,,,,,,,,대장폴립 과 대장암. 초기증상과 자가진단. 치료.

대장폴립 과 대장암. 초기증상과 자가진단. 치료.     글의 목차 1. 대장폴립 (1) 선종성 폴립 ① 선종성폴립의 형태 ② 발생원인 ③ 악성폴립 ④ 증상 ⑤ 치료 (2)과형성폴립 (3) 연소성폴립 (4) 포이츠 제거스 증후군 (5) 가족성 선종성 포립 2. 대장암 (1) 원인 ① 노화에 따른 면역저하 ② 고지방 저 섬유소의 식사 ③ 대장폴립 ④ 가족력 ⑤ 염증성 장 질환 (2) 증상 (3) 치료 ① 수술 ② 방사선치료 ③ 항암치료 ④ 대장암치료 후 관리      1. 대장폴립 폴립은 내시경 시행중 흔하게 발견되는 병으로 선종성, 과형성 , 연소성, 염증성 등이 있다. 폴립이라고 하는 것은  마치 버섯 같다고 해서 용종이라는 말을 쓴다. 폴립은 여러 개가 있을 수 있고 위와 소장에도 있을 수 가있다. 양성폴립이라도 크면 수술로 제거 하며 출혈을 하거나 암으로 변할 가능성이 있으면 반드시 제거해야한다. 폴립 중에도 과형성은 암이 되지 않지만  선종성은 암이 될 수 있음으로 내시경으로 제거한다. 이러한 폴립이 발견되고 나면 환자에게 주는 심리적인 압박감이 크다. 지금은 양성이라도 암으로 변화할 수 있는지, 계속 자라다가보면 한편이 헐거나 출혈로 합병증이 생길까 하는 걱정이 크다. 물론 점막에서 생기는 양성은 언제든지 암으로 변할 수 있고  2cm이상이 되면 위험하다. 양성이라도 계속 커지면 장 중첩을 일으켜 장폐색을 일으킬 수 도 있고 장출혈의 원인이 될 수도 있지만 암처럼 무조건을 크게 자라는 것이 아니므로 너무 불안해 할 것은 없다. 다음의 글을 읽고 추적검사를 하든지, 내시경을 통한 복강경 수술을 하여 제거해 버리는 것 도 가능하다. (1) 선종성폴립(adenomatous polyp) 선종성폴립은 전채폴립의 3/4정도를 차지하며 나이가 많을수록 많이 발생한다. 미국에서는 50세 이상의 경우에는 30-40%이상이 선종을 가지고 있는 것으로 보고되고 있으며 우리나라에서는 낮은 것으로 추정되고 있으나 최근에는 점차 증가되고 있다한다. 최근 자료에 의하면 건강검진 때에 성인의 6%정도에서 선종이 발견되고 있어 미국의 수준으로 가고 있는 것을 예측할 수가 있다고 하겠다. 선종성을 악성폴립이라 하는 것은 대부분이 처음은 적은 선종으로 시작해서 점점 커져 암이 된다는 것이다. 그리고 선종의 숫자가 많을수록 암의 발생 위험률도 커진다. 이러한 선종성을 조기에 제거하면 암발생을 예방할 수 있다고 하는데  내시경을 이용해서 완전히 제거해도 1/3정도는 재발 된다고 한다. ① 선종성 폴립의 형태 선종성 폴립의 형태는 매우다양하다. 5mm이하의 적은 것은  줄기가 없어 주위의 점막과 동일하게 보이나 발적의 형태도 보인다. 그러나 점점 자라나면 줄기 생기고 발적 범위도 커진다. 1cm를 넘으면 머리부분은 둥글게 돌출되고 분엽상을 보인다. 그러나 가끔은 별로 융기되지 않고 편평하여 주위점막과 같은 높이 선종도 있다. 이를 편평선종(flat adenoma)이라하는 것으로 유전성 비폴립증 대장암(hereditary nonpolyposis colorectal cancer)환자의 가계에서 잘 나타나는 병이다. 그리고 표면이 불규칙하고  줄기가 없는 수많은 작은 결절들로 이루어져서 벨벳같은 양상을 보인다고해서 융모선종(villous adenoma) 이라고 부르는 것도 있다. 융모선종은 다른 선종과 같이 붉은 발적의 색상이 아니고 옅은 황색으로서, 점액분비가 많아 점액에 뒤덮여있으면서 옆으로 퍼져나가는 양상을 보인다. 융모선종은 악성변화의 위험이 크다. ② 발생원인 대장암과 같이 유전적인 요인이 있는  환자의 직계가족은  대장암 또는 선종발생의 위험이  다른 가족에 비해 2-3배가 많다. 발생원인으로 식이의 요소는 대장암과 같이 깊은 관련이 있다. 섬유질이 많은 식사는 발생을 억제하고 반대로 고지방식사는 선종의 발생위험을 높이는 것으로 생각된다. 그리고 음주와 흡연은 고 지방식사 만큼 발생위험이 높고, 비타민이나 항산화제인 프로폴리스는 예방과 치료에 도움이 된다. ③ 악성폴립 대장암은 다소의 예외는 있지만 대부분은 처음은 작은 선종성폴립 으로부터 시작해서점점자라서 암이 된다는 것이다. 선종이 크거나 숫자가 증가될수록 대장암발생의 빈도는 높아지며, 내시경을 이용하여 완전히 제거해도 1/3정도는 재발되어 암으로 진행할 수 도 있다. 그것보다도 암과 해부학적인 분포가 같으며  작은 암 주변 조직에는 선종성 조직이 발견될 때 도 있다. 이러한 선종은 대장암진단에 선행하여 5-10년 먼저 나타남으로 암의 전구증 으로 볼 수 있고  조기에 발견하여 제거하면 암의 발생은 현저히 줄어든다. 선종성폴립의 악성(malignant )으로의 진행 빈도는 크기 가 크면 높은 증가를 보인다. 2cm이상이면 40%정도이다. 그리고 융모성분의 비율도  높아  융모선종의 경우에는40%, 관살융모선종의 경우는 20%정도이며,  그리고 이형성이면 60%가 진행된다. ④ 증상 대부분은 증상이 없다. 환자대부분은 건강 검진 등으로 내시경에 의하여 우연히 발견된다. 그러나 증상이 생긴 경우는 융기성으로 장중첩이 생겨서 통증이 생겼다가 풀리면 없어지는 일이 생길 수 는 있다.  그 외는 직장출혈이나 대변에 잠혈이 있는 경우가 있고 큰융모선종이 직장에 있는 경우는 분비성설사가 있을 수 가있다. ⑤ 치료 a. 고온생검술(hot biopsy) 폴립을 특수핀셋트로 잡고 고주파전류를 흘려보내서 소각시켜 절제하는 방법이다. 5mm이하의 적은 폴립을 제거할 때 사용한다. b. 폴립절제술(polypectomy) 철사로 된 올가미로 폴립뿌리부분을 올가 매어 조인 후에 고주파전류를 통하여 절제하는 방법으로 줄기가 있는 2cm정도까지 제거할 수 있다. c. 내시경 점막절제술(endoscopic mucosal resection) 주로 표면형의 폴립절제에 사용된다. 표면형 폴립에 식염수를 주사하여 부풀려 놓고 그 부위를 올가미로 올가 매어 조인 후에  고주파전류를 통하여 절제하는 것으로 융기형도 뿌리근처 점막을 함께 절단 할 때 에 사용한다. (2) 과형성폴립(hyper plastic polyp) 선종성 다음으로 많은 폴립으로  80%정도가 5mm이하이다. 색상은 주위의 색상과 같거나 옅은 색상도 있다. 대개는 줄기가 없지만 5mm이상은 줄기가 있다. 주로 직장과 S상결장에 발생되며 크기가 작으며 악성으로 진행되거나 암으로 전위되지는 않는다. 그러므로 굳이 제거할 필요는 없다. 그러나 5mm이하의 폴립은 일반내시경으로는 선종성과는 구별이 어렵다. 감별은 70-80%정도만 가능하므로 확대내시경을 사용해야 좀더 정확한 감별진단이 가능하다. (3) 연소성폴립(juvenile polyp) 소아와 청소년기에 대장에 잘 생기는 과오종 폴립이다. 과오종이라는 것은 폴립의구조가 원래 있지 않아야 될 곳에 선천적 유전적 소질에 의해 잘못해 생겼다고 과오종이라 불리어 진다. 연소성폴립은 대개 1개정도의 폴립을 가지며 전형적으로 줄기가 있는 형태다. 주로 직장에 발생되며 배변시에 탈출증이 있으므로 제거해 주어야한다. 제거해도 재발은 없고 악성으로 진행되지 않는다. (4) 포이츠제거스 증후군(peuts-jeghers syndrome) 양성폴립이 무수히  많게 대장과 소장에 생기는 가족성 폴립증후군이다. 이병의 특징은 환자의 입술, 볼점막, 손바다과 발바닥에 검은 점이 있는 것이다. 기본적으로 양성이지만 큰 것은 암으로 잘 진행된다.     증상으로는 장출혈과 장중첩? 장폐쇠도 유발될 수가 있다. 특히 소장에서 이런 현상이 쉽게 볼 수 가 있다. (5) 가족성 선종성폴립(familial adenomatous polyposis) 유전성질환으로 대장에 최소 100개 이상에서 수천 개의 포립이 생겨 점차 암으로 진행하는 질환이다. 암으로 진단되는 나이는 평균39세이고 50세까지는 93%까지 암으로 진행된다. 증상은 직장출혈, 설사 , 복통이 있을 수가 있어나 대부분은 암이 발생하기까지는 증상이 없다. 만일 증상을 보인다면 이미 대장암이 자리를 잡고난 후이다. 최근에는 설린닥(sulindac)같은 소염제가 진행을 억제한다고 알려지고 있다.     2. 대장암 대장암은 미국에서는 사망원인 암중에 폐암 다음 2위를 차지하며 우리나라에서는 남자기준으로  위, 간, 폐에 이어 4위를 차지하며 증가 추세에 있다.  최근의 무증상인 성인의 대장내시경검사의결과 6%정도가 대장의 선종이 발견되었다한다. 이 선종는 대장암에 선행하여 5-10년 먼저 나타남으로 이론적으로  5-10년 후에는 우리나라도 미국과 같은 형의 대장암전성시기가 올 것 같다. 우리나라에서 대장암이 느는 이유는 식생활이 서구화되면서 고지방 저 섬유의 식사를 하기 때문이다. 섬유소를 많이 섭취하면 변비를 없애주고 대장게실의 발생을 억제하며 특히 대장암의 발생을 줄여주는 것으로 알려져 있어 건강을 위해 섬유소의충분한 섭취가 매우 중요하다고 하겠다. 대장암을 좌 , 우측, 직장암으로 구분하여 설명하기위해 대장의 구조부터 먼저 간단히 설명하겠다. 대장의 시작은 맹장부터이다.  독자들은 흔히 맹장이라고 부르는 충수자리를 알 것이다. 그것은 맹장이 아니고 충수다. 맹장으로부터 오른쪽 복벽을 타고 올라가다가 위장 밑에서 90도로 겪어서 좌측 복벽까지 간다. 맹장으로부터 복벽을 타고 올라가는 것이  상행결장, 그 곳에서 겪어 좌측복벽까지를 횡행결장  그리고 다시 90도로 겪어서 복벽을 타고 내려가는 것을 하행결장 이라하고, 여기서 배꼽 밑으로 가는 것을 S상결장이고 , 여기서 항문까지를 직장이라 한다. 이러한 약1.3m 의 길이를 가지고 있는 대장은 영양분을 섭취하고 남은 찌꺼기에서 수분을 흡수하여 대변을 굳혀서 직장에 보관하고 있다가 하루에 한 두 번씩 내보내는 작용을 한다. 대장은 포유류에서만 진화된 장기다. 새나 물고기에서는 대장이 없다. 그러나 땅위에서 살아가는 동물은 배설물을 흘리면 적에게 추적당하여 잡아먹힐 위험이 있음으로 배설물을 모아두는 대장이 발달된 것이다. 그러나 발달된 대장 때문에 변비, 설사와 대장암으로 시달리게 되었다. 이러한 대장의각부위별 암발생률은 맹장과 상행결장 25%, 횡행결장15%, 하행결장5%, S상결장25%, 직장30%이다. (1). 원인 ① 노화에 따르는 면역체계의 저하 대체로 면역체계의 노화로 인해 40세 이상 으로부터 선종성폴립이 발생되면서 50세일때에 90%이상이 발생된다. 선종성이 발생되는 시점부터 5-10년 후에 암이 호발 된다. ② 고지방 저 섬유소의 식사 학자들의 연구에 의하면 식사습관과 대장암의 관계가 가장관련성이 많다고 한다. 특히 포화지방을 많이 포함하고 있는 동물성지방에 영향이 많다고 한다. 그래서 육류를 주식으로 하고 있는 나라에서는 고지혈증, 관상동맥질환과 함께 대장암발생빈도가 높다한다. 이와 반대로 섬유소 섭취가 많은 나라에서는 대장암의 빈도가 낮은 것은 섬유소를 많이 섭취하면 대변 량이 증가하여 발암물질이 희석되며, 내용물의장통과시간이 단축됨으로 발암물질의 장점막 접촉시간의 단축 등으로 대장암의 위험을 줄일 수 가있다. ③ 대장포립 대장암은 대부분 악성폴립인 선종에서 발생된다. 선종성은 폴립의 3/4정도를 차지하며 노화현상과 함께 많이 발생한다. 이것을 암의 전구현상인 악성폴립이라 하며 대부분은 처음 적은 선종으로부터 시작해서 점점 커져 암으로 진행된다. 선종은 크기가 커지고,  숫자가 많아지고, 벨벳 같은 융모성이 높은 융모선종(villous adenoma)이 암으로 잘 진행된다. 그리고 이형성이 생겨도 악성이 된다.  이형성이라는 것은 세포의분화가 역으로 진행되는 것으로 궁극적으로 암으로 진행된다. ④ 가족력 대장암의 25%정도는 가족력이 있다. 이러한 가족 중에서 발생되는 대장암에는 가족성 선종성폴립(familial adenomatous polyposis)이라고 하여 대장에 100개 이상 수천 개의 폴립이 생기는데,  이러한 경우에는 어릴 때에 대장을 절제하지 않으면 암으로 사망하게 된다. 그리고 대장암이 유전적으로 잘 걸리는 가계가 있는데 이런 암을 유전적 비폴립성 대장암(hereditary nonpolyposis coloreectal cancer)이라고 한다. ⑤ 염증성장질환 염증성 장 질환 중에 궤양성 장질환은 정상인보다 대장암에 걸릴 확률이 10배 이상 높다. 우리나라 발병률이 점점 증가 추세에 있는 이병은 대장점막이 염증으로 약해져서 조금만 건드려도 부서지고 짓무르는 현상으로 궤양이 무수히 생긴다. 따라서 주위의점막이 재생되어 무수한 폴립모양의 신생물질이 생기는데 이를 가성폴립이라고 한다. 이 가성폴립과 주위의 염증이 악화되어 암으로 진행될 수 가있다. (2) 증상 대장암은 성장이 늦기 때문에 증상이 나타나려면 5년 이상 걸리는 경우가 많다. 그리고 증상이 없더라도 장출혈(occult bleeding)로 자신도 모르는 빈혈이 생길 수는 있다. 증상은 어느 곳에 암이 생겼는가에 따라 다르고  진행의 정도에 따라서도 다르다. 초기에 암은 점막에 국한되어 있음으로 전혀 통증을 느낄 수 없다. 암에서 통증이 생기려면 암이 장벽으로 침윤해서 감각신경을 자극하거나 융기성 종양이 장중첩을 일으켜 통증을 일어 킬 수는 있다. 그리고 암이 커지면 내강을 막아서 장폐색증상을 일으킬 수 가 있고 암의 표면이 헐어서 빈혈을 초래할 수 있다. 맹장을 포함한 상행결장의 오른쪽 대장의 내용물은 액체상태이기 때문에 암이 큰 덩어리가 되어 장벽을 깊이침범하거나 주위에 침윤되기 전까지는 아무증상이 없고,  장폐쇠증상이나 배변습관의 변화도 생기지 않으나, 암의 표면이 헐어서 만성적인 소량의 출혈로 철 결핍성 빈혈이 생겨 호흡곤란 , 심계항진, 피로 등이 나타날 수 있다. 노인에게 원인 모를 빈혈이 있으면 반드시 맹장의 암이 아닌가를 의심해야한다. 하행결장과 S상 결장암은 장폐색 증상을 잘 일으키는 특징이 있다. 그 이유는 내용물이 이곳 까지 오면서 수분이 흡수되기 때문에 상당히 굳어있는 상태고 내강이 좁다.  그리고 이곳의 암은 내강을 침윤하여 더욱 좁게 하기도 한다. 따라서 왼쪽대장의 암은 배변습관의  변화를 가지고 오게 하는 것이 제일 중요한 증상이다.  전에 없든 변비가 시작되고 변이 가늘어지며 피가 보일 수 도 있다. 어떤 경우에는 변비와 함께 복통이 있는 경우 변비약을 먹고 변을 보면 복통도 사라진다. 50세 이후에 이런 증세가 계속되면 암을 의심해야한다. 직장암의경우도 폐쇄증과 배변의 습관이 변화되고  혈변 , 이급후중, 대변 굵기의 감소현상 이 생긴다.  즉 직장암은 큰 덩어리를 만들어 내강을 침입하지만 폐쇄되는 일은 없다. 직장은 암 덩어리를 대변으로 오인하기 때문에 자주 화장실에 가서 변을 보려고 하지만 대변은 나오지 않고 배가 무지근하며 피가 보이는 것이 특징이다. (3). 치료 ① 수술 수술은 침범된 부분을 광범위하게 절제 하는데 림프절과 혈관분포에 따라 결정된다. 우리나라도 최근에는 내시경을 이용한 대장절제수술이 시행되고 있다한다.  대장내시경 수술만으로서 조기대장암은 거의 대부분 치료된다. 전 미국대통령 레이건이  재임 시에 암에 걸려 대장내시경으로 잘라내는 것으로 끝냈다. 이러한 내시경수술은 떼어낸 암을 곧 현미경으로 림프절 전위여부를 조사하여, 전위가 되었으면  같이 림프절도 잘라낸다. 직장암수술은 인공항문을 연상하나 실제로 직장암수술을 한 사람 중에 20%정도만이 인공항문을 달아야 된다고 한다. 인공항문이라는 것은 왼쪽하복부에 500원짜리 동전크기의 구멍을 뚫어 만든 인공항문인데  적은 입술과 같은 모양이다. 전에는 그곳에다가 비닐봉투를 붙여 두었지만 최근에는 여기에 사용되는 접착제가 개발되어 피부가 상하는 일도 없고 새지도 않고  냄새도 나지 않아 관리하기가 매우 쉽게 되었다. 인공항문은 암이 항문에 가깝게 있을 때  즉 항문이 암 발생한곳이 3cm 이내 이거나, 아주 진행된 암환자의 경우는 인공항문을 달아야한다. ② 방사선치료 일반적으로 직장암의 경우에는 수술전 수술후에 골반방사선치료가 시행된다. 수술후방사선치료는 재발을 줄인다. ③ 항암제 전신에 전위된 대장암의 항암제로서 5-FU에 반응을 보이는 것은 15-20%정도라 한다. 5FU와 로이코볼린(leucovorin) 조합이 5FU단독보다 효과적이라 한다. 이것 외 일리노테칸을 많이 쓰고  일리노테칸과 시스풀라틴, 마이토마이신 등도 사용한다. ④ 대장암치료후의 관리 대장암은 수술로 떼어낸 것은  일부분이므로 언제 다시 새로운 포립이 생길지도 모른다. 따라서 정기적으로 내시경검사를 하여 새로운 폴립이 생기면 잘라 주어야한다. 또한 대장암에 한번 걸린 사람은 재발하기가 쉽다. 그러므로 5년 후에는 종합검진을 받고 대장검사는 매년 받는 것이 좋다고 한다. 그것은 재발 때문이 아니라 새롭게 생길 수 있는 암에 대한 대책이다. 대장암이 전위하기 쉬운 장기는 폐와 간이다. 만일 5개정도가 전위 되었을 경우도 잘라 내면 50%이상은 완치된다고 한다. 즉 폐나 간에 암이 전위되었다 할지라도 어디에서 날아 왔느냐 가문제다. 다른 암은 대장암처럼 쉽게 치료가 되지 않는다.