1. Topic & Hypothesis
1) Topic
: 본 논문은 acute pancreatitis로 의심되는 large population의 개에서 CT와 US를 진단적 도구로써 비교해보고 동일한 population에서 CTA를 prognostic tool로써 사용할 수 있을지에 대해 평가해보았습니다.
2) Hypothesis
: 총 두 개의 가설을 세웠고, 첫번째는 초음파와 비교해서 sedation이 된 개에서 CTA는 전체 췌장을 더 잘 확인할 수 있도록 해줄 것이며, portal vein thrombosis를 포함한 후유증의 확인도 더 쉬울 것이며, necrotizing pancreatitis의 경우 heterogenous하게 조영증강 패턴을 나타내며 그 변화를 확인하기 더 쉬울 것이라고 가정하였습니다.
두번째로는 CTA가 환자의 예후를 예측하는데 사용될 수 있을 것이며 heterogeneous한 조영증강과 같은 특정한 finding들은 더 좋지 않은 예후와 관련되어 있을 것이라고 가정였습니다.
2. Population
: Acute pancreatitis가 확인된 client-owend dog 26마리가 포함되었습니다.
3. Study design
: cross-sectional, prospective study로 연구는 진행되었습니다.
4. Inclusion/Exclusion criteria
1) Inclusion criteria
: 다음의 3가지 항목 중 2가지를 만족할 경우 inclued되었습니다.
첫번째로 history, 임상증상, 신체검사 상 acute pancreatitis를 강하게 의심할 수 있는 경우, 두번째로 lab 검사 상 SNAP cPL kit 양성이 확인된 경우, 마지막으로 초음파 상 acute pancreatitis을 나타내는 소견이 있는 경우였습니다.
2) Exclusion criteria
: 초음파 상 gastrointestinal, hepatic, splenic neoplasia가 확인이 된 경우에는 pancreatitis와 유사한 임상증상을 유발할 수 있기 때문에 제외되었습니다.
- cPL 수치의 경우 0-200μg/L를 reference range로 하였고 200-400μg/L를 equivocal range, >400μg/L인 경우 increased 되었다고 평가하였습니다. 평균 spec cPL은 약 775μg/L였고 26마리 중 10마리는 spec cPL이 >1000μg/L이었습니다.
- US 상 췌장의 enlargement는 3.5-16mm를 reference range로 하여 평가하였고 평균 thickness는 21.3mm였습니다.
5. Findings
1) figure 1
: CT 상에서 venous phase에서 (A)의 정상 췌장과 비교 시 (B)의 췌장의 왼쪽 lobe은 homogeneous하게 조영증강이 되고 thickening되어 관찰됩니다. (C)에서는 췌장의 mid body가 heterogeneous하게 조영증강되어 관찰되며 (D)에서는 severe하게 heterogeneously 조영증강되어 관찰됩니다. (C)에서 common bile duct(*)의 dilation과 fluid filled stomach이 확인되며 gastric ileus를 나타냅니다.
5. Findings
2) figure 2
: 26마리 중 10마리에서 portal vein thrombosis가 확인되었습니다. (A,C)는 dorsal, (B,D)는 sagittal plane로 venous phase 영상입니다. 췌장의 body와 인접한 main portal vein 내부의 large filling defects가 확인되며 이는 thrombus가 가장 흔히 확인되는 위치입니다. (C)에서(black arrow) filling defect 후방으로 portal vein이 tapering되는 것은 혈관의 occlusion을 의미합니다. A에서 췌장의 heterogeneous한 조영증강과 fluid filled된 stomach은 역시 gastric ileus를 의미하며 C, D에서 peripancreatic
inflammation을 나타내는 fat stranding이 관찰됩니다.
3) figure 3
: Bile duct의 dilation은 6마리에서 확인되었고 biliary mineralization은 11마리에서 확인되었습니다. (A)에서 * 부분은 biliary duct의 dilation을 나타내며 black line은 common bile duct가 duodenum으로 insertion되는 level을 나타냅니다. (B)는 DV 자세에서 bone window transverse 조영 전 영상으로 담낭(arrow) 내 mineralizaton을 highlighting하고 있습니다. 이러한 biliary의 mineralization은 초음파보다 CTA에서 더욱 잘 확인됩니다.
5. Findings
4) table 1
: 초음파와 비교 시 CTA는 췌장 전체를 확인하는데 있어 유용했으나 췌장의 비대, 장간막의 변화, attenuation과 echogenecity의 변화와 같은 pancreatitis를 나타내는 변화를 확인하는데 있어 significant하지는 않았으나 초음파와 비교 시에는 더 나았습니다.
5. Findings
5) table 2
: CTA를 진단적 도구로써 평가할 때, heterogeneous한 조영 증강과 specific한 sequelae들의 존재 여부가 입원 기간, 재발 횟수, 생존 시간과 같은 다양한 outcome variable들과 correlation이 있는지 확인하기 위한 분석이 이루어졌습니다.
Heterogeneous한 조영 증강이 관찰되는 경우, portal vein의 thrombosis가 있는 경우, CT상 lymphadenomegaly가 확인된 경우 입원 기간이 더 긴 경향성을 보였고 lymphadenopathy가 있는 경우 mean time until death 기간이 더 긴 것으로 확인되었습니다.
5. Findings
6) figure 4
: 흥미롭게도 질병의 acute stage에서 죽거나 안락사를 실시한 4마리 중 2마리도 췌장의 모든 부분에서 heterogeneous하게 조영 증강이 나타났습니다.
Figure 4는 이들 중 한 case로 proximal duodenum의 severe한 focal infarction이 (A)에서 markedly thickened되었으나 조영 증강이 나타나지 않는 것으로 확인되고 있었고 (B)에서는 infarcted duodenum에 인접한 pancreas에서 조영 증강이 나타나지 않는 것이 확인되었습니다.
(D) 부검 시 duodenal necrosis와 그에 속발한 perforation이 관찰되었고 histopathology 결과 acute, extensive, necrosuppurative한 pancreatitis가 hemorrhage, fat necrosis와 병발한 것을 확인할 수 있었습니다.
6. Conclusion & Clinical relevance
: CTA는 heterogeneous하게 조영 증강이 나타나는 췌장, 즉 더 severe한 form의 acute pancreatitis를 나타내는 환자들을 확인할 수 있습니다. Heterogeneous한 췌장의 조영증강이 portal vein의 thrombosis와 함께 나타날 경우 장기간의 입원과 재발 위험성의 증가를 예측할 수 있으며, acute pancreatitis가 있는 환자의 clinical management에도 영향을 미칠 것입니다. 이번 연구는 개에서 acute pancreatitis에 대해 평가하기 위한 additional하고 superior한 diagnostic modality로써 CTA를 사용하는 것이 유용하다고 나타내고 있습니다.