로스만(1992) : 사례관리가 두 가지 중심적인 기능으로 통합된다고 하였는데 첫째는 지역사회 안에서 클라이언트에게 개별화된 조언과 상담, 치료를 제공하는 것이고, 둘째는 서비스가 필요한 클라이언트를 지역사회의 기관과 비공식적 지지망에 연결시키는 것이다.
④ 우리나라 사회복지협의회 : 사례관리란 “복합적 원인으로 요보호 상태에 있는 클라이언트에게 유효하고, 다양한 지역사회자원을 연결시켜 관리하는 원조대책으로 복지, 의료, 보건 간의 독립된 체계를 없애며, 될 수 있으면 재가복지봉사를 계속하는 것”이며, 사례관리실천은 원조를 실행하는 지역사회의 자원 모두가 관련되며, 사례관리자는 케이스의 원조과정을 통해 자원을 연결시키는 역할을 한다고 규정하고 있다.
2. 사례관리의 역사적 발달과정
사례관리는 1863년 메사추세추 주에서 공적인 서비스를 조정하고 기금을 보존시키기 위하여 자선위원회의 프로그램으로 설계하면서 처음으로 시작되었으며, 주로 정신보건, 발달장애, 재활, 아동복지, 재가복지 및 노인복지 등의 휴먼서비스 영역들에서 서비스 조정과 책임성을 강조하는 한 과정으로서 이용되어져 왔다.
이러한 사례관리는 최근 20여 년 동안 휴먼서비스 전문 영역들 중에서도 사회복지실천에서 주요 전략으로 급격하게 부상되고 있다. 사례관리의 등장배경은 다음과 같다.
1) 탈시설화의 영향
1960년대 초 미국에서는 정신지체인과 정신장애인을 대단위 수용시설에서 퇴소시켜 지역사회로 돌려보내는 탈시설화 정책이 전개되었다. 시설 수용시에는 거의 모든 서비스들이 시설을 중심으로 집중되어 있었기 때문에 각각의 클라이언트를 위한 별도의 서비스 관리를 할 필요가 없었다. 그러나 이들이 지역사회에 거주하게 되자 지역사회 전체에 분산되어 있는 서비스를 통합적으로 제공하는 서비스 관리체계의 필요성이 나타나게 되었다.
2) 복잡하고 분산된 서비스 체계
사회복귀를 위한 재활서비스는 클라이언트의 생활전반에 걸친 서비스를 제공하는 것이다. 그러나 기존의 서비스는 특정 서비스를 매우 한정된 범위에서 특정 인구에게 제공하는 형태로 이루어져서 서비스의 단편성과 분산화가 문제점으로 제시되었다. 특히 공공부문에서 민간부문으로 서비스 전달체계가 점점 바뀜에 따라 서비스 사이의 조정역할 장치가 거의 없는 상태가 되었다. 여기에 서비스 망이 점차 고도로 복잡해지고 분산됨으로써 서비스가 중복되는 현상이 나타나기도 하고 서비스 간 연계성이 부족하게 되었다. 따라서 사례관리는 이러한 서비스의 연계성을 확보하고자 나타난 것이다.
3) 클라이언트와 그 가족에게 부과되는 과도한 책임
지역사회 내의 적절한 환경자원의 미비는 클라이언트와 그 가족들에게 많은 책임을 부과하였다. 그 결과 클라이언트와 그 가족들에게 과도한 스트레스가 발생하게 되었다. 이에 따라 클라이언트를 위해 환경자원들을 개발하고 연결하는 기능을 할 수 있는 서비스에 대한 욕구가 증가하였다.
4) 다양한 문제와 욕구를 가진 클라이언트의 증가
클라이언트는 지역사회에서 생활하기 위해 생활 전반에 걸친 다양한 욕구와 해결해야 할 문제들을 가진다. 그 문제들을 해결하기 위해서는 지역사회에서 살아가는 데 필요한 서비스를 조직화함으로써 그 욕구를 충족시키는 활동이 요구된다.
5) 서비스 비용 억제
자원이 한정된 상황에서 서비스 전달의 효과를 최대화하는 노력은 항상 중대한 관심사이다. 따라서 제한된 자원 내에서 서비스 전달의 효과를 최대화하면서 서비스의 비용과 중복을 점검해야 하는 전문기술의 필요성이 요구되었으며, 사례관리는 보호의 계획을 총괄적으로 관리하고 비용을 억제하는 수단으로 적합하다고 평가되었다.
3. 사례관리의 목적 및 개입원칙
1) 사례관리의 목적
① 보호의 연속성 보장
② 서비스 전달의 효과성과 효율성 증대
③ 서비스의 접근성과 책임성의 증대
④ 클라이언트의 가족과 같은 일차 집단의 보호능력 향상
⑤ 클라이언트의 생활기술과 자기보호능력의 향상
⑥ 비공식적, 공식적인 지원체계의 통합 등이다.
2) 사례관리의 개입원칙
① 서비스의 개별화
이 원칙은 클라이언트의 독특한 신체적, 정서적, 사회적 상황에 따라 각 클라이언트의 욕구에 맞게 서비 스가 주어져야 한다는 것이다.
② 서비스 제공의 포괄성
이 원칙은 클라이언트의 다양한 욕구를 충족시키기 위해서 지역사회에서 기능하는데 필요한 광범위한 지 지를 연결하고 조정, 점검하는 것이 필요하다. 이때 필요한 도움의 유형과 범위는 매우 다양하기 때문에 사례관리자는 지역사회에 존재하는 잠재적 지역사회자원에 대한 철저한 지식을 가지고 이를 활용할 수 있어야 한다.
③ 클라이언트의 자율성 극대화
이 원칙은 클라이언트의 선택 자유를 최대화하고 지나친 보호를 하지 않는 것을 말한다. 이는 클라이언 트의 자기결정권을 최대한 보장하고자 하는 것이다.
④ 보호의 지속성
서비스의 지속성은 사례관리자가 클라이언트의 욕구를 점검하여 서비스를 지속적으로 제공하는 것을 말 한다. 즉, 1회의 단편적인 서비스 제공이 아니라 클라이언트가 자신이 생활현장에서 잘 적용할 수 있도 록 지속적으로 원조해야 한다는 것이다.
⑤ 서비스의 연계성
이 원칙은 복잡하고 분리되어 있는 서비스 전달체계를 연결시킨다는 것을 의미한다. 예를 들어 클라이언트에게 필요한 서비스가 여러 기관에 분산되어 있을 때, 적절한 서비스나 기관으로 클라이언트를 의뢰하여 서비스를 수혜받도록 함으로써 서비스가 분산되지 않도록 하고자 하는 것이다. 이때 사례관리자는 다른 서비스 전달체계 간 중개자 혹은 권익옹호자의 역할을 하게 된다.
3) 사례관리의 형태(스키드모어, 2000)
① 사례관리는 클라이언트와 사회복지사 간의 신뢰와 치료적 관계에 기반을 둔 사회복지실천과정이다.
② 클라이언트에 대한 개념은 환경 속의 인간을 이해하는 이원적인 사회복지 초점을 활용한다.
③ 다양하고 복합적인 문제와 장애를 가진 클라이언트에게 서비스의 연속성을 보장해 주는 것이 목적이 다.
④ 질병이나 기능 상실을 동반하는 정서적인 문제를 개선하기 위해 임상적인 개입을 시도한다.
⑤ 서비스 전달을 연계하는 중개와 옹호와 같은 사회사업기술을 활용한다.
⑥ 경제적, 의료적, 사회적, 개인적 보호욕구를 포함하여 장기적인 보호서비스를 필요로 하는 지역사회 클라이언트를 대상으로 한다.
⑦ 최소한의 제한적인 환경에서 서비스를 제공하는 것을 목적으로 한다.
⑧ 개입의 범위를 결정하는 데 있어 클라이언트의 기능적인 역량과 지지망에 대한 활용을 요구한다.
⑨ 자기결정의 원리, 인간의 존엄성, 의사결정에 대한 상호 책임의 개념 등 확고한 사회복지 가치를 갖는 다.
4. 사회복지실천에서의 사례관리
사례관리가 사회복지실천의 영역에서 특히 중요성을 띠는 것은 무엇보다도 클라이언트의 권리를 강조하 는 점이 사회복지의 특성과 일치하기 때문이다.
사회복지실천에서 사례관리가 중요해 지는 요인
① 제약이 가장 적은 환경에서 클라이언트를 유지시키는 방향으로의 관심 증대
② 탈시설화의 목적
③ 가능하면 오랫동안 노인들을 가정 안에서 유지시키고자 하는 목표
④ 클라이언트에 대한 의료 및 여타 형태의 케어에 드는 비용 절감의 노력
⑤ 활용 가능한 자원들을 미처 깨닫지 못하고 있는 클라이언트들의 권익에 대한 증가된 관심
⑥ 일부의 클라이언트들은 제한된 능력으로 인해 보통의 의뢰절차를 수행할 수 없다는 사실의 인식
⑦ 환경이 클라이언트의 문제에 어떠한 식으로 관여되는가에 대한 초점의 증대
⑧ 실천에서의 의료 모델에 대한 초점의 감소
⑨ 휴먼서비스 프로그램들의 확대 및 이로 인한 서비스의 복잡성 증가
이와 같은 이유로 인해 사례관리는 사회복지실천 특히 일반주의 실천에서 많이 적용되는 것을 발견할 수 있다.
5. 사례관리자의 역할
사례관리의 주요 기능을 수행하기 위해 몇 가지 역할 면에서 능숙할 필요가 있다. 가장 중요한 기능은 사 무실에서 벗어나 실제 환경에서 클라이언트를 위한 광대한 범위의 지지망을 창출하여야 한다. 사회사업의 모든 방법을 활용하여 사례관리 접근은 워커들이 광범위한 지식 기반을 갖출 것을 요구한다.
사례관리는 다음과 같은 여러 가지 역할들을 맡을 수 있는데 서비스 프로그램의 성질에 따라 특히 이 중 한두 가지를 강조할 수 있다.
1) 조정자
사례관리자는 개인이나 그의 가족들에게 직접 서비스를 제공하지는 않으며 주로 서비스 전달 상황을 파악하고 조정한다. 서비스 세팅에 따라 사례관리는 서비스를 정리하는 권한을 가질 수 있고 직접적으로 어떤 서비스를 통제할 수도 있다.
2) 옹호자
흔히 클라이언트를 위한 서비스 전달에 필요한 자원이 전혀 없거나 어떤 클라이언트에게는 이러한 자원이 제공되지 않는 경우가 있다.
3) 상담가
사례관리자는 클라이언트와 그 외 가족이 그들 자신의 문제와 욕구를 스스로 파악하고 인식하도록 돕고, 서비스의 질과 적합성을 판단하는 방법을 교육시키며 클라이언트의 문제에 대한 책임을 어느 정도 분담하도록 격려해 주어야 한다.
6. 사례관리의 구성 요소
사례관리는 일반적으로 다음과 같은 작업 과정으로 이루어져 있다.
1) 사전심사
클라이언트 또는 가족이 기능적 및 재정적으로 서비스를 받을 자격이 있는지를 결정한다.
2) 측정
클라이언트의 욕구(의료적, 기능적, 사회적, 환경적 및 재정적) 뿐만 아니라 클라이언트가 활용할 수 있는 비공식적 부양망에 대한 정보를 수집한다.
3) 보호 계획 작성
전달되어야 할 서비스 그 빈도, 지속 기간 및 목적을 구체화한다. 이 계획은 클라이언트와 그의 가족 그리 고 전문가와 협력하여 수립한다.
4) 서비스의 조정
필요로 하는 서비스들을 식별해서 이를 조정한다. 서비스 제공 및 구입자 및 비용조달을 하는 담당자와 접촉하여 서비스 수수료의 액수를 조정한다
5) 모니터링
서비스가 계획된 바에 따라 전달되고 있는지 검토하고 클라이언트의 상태에 따라 보호 계획을 수정한다.
6) 재 측정
서비스 전달 상황을 재평가한다.
7. 사례관리의 개입과정
사례관리의 개입과정은 학자들에 따라 조금씩 다르지만 일반적으로 접수, 사정, 서비스 기획(계획), 개입, 점검, 평가, 종결의 7단계로 나눌 수 있다.
1) 접수
사례를 발견하고 클라이언트를 확인한 후 서비스를 제공할 것을 약속하고 계약하는 과정이다. 필요한 서 비스에 접근하기 어려운 클라이언트를 위해 케이스 매니저는 출장원조, 의뢰, 정보제공 등의 적절한 사례 발견 전략을 선택해야 한다.
2) 사정
접수과정에서 사례관리 서비스를 제공하기로 결정한 클라이언트를 대상으로 그들의 복합적인 욕구와 문 제, 현재의 기능, 장점과 잠재능력, 공식․비공식 지원체계의 그들에 대한 보호능력 등에 관하여 전반적인 자료를 수집하고 종합적으로 분석하는 과정이다.
⑴ 클라이언트의 욕구의 사정
클라이언트의 욕구에 대한 확인은
① 클라이언트 자신의 진술을 토대로 케이스 매니저의 관찰과 함께 이루어짐
② 가족, 클라이언트의 중요한 타인, 이전의 서비스 제공자의 진술과 기존의 자료를 활용
③ 클라이언트의 생활 변천과 관련된 스트레스 요인을 포함하는 문제와 위기 상황을 평가한다.
⑵ 클라이언트의 능력의 사정
케이스 매니저는 클라이언트가 자신의 욕구를 충족시키고 문제를 해결하려는 동기가 있는가, 스스로의 힘으로 이들을 해결할 수 있는 능력을 가지고 있는가를 확인한다.
① 클라이언트의 긍정적이고 발전적인 요소에 초점을 두어야 함 : 강점, 잠재능력, 건전한 기능, 활용 가 능한 자원, 성장과 발전의 가능성, 문제해결능력 등
② 클라이언트의 신체적․인지적․정서적․행동적․사회적․경제적 기능을 사정
③ 과거의 병력과 기능의 한계
⑶ 지원체계의 능력의 사정
케이스 매니저는 클라이언트의 욕구를 충족시키기 위한 비공식 지원체계와 공식 지원체계의 능력을 사정 한다.
① 비공식 지원체계 : 가족, 친척, 친구, 이웃, 자조집단, 종교집단, 직장동료 등이다.
② 공식 지원체계 : 사회복지기관과 시설, 지역사회의 공식적인 단체와 기관, 정부기관 등이다.
3) 서비스 기획(계획)
기획은 사례관리의 목적을 달성하기 위해 클라이언트에 대한 장․단기의 목표를 설정하는 것을 말한다. 즉, 목표달성을 위한 가장 적절한 해결방안을 모색하기 위하여 클라이언트에 대한 개별적인 보호계획을 수립하는 과정으로 서비스 제공을 위한 세부목표와 우선순위를 설정하고 서비스를 개발하고 계획하는 과정이다.
사례관리자로서 사회복지사는 목표설정시 다음과 같은 내용을 고려해야 한다.
① 클라이언트에 대한 목표는 그들의 생활상의 변화와 관련되어 있는 것으로 사정과정에서 확인된 욕구를 바탕으로 설정되며, 그것은 클라이언트의 생활환경의 개선, 클라이언트의 개인적인 능력의 향상, 클라이언트를 위한 지원망의 개발과 강화 등이다.
② 목표를 설정할 때 매니저는 가능한 한 클라이언트가 스스로 성취하고자 하는 목표를 설정할 수 있도록 지도해야 하며, 현실적으로 실현 가능한 것을 선택할 수 있도록 해야 한다.
③ 기본적인 목표가 설정되면 이러한 목표를 구체적으로 달성하기 위한 세부적인 하위목표가 설정되어야 한다. 이러한 목표들은 클라이언트의 변화를 촉진하는 데 도움이 될 수 있도록 장단기로 구분하여 적절히 안배하고, 우선순위를 정하여 설정되어야 한다.
④ 클라이언트는 기획과정에 최대한 참여를 해야 하고 주어진 서비스를 거절할 수 있는 기회를 주어야 한다.
4) 개입
클라이언트와 필요한 서비스를 연결하고 개입을 통하여 적절하게 서비스를 배열하고 정리하는 단계이며 보호계획을 수행한다. 사례관리자는 클라이언트, 클라이언트의 사회적 관계망, 대인서비스 제공자들을 변화시키기 위해 직접적․간접적으로 개입한다.
5) 점검
점검은 사례관리 개입과정의 중요한 과업이다. 점검과정 동안 매니저는 서비스 제공자들의 지속적인 의사소통을 해야 한다. 또한 매니저는 서비스의 계획이 완결되었는지, 서비스의 목표가 달성되었는지에 초점을 맞추어야 한다. 필요한 경우에는 사례의 서비스 계획을 수정한다. 사례관리자는 기록과 서류를 잘 유지하고 보관해야 한다. 사례관리자는 클라이언트의 욕구에 대해 옹호를 해야 하며 지원체계를 대표하여 의사소통한다.
점검은 클라이언트가 지원체계를 적절히 활용하도록 확인하는 과정이며 클라이언트가 중복 서비스를 받거나 지원체계를 남용하지 않도록 한다. 이러한 점검과정은 공식적인 의사소통방법 즉 공식적․비공식적 회의, 전화, 사례기록, 공식적 평가도구 등을 통해서 해야 한다.
6) 평가
평가는 사례관리의 필수적인 구성요소로서 클라이언트에게 제공하고 서비스에 대한 진척사항, 보호계획, 서비스 활동 및 서비스 체계의 효과성과 효율성을 종합적으로 판단하는 과정이며, 사례관리자의 전문적인 판단에 근거하여 클라이언트에게 서비스가 더 이상 필요하지 않을 때 사례관리의 과정을 종결하는 단계이다.
7) 종결
사례관리를 종결하는 것은 단기개입을 종결하는 것보다 복잡한 과정이다. 이는 많은 클라이언트들이 만성적이고 지속적인 문제로 사례관리를 받아오고 있기 때문이며, 클라이언트가 일생 동안 사례관리를 받아야 하는 경우도 많기 때문이다.
사례의 목표가 달성되었거나, 서비스가 클라이언트의 복지를 위해 필요하지 않거나, 클라이언트의 중대한 변화로 인하여 사례관리 과정을 계속 수행할 수 없을 경우에 사례관리를 종결한다. 그러나 종결되었더라도 다시 서비스를 필요로 할 경우 클라이언트가 사회복지사에게 접근할 수 있도록 의사소통의 통로를 지속적으로 유지하는 것이 좋다.
8. 사례관리의 모델
1) 중계 모델
사례관리자는 클라이언트의 자기 충족성을 성취하기 위해 필요한 여러 가지 서비스를 통합, 조정하는 역할을 하지만, 적접서비스를 제공하지는 않는다. 즉 필요한 서비스를 중계만 해주는 것이다.
2) 판매 모델
중계 모델에서는 사례관리자가 서비스를 정리하고 중계만 해주는 반면, 이번에 소개하는 판매 모델에서는 사례관리기관이 고객에게 직접 서비스를 제공한다.
3) 통합된 중계 판매 모델
사례관리기관은 제한된 수의 서비스를 제공하고 나머지는 외부기관과 협려 해서 조정한다. 주로 급성치료에 중점을 둔다
4) 자원개발 모델
이 모델은 장기보호 서비스다. 이 모델의 대표적 예는 병원을 기반으로 하는 사례관리이다.
서비스가 마련되어 있지 않아 개발되어야 하는 경우에 적용된다. 사례관리자는 서비스 전달을 위해 필요한 자원을 파악하고 그 자원을 확보하는 데 도움이 될 요소와 장애가 될 요소를 가려내어 재원 확보를 위한 계획을 세워야 한다
5) 조직의 변화 모델
이 모델은 흔히 자원개발 모델과 중첩된다. 사례관리자는 장기보호, 서비스가 현재 가능하지는 않지만 현존하는 기관이 제공하고 있는 서비스들을 약간 변화시키거나 보충하여 장기적 서비스로 전환할 수 있다고 가정한다.
9. 맺음말
사례관리의 핵심을 측정 및 보호 계획을 세울 때 클라이언트을 위한 지원망을 개발 및 강화하고 서비스를 할당하는 권위를 행사하는 데 있다고 할 수 있다. 사례관리는 클라이언트를 위한 장기적 서비스를 제공하는 데 있어 외부의 공식적 지원 체계와 가족을 중심으로 하는 비공식적 지원 체계를 조화시키는 수단이 될 수 있다. 전체적으로 통합된 서비스 전달 체계를 이룩하는 것이 현재는 어려울지라도 조직적 차원에서 점진적으로 서비스를 조정해 가는 것이 필요하다고 본다.
별첨 :<여성 독거노인에 대한 사례연구>
연구의 목적
과거의 대가족 제도가 무너지면서 인구의 고령화로 노인 단독세대가 늘고, 혼자 사는 노인들이 많아져 주거 문제를 비롯하여 가족 갈등으로 인한 심리적 소외, 노인 특유의 신체적 변화로 인한 건강문제, 사회 참여 및 복지 문제 등이 사회문제로 대두되고 있다. 이렇게 시급히 해결해야 할 문제들이 산적해 있는 채로 다가오는 21세기는 ‘고령화 시대’가 될 것으로 전망하고 있다. 이렇듯 이러한 우리의 숙제들을 오늘 해결해야만 밝은 미래를 맞이할 수 있다는 생각으로 노인 문제, 더욱이 날로 증가하는 노인 인구 중에서 여성노인이 차지하는 비율은 상당히 높아 노인 문제는 곧 ‘여성노인문제’ 라고 해도 과언이 아니다.
우리가 여성노인들에게 관심을 두고자 함은 고령층 인구의 대부분이 여성이며, 남성보다 8세 이상 평균 수명이 높아 여성의 고령기가 훨씬 길기 때문이다. 나아가 보호가 가장 많이 필요한 80세 이상의 노인들 중에서 2/3가 여성노인이라는 사실은 다시 한번 생각해 봐야 할 심각한 문제라고 하겠다.
이번에 개입한 사례 역시 여성독거노인으로 역할상실, 건강문제, 심리, 정신적 문제, 경제적 문제점들을 분석하고 진단하여 이를 해결하기 위한 여러 가지 방법과 대책을 마련하기 위해 노력하고자 하는 목적을 두고 사례 연구를 하게 되었다.
Ⅰ. 접촉 단계 (contact phase)
1. 가입 경위
본 사례 연구는 상동 목련마을 거주 생활보호대상자들 중 재가노인Case로 의뢰되어 인테이크된 Case이다.
1. Client의 특징
1) Client의 인적사항
• 성 명 : 신ㅇㅇ
• 성 별 : 여
• 생년월일 : 1925년 5월 7일생 (만 73세)
• 직 업 : 무직
• 종 교 : 기독교
• 주 소 : 목포시 상동 목련마을 106-000호
성명
관 계
생년월일
학력
직업
비 고
박ㅇㅇ
남편
10. 5. 7
대졸
ㆍ
대뇌출혈 및 뇌실내 출혈로 1997. 1. 10 사망
신ㅇㅇ
Client
25. 5. 7
국졸
ㆍ
2) 가족배경
그림 - Client의가계도, 생태도
① Client 남편 : 이북 철산이 고향인 Client의 남편은 1910년 5월 7일에 4남매 중 막내로 태어나 성장하여 일본에서 대학 공부를 마치고 결혼하여 이북 신의주에서 살다가 1차 숙청당시 누님과 1남만을 데리고 월남하여 의정부에서 거주하며, 매형이 운영하는 공장의 도움을 받아 메리야스 가게를 운영하던 중 45세에 보따리장사를 하던 15살 연하의 Client를 만나 정식 혼인신고를 하지 않은 채 동거하기 시작하였다. 함께 월남한 1남은 Client를 만나기전 간암으로 사망하고 며느리는 손자를 데리고 가출하였다. 누님은 1996년 사망하고 Client 남편은 1997년 1월 10일 대뇌출혈로 사망함.
② Client : 당 73세로 경기도 의왕시 출생으로 2남3녀 중 넷째 딸로 1925년 5월 7일 태어나 비교적 유복한 가정에서 어려움 없이 생활을 하며 성장하였으나 18세때 일제 정신대를 피하기 위해 오빠친구와 결혼을 하였으나, 4년후 남편은 열병으로 사망하였다. 그후 보따리 장사를 시작하여 슬하의 1녀와 시어머니를 모시고 살았다. 하지만 Client가 22세 때 되던 해 1녀 또한 폐렴으로 사망하고 그후 시어머니도 1. 4후퇴 때 사망하여 혼자된 Client는 결혼한 큰 언니 식구와 살면서 계속 장사를 하던 중 30세에 메리야스가게를 하던 지금이 남편을 만나 정식 혼인신고를 하지 않고 동거를 시작하였으며 슬하에 자식은 없다. 이들은 의정부에서 가게를 계속 하다가 부동산 사업으로 전향하여 생활하던 중 친구에게 사기를 당하고 망하여 1985년 국내동(판교)으로 이사를 하여 생활함. 고령인 남편으로 인해 Client는 이때부터 취로사업과 아기 돌보기를 하며 살림을 꾸려가던 중 이웃의 도움으로 1993년 목련마을로 입주하고 생활보호대상자1종으로 채택되어 정부 지원에 의존하여 생활을 유지하게 되었으며 이를 계기로 혼인신고도 하게 되었다. 현재 Client는 1997년 1월 갑작스런 남편의 사망으로 혼자 생활을 하고 있다. Client의 건강상 문제는 고혈압과 퇴행성 관절염으로 정기적으로 차병원에서 검진을 받고 있다.
③ 친척관계 : Client의 오빠는 사망하였으며, 큰언니 식구는 호주로, 남동생식구는 캐나다로 이민가서 생활하고 있으므로 왕래는 전혀 이루어 지고 있지 못하며 1년전 전화통화가 마지막이었다고 한다. 한국에 남아 있는 몇 몇의 조카들과 가끔은 연락은 하지만 왕래는 거의 없고 그들 또한 Client에게 도움을 줄 형편도 되지 못하고 있는 실정이다
또한 큰오빠의 자식들은 Client가 지금의 남편을 만났을 때 ‘재혼’이라는 가문의 먹칠을 한다고 비난을 하여, 그 당시 Client가 혼인신고를 하지 못하였으며 그때부터 조카들과는 연락이 끊긴 상태이다. 작은언니는 오금동에 거주하지만 노령으로 인해 왕래가 힘들며 가끔 전화만 하는 정도이고, 불교 신자인 언니를 절실한 기독교인인 Client는 못마땅하게 생각하며 꺼려함.
3) 주거상태(가옥구조 및 주거 상태)
1985년 상동에서 Client가 취로사업과 아기 돌보기를 하며 생활하던 중 이웃의 도움으로 1993년 목련마을 1단지에 위치하고 있는 영구임대아파트로 입주하였다. Client의 주거지인 영구임대아파트는 방2칸, 욕실, 부엌공간으로 되어 있는 12평짜리 아파트이다. 방에는 장롱, 화장대, TV, 전화기, 선풍기 등이 있고, 냉장고와 가스레인지, 세탁기 등을 갖추고 생활 하고 있었다. Client가 주로 생활하는 방에는 이것저것 늘어져 있었지만 지저분한 정도는 아니었으며 부엌과 욕실은 모두 청결하고 깔끔하게 정리되어 있었으며 몇 안되는 전기제품들의 관리도 잘해놓고 있었다.
4) 경제적 상태
Client는 독거여성노인으로 노령과 건강상의 문제로 본인의 근로능력이 상실된 상태이며, 슬하에 자녀도 없고 도움을 줄만한 친척도 없어 경제적 어려움을 느끼고 있다. 거택구호비와 노령수당 그리고 분기별로 한번 지급되는 교통비가 Client의 총수입으로 이를 가지고 생활하지만, 관리비(전화, 전기세)지불후 남은 금액은 병원을 오가며 차비로 지출되므로 여유 돈이 없는 상태이다.
5) 건강 상태
1985년부터 악화된 위장병과 고혈압 그리고 퇴행성ㆍ관절염으로 계속 약을 먹고 있으며, 정기적으로 검진을 받고 있는 상태이다. 1997년 갑자기 목에서부터 오른팔 쪽으로 마비가 와서 한달 가량 고생하며 치료하여 나아졌는데 얼마 전 왼쪽 팔에 같은 증상을 느껴 병원을 찾고 있음.
6) 사회적 환경
자존심이 강한 Client는 지역주민들과는 말이 통하지 않는다는 이유로 지역주민들과의 교류를 원하지 않고 있다. 특히 종교적으로 대화가 통하지 않는다고 함.
7) 정서적 상태
1997년 갑작스런 남편의 죽음으로 인해 정서적으로 고독감과 외로움을 심하게 느끼고 있으며, Client 자신의 미래(장례문제 등)에 대해 두려워하고 크게 고민하고 있다. 자신이 죽을 때 옆에서 봐줄 사람이 있었으면 하고 바라고 있다.
Ⅱ. 계약단계 (contract phase)
1. 개입자가 본 Client의 문제사정
1) 경제적 문제 - Client는 독거노인이며 노령과 양쪽다리 모두 퇴행성 관절염으로 근로능력을 상실하여 자체 수입이 없으며, 슬하에 자식이 없기 때문에 부양의무자가 없으므로 경제적 어려움이 있다.
2) 건강상의 문제 - 건강상 질병(위장병, 고혈압, 퇴행성 관절염)으로 인해 활발한 활동이 어렵지만 힘들게 나마 거동은 가능한 상태이다.
3) 정서적 문제 - 1997년 대뇌 출혈로 인한 갑작스러운 남편의 사망으로 인한 충격에서 벗어나지 못한 채 정서적 고독과 외로움을 강하게 느끼며, 슬하에 자식도 없어 혼자 남은 미래에 대한 두려움에 사로 잡혀 있다.
4) 심리․사회적 문제 - 외로움을 느끼고는 있지만 부유했던 젊은 시절의 기억 때문에 수준차이가 느껴지며, 특히 종교적으로 말이 통하지 않는다는 이유로 지역주민들과의 연계를 거부하고 있는 상태이다.
2. 목표 설정(치료계획)
1) 복지관 차원의 후원자와의 결연을 통한 경제적 지원을 제공토록 한다.
2) 생활보호 대상자 1종으로 의료보험 혜택을 받는 것을 미안하게 생각하여 병원 가기를 꺼려하므로 꾸준히 정기적으로 건강진료를 받을 수 있도록 체크한다.
3) 종교적으로 접근하여 대화가 가능한 말벗․가사보조 서비스를 제공하여 외로움을 해소시킬 수 있는 정서적 지원을 한다.
4) 개방적인 마음을 갖도록 꾸준히 상담하여 가까운 이웃과 어울릴 수 있도록 한다.(예를 들어 비슷한 처지의 독거 여성노인을 소개시켜 준다.)
5) 복지관에서 제공하는 프로그램을 알리고 참여하도록 한다.
Ⅲ. 행동단계 (action phase)
1. 개입과정
1) 1차 가정방문
•일 시 : 2004년 9월 7일 화요일
•장 소 : Client의 집
•피면접자 : Client
•목 적 :
- 인테이크 과정에 앞서 Client의 저항감을 없애고 친밀감을 형성
- Client의 건강상태와 생활실태 파악
•내 용 : 면접시 호의적인 태도를 보이시며 맞아 주심. 관계 형성을 위해 복지관에 대한 이해와 설명 경로식당을 이용하고 있는 점 등의 내용을 통해 친밀한 분위기로 대화를 이끌어감. Client는 작년에 갑작스럽게 돌아가신 할아버지 이야기를 시작으로 눈물을 보이시며 혼자 생활하는 것이 아직은 두렵게 느껴지며 경제적으로도 둘이 살 때보다는 어려워졌음을 이야기하시며, 산에서 캐온 나물들로 밑반찬을 해 드신다며 냉장고에서 직접 나물을 꺼내 보여줌. 건강상태는 퇴행성 관절염으로 이제는 산에 다니시는 것도 무리라고 하시며 할아버지가 만들어 주신 지팡이가 있지만 할아버지 생각도 나고 남들이 무시할까봐 할아버지 사망 후 사용하지 않고 있다고 함.
•의 견 : 관계형성을 위해 노력하였으며 할아버지 사후 심한 정서적인 어려움을 토로하고 있음.
2) 2차 가정방문
•일 시 : 2004년 10월 14일 목요일
•장 소 : Client의 집
•피면접자 : Client
•목 적 : 개인력이나 가족상황 파악
•내 용 : 방문시 퇴행성 관절염으로 다리가 아파 몇 일전 쑥찜질을 하다가 화상을 입어 상처에 약을 바르고 있었으며 괜찮느냐는 질문에 돌보아줄 사람 없이 혼자 있는 것에 대한 서글픔을 이야기하시며 할아버지에 대한 이야기로 대화의 시작을 이끄셨다. 할아버지는 1997년 1월 10일 아침에 병원에 가신다고 나가시고 Client는 집안 일을 하고 계셨는데 할아버지가 나가신 지 1시간 가량 경과후 한국병원에서 쓰러지셨다고 연락이 와서 가보니 이미 돌아가신 후였다고 함. 본인을 위해서는 고생하지 않고 또 남에게 피해를 주지 않고 돌아가셔서 복된 죽음이라고 생각하지만 Client는 너무나 황당하고 허무하여 견디기 힘들다고 하며 지금도 그 때의 충격을 벗어나지 못하고 있는 듯한 인상을 받았음. 잠시 이야기를 할아버지와의 결혼생활로 이끄니 눈물을 멈추시고 그때 기억을 하시며 마음을 가다듬는 듯함. 보따리 장사를 하던 Client는 30세에 메리야스 가게를 하던 15살 연상의 남편을 만나 살면서 생활하던 중 1985년 사업 전향으로 부동산을 하다가 친구의 사기로 인해 경제적으로 어려운 생활을 했지만 싸움 한번 하지 않고 사랑으로 서로를 의지하며 행복하게 살았다고 한다.
•의 견 : 1년이 지났지만 남편의 죽음에 대해 힘들어하고 혼자라는 외로움에 힘들어하고 있으므로 무엇보다도 말벗서비스의 제공이 시급하다고 생각되어지지만 지역주민들과는 아직까지 수준차이가 난다는 이유로 왕래가 없으며 절실한 기독교 신자인 것으로 보여지므로 정서적인 서비스를 지원하는 자원봉사자가 필요한 것으로 보임. 복지관프로그램(경로식당, 무료진료, 물리치료, 무료목욕, 이․미용 서비스 등) 이용 안내 및 권유함.
3) 3차 전화 면접
•일 시 : 2004년 10월 17일 일요일
•목 적 : Client의 안부 전화
•내 용 : 전화를 받는 Client의 목소리가 좋지 않아 물으니 몇일부터 감기로 아프다며 혼자서 이러다 죽는 것이 아닌가 하는 생각에 두려웠다며 안부전화에 무척 고맙다고 함. 하소연을 들어달라며 눈물 흘리며 슬퍼함. 병원에 다녀 오셨냐는 질문에 정기적으로 무료 검진 받는 것도 미안하여 가지 않았다고 함. 할아버지처럼 고통 없이 죽었으면 좋겠다고 함.
•의 견 : 정서적으로 외로운데다가 몸이 아프니까 심적으로 더 약해져 있는 것 같았다. 또한 쓸데없는 자존심으로 병원 무료 이용에 대한 부담을 가지고 있는 것에 대한 정서적 격려와 함께 건강 유지와 중요성을 상기시키고 당당히 병원에 가서 진료 받을 수 있도록 권유함.
4) 4차 전화 면접
•일 시 : 2004년 10월 20일 수요일
•목 적 : Client 병원 이용 여부 확인
•내 용 : 전화상의 목소리는 많이 밝아졌으며 병원 이용 여부에 대해 물으니 오전에 병원에 가서 진료 받고 약 받아서 식사 후 먹고 누워있다며 한결 나아진 상태라고 함.
5) 5차 가정방문
•일 시 : 2004년 10월 28일 목요일
•목 적 : Client의 건강 상태 확인
•내 용 : 방문하니 부재중이라 그냥 옴.
6) 6차 전화 상담
•일 시 : 2004년 11월 2일 화요일
•목 적 : Client의 건강 상태 및 안부 확인
•내 용 : 그 동안 3박4일 동안 교회의 부흥회 참가로 집을 비웠다고 함. 건강상태에 대해 물으니 많이 좋아졌다며 걱정해 줘서 고맙다고 함. 부흥회에서 기도를 많이 하여 건강상태가 좋아진 것 같다고 함. 일요일에는 나라를 위한 기도를 위해 오전 10시부터 2시까지 교회에 있으며, 월요일 오후 10시까지는 새벽기도를 위해 교회에 간다고 함. 교회에서 권사직을 맡고 있는 Client는 구역 내에서 많은 대우를 받고 있어 교회생활은 기쁘고 편하게 하고 있다고 함.
7) 7차 전화 상담 및 면접
•일 시 : 2004년 11월 6일 토요일
•목 적 : 안부 전화
•내 용 : 안부인사와 최근에 조카나 친척들에게서 연락이 전혀 없다고 하며 몹시 속상해함.
8) 8차 가정방문
•일 시 : 2004년 11월 19일 금요일
•장 소 : Client 집
•피면접자 : Client
•목 적
- 경제상황과 가정생활 파악
- Client의 욕구 파악
•내 용 : 매일 저녁 7시에 기도를 위해 일찍 저녁을 먹는 Client는 방문시 식사를 준비하고 있었으며 식사를 하며 얼마전 복지관에서 받은 밑반찬 서비스를 받았다며 무척이나 고맙다고 하며 커다란 도움이 되었다고 함. 1년전 목에서부터 오른쪽 손에까지 갑자기 마비가 와서 2달가량 병원 신세를 지며 고생하여 괜찮아졌는데 몇 일전부터 왼쪽 손에 같은 증상을 느껴 걱정이 된다고 하여, 병원에 가서 정확한 진단을 받기를 권유하였으며 복지관 프로그램 중 물리치료실 이용안내 및 이용 권유함.
•의 견 : 식사기도중 하나님께 감사하다는 Client의 기도내용에서 역시 외로움을 가장 많이 느끼고 있으며 힘들어하고 있음을 알 수 있음.
9) 9차 방문
•일 시 : 2004년 11월 26일 금요일
•장 소 : Client 집
•피면접자 : Client
•목 적 :
- 물리치료 이용여부 확인과 함께 제공받은 서비스에 대한 Client의 생각 파악
- 현실적인 경제상황 파악
•내 용 : 경로식당에서 만난 Client에게 다시 한번 물리치료실을 알리고 이용토록 했으며 방문시 Client의 물리치료에 대한 반응은 대만족이었음. 전 가정 방문이후 정형외과와 신경외과 그리고 재활과를 다니고 그곳에서도 당분간 물리치료를 매일 받도록 처방하였으며, 주사는 주1회 맞도록 처방 받았다고 함.
•의 견 : 초기 면접 때만 해도 할아버지 이야기를 주로 하며 눈물을 보였는데 이제는 Client 자신의 생활에 대한 이야기를 주 대화내용으로 하며, Client에 관한 이야기 및 할아버지에 대한 이야기를 하면서도 눈물보다는 객관적으로 담담하게 이야기함.
(10) 10차 가정방문
•일 시 : 2004년 12월 2일 목요일
•장 소 : Client 집
•피면접자 : Client
•목 적 :
- 결연용 사진 촬영 및 주민등록등본 접수
- 복지관 프로그램 이용 안내 및 결연 안내
•내 용 : 결연용 사진 촬영 및 주민등록등본 접수받고 할아버지와 만나 정식 혼인신고를 큰조카 때문에 하지 않고 살다가 1993년 목련마을 입주를 위해 혼인신고를 하게 되었다며, 재혼이라는 가문의 먹칠을 했다며 비난을 한 큰오빠와 조카들 때문에 마음이 상하였다고 이야기 함.
6. 개입 결과
1) 경제적 어려움의 해결 - 복지관에서 후원자를 통한 경제적 지원을 통하여 다소나마 경제적 어려움을 해결한다.
2) 정서적 어려움의 해결 - 종교적으로 접근할 수 있는 가정봉사원의 파견으로 정서적 서비스를 지원하고 주변의 친한 이웃들과의 유대관계를 유지할 수 있도록 도와준다. 또한 삶에 대한 회고와 정리를 통하여 편안한 마무리가 될 수 있도록 도와준다.
3) 다양한 복지관 프로그램의 이용을 통하여 원활할 생활과 활력을 찾고 생활할 수 있는 기회를 제공한다.
4) 건강상의 문제 - 현재 Client의 심각한 건강상의 문제는 퇴행성 관절염으로 인한 부분이므로 꾸준한 물리치료과 운동 등의 방법을 통하여 악화되지 않도록 유도한다. 또는 병원이용에 대한 열등감을 없애고 이용할수 있도록 유도한다.
결 론
본 사례는 여성독거노인에 관한 사례로 보편적인 노인문제를 살펴본 것으로 경제적․정서적․심리적․사회적인 문제를 알아보고 해결방안을 살펴보았다. 경제적인 어려움, 외로움과 고독, 죽음에 대한 두려움, 대인관계의 문제, 건강상의 문제 등의 복합적인 양상을 보이고 있으며 과거의 개인적인 문제에 있었던 부분에서 이제는 사회문제로 대두되고 있으며 지역사회의 꾸준하고도 지속적인 관심이 요구되고 있다. 특히 지역사회 내에서 지역사회복지관을 중심으로 재가복지서비스의 확대와 지역사회의 관심이 절실하다고 생각된다.