몰라서 못 청구한 실비 보험금 9가지

[竹溪]

몰라서 못 청구한 실비 보험금 9가지

실손의료보험은 제2의 국민건강보험으로 불립니다. 하지만 국민 대다수가 실비를 갖고 있음에도 어떤 항목이 실비 적용을 받는지 헷갈리는 경우가 많습니다. 또한 많은 소비자가 국민건강보험으로 처리되지 않는 의료비를 실비에서 ‘모두’ 보장해 주는 것으로 오해하는 경우도 있습니다. 하지만 안타깝게도 아닙니다. 지금부터 마이리얼플랜과 함께 헷갈리는 실비 보장항목을 아~주 꼼꼼하게 살펴보도록 하겠습니다.

Q1. ‘속눈썹눈찌름’으로 쌍꺼풀수술 받았어요. 실비 보험금 받을 수 있나요?

A1. 네. 대부분의 쌍꺼풀 수술 목적은 ‘외모개선’으로 분류되지만 간혹 치료목적을 위한 쌍꺼풀 수술은 실비에서 보장받을 수 있습니다. 같은 맥락으로 유방확대 혹은 축소술 역시 외모개선의 목적이 아닌 유방암 등으로 인한 유방재건술도 보장 받을 수 있습니다.

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Q2. 아기 팔에 점이 커져서 병원에 물어보니 상급병원으로 가보라고 했어요. 큰 병원에 가서 검사를 했는데 암은 아니고 비신생물성 모반이라고 해요. 그래서 태아보험으로 가입한 보험사에 보험금을 청구했더니 보험금을 줄 수 없다고 합니다. 

A2. 선천성 질병이라고 할 수 있는 이 질병은 만약 가입자가 태아시점에 의료실손보험을 가입했다면 보상이 가능한 질병입니다. 언뜻 미용으로 보고 해당하지 않을 것이라고 지레짐작하기 쉽습니다. 의료실손보험에서 보장하지 않는 경우는 ‘주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환’입니다. 

보험회사는 이렇게 의료실손보험에서 모반을 보장하지 않으니 단순하게 지급을 거절한 것입니다. 하지만 태아보험으로 가입한 보험이라면 보장을 받을 수 있습니다. 태아보험이라면 선천성질병과 관련된 수술특약이 부가되어 있을 가능성이 있는데, 이 또한 함께 보장받아야 합니다. 

Tip. 모반 치료는 1회가 아니라 여러 차례 받아야 합니다. 의료실손 뿐만 아니라 수술특약도 반복해서 지급하므로 매회 보장을 받을 수 있습니다. 

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Q3. 회사에서 주기적으로 실시하는 건강검진 항목 중 위 내시경을 받았습니다. 그 결과 용종이 발견되어 제거했는데 이러한 경우 실비 처리가 가능한가요?

A3. 실비처리 가능합니다. 물론, 질병치료와 상관없이 예방적으로 진행하는 일반 건강검진은 실비 보장 대상이 아닙니다. 통상 국민건강보험, 요식업계 혹은 일부 기업에서 제공하는 일반 건강검진은 해당 회사에서 지불하는데요. 하지만 일반 건강검진에서 의사의 ‘이상 소견’(확정은 아니다 의심되는)이 발견되는 경우, 보통 추가 검진을 받게 됩니다. 이때 발생하는 추가 의료비용은 실비로 보장 받을 수 있습니다. 앞서 언급한 대장·위 내시경 후 용종이 발견된 경우와 ‘이상 소견’으로 인한 조직검사 등의 비용은 실비처리 할 수 있습니다. 

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Q4. 무좀도 보험이 될까요? 

A4. 의료기관의 치료를 받은 거라면 해당이 됩니다. 발톱무좀이라면 레이저치료(핀포인트레이져)를 받는 경우도 있습니다. 건강보험은 적용되지 않아서 의료실손보험이 해당되지 않을 것으로 생각 할 수도 있습니다. 하지만 정상 보장됩니다. 무좀은 연고로 치료를 하는 경우가 많습니다. 무좀도 질병이니 ‘의사의 처방에 의해서 구입한 약품’ 의료실손보험에 해당이 됩니다. 

Tip. 보통 약국봉투에 영수증이 함께 나오니 잘 챙겨두어야 합니다. 

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Q5. 혼자 서울에 상경. 직장생활을 하던 도중 교통사고를 당했습니다. 가족들이 올라오기 어려운 상황이라 간병인을 고용했습니다. 또한 자잘한 상처가 많아 흉터치료 연고를 구입했구요. 간병인 고용, 연고 구입비 모두 실비 처리 가능한가요?

A5. 대답은 NO입니다. 일단 교통사고는 원칙적으로 실비로 처리하는 것이 아닌 자동차보험 혹은 운전자보험으로 처리합니다. 또한 교통사고로 인한 입원이 아니더라도 간병인 고용은 아직까지 치료와 무관하게 발생되는 비용으로 분류되어 있습니다. 위의 경우에는 통상 자동차보험 회사, 손해사정사 등이 과실비율을 정해 치료비를 보장합니다. ‘치료와 무관하게 발생되는 비용’으로는 간병인 고용 외에 증명서 발급비, 예방접종비 등이 있습니다. 

Tip. 흉터치료 연고와 잇몸약과 같은 약국에서 일반적으로 구입할 수 있는, 의사의 처방이 없는 의약품 및 의약외품으로 분류되기 때문에 실비에서 보장하지 않습니다. 

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Q6. 여름 땡볕에 축구를 하다가 인조잔디에 넘어져서 화상을 입었습니다. 의료기관에서 치료를 받았지만 흉터걱정에 스스로 약국에 가서 피부재생 크림(화상 치료 연고)을 구입하여 사용했습니다. 화상도 실비 처리가 되나요?

A6. 같은 연고지만 의사의 처방 없이 구입한 치료제는 보장내용에 해당하지 않습니다. 의사의 처방을 받아 구입한 의약품. 즉 화상의 소독 등 병원 진료 의료비 및 처방에 따른 약품만 보장이 되는 것 입니다. 주의할 점은 의사의 처방 및 소견이 있는 경우라 하더라도 실비 적용을 받지 못하는 의약품도 있습니다. 의료기상 등 의료기관이 아닌 곳에서 판매하는 수술재료대 및 의료보조기 구입비용은 실비에서 보장되지 않습니다. 예를 들어 사고로 인해 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발 등의 보조기구를 구입하는 경우도 실비에서 보장되지 않는 품목입니다. 

Tip. 인공 장기 등 신체에 이식되어 ‘해당 장기의 기능을 대신하는 경우’에는 재료비용을 보장 받을 수 있습니다. 

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Q7. 설염, 외상성 혀의 궤양 진단(질병코드 K14.0)을 받았습니다. 치아질환 치과치료는 치아보험만 되고, 실비처리는 불가능한가요? 

A7. 결론부터 말하자면 대답은 YES입니다. 원칙적으로 도덕적 해이가 다소 높은 치과치료, 한방치료 및 직장·항문 질환치료에 대해서는 국민건강보험 보장대상인 급여의료비 중 본인부담분만을 보장합니다. 때문에 치아보험, 한방보장보험, 수술비보장 보험 등이 존재하는 것이죠. 

다만 치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강 혹은 턱의 질환(질병코드 K09~K14)으로 지불한 비용에 대해서는 비급여의료비까지 실비 처리가 가능합니다. 질병코드는 자신의 보험사나 계약서에 있지만 ‘통계청-한국표준질병사인분류’ 검색을 통해서도 쉽게 알아 볼 수 있습니다.

Tip. 최근에는 양방의사가 한방병원에서 근무하는 경우도 있습니다. 한방병원이라 하더라도 양방의사의 MRI, CT 등 진료를 받게 되는 경우는 급여·비급여 모두 실비로 보장 가능합니다. 

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Q8. 스트레스로 인한 요실금(질병코드 N39.3) 진단을 받았습니다. 비뇨기계 관련 질환은 실비 처리가 가능하다고 들었는데요. 이 경우도 실비보장 받을 수 있나요?

A8. 대답은 NO 입니다. 비뇨기계 관련 질환 대부분은 실비에서 보장되는 것은 사실이나 3가지의 질병코드에 대해서는 보장 대상에서 제외됩니다. 해당 질병은 스트레스요실금(N39.3), 기타 명시된 요실금(N39.4), 상세불명의 요실금(R32)입니다. 

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Q9. 결혼 5년차지만 아이가 생기지 않습니다. 불임검사를 계획 중인데 실비 청구가 가능한가요? 

A9. 불가능합니다. 불임검사를 포함한 인공수정 그리고 제왕절개 등 관련된 의료비는 실비에서 보장되지 않습니다. 임신, 출산 및 비만 관련 의료비는 실비 보장 대상이 아닙니다. 만약 임신 및 출산 관련 보험에 관심이 있다면 태아보험을 가입하는 것이 좋습니다.

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실제 실비의 보장 여부는 소비자가 가입한 상품의 약관에 따라 다소 상이 할 수 있으니 본인의 보험사와 질병코드 등을 확인하는 것이 좋습니다. 모두 보험금 잊지말고 꼭 챙기시기 바랍니다.  

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