사례 1# 경기도 안산에 사는 하 모(여)씨는 2009년부터 A손해보험에서 실손보험을 가입해 보험료를 납부 중이다. 최근 눈이 침침해져 지난 5월 이틀에 걸쳐 서울에 위치한 안과에시 백내장 수술을 받기 위해 입원했다. 수술과 입원비로 총 1000만 원 가량의 비용이 들었고 이후 보험사에 보험금을 청구했으나 "입원으로 인정되지 않아 보험금을 지급할 수 없다"는 안내를 받았다. 하 씨는 "약관에 기재된 입원 조건을 모두 충족했는데도 보험사는 일방적으로 보험금 지급을 거부하는 상황"이라고 분노했다.
사례 2# 서울시 양천구에 사는 이 모(남)씨는 지난 6월 말 왼쪽눈 시야가 흐려져 서울 소재 안과에서 이틀에 걸쳐 1200만 원의 비용을 들여 백내장 수술을 받았다. 최근 보험금 지급 문제로 걱정이었던 이 씨는 병원 측의 입원 수술하면 실손보험 처리가 가능하다는 이야기를 듣고 수술을 결심했다고. 하지만 B손해보험사는 "백내장 수술은 입원 치료가 아니다"라면서 보험금 지급을 거절했다. 이 씨는 "약관상 입원 수술 지급 최고 한도인 5000만 원 범위 내에서 실치료부담액을 지급해야 한다"고 항의했다.
백내장 수술 시 입원 치료한 경우에도 보험사서 통원 의료비만 적용해 보험사와 소비자 간 분쟁이 갈수록 커져가고 있다.
입원 치료를 인정 받을 경우 보험금 수령이 가능하지만 통원 담보로 적용하면서 예상한 것보다 적은 보험금 밖에 받지 못하면서 소비자 불만이 터져나오고 있다. 일부 병원에서는 백내장 보험금 수령을 위해 입원 수술을 권하고 있지만 이 경우에도 심사가 까다로워져 통원 치료비밖에 받지 못하는 경우가 많아 주의가 필요하다.
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최근 대법원이 백내장 수술시 입원여부에 대해
보험사편 즉 백내장 수술시 꼭 입원이 필요한 사안이 아니라면 입원의료비를 지급할 필요가 없다는