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1. 운동 기능적 측면에서의 조음장애
구어를 통하여 자신의 의사를 명료하게 전달하기 위해서는 올바른 호흡, 발성, 공명, 조음 등의 과정을 거쳐야 한다. 구어를 위한 호흡과정에서는 말을 하기 전에 신속하게 흉곽을 확장하여 충분한 공기를 흡입하고(흡기), 말을 하는 동안 서서히 흉곽을 압축하여 공기를 내어 뱉는다(호기). 흡기가 충분치 못할 때는 너무 작은 소리가 발생하며, 호기를 충분히 연장하지 못할 때는 발성이 불가능하거나 말의 명료도가 떨어진다. 발성은 후두에 성문하 압력(닫혀진 성대 아래의 호기 압력)을 축적하였다가, 갑자기 성문을 열어 성대를 진동시킴으로써 가능하다. 이러한 발성 과정에서 결함이 있을 때, 너무 작거나 큰 소리, 너무 높거나 낮은 소리, 비정상적인 음질(예, 공기가 새는 소리, 거친 소리, 목쉰 소리) 등과 같은 음성의 이상 현상이 나타난다. 공명 과정에서는 발성된 소리를 공명기관(인두강, 구강, 비강, 입술강)들을 통하여 증폭, 변형시킨다. 이 과정을 통하여 목소리의 개성이 더욱 뚜렷해지는데, 결함이 있을 때는 답답한 소리나 비음화 현상(예, 과대비음화, 과소비음화) 등이 나타난다. 조음 과정에서는 조음기관(예, 혀, 턱, 입술)들을 움직여 구체적인 음소(예, 모음, 자음)가 산출된다(대구대학교1종도서연구개발위원회, 1995).
뇌성마비 아동들에게서 나타나는 이러한 운동 기능적 측면에서의 이상을 호흡, 발성, 공명, 조음 등이 측면에서 살펴보면 다음과 같다.
Hoberman 등(1960)은 뇌성마비는 부분적 혹은 전체적인 근조직에서 경직과 불수의 움직임이 일어나며, 이런 현상은 머리, 목, 입, 얼굴, 혀, 가슴의 근조직에서 많이 나타나므로, 자연히 호흡 조절의 이상과 호흡량의 과소현상 때문에 구어는 주로 비정상이 된다고 하였다.
윤병완(1990)은 뇌성마비아의 호흡패턴은 호기량의 과소나 불규칙한 호흡으로 발성, 발어 시 불필요한 부분에서 자주 말이 끊어지거나, 숨가쁘게 말을 하는 상태가 된다. 이는 매우 불규칙한 호흡 패턴으로 호흡의 속도와 호흡의 길이가 의도적으로 조절되지 않아 발성 시 큰 어려움을 겪는다고 하였다.
뇌성마비 아동은 발성에 있어, 후두 괄약근 운동의 경련성, 괄약근의 탄성의 결함, 여러 가지 괄약근 운동의 타이밍에서의 문제, 성문 폐쇄에서의 필요 이상의 노력, 성대의 불수의적인 운동, 가성대의 경련 등이 나타난다(윤병완, 1992).
곽승철 등(1995)은 뇌성마비아 중에는 우는 소리나 웃는 소리 등의 발성에는 이상을 느낄 수 없는 데, 주위에 무엇인가를 전하려고 할 때나 의도적으로 발성을 하려고 노력할 때에는 성문이 강하게 닫히기 때문에 날숨조차도 나오지 않거나 날숨이 나오고 있는 데도 소리가 나오지 않는 상태가 나타난다고 말했다.
뇌성마비 아동들에게는 연인두 폐쇄 기능부전이 많이 나타나는데, Hardy(1961)는 언어장애를 가지고 있는 뇌성마비아의 39%(41명중 16명)는 구개 자체의 마비가 경도임에도 불구하고 구개의 움직임이 지체되고, 구개근과 인두근의 협응 부전이 나타난다고 보고하였다(윤병완, 1992).
뇌성마비아의 턱 운동에 있어, 아래턱의 개폐운동이 전신원시반사 패턴(전신이 신전되어 턱이 열림, 전신이 굴곡되어 턱이 닫힘)에 의해 좌우되기도 하고 좌우의 근긴장이 다르기 때문에, 부정교합을 일으키는 경향이 있는 경우와 항상 턱이 열려 있는 경우가 있다.
혀 운동에 있어서는, 마비, 부전마비, 불수의운동, 운동실조 등이 있기 때문에 혀를 좌우로 움직이고, 혀끝을 올리고, 혀를 구강으로 당기기 등의 운동이 일반적으로 곤란하고 불수의운동으로 혀내밀기(tongue thrust)가 나타난다.
입술 운동에 있어서, 마비와 실조, 불수의운동 등으로 인해 입술을 열고, 닫고, 오므리고, 구각을 당기고(웃을 때의 모양), 넓게 벌리는 것 등이 잘 되지 않는다.
요약하자면, 뇌성마비 아동들은 올바른 호흡에 필요한 근육의 조절이 잘 이루어지지 않아, 구어에 필요한 흡기와 호기 주기를 적절히 조절하지 못하거나, 횡경막과 늑골의 조절이 비정상이 되기도 하다. 발성 과정에서도 흡기 시에 발성을 하기도 하고 지나치게 성대를 부딪쳐서 발성을 하거나, 성대 근육의 긴장도를 제대로 조절하지 못하여 음도의 이상 현상이 나타나기도 하고, 성대의 진동을 조절하지 못하여, 유성과 무성에 대한 왜곡이 나타나기도 한다. 때로 뇌성마비 아동들은 지나치게 머리와 목을 경직시킨다든지 턱을 지나치게 당김으로 해써 구강 및 인두의 크기를 변화시켜 공명과 조음에 영향을 미치기도 한다.
2. 뇌성마비 아동의 조음 특성
많은 뇌성마비 아동들은 말을 명확하게 하는데 있어 문제점을 가진다. 뇌성마비에서 볼 수 있는 조음의 주요 문제는 마비성구어장애(dysarthria)이다. 1970년 대에, Travis 등(1971)은 마비성구어장애를 "조음 근육을 직접 통제하는 중추신경계의 결함으로 인한 조음장애"라고 정의하였다(강수균 등, 1996). 그 이후에, 이 정의가 부적절한 것으로 간주되었고, Darly 등(1975)은 운동구어장애(motor speech problem)는 중추신경계 장애뿐만 아니라 말초신경계 장애에 의해서도 발생할 수 있다고 하여, 중추 및 말초신경계의 장애를 포함함으로써 그 범위를 넓혔다. 이 장애는 조음뿐만 아니라 구어 산출의 다른 측면 즉, 호흡, 발성, 공명, 운율에서도 장애가 나타난다. 마비성구어장애의 증상은 장애 부위에 따라 다양하다. 그러므로 이 용어는 중추신경계나 말초신경계의 장애로 인해 발생하는 다양한 증상을 지닌 한 집단의 구어 장애를 가리킨다고 하였다(강수균 등, 1996).
뇌성마비아의 언어장애에 대한 선행연구들을 통해서 볼 때, 뇌성마비의 유형에 따라 언어장애는 다른 양상으로 나타난다. 뇌성마비아의 언어장애의 종류는 뇌손상 부위에 따라 약간의 차이가 있으나, 가장 많은 유형을 차지하는 것이 경직형과 무정위운동형이다(안병즙, 1978). 뇌성마비아의 유형별 구두언어 특징을 연구한 Darley(1976)에 의하면, 경직형 뇌성마비의 구어 특징은 말의 속도가 느리고, 억양이 없는 단음도, 공명의 이상으로 인한 모음의 왜곡, 과비성, 부정확한 자음 산출을 나타낸다고 하였다. 불수의운동형의 구어 특징은 숨찬 소리, 거친소리, 불명료한 자음 산출 등을 나타낸다고 하였다(윤병완, 1990).
Crickmay(1966)는 경직형 뇌성마비의 경우, 흉부 근육을 수축시키는 경향이 있다. 이런 자세는 공기를 내보내기 위해 과도하게 복부를 수축하게 만들어 흉부로는 흡기를 하는 동시에 복부로는 호기하는 긴장상태를 만든다. 따라서 신체는 비정상적인 근육 반사를 하게 되고 말을 할 때 부자연스러운 멈춤, 헐떡거림, 약한 소리 등이 나타난다고 하였다.
이규식 등(1988)에 의하면, 경직형 뇌성마비의 경우, 발어 시 억지로 내는 목쉰 음성, 느린 구어 속도, 과비성, 불명확한 자음 산출을 하며 불수의운동형은 불명확한 자음 산출, 왜곡된 모음, 단음도 등을 나타낸다고 하였다.
김진숙(1992)은 뇌성마비아동이 조음하기 가장 어려운 자음은 /끁/와 /?/이고, 조음하기 가장 쉬운 자음은 /?/와 /遁/이고, 모음 중 가장 조음하기 어려운 음은 /?/와 /?/이고, 가장 쉬운 음은 /?/라고 하였다. 그리고 가장 높은 자음 오류를 나타낸 장애유형은 자음과 모음에서 똑 같이 무정위운동형이고, 가장 낮은 조음 오류를 나타낸 장애유형은 자음에서는 혼합형이고, 모음에서는 경련형이다라고 하였다. 뇌성마비아동의 조음 오류의 경향은 자음에서는 /끁/를 /걁/로, /?/를 /遁/로, /롁, 쁁, 뱁/를 /?, 졁, ?/로 대치하였고, 생략은 /?/에서 가장 많이 나타났고, 모음의 조음 오류에서는 대치가 가장 많이 나타났으며, 생략이나 왜곡은 나타나지 않았다고 하였다.
뇌성마비의 언어특징에 대한 여러 연구들의 결과를 정리해보면, 뇌성마비의 유형별 언어 특징은 장애 정도에 따라 다소 차이가 있지만, 무정위운동형이 경직형보다 언어장애율이 높다. 경직형 뇌성마비아의 구어는 느리고 힘이 들며, 발화의 길이가 짧은 것이 특징이다. 음질의 특성은 거친 음성, 억압된 음성 등이 있고 간헐적으로 기식화된 음성 특성도 나타날 수 있다. 음성의 강도 및 음도의 조절이 양호하지 못하다. 발성과 조음은 조절되지 못하고, 특히 혀의 전반부의 정확한 조절을 요하는 치조음(/걁/)과 경구개음(/?/)은 왜곡되거나 생략되기 쉽다. 게다가 연인두 폐쇄가 불완전하여 많은 구강 내 압력을 요하는 자음 즉, 파열음, 마찰음, 파찰음 등의 산출이 더욱 어렵게 되고 과대비성이 나타나기 쉽다. 무정위운동형의 구어는 발화 명료도가 낮은 편이며, 조음 오류가 많이 나타난다. 음성은 기식화된 양상을 나타내며, 가성대 발성으로 인한 이중음성이 나타날 수도 있다. 실조형 뇌성마비의 구어 특징은 조음오류를 범할 때 특정한 음소를 지속적으로 대치 또는 왜곡시키기보다는, 오류 음소나 오류의 형태가 일정하지 않아 추정하는 것이 어렵다는데 있다. 더불어, 모든 어절에 힘을 주어 말하고 강세를 동일하게 말하는 현상도 나타난다. 음성의 강도 및 음도가 단조롭기는 하지만 때때로 급격하게 변화하기도 한다. 반복적인 말을 리듬감 있고 빠르게 할 수 없어 가령, 「파, 파, 파…」를 빠른 속도로 발음하도록 요구하면, 속도가 느리면서도 각 음절이 동일하게 느린 속도로 발음되는 것이 아니라, 불규칙적인 속도로 리듬감 없이 발음한다. 그리고 /챁/가 가끔씩 다른 음소로 대치되기도 한다. 즉, 「파파-바-파-바바파-파-파…」와 같은 현상이 나타난다.
3. 뇌성마비 아동의 신경·운동 발달
Abbott(1956)는 뇌성마비를 뇌의 운동 중추의 손상에 의한 신경학적 장애라고 정의하였다. 이 뇌의 손상은 근육의 기능적 조절의 상실만이 아니라, 감각 장애도 일으킨다. 또한 Westlake(1961)는 "뇌성마비란 어느 하나의 특정한 신경근 질환이 아니라 대뇌피질 및 피질하의 운동 조절 영역의 손상에 의해서 일어나는 장애들의 집합"이라고 기술하였다(박혜숙 등, 1991). Bobath 부부(1956)는 뇌성마비를 감각운동계 질환으로 서술하면서 "뇌성마비란 하나의 상태가 아닌 여러 상태들의 집합이며, 뇌의 발달 이상이나 뇌 손상에 의해서 일어나는 것"이라고 말했다.
뇌성마비에 관한 위와 같은 다양한 정의에서 하나의 공통적인 일치점을 찾아 볼 수 있다. 즉, 이들 모든 장애는 뇌의 운동 중추의 병변에 의해 일어나며, 운동 조절 능력의 손상으로 나타난다는 것이다.
뇌 발달 과정의 문제로 발생되는 운동학적인 문제에 대해 살펴보면 다음과 같다.
권혁철 등(1997)에 의하면, 중추신경계 중, 뇌의 발달과정의 문제가 있거나 뇌손상 등이 발생하면 운동학적으로 3가지의 문제점이 발생된다고 한다.
첫째, 비정상적인 근육의 긴장도가 나타난다. 정상적인 사람이 운동을 할 때에는 적절하게 근긴장이 되어야 원활한 운동을 행할 수가 있다. 근육이 너무 이완되어 있거나 너무 강하게 근육이 지속적인 팽팽함을 보이면 원활한 운동을 수행하기가 어렵다.
둘째, 비정상적인 반사가 나타난다. 비정상적인 반사라고 함은 아동의 연령에 따라 소실되어야 하는 반사들이 사라지지 않고 나타나는 것을 일컫거나 혹은 정상 아동에게서 나타나야 할 반사들이 나타나지 않는 것들을 통틀어 비정상적인 반사라고 한다. 따라서 이러한 문제를 보이는 아동에게는 비정상적인 반사가 나타나지 않도록 올바른 자세 훈련을 통한 치료방법 등으로 치료를 적용해 나가야 한다.
셋째, 비정상적인 운동패턴이 나타난다. 비정상적인 운동패턴은 근긴장의 문제, 비정상적 반사의 문제로 인하여 발생되는 것이라 볼 수 있다. 따라서 운동의 질을 개선시켜 주기 위해 이러한 문제들을 해결하게 되면 비정상적인 운동 패턴은 상당수준까지 정상화되어 나타나게 된다.
인간의 체위 유지에 있어서 가장 중요한 부분은 머리조절을 이루게 하는 목과 체간(몸통)이다. 목은 우리 신체의 운동 발달 중, 가장 먼저 발달되어지는 것으로 목의 발달이 이루어지지 않고서는 다른 신체부위의 운동 발달은 일어나기 매우 어렵기 때문에 운동발달학적으로 가장 기초가 되는 것이라고 할 수 있다.
권혁철 등(1997)은 정상적인 운동을 유도하기 위해서는 아동을 먼저 좋은 자세가 유지되게 한 후, 관절에서 일어나는 운동을 유발시켜야 정상적인 운동패턴을 학습하게 된다고 말하고 인체운동학적으로 좋은 자세는 다음과 같은 여건들을 충족시켜야 한다고 하였다.
첫째, 골격계를 중심으로 보았을 때 몸통과 체지(사지)가 좌, 우 대칭적으로 유지되는 체위.
둘째, 근육과 골격이 상호 평형이 이루어져 체형의 비뚤어짐이 나타나지 않는 안정성이 좋은 체위.
셋째, 최소한의 근력(자연스럽게 힘을 안들이고)으로 유지하는 자세.
넷째, 체중이 양쪽 체지 및 양쪽 골반대로 동일하게 분배되는 자세.
다섯째, 반사학적으로 자동 체위 반응(automatic postural reaction)이 나타나는 자세.
여섯째, 외부환경으로부터 자기의 신체를 보호할 수 있는 자세.
뇌성마바아의 치료에 있어, 신경생리학적 측면에서의 접근법들에는 Bobath법, Doman법, Vojta법, Kabat법, Rood법 등이 있다. 이론이나 세부적인 방법에 있어서는 각각 다르지만, 이 방법들은 뇌신경활동을 기초로 둔 점에서 공통되고 있다. 즉, 뇌성마비아에게서 보여지는 여러 가지 유형의 과도긴장이나 무정위운동형의 특유한 자세 긴장의 간헐적인 증대 등은 말단부의 국소적인 근육군의 현상이라기 보다는 상당히 명확한 특정 패턴의 과도긴장을 초래하는 뇌신경계의 현상으로 보는 편이 보다 적절하다고 생각한다. 따라서 치료의 주안점은 아동이 이미 중추신경계 내에 갖고 있는 자세와 운동에 관한 패턴을 조절할 수 있는 능력을 최대한으로 활성화하고 촉진하는 데 두게 된다. 즉, 이 경우 필요한 것은 정형외과적인 입장에서의 근육에 대한 처치나 훈련이 아니라, 신경활동에 관한 '패턴훈련'이라고 하는 것이다. 이때 '패턴'이라는 것은, 뇌신경계에 고유한 자세나 운동에 대한 활동의 패턴을 가르치고, 이를 보다 정상적으로 변화시키는 것이 훈련의 목표가 된다. 예를 들면, Bobath 방법에서는 '서기'에 있어서 자세반사와 평형반사와 같은 원시반사 운동 패턴을 중심으로 하고, 각각의 이상 반사패턴을 억제, 제거하여 정상반사 패턴을 촉진, 강화하는데 중점을 둔다(곽승철 등, 1996).
중추신경계가 손상되면 손상된 부위로부터 조절을 받던 자세, 운동의 패턴이 상부의 조절로부터 벗어남으로 이상 운동, 이상 자세 패턴을 보이므로 가능하면 뇌성마비아를 정상적인 형태로 움직이게 하여 정상적인 감각-운동 패턴을 경험하게 하려는 것이 기본 개념으로 정상 능동 패턴은 정상 근긴장도로부터 오므로 근의 과긴장을 억제시키고 정상반응은 촉진시키게 된다. 즉, 비정상적 활동은 뇌성마비아의 신체 부위간의 상호 연관 관계에 의해 바꾸어질 수 있으며, 이를 위해 뇌성마비아를 비정상 패턴이 억제되고 정상패턴이 촉진되도록 적절히 치료하는 것을 원칙으로 한다.
Mysak(1959)은 Bobath 치료법은 기본적으로는 촉각-고유체위감각수용법으로 표면적으로는 그다지 나타나지 않으나, 잠재적으로 존재하는 보다 높은 차원의 운동 기능을 부활시키도록 연구되어 있는 것이다. 즉, 그는 이 치료법은 외부로부터 중추신경계에 영향을 부여한다고 하는 생각에 기반을 두고 있으며 이 치료법의 최초 목표는 뇌성마비아의 비정상적인 근육 긴장이 정상이 되도록 하게 하는 것이다라고 하였다.
이 기법은 실제적으로 크게 반사 억제 패턴법, 촉진법, 고유 체위감각과 촉각 자극법 등의 세 가지 부분으로 나눌 수 있다. 반사 억제 패턴은 신체의 일부를 움직임으로써 다른 부위의 반사 혹은 근긴장도 등의 패턴을 조절하려는 방법으로 예를 들면, 뇌성마비아의 머리를 잡고 고개를 숙이게 되면 신체의 다른 부분의 신전근 긴장도가 억제되고 고개를 신전시키면 신체의 나머지 부분의 신전근 긴장도를 증가시킬 수 있게 되어 이러한 상호 연관 관계를 적절히 이용하여 아동에 필요한 신경 발달 단계의 동작을 성취하는데 도움을 주게 된다. 촉진법에는 기립 반응의 촉진, 평형반응의 촉진, 방어 반응의 촉진 등이 있는데 기립 반응의 촉진을 위해서는 뇌성마비아의 머리나 견관절 부위를 잡고 척추의 신전 혹은 굴곡과 회전을 함께 가하여 뒤집기, 배밀이, 앉기, 네발로 서기, 네발로 걷기, 무릎 서기, 무릎 걷기, 일어서기, 걷기 등의 동작을 촉진하여 유도하거나 뇌성마비아의 체간의 움직임에 따라 머리의 기립자세를 유지하는 능력을 향상시키는 훈련이 시행된다. 평형반응의 촉진을 위해서는 복와위, 좌위 혹은 기립 자세를 취하고 있는 뇌성마비아의 무게 중심을 이동시켜 균형을 깨고 이에 대해 뇌성마비아가 스스로 적응하려는 노력을 유도하여 균형 반응을 촉진하게 된다. 방어 반응의 촉진은 아동을 넘어지게 하는 듯한 자극을 주어 뇌성마비아가 이를 방어하기 위해 손과 팔을 신전하게 하는 방법이다. 촉진법의 중요한 원칙 중 하나는 새로운 동작이 처음 시작할 때는 천천히 그리고 이동의 폭을 작게 하여 정상적인 운동 패턴을 유도하다가 점차 속도와 이동 폭을 증가시키며 일단 정상반응이 습득되면 몇 번이고 반복해서 반응이 한결같이 또 신속하게 나타나도록 훈련을 계속해야 한다. 고유체위감각과 촉각자극법은 약한 근육을 활성화하고 강화시키기 위해 대운동 패턴을 이용한 운동을 시키는데 여러 가지 나선형이나 대각선이 움직임을 이용한다.
권혁철 등(1997)은 Bobath 치료법에서의 강조점을 다음과 같이 요약하였다.
첫째, 머리와 목의 조절 능력을 길러주는 것이 중요하다. 사람의 머리와 목은 체간의 위치에 직접적인 영향을 주기 때문이다. 목의 조절 능력이 떨어져 있을 때, 나타날 수 있는 문제점 중 하나는 턱 조절의 장애가 발생될 수 있기 때문에 발성의 문제, 침흘리기 조절 결함, 씹기 및 삼키기 장애 등이 동반될 수 있으므로 다른 신체의 조절 능력 보다 먼저 발달되어져야 할 부분이다.
둘째, 체간의 조절 능력에 초점을 두어야 한다. 체간의 조절 능력이라 함은 체간의 회전 운동, 체간과 견갑과 견갑대와의 분리운동 또한 정중선(midline orientation)에 대한 개념을 강조하고 있는데 이는 신체의 중심을 신체의 가운데 중심선에 맞추어 좌, 우 대칭적으로 바로 세울 수 있느냐에 대한 기본 능력을 말한다.
셋째, 대칭적 체중지지 능력의 발달 및 상·하지에 실린 체중을 한쪽 체지에서 다른 쪽 체지로 체중을 옮길 수 있는 능력(체중이동: weight shifting)을 길러주는 것이 중요하다.
4. 뇌성마비 아동의 조음자세와 조정
정상적인 뇌의 중추신경계에서는 말초신경계(예, 근육의 움직임)의 운동 양상에 관여하므로, 이에 적절한 긴장과 반사행동을 일으키게 된다. 하지만 뇌의 병변으로 근육조절 시스템에 문제를 일으킴으로써 비정상적인 근육의 긴장과 반사를 일으키게 된다. 이러한 비정상적인 자세 긴장과 관련하여 뇌성마비 아동은 섭식, 마시기, 빨기, 발성, 조음, 호흡 등에 문제를 나타나게 된다. 정상인뿐만 아니라 뇌성마비 아동에게서 섭식 패턴은 구어 발달에 있어 매우 중요하다. Hoberman 등(1960)은 언어치료사는 작업치료사 등과 함께 뇌성마비아동에 대한 평가에서, 섭식 문제와 구강 구조에 대한 평가를 포함하여야 하는데, 빨기, 씹기, 삼키기 등은 구어 산출과 매우 밀접한 관련성이 있기 때문이다라고 말했다.
뇌성마비 아동은 비정상적인 자세 긴장으로 인해 호흡, 음성, 구강 운동, 조음 등에 문제를 나타내게 된다. 이러한 구어에서의 문제는 수의적인 발성의 어려움, 호흡 패턴의 이상, 발화 속도의 문제, 비정상적인 조음기관의 움직임으로 각 목표음소에 맞는 적절한 조음 위치를 형성하지 못하므로 해서 나타나는 조음 오류 등이 있다.
뇌성마비 아동의 조음 오류는 이러한 비정상적인 자세 패턴, 부적절한 근육의 긴장, 비정상적인 반사 등으로 인해 나타나게 된다. 조음에 있어, 머리와 목의 고정과 안정은 턱, 혀, 입술 등의 선택적인 운동을 하기 위한 필수적인 요소이다. 뇌성마비 아동의 경우, 머리와 목의 안정이 이루어지지 않으므로 해서 조음에 문제가 많이 나타나게 된다. 정상적인 조음을 한다는 것은 정상적인 자세의 긴장도를 유지하는 것과 관련이 있다. 정상적인 자세의 긴장도란 중력에 저항할 정도의 운동성(mobility)과 안정성(stability)을 말하는데 이것은 부드럽고 조화된 자세의 움직임을 가능하게 한다. 뇌성마비 아동에게서 흔히 나타나는 과대긴장, 과소긴장, 불규칙한 긴장 등은 자세의 긴장도가 비정상적이기 때문에 나타나며 이로 인해 자세의 움직임에 있어 문제가 나타나므로 조음에 문제가 나타나게 된다.
정위 반응의 중요한 기능 중의 하나는 공간에서 머리의 정상적인 자세 유지와 머리를 조절할 수 있게 해 주는 것이다. 생후 6개월 이후부터 유아는 머리를 잘 조절할 수 있으며, 정상적인 자세를 유지하기 위해 얼굴은 수직으로 세우고 입은 수평으로 다물게 된다. 이와 같은 머리의 조절은 엎드려 누운 자세나 바로 누운 자세로부터 항중력 활동(activity of against gravity)이 시작되는 중요한 특징의 하나이며 또한 의사소통을 하는데 중요한 점이 되기도 한다(안소윤 등, 1990).
Bobath는 조음에 있어 비정상적으로 경직된 목을 억제시키는 것이 매우 중요하다고 말했다. 따라서 Bobath 치료법에 있어서의 일차적인 관심은 이러한 비정상적인 자세를 억제시키는 적절한 자세를 개발하는 것이다. 임상가가 일단 조음에 적절한 자세를 알아내면, 뇌성마비아동에게 그러한 자세를 유지하도록 지도하여야 하고 이러한 자세를 취함으로써 목의 긴장성이 사라지게 되면, 임상가는 아동의 입을 움직이게 한다든지 발성을 쉽게 하게끔 지도하여야 한다고 말했다(Hoberman 등, 1960).
박혜숙 등(1991)은 언어치료사는 뇌성마비아의 운동에 있어 보다 분리되고 선택적인 운동의 발달을 촉진하는 치료를 행해야 하는데, 이를 위한 바른 반사 억제 자세는 뇌성마비아를 반드시 누운 자세를 취하게 하고 팔을 몸에 붙이게 한 후, 고관절과 무릎을 굴곡시키는 것이다라고 말했다.
박혜숙 등(1991)은 뇌성마비아가 반사 억제 자세에 잘 적응해 가면 근 긴장은 정상에 가깝게 되기 때문에 언어치료사는 뇌성마비아의 조음기관에 관계가 있는 병적(혹은 원시적이긴 하나 정상적인) 반사 행동을 억제하기 시작할 수 있다. 뇌성마비아의 비정상적인 반사를 억제할 때, 치료사는 머리나 목이나 어깨의 대운동으로부터 시작하여 턱이나 입술 또는 혀의 미세한 운동으로 훈련을 진행시켜야 한다고 말했다.
뇌성마비 아동의 조음에 있어, 입을 벌리는 것은 목의 굴곡(머리를 뒤로 젖히는 것)과 관련이 있고 입을 다무는 것은 목의 신전(머리를 앞으로 숙이는 것)과 관련이 있다. 이러한 입의 움직임을 촉진하기 위해 언어치료사는 목의 저항에 반대되는 목의 굴곡과 신전을 적절하게 사용하여야 한다. 목의 굴곡과 신전은 혀의 거상과 하강을 촉진할 수 있다(Hoberman 등, 1960).
뇌성마비아의 조음지도 시 적합한 자세를 통해서 비정상적인 반사 없이 다양한 음소를 조음하도록 지도할 수 있다.
Crickmay(1966)와 井上(1973)과 Van Riper(1973)는 양순음 조음에 있어 적절한 자세는 바로 누운 자세에서 반사억제 자세 즉, 다리를 무릎에서 굴곡 시켜 세우고 발바닥이 바닥을 향하게 하고 고개를 가슴 쪽으로 당기는 것이다. 연구개음을 내기 위해서는 등받이가 없고 바닥이 넓은 의자에 양손을 엉덩이 뒤편 의자 바닥을 짚되, 손가락이 후방으로 향하도록 하고 몸을 팔 쪽으로(뒤쪽으로) 기울이는 자세가 좋고, 경구개음이나 치조음을 내기 위해서는 등받이가 없고 바닥이 넓은 의자에 양손을 엉덩이 뒤편 의자 바닥을 짚되, 손가락이 후방으로 향하도록 하고 머리를 앞으로 숙이는 자세가 적절하고, 또는 바로 누운 자세에서 다리를 무릎에서 굴곡시켜 세우고 발바닥이 바닥을 향하게 하고 고개를 가슴 쪽으로 당기는 자세가 적절하다고 하였다(권도하, 1994: 윤병완, 1992).
박혜숙 등(1991)은 치료사가 뇌성마비아를 위해 어떠한 반사 억제 자세를 선택하는가 하는 것은 촉진하려고 하는 자음에 따라 결정된다. 예를 들어, 치료사가 /?/를 지도하려고 한다면, 뇌성마비아에게 바로 누운 자세를 취하게 하고 양다리를 가슴 위에서 굴곡시키거나 혹은 치료대 끝에서 양다리를 늘어뜨리고 치료사는 한 쪽 팔을 뇌성마비아의 흉추 밑에 놓고 척추를 펴면서 머리를 뒤로 젖히면 /?/를 조음할 때 필요한 혀의 뒷부분이 연구개에 접촉하는 것을 돕는다고 말했다.
이러한 자세들은 이상반사 패턴을 억제하고 적절한 근육의 긴장도를 유지시킴으로써 뇌성마비아동이 좀더 쉽게 조음을 할 수 있게 된다.
그러면 이러한 자세가 특정 음소의 조음에 있어 효율적인가? 라는 것은 혀의 위치와 중력과의 관계로도 설명할 수도 있다. 즉 인체의 체위뿐만 아니라 대표적인 조음 기관인 혀는 중력에 큰 영향을 받는다. 중력에 대한 적절한 고개의 안정과 머리의 균형은 발성과 조음을 하기 위한 적절한 신체 자세 패턴이다. 뇌성마비 아동의 조음 치료에 있어, 적절한 자세란 이상 반사 패턴을 억제하고 조음기관의 최소한의 노력(움직임)으로 조음이 가능하도록 하는 자세일 것이다. 예를 들면, 양순음 자세에서 머리를 앞으로 숙이는 것을 통해 양 입술의 폐쇄가 쉽게 이루어질 수 있고 경구개음이나 치조음 자세 패턴은 설첨 부위가 경구개나 치조에 보다 가깝게 위치하게 되므로 혀가 조금만 움직이더라도 혀가 적절한 조음위치에 닿을 수 있게 된다. 연구개음 자세의 경우 목을 뒤로 젖힘으로써 혀뿌리는 중력작용으로 인해 구강의 뒤쪽으로 위치하게 되면서 혀의 모양도 연구개음 조음에 적절하게 바뀌게 된다. 따라서 뇌성마비 아동은 보다 쉽게 조음을 할 수 있게 된다. 또, 이러한 적절한 자세조정을 통해 뇌성마비아동은 조음자와 조음점의 촉지각을 습득함으로써 감각-운동적 측면에서의 조음 개선에 있어 많은 효과를 나타낼 수 있다.
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