6월 2일 강의정리

[정호현]

안나으면 왜 안낫는 줄 아시나요.

통증은 좋은 거예요. 어딘가가 통증이 발생할 수 있는 조건이 해소가 안되어서 통증이 발생하는 거다. Lesion, 염증, 씹혀서 과도한 압박, 견인, trauma가 있을 수 있다. 녹슨 상황에서 움직이면서 통증을 유발하기도 안하기도. 이러한 상황을 견디지 못할 때 아프다고 한다.

우리가 병을 예측을 하는데있어 부위, 유착, 이 것과 연결된 spasm, TP, 단축, 이완등으로 다양하게 통증이 나타난다는 걸 알아야.

Muscle spam, TP로 인한 통증은 결합조직 측면에서 생각. 어제는 저기 오늘은 여기가 아프다.

안나으면 그 이유는 뭘까.

1. 과사용, 약한데 계속쓰면 아파, 근피로가 와 힘이 약한데도 쓰면 아파.

2. 근피로해도 쓰면 Lesion, 씹히는 경우도 발생할 거고 그자체로도 아파 계속 muscle contraction spasm일으킬 수도 있고.

3. 악화됐다는 건 염증이 나아지려다가 병변이 씹히고, 충돌이 일어나고해서. 왜 씹히는 가. 유착이 되어있는데 움직임을 허용해서. 유착을 못풀어서. 유착을 풀었는데도 근피로, 근력약화인데 힘을 허용했을 때(철봉 못매달리는데 비정상적 힘이 가해진다거나) 아플 수 있다. 이 건 activity modification으로 해결해야. 환자보고 하지마라고 해야하는데 못했어.

4. 또 왜 안낫겠어. Chroic한 환경에서, 풀고 자세잡으면서 많이 줄었지만 아직도 아프다한다. 피부-근육 상황이 있는데 근육은 결합조직이 싸고 있는 구조. 극하근이 아프다. 왜 아프냐. 많이 사용하고 자세가 안 좋으면 왜 아프냐. 근육의 길이, 장력이 안맞다. 장력이 안맞아서 아프다. 그렇다고 맞추면 안아프냐 그건 아니다. 어딘가가 불안정한 관절, 근육이 비정상적 수축을 일으키는 관절이 있다. 그 관절을 안정화시키지 못해서다. 상부승보근 견갑거근, 전거근, 능형근, 회전근개등과의 힘의 균형이 안맞아서 불안정할 수도 있고, head forward posture, mid thoracic kyphosis, Rounded shoulder 이렇게 환경이 안 좋아서 일수도 있다. 어깨 불안정하고 muscle spasm이 발생하고 반복되고 해결 안되면서 TP 발생하고, 힘이 약하다 길이 안 맞다. Peripheral sensitization. 순환이 안되고 visco elasticity가 안 좋아. 극하근 통증은 spasm에 의한 통증, TP에 의한 통증. 근육을 둘러싸고 있는 결합조직환경, 막의 유착. (결합조직이 찢어져서 아플 수도. 근육이 shortening, 결합조직이 움츠리고, 그런 환경이 일하면서 다시 만들어지고) 근육 경축은 10초면 푼다. 장력이 안맞으면 다시발생하긴 하지만 10초, Tp 는 1주일이면 일단 풀 수 있다. 통증이 일어나는 중요한 환경이 있다. 자세의 불균형 상황에서 조금만 움직이면, 오랫동안 근육을 잘 못써 금방 근피로에 빠져. Length tension relationship환경이 깨져. 오랫동안 늘어나있든지 짧아있든지 그런 상황에서 조금 풀고해야 완전히 해결이 안된다. 그래서 안 낫는다. 근 경축은 불안정한 관절상황에서 움직여서. (허리를 숙여, 수동 안정화 구조물, 뼈자체 디스크 자체. 1차로 안정화시키는 전략 2차 능동 안정화 전략은 근육에 있다. 아주 복잡하게 연결, 힘의 균형에 달려있다. 신경 안정화 구조물은 뇌에서 고유수용감각. 안 낫는 건 결국 국소적으로 봐서 그렇다. 전체적으로 못 봐서 그렇다. 허리를 숙였어. 근데 디스크가 깨졌어. 통증 발생.

허리를 숙였다하자. 천장관절 불안정하거나, 디스크가 깨져서 통증이 발생했다 하자. 이 상황에서 인체가 어떤 힘의 중심을 잡을 수 있는 상태가 무너져 있다(순간중심이동의 축) 허리 숙일 때 덜렁 하겠다. 허리에선 척추전방전위증이다. 두달 반에 프롤로, 운동치료, 화침등으로 잡아가고 있다. 상상력을 발휘. 수동안정화구조물이(디스크) 깨져있으면 앞으로 넘어가면서 후관절, 인대, 디스크가 잡아야하는데 못잡음. 이러한 구조물은 액션을 가지는(contraction)구조물이 아니라 그냥 내려앉는다. 이걸 보호하려고 잡아채는 게 근육이다. 이러한 순간 reflexive muscle contraction일어난다. 급성 통증으로 심하게 온 사람들은 대부분 그 근육의 muscle spasm 통증이다. 그 환경이 오래되면 힘의 근육이 불균형이 되고, 배열바뀌고, 근막 환경이 바뀌고, 수축 구조가 깨지면서 자꾸 아프고, 통증 유발하는 건 muscle spasm, tp고, connective tissue도 n. innervation많은 통각 환경이다. 우리가 근육만 쳐다볼 게 아니라 근막의 환경을 바꾸는 게 중요. 안 나으면 어딘가를 못 본 거다.

내가 통증이 발생했다. 그 통증이 발생한 병변을 찾아야 한다. 그 병변을 찾기 위해 흔한 질환을 공부(pathology physiology)하는 거다. 이 것이(병변) 발생해서 나타나는 근육통(muscle spasm, TP)을 감별해야한다. 이 병변도 다양하게 이해할 수 있다 (뼈가 끊어진 것 6-20주, 인대 끊어진 것 5주, 건 6주, 일반적으로 늘어난 것 2주, 염증 3-5일, 염증처럼 오래 가지 않는데 오래 가는 상황은, act modification을 못하든, 유착상태에서 움직이든, 근육약화 근피로에서 움직여 부하가 다시 걸리는 환경을 만들어 다시 염증이 발생하여 chronic상태로 된다. 이런 과정에서 pain이 발생하고, 이런 과정 어디선가 유착이 발생하여 ROM이 떨어진다. 너무 오랫동안 안 움직이니. 이러한 과정에서 통증이 발생한다. 안 나아진 건 병변(어디서 오는 건지)환경을 모르기 때문이다.

뼈가 손상을 입었다. 나이들면 20주이상 걸릴 수 있다. 뼈나 Gag collagen elastic fiber,신경혈관마크로파지, 염증도 오래걸리고 부종도 열감도 오래걸려. 왜 뼛 조각을 제거하는데 시간이 걸리므로. 단순한 인대환경처럼 Gag, collagen, elastic fiber로 단순히 되어있는 게 아니다. (6주) 뼈는 soft칼루스, hard칼루스 칼슘침착으로 단단해져야하는 환경이니 오래걸린다. 이런 회복과정에서 우리는 이때 그냥 기다리는 게 아니라 적절한 배열, 더 잘 달라붙게 intermittent compression releasing의 환경을 줘서 빨리 단단히 붙게 하고, 뼈가 회복하는데 가장 중요한 영양물질 포도당(순환에 의해 전달됨, 깁스로 그 환경을 나쁘게한다)이다. 인대가 끊어지지 않는 적절한 방향으로 움직여주고 싶다.

축구선수(십자인대,내측측부인대,반월판손상)가 왔는데 초기 initial goal은 1주일만 ROM회복. Ext 정상, flexion 90도까지. 십자인대 생체역학 상 flextion90도해도 끊어지지 않는 걸 알고 상상해서 치료하는 거다. 반월판은 무릎 굴곡신전하면서 따라가므로 2-3주동안 가능한 안움직이게 하는 게 좋을 거다. 이러한 환경들을 이해해야한다. 그러면 우리가 치료하는 가벼운 환자들은 복잡한 바이오케믹스를 몰라도 ROM을 빨리 회복하고, 제대로 움직이게할 것이다.

아프면 먼저 ROM검사로 병변을 찾고, 그 중심으로 spasm을 푼다. 그 과정에서 유착을 같이 풀고(슬래킹건 좋다). 예로 AC J 씹히고, 상완이두근건 씹혀 아팠다. 오래됐다하면 보나마나 어깨를 안들었다. 유착되어있다. 진동건으로 싸악 풀어라. 결합조직, 근막환경을 풀고, 이 과정에서 muscle spasm풀고, 10초만에 풀리고, 아아아~ 하면 TP오래된 거다. 결합조직 환경도 나쁘구나, 일단 다음에도 치료하게 남겨놓아야겠군. 이게 ROM안나오면 Joint play하라니 안되면 병변이 심한가, 머리부터 끝까지 다 풀어야겠군. 염증기를 기다려에 얼음팩, 화침, 약, 그럼에도 잘 안올라가면 scpular가 앞으로 빠져있든(라운드숄더) 임핀지 상황이 있을 수 있다. 여기저기 아픈 사람은 슬래킹건으로 발바닥부터 위로 쭉 풀고 올라가야한다. 이건 결합조직 환경, 유착환경, TP좀남기고, 씹힐 수 있는 환경이 좀 풀려 개선된거다. 이후 자세교정, 안씹힐 수 있는 환경, 생활환경을 바꿔가야 한다. 그럼 지금부터 통증이 잘 해결될 것이다.

 하부사슬은 직접적 부하가 걸리는 환경, 상부는 직접적인 움직임, 근육의 pathology상황만으로 tp가 원인인 환경이 많다.

비정상적 정렬이 생겼다. 미드쏘라식 카이포시스, 일자목, 리버스커브, 거북목, 상부운동사슬이 변함. 결합조직 환경이 바뀐다. 가소성이 있어 유지하려하고, 그 속에서 우린 움직인다. 그러면 관절 어딘가가 씹힌다. Painful J.발생 턱관절의 painful J.는 TMJ뿐. 디스크가 있고 우리 몸의 모든 관절이 좌우 대칭을 이루고 있는데 턱관절은 하나의 뼈에 양쪽에서 관절하고 있다. 한쪽의 문제는 반대쪽은 무조건 문제있으니 같이 치료. 천골도 하나의 뼈에 양쪽의 SI J를 이루고 있다. 반드시 상부교차증후군과 같이 연결해서 생각하고 해결하라. 움직이는 환경에서 근육에서 비정상적 환경이 만들어가지고, 수축이완하면서 칼슘 디포짓. TP라는 통증이 발생. 턱관절의 가장 큰 문제는 TMJ J가 아니라 TP에의한 pathology다. 연관통을 가지고 있다. 머리쪽 두통, 측두부통증. 목의 문제와도 서로 인과관계. 턱의 움직임으로 악화.

턱관절 통증은 귀 소리, 어지럼, 두통, 구토, 메스꺼움을 유발할 수 있는 환경이 될 수 있다.

우리가 이런 환경을 바꿔줌으로 cervicogenic headache, dizziness해결가능.

턱관절 근막통증, 기능부전 증후군(myofascial pain dysfunction syndrome)

1) 해부학

- 저작에 관여한 한가지 또는 몇가지 근육이 관여함.

- 측두근, 교근, 내측 익상근이 입을 close하는 역할.

- 정상적인 상황에서 턱은 중력에 의해서 open.

저작하는 힘은 아주 강하다.

2) 병인

- 정확한 근막통증증후군의 원인은 unknown. 원인은 다요소

- 스트레스는 근육경련(muscle spasm)을 일으키고, 이갈기를 야기하면서 TrP를 만들어 통증과 경결띠를 만듬.

스트레스로 악화된다. 상부승모근, 흉쇄유돌근은 직접적으로 cranial n.지배하기때문에 직접적으로 스트레스와 연관, 이런 환경을 악화시키고, MPS만들어냄.

이갈기 환자: 여기 있는 환경들을 진동건으로 싹 풀었더니 환자 잘 잠.

코골기도 환경개선할 수 있을 것.

- 부정교합(Malocclusion)은 근육에 비정상적인 부하를 초래하여 통증.

- 어금니의 제거로부터 시작되기도 함.

- 다른 병리와 함께 존재할 수 있음(턱관절의 퇴행성 관절염, 류마티스 관절염)

- 턱관절 타박상, 골절, 탈구 등이 이 질환을 악화시킴

- 통증은 움직임을 제한하고, 관절낭과 근육의 구축을 일으킬 수 있음.

- 악화사이클 "통증->움직임 제한->근육구축->통증"

3) 병리학

- 근육의 조직학적 구조는 정상.

5) 이학적 검사

1) 시진

- 이빨의 부정교합, 이빨 빠짐이 반드시 시진되어야 함

2) 촉진

- 저작근은 근경련과 경결점이 촉진되어야 함. 촉진은 입의 바깥쪽으로부터 안쪽으로 촉진되어야

- 근육의 단단한 경결점위의 국소적인 민감징후는 중요한 신호임. 만약 정확한 trigger point를 촉진하면 방사통을 포함한 통증은 재현될 수 있음.

- 게다가 저작근(측두근,교근,익상근), 흉쇄유돌근, 경추근(cervical paraspinous), 승모근은 반드시 trigger point가 촉진되어야 함.

촉진과 치료는 동시에.

3) ROM

- 입열기, Side to side 움직임 검사.

목 어깨 턱관절 주위 TP 가 많이 산재. 근본적인 원인이 TMJ, 목 움직임 환경 문제로 근육경축이 일어나고 그 걸로 인한 근육 길이 장력 결합조직 관계속에서 발생.

어떻게 하는 게 TP등을 빨리 없앨 수 있겠는가. 적절한 움직임, 허혈성 압박, 근육의 기시 종지를 확실히 알고 그 방향으로 액션을 반복, 침, 봉침도 놓고, 결합조직 마사지. 그 후 정렬을 바꿔내는 것. Mal posture를 정상으로. TP는 영원히 안사라져. 항상 생긴다. 우린 병리적인 환경을 바꾸려할 뿐이다.

2. internal derangement of the temporomandibular joint

- 턱관절 내 디스크의 비정상은 턱의 움직임시 통증을 유발. 턱관절 디스크의 비정상 움직임때문에 턱관절에서 소리가 남.

1) 병인

- 턱관절 내장증은 턱에 급성 타박상으로 발생함. 하지만 만성적인 생체역학적 부하는 디스크 내장증을 일으키는 흔한 원인

2) 병리학

- 턱관절 디스크는 정상 위치, 아탈구, 탈구가 일어날 수 있음. 턱관절 낭과 디스크는 그 과정에서 파열될 수 있음.

- 입을 열고 닫을때 통증 발생. 디스크의 비정상적인 움직임은 click or pop를 야기.

3) 병력청취

- 턱관절 내장증 환자는  근막통증증후군 환자와 비슷하게 턱관절을 움직일때 통증을 호소

내장증은 MPS가 다양하게 나타날 것이다.

- 타박상의 병력은 흔함.

- 턱관절 통증이 심하면 말하기도 힘듬.

4) 이학적 검사

가. 시진

- 얼굴의 비대칭이나 부종을 관찰

- 턱관절 주위에 홍반이 발생하면 염증을 나타내는 것임.

나. 촉진

- 턱관절은 외이도앞에서 촉진가능.

다. ROM

- 입을 벌려 정상은 3.8~4.2cm이므로 rom제한을 알아내기 위해서는 입거리를 측정

5) 검사

- plane x-ray : transcranial view는 턱관절의 공간과 골극을 잘 보여줌.

- mri는 디스크 비정상, 파열, 탈구 등을 정확하게 진단.

턱관절 질환의 병리(Temporomandibular Joint Soft-Tissue Pathology) - 박세운 원장님

Figure 1 Schematic (A, C) and magnetic resonance T2*-weighted (B, D) images of the temporomandibular joint (TMJ),

in the coronal (A, B) and sagittal (C, D) view. Two osseous elements form the TMJ: the squamous portion of the

temporal bone (GF and E) and the condylar head of the mandible (Co). An articular capsule (JC) attaches to the condyle

and temporal bone. In the closed-mouth position, the condyle (Co) is housed in the bony roof of the glenoid fossa (GF).

The articular eminence (E) forms the anterior wall of the glenoid fossa and represents the load-bearing portion of the

joint during function. The entire articular surface of the temporal bone (GF and E) is saddle shaped with a variable

degree of convexity and concavity. The condylar head may also have a significant variation in size and form, with a

rounded to flattened superior surface. An articular disc (*) is interposed between the articular surfaces of the TMJ. In

the coronal view (A, B), the inferior, concave surface of the disc matches the articular surface of the condylar head. The

superior surface of the disc is slightly convex, fitting the concave surface of the articular fossa. The articular disc is firmly

attached to the medial and lateral poles of the condyle by the collateral, disco-mandibular ligaments (DML). These

attachments increase the medial-lateral stability of the disc during condylar movements. Similarly, connective fibers

inserted between the anterior and posterior margins of the disc and the capsule (1, 2) participate actively in stabilizing

the disc-condyle complex during function. (Color version of figure is available online.)

TMJ는 diarthrodial joint로 temporal bone의 squamous portion과 mandible의 condyle로 구성. 이 두개는 fibrous capsule로 둘러싸여 있고 disc로 articulation 됨.

disc는 joint capsule과 condyle의 lateral margin에 고정.

synovial membrane이 articulating surface를 제외한 capsule과 disc inner side를 덮고 있음. synovial fluid는 이membrane에서 생성되며 joint를 채우고 있다.

Figure 2 Schematic (A, C) and magnetic resonance T2*-weighted (B, D, E) images of the articular disc of the temporomandibular

joint in the sagittal view, in closed- (A, B, D) and open-mouth position (E). The articular disc or meniscus

is a biconcave (bow tie) or sigmoid-shaped structure, made up of fibrous connective tissue with varying amounts of

fibrocartilage, interposed between the temporal bone and the mandible (see also Fig. 1). The disc is divided into three

parts: an anterior band (AB), a thinner avascular intermediate zone (IZ), and a posterior band (PB). The thickness of the

disc in these three parts differs in the medial-lateral direction, according to a differential loading pattern. Site-specific

mechanical loads also influence the molecular composition of the disc (the distribution of proteoglycans, cartilage cells,

etc.). The AB prolongs anteriorly into connective fibers (AP), which insert on the anterior margin of the preglenoid

plane. Medially, some of the fibers of the AP are continuous with the superior head of the lateral pterygoid muscle and

probably with the fibers of the masseter and temporal muscles. The PB continues posteriorly into a richly innervated

and vascularized attachment, the retrodiscal tissue (RT). The RT is a fibroelastic structure covered by a synovial layer

and can be divided into temporal, intermediate, and condylar layers or laminae. The temporal lamina or superior

retrodiscal lamina (1) attaches to the most posterior areas of the glenoid fossa. The inferior lamina (2) is attached to the

posterior region of condylar neck. Between these two laminae is a loose connective tissue (intermediate layer, 3)

innervated by sensory fibers. The shape of the disc and its contact areas with the articular surfaces continuously change

during jaw movement (C) to adapt to the articular surfaces of the mandible and temporal bone. The volume of the

posterior attachment increases significantly when the disc-condyle complex moves anteriorly (D and E), because the

stretching of the elastic fibers promotes the inflow of blood into the vessels-rich intermediate layer of the RT.

D(입을 닫았을 때)->E(입을 열었을 때): disco-condyle complex가 앞쪽으로 움직이면서 RT의 후방부착부 양이 증가.

이는 elastic fiber가 stretching되면서 혈관이 풍부한  RT의 3(intermediate layer)에 혈류가 증가했기 때문.

TMJ는 턱의 모든 동작에 관여. 관절 disc는 관절표면의 부조화를 보상하는데 중요한 역할.

ex> mandibular opening-closing movement에서, condylar head는 회전하고 동시에 disc는 gliding하는 것을 temporal bone에 전달.

Disc의 biomechanical 특징

loading이 TMJ disc에 의해 보상되지 않는다면, 턱이 움직이는 동안 물리적인 자극이 비균등하게 관절표면에 전달되어 관절의 손상이 발생. 가장 심한 loadig은 관절표면 접촉부위에 발생하며, disc의 부분적인 형태변화에 의해서 흡수된다. 이러한 형태변화는 점진적으로 확대되어 좀더 넓은 표면에 물리적 자극이 분산되는 dynamic structural adaptation이 일어난다. 이러한 적응반응의 특성과 범위는 disc의 biomechanical 특징과 분자구조에 작용하는 힘들에 의해 결정된다.

collagen, elastin, proteoglycans의 부분적인 농도는 disc 부위에 따라 다양.macromoleculus와 connective matrix 내 액체의 비균등한 분포 때문에 disc 부위에 따른, region-specific viscoelasticity가 나타나게 된다. 따라서, disc 각각의 부위는 local deformation의 specific type에 대해서 물리적인 loading을 갖고 있다.

즉, 부위마다 다른 물리적 부하(site-specific mechanical load)는 disc 분자구성성분(proteoglycan, cartiliage cell..)에 영향을 줌.

compression, tension, shear 등에 의해 plastic change가 발생한다. 이러한 변화는 턱이 움직이는 동안 disc-condyle complex의 생리적인 협동을 보장한다.

-부분적으로 발생한 높은 shear stress는 disc viscoelasticity를 변화시키고, 적응반응에 의해 보상된다.

-하지만 적응보상의 한계를 넘는 물리적인 자극이 있으면 TMJ를 구성하는 뼈들에 퇴행성변화가 발생할 수 있다.

Disc의 이상들: Internal Derangements

정의와 병태생리학

디스크 내장증은 TMJ의 가장 흔한 비염증성 빌환. 무증상인 경우도 있다. TMJ조직의 질과 구조의 변화가 필수적이지 않음.

TMJ의 염증성질환, 퇴행성질환과는 구별되어야 한다.

디스크 내장증 원인과 관련된 수많은 가설들..논란이 많다.

외상, TMJ lijgament의 이완, 이갈기, synovial fluide의 성분변화, Lateral pterygoid m.

- 적응보상반응이 일어날 수 있으면, 물리적 부하의 변화는 TMJ의 구조적인 modeling에 의해 보상된다. Disc-condyle complex의 협동운동이 소실되어도 증상이 없다.

- 적응보상반응의 수용력을 넘으면 TMJ의 퇴행성 변화가 일어나고 통증과 다른 임상적 증상을 동반하게 된다. 

분류와 임상결과

디스크 내장증은 MR imaging을 이용해서 disc 이탈(anterior, medial, lateral, posterior)을 평가하여 분류하는 방법이 흔하다.

derangement는 이탈 정도, 입을 열고 닫는 동안 이탈의 복구, disc 모양 변화에 따라 4개의 category로 나눌수 있다.(table 1 참조: Stage 1-incoordination/Stage 2- intermittent locking/ Stage 3-closed lock/ Stage 4- disc adhesion)

Stage 1-incoordination

관절에서 나는 소리나 기능이상이 뚜렷하지 않음. 입을 열 때 환자는 약간 걸리는 듯한 느낌을 받는다.

Stage 2-intermittent locking

관절의 disc는 anterior medial position으로 미끄러진다.

입을 닫고 있거나 가만히 있을 때에는 disc의 posterior band가 condylar head의 apex 뒤에 위치/ 입을 열면 disc의 posterior band가 condylar head위의 뒤로 미끄러지면서 clicking, poping soud가 나타난다. 결과적으로 입을 연 상태에서 disc intermediate zone은 condylar head와 temporal eminence 사이에 정확히 위치. 왜냐하면 입을 열면 disc가 joint내에서 다시 위치를 잡게 되기 때문. disc displacement with reduction이라 함.

간혹 clicking sound가 입을 닫는 동안 들릴 수 있는데 이는 disc의 posterior band가 condyle에서 벗어나 앞으로 미끄러지기 때문.

Stage 3-closed lock

disc의 anterior displacement의 정도가 심할 때 보임.

disc는 입을 열려고 할때 condyle이 disc의 posterior band를 넘지 못하게 막아주는 역할을 하며, 관절은 이때 locking됨. clicking sound는 들리지 않음.

disc displacement without reduction or closed lock 이라고 함.

Stage 4- disc adhesion

입이 열리지 않는 것이 특징. 이는 disc displacement에 의한 것이 아닐 수 있음. 즉, disc는 정상 위치에 있을 수 있지만 심한 퇴행성변화가 보일 수 있다. disc와 articular eminence 사이에 유착이 있어 condylar rotation만 가능.

TMD의 임상평가와 진단 프로토콜

통증과 턱의 기능부전은 치통, 치주염, 부비동염, 이통,타액선 이상, 측두동맥염, 신경통, 긴장성 두통 등과 연관. 이와 디스크 내장증과의 감별 요함.

myofascial pain and dysfuction(MPD), TMJ 염증 또는 퇴행성 질환과 디스크 내장증과 감별되어야 함.

MPD는 통증의 기원이 저작근에 있음. TMJ부위의 둔한 통증, 기능을 할 때 통증 증가. 긴장성 두통, 이통,치통,근육의  stiffness, mandible의 움직임 감소..

진단은 환자의 과거력(dental, medical, psycho social data), sign, symtom을 자세히 검사. 임상적 평가는 imaging하기 전에 수행되어야 한다.

location, intensity, quality, duration, modifiers, chronicity of pain, 그리고 연관증상은 잠재적인 저작근의 disorder가 의심되므로 dental, peridental, oral region에서의 다른 문제를 제외하기 위해서는 panoramic radiogragh가 우선적으로 확보되어야 한다.

intracapsular joint 이상이 의심되면 mri가 유용.TMD 감별진단에도 좋다.

치료적 outine

TMD는 병인학적으로 아직 밝혀지지 않은 부분이 많으므로, 치료는 환자의 초기 임상 평가에 크게 의존.

우선적으로 보존적인 치료 시행(NASIDs, 근이완제, oral appliances, 홈케어, 인지행동프로그램..)

실패하면 수술적 치료 고려(arthrocentesis, arthroscopic surgery, discoplasty, descentomy)

결론

비생리적인 부하하에서 TMJ의 구조물들이 adaptation, conpensation을 통해 영구적인 조직 손상을 방지하고 기능을 유지하게 한다.

decompensation, degeneration은 TMJ가 생체역학적 평형을 이루지 못할 때 발생한다.

디스크 내장증은 TMJ의 altered loading과 퇴행성변화가 나타날 것이다. 하지만, 관절의 적응보상적 수용력 때문에 무증상이거나 오랫동안 최소한의 증상만이 나타날 수 있다.

즉, 임상평가와 imaging을 통해서 무증상성 디스크내장증과 치료를 요하는 병리적 상황을 구별시켜줄 수 있다.

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TMJ 원인이 왜 없겠느냐. 하루에 얼마나 많이 씹고 평생 씹는데, 그 게 원인이고, 그 걸 잡아야한다. 이 게 발생 전에 MPS발생할 거고, 이 상황이 얼마나 심각하냐에 따라 달라질 것이다. 캡슐은 시노비알 조인트 물을 채운다. 움직임을 직접적 조절, 방향조절, 그 환경을 바꿔야할 것이다. 캡슐의 메카노 리셉터 환경을 바꿔야. 인대는 움직임 모니터링.

인코디네이션 상황에서 비정상적 로딩이 걸릴테니 근육, 근막환경까지 싸악 푼다.(이 문제에 우리가 뭘 하겠냐. 이것밖에 없다. 이 것밖에 없는데 수술보다, 스테로이드보다 중요하다) 코디네이션이 잘되는 움직임 환경을 유지시켜야할 것이다. 입 교정기?는 씹을려는 환경을 줄여줄 수 있으나, 근력, 근지구력을 잃을 수 있다. 치료에서 가장 하지 말아야할 것이 못 움직이게 하는 거다. 우리 공부의 핵심은 올바르게 움직이고, 강도의 저항, 방향에 맞게 움직이게 하는 것. 원래의 구조에 변화를 줘서.

3. 턱관절의 염증성 관절염

- 턱관절은 다양한 관절염에 잘 이환됨. 류마티스 관절염, 통풍, 루푸스 등

1) 병리학

- 류마티스 관절염의 마지막 과정에서 턱관절은 양측으로 흔히 이환됨.

- 루프스 질환에서는 가장 먼저 이환되는 관절임.

2) 병력청취

- 턱관절의 염증성 질환이 발생하면 통증과 강직이 흔함.

- 이러한 증상은 아침에 심하고, 과사용후 심해짐.

- 피로, 식욕감퇴, 발열이 흔히 동반됨

3) 이학적 검사

가. 시진

- 턱관절에 약간의 염증소견이 관찰될 수 있음.

나. 촉진

- 턱관절에서 국소 발열과 민감징후가 촉진됨

다. rom

- 능동적, 수동적 rom은 항상 제한되고 통증이 있음.

4) 검사

- 혈액검사 esr 측정

4. 턱관절의 퇴행성 관절염

- 턱관절 퇴행성 관절염은 원인없이 발생하기도 하고, 타박상이나 다른 질환으로 진행하기도 함.

- 오래되면 씹는 것이 힘들어짐

1) 병인

- 대개는 원인 미상

- 턱관절 골절, 턱관절 탈구, 턱관절 디스크 내장증, 오랜 부정교합 등이 원인

경추의 흔한 근골격계 질환 개론 Arun J Mehta

1. 통증

- 경추질환의 가장 흔한 증상은 통증.

- MPS, 경추의 퇴행성 척추, 경추의 퇴행성 디스크 등의 원인을 정확힌 진단하는 것은 매우 중요

- 경추질환은 흔히 상지나 양측견갑골부위로 방사통이 발생함.

- 경추 질환은 감염, 종양 등을 반드시 감별해야

- 가끔 심장병, 폐질환, 가슴근육 등으로부터 목으로 연관통이 발생

2. 부종

- 목의 림프절과 갑상선샘은 흔히 부종을 발생

3. deformity(기형)

- 사경(torticollis or wryneck)은 경추근육의 구축(contracture)이나 경축(muscle spasm)으로 발생

4. 상지의 찌릿찌릿함과 저림

- 상지는 경추 5~8번 신경근이 지배.

- 경추 5~8번 신경근이 포착되거나 상완신경총에 병변이 발생하면 상지로 방사통 발생

5. 상지의 근력약화

- 경추디스크, 상완신경총 병변으로 motor nerve 질병이 발생하면 근력약화 발생

6. 보행장애

- cervical myelopathy가 있을때 보행장애와 함께, 소변의 dribbling incontinency 발생

경추의 해부학

- 경추의 주요기능은 머리를 지지하고, 머리를 다양한 방향으로 움직이는 것

- 경추는 척수와 척추동맥을 보호하는 역할

- 경추는 7개로 구성되고, 첫번째 경추는 환추(Atlas)로 머리의 occiput과 두번째 경추(축추, axis)와 관절하고 있음.

- 환추와 축추는 추간판이 없는 구조임.

C0-C1을 먼저 이해해야.

- 환추후두관절(atlanto-occipital joint)은 활막(synovial membrane)에 의해 연결됨

- 환추후두관절의 굴곡신전은 nodding movement(고개 끄덕이기 움직임)

 

Chin in은 C0 C1구조를 변경하는 중요한 요인.

C0-1-2 complex 환경을 바꾸지 않으면 Upper crossed syn. 바꿀 수 없다.

상체환경을 바꾸는 데 최초의 사건은 C0-1-2 complex의 환경을 바꾸는 것. (김송준소장님)

Chin in 20분 하라. 후두통이 발생할 때 MFR 이런 거 하기 전에 이 것만 해봐라.

밀어 넣으면 C0-1-2 complex가 바뀌고 C3-7환경이 바뀌고 longus colli, capitis, 목 안쪽에서 힘을 쓰게 된다. (Deep neck flexor)이렇게 하지 않으면 힘을 쓸 수가 없는 근육. 경추전만, 일자목, 리버스커브를 잡으려면 Deep neck flexor를 잡아야 이래야 SCM, Scalene 편해져. 후두하근 환경이 제자리를 잡으면서 길이를 맞춤. 많은 근방추를 가지고 있고 움직임을 조절, 다른 근육 길이 장력을 맞추는 데 중요한 후두하근들이 길이 정상화. 앞으로 빠지면서 환경이 바뀐 상부승모근, 견갑거근 환경이 바뀜. 흉추에서 다리 아래까지 자리를 잡아. Curl up, core등 모든 운동에서 chin in을 잡아놓고 환경을 바꿔라.

- 추간판은 수핵과 섬유륜으로 구성되고, 충격흡수기능, 경추와 경추의 움직임을 허용하는 구조임.

- 추간판에 혈액공급은 20대가 되면 중단되어 척추는 인체에서 가장 큰 무혈관성 구조임.

- 추간판은 확산에 의해서 영양이 공급되고, 간헐적 압박, 비압박에 의해서 확산이 촉진됨.

- 경추의 근육은 크게 굴곡, 신전 두가지로 나뉨.

- 흉쇄유돌근은 함께 작용하면 경추굴곡근으로 작용하고, 한쪽만 작용하면 회전기능

- 다른 경추 앞 근육인 longus capitus, longus colli, scalenus, infrahyoid, anterior rectus capitus는 보조적인 굴곡근임.

- 경추신전근은 상부승모근, semispinalis capitus, erector spinae, semispinalis cervicis

- 측굴에 관여하는 근육은 3개의 사각근임.

- 경추의 척수는 척추뼈와 주위조직으로 보호되고 있음.

- 8개의 쌍으로 이루어진 경추신경근은 척수로부터 나와서 경신경총, 상완신경총을 이룸. 이 신경들은 경추, 상지를 신경지배함.

- 경추 1번 신경근은 occiput과 c1에서 나오고, 경추 8번 신경근은 경추 7번과 흉추1번사이에서 나옴.

경추 2번은 1번과 2번 사이로 나와 올라간다.

후두부로 올라가는 4개의 신경

1) great auricular nerve(Cervical plexus C2, 3)

2) lesser occipital nerve(Cervical plexus C2, 3)

3) great occipital nerve(C2) - C2 spinal nerve의 dorsal ramus에서 시작

4) 3rd occipital nerve(C3) - C3 spinal nerve의 dorsal ramus에서 시작

위에서 뇌신경과 합쳐져 스트레스 관련.

경추질환의 이학적 검사

1. 시진

- 머리 자세(posture)는 진료실에 걸어들어올때부터 살펴야 함. 한쪽으로 기울었는지? 머리가 앞으로 나왔는지(head forward posture) 등을 살펴야

- 앞으로 구부정한 자세(slouched posture)와 어깨가 축처진 자세(sagging shoulder)가 있는 환자는 경추의 근육에 과도한 긴장이 주어짐.

-  어깨높이에 차이가 있는지, 보행애 장애가 있는지, 목이 뻣뻣한지 등을 살펴야 하고

- 환자는 허리까지 옷을 벗도록 요구해야. 그리고 어떤 변형, 부종, 수술자국 등을 살펴야

2. 촉진

- 경추의 촉진은 앉은 자세와 옆으로 누운자세로 시행할 수 있음. 환자가 검사베드에서 옆으로 누울때 근육은 이완될 수 있음.

- 시진과 함께 후면, 옆면, 앞면을 체계적으로 촉진해서 국소적 열감, 민감징후, 근경축, 부종 등을 촉진함.

1) 후면의 촉진

- 경추 7번부터 후두까지 촉진해야

- 후두부 영역에서 후두골, 후두근육, 유양돌기는 근경련(muscle spasm)과 민감징후를 검사함.

- 근육의 TrP는 후두부 두통을 일으킬 수 있음. 가끔 후두신경(occipital nerve)이 촉진되고 민감함.

- 척추극돌기는 ligamentum nuchae에 의해서 덮여 있고, 경추 7번 극돌기는 가장 튀어나오고 촉진하기 쉬움.

- 승모근과 paraspinous muscle은 근경련과 trigger point를 검사해야 함.

빠른속도로 만지면서 풀어라.

2) 승모근과 흉쇄유돌근 사이 공간

- 승모근과 흉쇄유돌근 사이의 공간은 림프절 부종을 촉진해야함. 정상적인 림프절은 잘 촉진되지 않음.

- 승모근의 superior border는 TrP가 매우 흔하게 촉진됨.

- 흉쇄유돌근은 유양돌기와 SC joint사이에서 촉진됨.

3) 전면부

- submandibular lymphnode와 salivary gland가 촉진될 수 있음.

- thyroid cartilage, 갑상샘, 경동맥 펄스의 비정상이 촉진될 수 있음.

3. 경추의 ROM

- 경추의 안정성이 의심된다면 ROM검사를 시행해서는 안됨. (우린 보통 신경안쓰는데 교통사고시 고려해야)

- 경추굴곡 신전, 측굴, 회전을 검사해야 함. 이러한 동작은 multiple 추간판 분절에서 일어나고 정확하게 측정할 수 없음.

굴곡신전하면서 문제가 생겼을 때, 정말 아는 만큼만 보인다. 저게 근육의 문제인가, 구조의 문제인가, 유착에 미칠 땐 유착만, 근육에 미칠 땐 근육만, 신경, 후관절등등. 결국은 그것의 조합의 문제.

그냥 felx ext아니라 capital flex, ext이냐 cervical이냐, 후두하근, SCM, 사각근을 볼래, 유착, 후관절을 볼래, 돌리면서 신경 눌리는 걸 볼래. 이런 것은 아는 만큼 보인다. 끊임없이 보고 생각하고

ROM 검사 당연한데 굴곡, 신전, 측굴이 안될 때 뭐가 문제여서 그런 건가. 같이 보면서 해결.

진단과 치료의 끝은 ROM. 촉진보다 더 중요.

- 경추2~4번 level에서 굴곡신전이 일어나는 것보다 하부 경추인 c5~6, 6~7번에서 더 많이 굴곡신전됨.(5-6번에서 목디스크 젤 많이 발생, 불안정성도 젤 잘 발생)

예로 목 척추관이 좁아져있다. 수동안정화구조물 환경을 바꿔주면 (디스크를 개선할 순 없고, 손댈 수 있는 하나는 인대의 환경을 바꾸는 것, 근육의 환경을 바꿀 수 있다. 인대는 지금까지 근육의 환경을 바꿔서 바꾼다. 근데 잘 안되더라. 그래서 프롤로 환경을 줌. Cf) TA 수근관환자 손바닥까지 빨간건 sensory-motor-자율신경까지 눌린 것. 프롤로 경추 3번했어- 빨개진 색깔이 없어짐. 인대라는 걸 안정화. 가열식 화침을 쓰고. 프롤로 초기 안정화 잡는데 정말 좋아. 어디다 할래. 목은 occiput 바로 아래 후두하근에 하는 건 안 좋은 것 같다. 5-6-7번엔 무조건 주고가.)

골절이라 진단 받은 사람(그러나 loose body로 보임) 종비인대에 프롤로 10cc 3일, 화침, ICE 때론 공격적인 방법도 필요. 공격적인 방법은 우리가 다 알고 있는 것 (침도 (인대를 찢는 것, 초기에 수근관 압력을 푼다는 이상한 이론땜에 안믿는 편이었다), 모든 조직은 손상을 받으면 재생이 드라마틱, 피부정안침도 같은 원리, 그냥 놔두고 환경을 바꾸려면 오래 걸려. 빠른 환경변화를 원하면 공격적으로 해야해, 무엇으로 할 거냐, 침이다. 드라이니들링 계속 손상을 주는데 stem cell, fibro blast 빨리 증식. 섬유아세포의 수명은 39+-3일, 피부같이 많은 곳은 20프로 적은 곳은 1프로 정도 있다. 평생 만들어질 것이다. 적절하게 재생자극 주는 건 괜찮을 거 같다.

경추의 흔한 근골격계 질환의 실제

1. 사경(torticollis)

- 고개가 틀 측굴, 회전된 상태의 질환

- 흉쇄유돌근의 구축 변형이 가장 흔한 원인

2. 편타손상(whiplash injury)

- 교통사고로 흔히 발생하는 cervical flex-extension injury

3. 골절, 골절-탈구, 탈구

4. 류마티스 관절염

- 경추 후관절, atlanto-occipital, atalanto-axial joint는 활막을 가진 활액관절.

5. 강직성 척추염

6. cervical spondylosis

7. Trigger point

8. tumor of the spine

9. 흉곽출구증후군

cervical spondylosis

- 경추디스크와 후관절의 퇴행성 질환은 "cervical spondylosis(degenerative disc disease), degenerative joint disease, osteoarthritis, osteoarthrosis 등을 포괄하는 개념

- 45세 이후에 흔하게 발생함.

아직 radiculopathy가 안나타난 상황. 후관절통증, 움직임 제한, 불안정으로 인한 근육통, 자세 비정상적 문제의 총화.

Cervical radiculopathy 이것 + 신경 눌려 나타나는 신경통, 근육통, 운동신경 근력저하, 근위축, TR 떨어지는 것, 마비등으로 다양히 나눌 수 있다.

sensory, motor문제있는 거 등으로 나눌 수 있다. 또한 이중압궤등과 같이 올 수도 있다.

Cervical myelopathy 척수가 눌리는 것.

1. 사경(torticollis)

- 고개가 틀 측굴, 회전된 상태의 질환

- 흉쇄유돌근의 구축 변형이 가장 흔한 원인

1) 해부학

- 흉쇄유돌근은 흉골과 쇄골의 내측 1/3지점에서 기시하여 유양돌기에 부착

- 흉쇄유돌근이 동시에 수축하면 머리가 앞으로 숙여지면서 굴곡됨. 그런데 만약 한쪽의 흉쇄유돌근이 구축되면, 아래 그림과 같이 고개가 측굴되면서 돌아감

2) 병인학

- 흉쇄유돌근의 섬유화는 유아기에 허혈이나 손상에 의해 발생할 수 있음.

- 흉쇄유돌근 내의 혈관에 출혈은 흉쇄유돌근의 섬유화를 초래하여 구축을 일으키고 짧아짐.

- 또는 경추 림프절의 감염이나 염증에 의해 흉쇄유돌근이 irritated되어 근경련(muscle spasm)이 발생함.

- 흔히 임파선염(lymphadenitis)는 결핵균이나 화농성균에 의해 염증이 발생함.

사경은 SCM의 섬유화다. Muscle spasm으로 생길 수 있는데 이 땐 개선해 줄 수 있을 것이다. 그 조건을 해결하면 근경련을 해결 할 수 있을 것이다.

SCM은 부신경에 의해 지배. Accessory n. 문제시 흉쇄유돌근 굴곡근인데 못잡아 주니 목이 뒤로 넘어갈 것이다. (군산병원 환자)

후두하근, 앞뒤 다 풀어 환경 만들고 DNF, SCM, 사각근 강화. 그러나 집에 갔다오면 원상태, 근데 계속 하면 될텐데 환자가 이해 못해. 멍청한 환자들이 있다.

부신경(accessory nerve)은 흉쇄유돌근과 상부승모근을 visceral and somatic efferent fiber(운동, 움직임)로 지배하고 있고, one cranial, one spinal root 두개의 신경근이 있다.

쉽게 말하면 부신경이 지배하고 있는 흉쇄유돌근, 상부승모근은 스트레스에 큰 영향을 받고 있다는 뜻이고, 흉쇄유돌근과 상부승모근을 잘 치료하면 visceral efferent에 의한 증상을 개선할 수 있다는 뜻이다.

부신경은 cranial root와 spinal root 두개의 신경근이 합해져서 흉쇄유돌근과 상부승모근을 지배함.

- 부신경은 어떤 저자에 의하면 미주신경의 독립적인 부분(independent part)라고 여겨짐

- 부신경은 visceral and somatic efferent fiber

- cranial root는 visceral efferent 기능, spinal root는 somatic efferent 기능

- spinal root는 척수에서 기원하여 foramen magnum을 통과, 연수로부터 기원한 cranial root와  조인함.

- 두개의 branch로 나누어짐.

- 하나는 internal branch로 미주신경과 연관되어 있고, 다른 하나는 부신경의 branch로 내려감.

부신경의 cranial root

- 미주신경 의핵으로부터 출발한 부신경의 cranial root는 special visceral efferent fiber

- cricothyroid를 제외한 모든 후두근육(laryngeal muscle)를 지배

부신경의 spinal root

- 경추 C2~C6 부위 척수의 전각세포에서 부신경의 spinal nucleus로 연결

- somatic efferent fiber로 흉쇄유돌근과 승모근에 유주함.

승모근 마비(trapezius paralysis)

- 수술시 마비가 잘옴

흉쇄유돌근 마비

- 사경

- 양측마비가 오면 head를 upright position으로 유지하지 못함.

2. 편타손상(whiplash injury)

- 교통사고로 흔히 발생하는 cervical flex-extension injury

1) 병인

- 교통사고로 인한 경추굴곡신전 손상

2) 병리학

- 경추의 연부조직(근육과 인대)가 교통사고로 극단적인 rom범위에서 늘어나는 질환

- 연부조직 섬유가 파열되고, 조직내에서 작은 출혈

- 일반적으로 골절은 없이 안정됨.

- 극간인대, 후관절낭, 전종인대, 후종인대, 경추디스크와 경추의 근육이 동시에 영향을 받음.

- 후방추돌(rear-end collision)은 경추의 과신전을 초래하여 경추의 앞쪽 근육(흉쇄유돌근, 사각근 등)과 인대를 손상시킴.

- 전방추돌(head on collision)은  경추의 과굴곡을 초래하여 경추의 뒤쪽 근육과 인대를 손상시킴.

- 심하면 후관절의 탈구, 아탈구를 일으킬 수 있는 손상을 초래함.

- 뇌진탕은 심한 편타손상시 병발할 수 있음.

3) 병력청취

- 사고과정에 대한 세심한 청취를 통해서 손상기전을 알아야 함.

- 손상후 24~48시간 후에 심한 통증이 발생하기도 하므로 주의해야 함.

- 통증은 어깨, 견갑골사이, 두부까지 방사될 수 있음. 통증은 머리의 움직임때문에 악화될 수 있음.

- 심한 손상후 nausea, blurred vision(시력이 흐려짐), 어지러움 등이 발생할 수 있음.

- 손상이 가벼울때는 며칠동안 위 증상들이 지속되지만 심한 경우에는 몇개월까지 지속될 수 있음

4) 이학적 검사

가) 시진

- 근경련의 결과로 경추 만곡이 소실될 수 있음.

나) 촉진

- 근육과 다른 연부조직에 tender가 발생. 초기에 민감징후는 미만성일 수 있음. 몇주 후에 환자는 trigger point와 함께 국소적인 tenderness이 발생할 수 있음.

- 근경련(muscle spasm)때문에 흉쇄유돌근, paraspinal muscle이 단단해질 수 있음.

다) rom

- 모든 능동적, 수동적  rom은 제한될 수 있음.

TA 급성통증 탈구, 아탈구는 감별해야 하고. 탈구 정도면 꼼짝도 못하니 걱정하지마, 근육싸는 근막 살짝 찢어졌겠다. 그 안의 근육은 micro한 손상. 인대는 creep laxity 순간적으로 늘어나. 심하면 통증 좀 오래가는 거고.

여기서 가장 멍청한 건 토마스 칼라씌우는 것. 이정도 상황에선 움직임이 필요, 앞뒤 장력 맞추고, IP하고. 왜 3-5일 후에도 무지하게 아프겠는가. 결합조직 fibrosis때문. 초기엔 경험상 MET가 제일 좋은 것 같다. 그 후 근육 act. 살살 움직이게 하자. Pain distraction (통증에 대한 집중을 분산). 좀 있음 다시 아프다. 여기저기 micro injury이니 얼음팩 잘대고 며칠 해주면 좋아. 한달 아프고 온 환자는 그때는 유착 결합조직 떼기, 슬래킹건으로 다 만지고. 계속 움직이게 하고, 전정재활운동 시키고. 이런 환자는 통증 50% 상황에서 계속 유지되었던 거다.

4. 류마티스 관절염

1) 해부학

- 경추 후관절, atlanto-occipital, atalanto-axial joint는 활막을 가진 활액관절.

- 아래 그림과 같이 synovium-lined cavity between the odontoid process and transverse ligament.

- 경추를 굴곡하는 동안 횡인대는 환추의 전방아치에 odontoid process에 부착시키는 역할

2) 병리학

-  경추의 활막관절은 류마티스 관절염이 있을때, 이환되어 인대, 관절낭에 염증성 손상을 일으킴.

- 환추의 횡인대는 류마티스 관절염이 있을때 예외없이 문제를 일으킴.

- 경추 4번까지 상부경추가 하부경추보다 류마티스 관절염에 잘 이환됨.

- 결국은 퇴행성 관절염으로 진행함.

강직성 척추염은 lig들이 딱딱해져 부서져, SCI 등 위중한 상황이 만들어지기도 한데, 경추 4번까지 발병하는 RA는 딱딱해지진 않지만, 관절에서 염증이 계속 생기고 lig. laxity로 간격이 떨어져. open mouth view로 관찰. 불안정성으로 SCI생기기도 한다.

그런 질환이 발생했을 때 우리 할 수 있는 건 밖에서 근육 발달시켜 빨리 Deg안되게 하는 것. 관절 자체 염증 pathology치료하는 것+그 문제 개선해주는 것 외엔 해줄 게 별로 없다.

목에선 cord inj.생길 수 있는 무서운 질환일 수도 있다.

3)이학적 검사

가. 시진

- 통증이 심할때 근경련때문에 경추만곡이 소실됨

나. 촉진

- 근육경련과 미만성 민감징후가 촉진될 수 있음.

- trigger point로 발생하는 국소적 민감징후는 경추근육, 승모근, 후두하근 등에서 촉진되어야 함.

다.

- 모든 rom이 제한될 수 있음

나중엔 spondylosis, myelo radiculopathy발생할 수 있다.

4) 합병증

가. atalnto-axial subluxation

나. occipital neuralgia

다. vertebral artery compression

-후두에 정상적 혈액공급이 안됨.

추골동맥의 문제까지 나중엔 생각해야하고, 그걸 막기위해 평소 뭘해야하는 지도 생각. 우리가 하는 medical exer. 로 메케니컬 오버로드를 바꿔주는 게 얼마나 중요하겠냐.

5. 강직성 척추염

- 강직성 척추염은 axial skeleton에 만성적인 염증이 발생하는 질환

- 모든 강직성 척추염환자는 천장관절에 염증이 발생함. 염증성 관절염이 고관절, 어깨, 무릎에도 발생할 수 있음.

- 90%에서 HLA-B27검사에서 양성반응, 하지만 8%에서는 정상인에게서도 나타남.

1) 병리학

- 전종인대가 이 질환에서 특히 염증발생. 나중에 석회화되면서 Bamboo spine으로 진행

2) 병력청취

- 허리의 통증과 강직이 흔한 증상.

- 천장관절에서 시작하여 점차로 위로 흉추, 경추로 염증이 이동함.

- 경추에서는 모든 강직성 척추염이 진행하지는 않음.

- 강직성 척추염의 특징은 악화와 완화를 반복한다는 것

3) 이학적 검사

가. 시진

- 이 질환의 마지막으로 bamboo spine이 된 환자는 선자세어서 앞으로 약간 굽어있음.

나. 촉진

- 급성기 통증이 심할때 척추주위의 모든 근육에서 tenderness가 발생

다. rom

- 급성기 때는 통증때문에 rom 제한, bamboo spine에서는 강직으로 rom 제한

4) 합병증

- 강직이 진행되면 작은 충격에도 골절이 잘 발생함.

- 척수손상도 흔하게 발생함

강직성 척추염은 흉추에선 호흡을 불편하게 한다.

RA와 이건 심각하게 볼 필요도 있다. 단순히 손아픈 걸로 끝나지 않는다.

7. Trigger point

- 발통점(trigger point)는 뒷목, 어깨, 두부에 통증을 일으키는 흔한 원인

- 연관통이 발생하므로 어깨, 팔까지 통증이 방사됨. 이러한 통증은 다른 질환과 혼란스럽게 함.

- 명확한 병리학이 없기 때문에 존재와 치료에 대해서 논란이 있음.

- 발통점의 위치에 의존하여 연관통을 호소함.

- 상부승모근, 경추주위근육, 후두하근, 극상근, 극하근, 흉쇄유돌근은 뒷목과 어깨에 통증이 나타나는 가장 흔한 근육.

- 통증의 시작은 즉흥적이고, 육체적 활동에 의해 악화됨.

- 발통점에 deep palpation을 하면 연관통이 재현됨.

- 발통점이 발생한 근육을 수동적 스트레칭을 하거나 능동적 근수축에서 매우 심한 통증이 발생함.

- 같은 환자에서 하나의 발통점(trigger point)이상이 존재할 수 있음.

- 발통점은 통증원인이 될 수 있고, 편타증, 퇴행성 디스크질환, 류마티스 관절염 등의 질환과 병존하기도 함.

- 상부승모근, 극상근, 극하근의 발통점으로부터 발생하는 통증은 어깨, 팔, 전완까지 통증이 방사될 수 있음.

- 후두하근의 발통점으로부터 발생하는 통증은 두부로 방사될 수 있음.

- 가장 효과적인 치료법은 tender area(경결 부위)에 local anesthetic  주사(리도카인과 스테로이드 mix)후 침테크닉과 국소열, 스트레칭 exercise등을 병행할때 임.

- 그래서 환자에게 집에서 스트레칭, 유산소 운동프로그램을 지속하게 하는지 매우 중요함.

8. tumor of the spine

9. 흉곽출구증후군

- 흉곽출구증후군은 cervical rib syndrome, costoclavicular syndrome, scalenus anticus syndrome, hyperabduction syndrome로 불림. 이러한 질환들은 비록 병리적 원인이 다르더라도 증상이 매우 유사함.

- 증상과 증후는 흉곽출구에서 신경혈관 bundle(neurovascular bundle)의 압박으로 야기됨.

- subclavian artery, vein and 상완신경총의 lower trunk가 압박되면서 증상이 나타남.

Cervical spondylosis 다시 복습

cervical spondylosis - cervicogenic headache, cervicogenic dizzness, vertebrobasilla insufficiency

cervical radiculopathy

cervical radiculopathy

경추는 요추보다 훨씬 복잡하다.

C0-C1 Complex, C1-C2 Complex

C3~7 구조

vertebral foramen- vertebral artery

8개의 nerve root

spinal cord

이 모든 구조들이 경추의 퇴행화와 함께 질병이 된다.

cervical spondylosis

- 경추디스크와 후관절의 퇴행성 질환은 "cervical spondylosis(degenerative disc disease), degenerative joint disease, osteoarthritis, osteoarthrosis 등을 포괄하는 개념

DJD가 중요한 개념

요추에선 후관절만 나타내나, 경추에선 루스카관절이 있고 여기에 퇴행화 많다.

- 45세 이후에 흔하게 발생함.

경추의 디스크는 순수하게 수핵탈출로 인한 방사통은 많지 않다. 서서히 퇴행화되고 잠행성으로 자면 저리고, 작업 무리하게 한다거나 n. compression환경 오래되면 저려온다. X ray oblique view로 대각선에 만나는 구추관절 봐라. Osteophyte도 누를 거고 후관절 비후로 황색인대 active한 contraction으로 퇴행화되고 물을 잘 함유하여 공간이 좁아질 것이다. 그래서 신경이 눌리면 cervical radiculopathy.

 -추간공(vertebral foramen) 앞뒤로 두개의 활액관절이 존재함. 앞쪽의 활액관절은 luschka joint이고, 뒤쪽의 활액관절은 후관절

- 골극형성은 이들 관절로부터 시작되어 경추 신경근(nerve root)을 압박하고, 상지 방사통(radiculopathy)이 시작됨.

돌려서 뒤로 누르면 압박검사를 더 제대로 할 수 있다.

목디스크 환자가 왔어요. N. compression상황인데, 위 그림이 신경을 며칠동안 안누를 수 있는 조건이다. 어떤 자세를 취했는데 팔이 찌릿하면 그 자세 취하면 안되고, 신경을 누르는 조건을 일주일정도만 피해라. 그럼 송곳으로 찌르는 듯한 심한 통증을 줄일 수 있다. 환자랑 그 조건을 찾아라. 이렇게 하면 나타나구나, 그 걸 피해라, 틀어져도 상관없다. 그럼 방산통 사라질거다. 그동안 muscle play, 침, 신경통 없애는 치료같이 하고. 되고 나면 밀어 젖히고 각을 만들어라.

매형 Chin in했는데 팔이 찌릿하더라. 그건 못하고, 브뤼거 호흡운동, 철봉 매달리고, 그래도 저리면 그거 피하고, midthoracic을 계속 잡아라. 만날 밀기 운동시키고, 4-6주 시키고 골반전후방, 컬업, 스쿼트, 보행교정하고 다 좋아지더라.

코카콜라 다니는 목디스크 환자 테이핑으로 견갑골을 잡아 환경을 바꿀 수도 있었다.

완벽한 정렬로 하려는데 chin in도 안되고. 일반 메트릭스 운동은 눌려서 너무 저려서. 슬링을 걸어 트랙션 상황에서 근육 환경을 만들었다. 첨엔 어떤 환경에서도 저리다가, 나중엔 조금씩 자세를 피하면서, 신경 눌리는 조건을 없애줘야한다. 그리고 exer.해야한다.

3) 병리학

- 추간판의 혈액공급은 20대후반, 30대초반이 되면 중단됨. 이때부터 추간판은 물성분을 잃어버리기 시작하고, 추간판의 섬유륜내에 소섬유 형성(fibrillation)이 나타나면서 퇴행화됨.

- x-ray로 관찰되는 퇴행성 변화는 50대에 관찰되기 시작함. 디스크의 높이가 소실되고, 척추의 종판아래 연골하골(subchondral bone)의 경화(sclerosis)가 나타나고, 골극이 나타남.

- 후관절의 활막이 퇴행화되고, 후관절의 골극이 나타나면서 퇴행화됨.

- 추간판과 후관절의 퇴행성 변화는 경추 5~6, 6~7번에서 흔히 나타남. 경추굴곡신전시 경추 5~6, 6~7번에서 움직임이 많기 때문에

- 후관절과 구상돌기관절(uncovertebral joint)의 골극은 추간공(vertebral foramen)을 좁게하여 신경근을 압박하고 cervical radiculopathy로 진행함.

- 경추 5~8번 신경근은 크기 때문에 좀더 잘 압박되고 상지 방사통이 흔히 나타남.

- 척수의 직경은 경추 5~8번 레벨에서 상대적으로 크기 때문에 후종인대의 비후, 구상돌기의 골극, 탈출된 디스크에 의해서 흔히 압박될 수 있음.

- 척수는 척추관(spinal canal)이 선천적으로 좁다면 좀더 쉽게 질병이 발생할 수 있음.

- 경추 신경근과 척수가 압박되어 나타나는 증상은 골극주위의 연부조직에 염증이 발생할때 악화될 수 있음.

4) 병력청취

- 증상의 시작은 대개 잠행성으로 시작되지만 급성적으로 악화와 완화를 반복하기도 함.

- 급성적으로 통증이 심해지는 경우는 머리가 앞으로 나온자세로 읽기, 운전하기 등을 오랫동안 지속했을때 나타남. 또는 천정에 페인트 칠 등의 자세로 오랫동안 경추신전자세를 유지할때.

- 교통사고, 높은 곳에서 추락 등의 타박충격은 급성적으로 통증을 악화시키기도 함.

- 대개 뒷목이나 양측 견갑골 사이부위가 통증이 발생할 수 있고, 어깨, 상지로 통증이 방사될 수 있음. 통증이 나타나면 일상의 활동에 의해서 신경근이 압박되고 통증이 악화될 수 있음.

- 통증은 눕거나 신경근이 압박되지 않는 어떤 자세에서 완화될 수 있음.

- 통증이 심할때는 경추 움직임의 어떤 동작(굴곡, 신전, 회전 등)을 시행할 수 없기도 함.

신경스트레칭을 시켜야하는데, 신경스트레칭으로 악화되면 환경 바꿔주고 좋아지면 시켜야지, 안되면 안하는 게 맞겠다.

실습) C7,C8 더마톰으로 저려, 센서리 테스트 양쪽비교. 필요에 따라 악력, 손목등 근력검사. SCM, 사각근 눌러 저린지 보라. 사각근에서 누르고 있구나. 오훼돌기 소흉근 눌러. 목에서 눌리고 사각근 흉쇄유돌근 소흉근에 눌리는지 찾아봐라. 턱관절도 본다. Upper cross syn.으로 TMJ에 통증 일어날 수도, 측두근, 교근, 상부승모근, 견갑거근, 대흉근, 극하근, 능형근등 찾아보는데 한쪽의 부하가 쭉 영향을 줌. 턱관절 열고 닫는 것도 보고. 이 게 다 하나의 환경으로 연결된 거다. 어깨도 본다. 근데 문제는 없다. 슬래킹건으로 바깥쪽에서부터 푼다. 어깨 저항주며 으쓱내려놓고, 견갑거근 으쓱내려놓고. 능형근도 풀고. 치료시 스트레칭 방향으로 놓고 하는 게 좋다. 극하근도 늘리고, 소원근도 풀고. 날카롭게 아픈데는 오래됐을 거고 TP라 생각하고 오래 풀자. 극상근도, 삼각근도 풀고 금방 푸니까. 대흉근 소흉근도 풀고. 저리는 게 풀리면 잘 푼거다. 완전히 없애려고 계속한다고 풀리지는 않는다. 잠깐 풀리면 멈추는 게 낫더라. Primary, secondary 건드려 컴플레인받고, reflexive muscle contraction일으킬 수 있으니 살살 과하게 하지 마라. 결합조직, 섬유화된 조직 환경도 바뀌고. 교근도 풀고 열고닫고 하면서. 이 게 다 풀어줄 가치있는 근막환경이다. 7번아래 후관절부위 저려, 풀면서 굴곡신전, 흉쇄유돌근 풀고.

사각근 증후군, 수근관, 척골관 증후군은 여기서 항상 봐주고, 턱관절, 두통, 어지럼증까지 같이 봐야한다. Chin in 기본이고, 전정재활운동으로 좌우 힘의 균형 잡고, 후두하근릴리징. 흉곽출구, 경추디스크파열도 마찬가지다.

프롤로(봉침) 시연. 동영상.

경추 7-8번에 문제 있을 걸로 추정하고 옆으로 해서 들어가자. 수동안정화구조물을 강화하자. 첨 놓을 땐 꼭 확인해서 들어가자. 아파 죽는 사람도 있으니.

감기걸리면 통각이 예민해져 아프다. 경추는 눌러서 아픈부위 찾기 힘드나 요추는 쉽다. 50cc까지 놓기도 하더라. L5-S1 에서 방향에따라 SI J. 장요인대. 내가 하는 목적을 정확하게 하라.

상지 신경통(radiculopathy)

- 신경근이 압박될때, 압박된 신경이 지배하는 감각영역, 운동기능에 질병 발생

- 신경근의 압박은 대개 골극에 의하고, 가끔 디스크의 탈출이 원인이 될 수 있음.

- 환자는 뒷목의 통증과 강직을 호소하고, 어깨, 팔로 방사통을 나타냄.

- 통증은 경추신전, 측굴, 회전 등에 의해서 신경근 압박이 심해지면 악화됨.

- 환자는 가끔 신경근이 지배하는 감각영역의 한손가락 또는 두손가락까지 감각이상을 호소하면서 움직임이 서툴고, 근력약화를 호소할 수 있음.

- 6. 7번 신경근이 가장 흔하게 문제가 발생함.

- 예를들어 경추 6번 신경근이 압박되면 어깨, 상지, 엄지손가락쪽으로 방사통이 나타날 수 있음.

- 심하면 biceps and brachioradialis reflex가 감소하거나 없을 수 있음.

- 경추 7번 신경근 압박은 가장 흔해서 cervical radiculopathy의 60~70%를 차지함. triceps reflex 소실이나 감소가 나타날 수 있음. 이때 감각장애는 3번째 손가락으로 나타남.

경수증(cervical myelopathy) upper motor neuron disease

- 경수증 환자는 하지의 협응력 장애로 보행에 문제가 있고, 한쪽 또는 양측발로 근력약화가 있을 수 있음.

- 다리가 뻣뻣함, 무거움, 빠른 움직임이 힘듬을 느낌.

- 감각 장애로 하지에 찌릿함, 저림 등이 나타날 수 있음.

- 증상은 잠행성으로 시작하여 천전히 진행함.

- 세밀한 손움직임이 손상될 수 있음.

- micturition(배뇨) 빈도의 증가나 소변이 방울방울 떨어짐(dribbling incontinence)가 나타날 수 있음.

- 검사상에 muscle tone이 증가하여 patellar reflex, achilles reflex가 항진됨.

- 엉덩이 아래로 진동감각, 만지는 감각이 저하될 수 있고, 발가락의 위치감각이 감소될 수 있음.

- 레르미트 징후 :  경추굴곡시 척추아래로 전기오는 감각(electric like sensation)이 나타날 수 있음(Lhermitte's sign)

- 진행하면 배뇨장애(hesitancy of micturition)가 나타남

- 경수증은 하지의 강직, 시각장애(visual symptom), 중추신경 장애 등이 나타나는 다발성 경화증과 감별해야 함.

- 근위축성 측색 경화증(루게릭 병, amyotrophic lateral sclerosis), 비타민 B12부족때문에 발생하는 척수의 퇴행성 질환, 척수 종양 등은 반드시 배제진단되어야 함.

Sciatic n. slider. 통으로 스트레칭

슬럼프 검사법은 위 그림과 같이 척수막(meninges)은 당겨지면서, 경막, 연막이 함께 당겨진다. 척수(마미신경)이 압박되거나, 추간공으로 빠져나가는 신경근이 압박되어 있는 경우에는 어떤 증상이 나타날지 신경학적 지식을 배경으로 상상하면 이 검사를 통해서 많은 것을 알아낼 수 있다.

1. 해부학

- 경추의 정교한 디자인은 신체의 구조에 독특하게 기여하고 있고 그 기능을 강화시키고 있다. 경추는 두개골을 지지하고, 뇌의 충격에 대해 완충작용을 하기도 한다. 또한 체중이동과 머리의 굴곡 힘을 촉진시킨다. 목을 통과하는뇌간, 척수, 여러가지 신경혈관구조들을 보호한다. 척주는 운동성과 안정성의 복합체로 수많은 근육과 인대가 부착하고 있다.

- 경추에서의 전만은 요추와 같고, 후방보다 전방이 더 크고 비스듬한 쐐기형의 추간판에 의해 유지된다. 반면에 흉추 후만은 척추체 자체의 구조(척추체의 앞쪽은 작고, 뒤쪽은 큼)에 의해서 유지된다.

- 경추의 생체역학적 개념은 기능적 척추단위(motion segment)로 구성

2. 뼈의 구조

- 후두부-C1~C2복합체(occiput-C1~2 complex)는 경추의 윗부분을 자지하고, 경추굴곡의 40%, 경추회전의 60%를 차지

- 후두부와 C1은 주로 경추굴곡신전을 허용하고, C1~2는 주로 회전을 담당.

후두부는 DNF, 후두하근은 작고 인대가 강하게 있다. 손으로 깔짝해야 환경이 쉽게 변하지 않는다. 인대가 제 기능을 발휘할 수 있도록 만들어줘야. 그래야 일자목, 리버스커브가 바뀐다.

이건 DNF가 약해져 힘 못쓰면 SCM이 밖에서 힘을 써 일자로 선다. DNF를 힘을 쓰게 하고 Mid thoracic바꾸고 하면 자세교정이 된다.

이 건 평상시 절대로 힘을 못쓴다. 대게 모빌라이저들이 힘을 쓰고, 구조가 바뀌고 overactive돼 항상 아프고 TP생기고. 근본적인 건 DNF 구조, 환경을 바꿔줘야. Exer가 중요하다.

- 경추 3번에서 6번까지는 해부학적으로 유사함.

- 경추 7번은 과도기적 형태로 약간 다르다. 경추 7번은 경추 융기로 불리우며 극돌기가 크고 C3~6와는 다르게 두갈래가 아님.

- 경추의 횡돌기는 척추동맥의 통로로 횡돌기공이 있음.

- 상하 관절돌기로 이루어진 후관절(facet joint)는 척추의 운동을 조절하고, 척추의 안정성에 결정적인 역할.

- 경추의 후관절은 횡단면과 관상면에서 45도 각도. 이 구조는 경추의 회전, 외측측굴보다 굴곡방향을 더 많이 허용함.

- 관절돌기는 대부분의 전단력에 저항하고, 16%의 압축력에 저항함.

디스크가 생기면 관절돌기에 부하가 생긴다. 부하 안걸리게 하는 건 mal posture를 정상포스쳐로, exer.밖에 없다.

3. 추간판(intervertebral disc)

- 수핵은 추간판 섬유륜 내의 중심에 있고, 젋은 사람에서는 90%가 물로 구성되고 나이와 함께 퇴행화되어 70%까지 수분이 감소함. 수핵은 당단백(proteoglycan)과 교원질(collagen fiber)로 구성되어 있고, 수핵내의 교원질은 거의 type2 collagen임. type 2 collagen은 type1 collagen보다 압축력(compressive force)에 잘 견딤

- 당단백은 다당류에 부착한 코어단백질로 구성. 다당류는 케라틴 황산염이나 콘드로이틴 황산염임. 다당류와 부착한 코어단백질은 단백질 링크를 통해 하이알루론산이 모인것임.

- 디스크의 당단백은 관절연골과 유사함(추간판인 좀더 짧은 다당류체인, 짧은 코어단백질을 가진 것을 제외하고)

- 수핵은 섬유륜보다 좀더 많은 당단백을 함유함. 나이가 들어고 디스크가 퇴행함에 따라 총 당단백양은 감소함.

- 섬유륜은 디스크의 바깥부분임. 섬유륜의 물함유는 수핵보다 약간 적어서 젊은 나이에는 78%의 물을 함유함. 나이가 들어감에 따라 물의 양은 대략 70%까지 줄어듬.

- 섬유륜은 90개의 구심성 층판띠로 배열된 콜라겐으로 구성됨.

- 이 콜라겐 섬유는 디스크에 대략 30도나 120도의 각을 이룸.

- 이러한 독특한 배열은 flexibility가 필요할때, 강한 힘을 제공함. 섬유륜의 콜라겐 섬유는 대략 60%가 type 2 콜라겐섬유이고 40%는 type1콜라겐 섬유임. 나이가 들어감에 따라 콜라겐은 더이상 축소할수 없는 십자형연결을 경험하고 type2대시에 type1 콜라겐 섬유가 증가함.

신경요소

Suprscapular n.는 많이 문제됨. 극상근 아래에서 눌리고, 우리가 손댈 수 있는 건 극상근 풀면서 notch연결하는 lig환경을 바꿔주는 것 밖에 없다. 항상 풀어라.

통증이 발생하는 건, 병변에서 염증이나 손상으로 발생. 주로 염증반응. 염증반응이 아닌경우도 많다. Tendinopathy, J. stiffness 이런 경우 손상으로 볼 수 있다. 이런 게 발생하면 M. 통증이 발생하는데 반사성 근수축으로 나타난다. 스트레치반응으로 비정상적인 수축이 일어난다. 계속 일어나면TP발생 칼슘 deposit. 대부분 결합조직이 싸고 있는데 결합조직 환경이 길어진 환경, 짧아진 환경에서 stretch reflex나타난다. 이 환경을 바꾸려면 결합조직 환경을 바꿔야한다. 라운드숄더가 안 라운더숄더로 바뀌는 것이다. 그 속에서 근육이 길이 장력관계에서 최적의 환경을 만들어 유지시키고 적절히 움직이게 하고 싶다. 왜 운동이 전부냐면 아무리 결합조직 환경이 중요하대도 근육의 길이를 짧게하고 길게 하려면 근육의 contraction이 돼야하기 때문이다. 그러므로 근육의 activation이 중요하다. 수축과 이완이 적절한 grade를 가지고 움직여야 한다. 그 병변에 부하를 안주면서 말이다. 굉장히 복잡한 환경이다. 우리가 아프다는 건 근육 spasm, TP, 병변, 신경눌려서등 복잡하다. 우린 이 걸 다 찾으려 해야한다. 신경이 눌리면 compression 부위를 해결해야한다. 때리고 진동건으로 하는 건 그 환경을 바꾸려 하는 거다. 그런데 그 통증이 발생하면 TP발생하고 연관통을 야기한다. 아픈 부위가 또 달라진다. 아무튼 통증이 발생하면 우린 다 찾고 상상해야 한다. 상상하는 게 더 중요한 문제다. 상상하지 않으면 방법이 안나온다.

실습: 전 시간 실습 원장님. Joint 문제 있다. C7-8문제 있을 것이다. 이건 추정. 정확한 건 MRI아닌 EMG, 해당 n. block했을 때 증상이 사라지면 그때 확진 할 수 있다. Dorsal scapular n.문제일 수도 있을 거다. 오래됐다면 Tp일거다. 불안정함을 해결하기 위해 프롤로를 했다. 불안정성 해결되면 spasm이 해결될 거고 움직일 때 덜 아플 거다. 프롤로를 안하고 안정화시키려면 근육으로 안정화. DNF잡고 overact안하게 하고 suboccipital releasing해서 앞뒤 근육 장력 맞추고 그힘으로 움직이게 하면 불안정성이 없을 거다. 근육 풀고풀고한 거는 증상을 완화한 거에 불과. 그 다음 단계 프롤로 인대안정성. 근육경축 오래되면 TP발생할 수 있는 환경 바꿔줌. 불안정성 조금 없어지면 n.누르는 환경을 없앨 가능성이 높아지고 그러면 방산통이 사라질 가능성 많고, 사라지게 잘 못하니 조금 신경스트레칭을 하자.

증상이 사라졌다 가정하자. TP, spasm풀고, n. root눌린 조건 풀었다. 이게 나은 거냐. 근본치료는 dynamic stabilization, 수동화안정구조물이 안정성을 가진 위해서 능동안정화구조물인 근육이 장력관계를 맞춰 malalignment를 잡아서 그 상황에서 심부근육의 안정성을 바탕으로 밖에 mobilizer가 움직여서 불안정하지 않게 해서 reflexive contraction이 안 일어나고, 근육의 길이 장력관계가 맞아 힘을 만들어 움직이게 하고 배열을 바꾸는 것이 이게 치료다. 이 과정에 방법은 많았다. 침, 프롤로, 약도 쓰고, 약으로 이완시키는 건지 염증을 없애는 건지 상상해봐라. 하지만 근복적인 건 치료적운동으로 자세 잡아서 비정상적으로 부하 걸리는 걸 해결하라. 치료적운동이 3개월동안 정확히 시행될 때 가능하더라. 근육의 최적의 힘을 발휘하는 장력이 바뀌더라. 능동적 안정성을 가지고 움직일 수 있더라. 그렇게 움직일 때 painful J.발생안하고 n.root도 안 눌리더라. 그럼에도 불구하고 반복적으로 쓰면 m. 통증이 발생하는데 그건 아주 쉽다. 결합조직 마사지로 풀고풀고 act몇번하면 끝난다. 왜 안낫냐면 수동화 안정화 구조물이 안정화가 안돼 인대 늘어나고 움직일 때마다 씹힐 수 밖에 없는 구조고, 근육 spasm 발생하고 Tp발생으로 연관통 발생하고 해서이다. 또 한 곳 (경추)만 보느냐. 아니다. 견갑골도 본다. 경추관련 근육은 거의 다 scapula랑 붙어있고 견갑골은 shoulder를 만들어내는 중요한 관절이다. 견갑골이 어깨 쇄골관절을 만들어낸다. 어깨는 다 근육으로 연결되어있다. 인대로 된 건 흉쇄관절 밖에 없다. 하부사슬 대부분 관절은 대게 bone to bone 연결하는 인대로 연결되어 있지만, 상부는 근육으로 뻗쳐 있다. 그래서 상지 어깨치료가 훨씬 어렵고 움직임도 훨씬 복잡하다.

근육의 골격이 결합조직이다. 걔가 움직이도록 명령내리는 건 뇌. 운동신경으로 명령이 가는데 뇌, 신경이 정상이면 정확하게 움직이게 명령이 가야는데, 왜 리드미컬하게 움직이지 못하냐. 코디네이션이 안돼서 그렇다. 안 되는 이유는 결합조직 환경이 안좋아서 일수도, 근육의 길이 장력 관계가 안맞아서 일수도 있고, 평소 습관, 근육 act잘 안되서, 무릎에 통증이 발생하면 그 환경을 바꿔놓고, 눌러보고, 굴곡, 신전만해도 근육 act되어 바로 좋아지기도 한다. 근육을 act만 하는 것도 중요한 일이다. 그 다음 환경이 또 있다. 한 번 act 끝이냐. 같은 동작을 계속하면 근피로에 빠지므로 endurance 근지구력이 필요하다. 근지구력을 바꾸는 환경은 가지고있는 힘의 66프로 힘으로 30회를 반복. 근력과 근지구력을 바꾸려면 약 70프로(정확하지 않음). 근력을 기를래, 근지구력을 기를래, 가소성으로 자세를 만들어낼래, 치료적운동으로 이런 환경을 바꿔줄 수 있는 반복횟수가, 강도가 정해질 것이다. 방향도 또 정해야한다. 그러려면 기시, 종지를 또 알아야 한다.

어깨는 견갑골과 쇄골과의 관계이다 glenohumeral J. 봐서는 mid thoracic 카이포시스 같은 걸 해결할 수가 없다. 질병은 대개 J.에 있는데 synovial 염증, 디스크, 인대, 초자연골깨지거나 찢어지는 환경안에 있다.  이런 환경들을 찾으려 한다. 여기서 신경은 빼버렸다. 근육통도 뺐다. 일단 관절에서 나타나는 통증만 감별해보겠다.

. 견봉하 점액낭염(subacromial bursitis)

- 견봉하 점액낭염이 발생하면 어깨 외전할때 통증이 발생하고, 점액낭 아래부위에서 무름징후가 관찰됨

원인은 friction heat

극상근 위에 있고 삼각근 아래에 있다. 견봉아래에 껴 있다.

초기 30도 극상근이 작동하고 그 후 삼각근이 작동. 반복하는 환경속에서 마찰열이 발생

견봉하에서 구조적으로 임핀지, 씹힌다. 다른 점액낭과 다르게 무지무지하게 아프다. 통각 심하게 느낀다. 밤에 아파 응급실 가기도 한다.

극상근건염은 통증이 별로 없다. 혈관이 없다. 신경이 없다.

견봉하 점액낭 그림보다 훨씬 큼

3. 회전근개 손상(rotator cuff injury)

- 회전근개가 손상되면 환자는 중력에 저항하여 어깨를 외전하는 상태 유지가 불가능.

- 어깨 외전 초기에 통증

- 회전근개는 극상근, 극하근, 소원근 대원근, 견갑하근의 건으로 이루어짐.

- 회전근개는 gh joint를 안정화시키고, 상완골두의 과도한 상방움직임을 제한

- 극상근은 견갑골의 supraspinous fossa에서 기시하여 상완골의 대결절에 종지.

- 극상근은 견봉하 점액낭때문에 견봉, 견봉오훼인대, 삼각근과 분리되어 있다. 

- 극상근과 삼각근 중앙부는 어깨의 주요 외전근육. 초기 외전시 극상근이 작용

- 극하근은 견갑골의 infraspinous fossa에서 기시하여, 상완골의 대결절에 종지

- 소원근은 견갑골의 외측면에서 기시하여 극하근아래, 상완골의 대결절에 종지

- 극하근과 소원근은 어깨를 외전시키는 작용.

- 견갑하근은 견갑골의 늑골면에서 기시하여 상완골 앞면에 종지, 견갑하근 아래에 견갑하 점액낭이 존재

- 견갑하근은 어깨의 내회전과 내전을 담당.

가장 손상 잘되는 건 극상근

회전근개 손상시 대개 극상근 손상을 말함.

극상근 건염과 견봉하 점액낭염 감별

극상근 초기 25-30외전시 극상근건이 작동. 더 올라가면 삼각근이 100-120도까지 작동. 그 이상이면 다시 극상근이 작동.

팔 들면 견봉에서 씹혀 100도 넘어가면 견봉하 점액낭이 안쪽으로 쑥들어가 견봉하 점액낭이 문제라면 이때는 안 아파. 그 이상은 극상근이 작동한다.

어깨 안쪽에서 어딘가 애매하게 아프다. 목움직여서 목문제인지 감별하고, 외전시켜서 아프다. 극상근건이나 견봉하 점액낭염이겠구나. 초기 30도 아프다. 일단 극상근건염 가능성이 있어. 물론 이두근건염, slap일수도 있긴 하다. 들면 계속 아플거다. 능동이 아니라 수동으로 들어 계속 들어도 안아파 그럼 극상근건이다. 들었는데 위에서 또 아프대. 그럼 견봉하 점액낭염일 수도 있어. 같이 있을 수도 있다. 견봉하 점액낭염은 painful arc 120도를 지나선 쑥 들어가므로 안아파. 안아프면 견봉하 점액낭염이 있군 생각할 수 있다. 극상근 외전초기, 저항을 주면 아프다.

상완이두근 건염

1. 해부학

- 상완이두근 장두는 뼈가 아니라 glenoid fossa의 상부끝(연골)에서 기시하여 상완골의 대결절, 소결절 사이 상완이두근구(bicipital groove)를 지나 상완골로 연결됨.

- 상완이두근구 부위에서 상완이두근 장두는 건초(synovial sheath)로 둘러싸여 있는데, 이는 견봉하 점액낭 활액과 교통하고 있음. 건초는 상완이두근건의 움직임을 부드럽게 촉진함.

- 상완의 대소결절을 연결하는 상완횡인대가 상완이두근건을 안정하게 유지함.

- 상완이두근 단두는 오훼돌기 끝에서 기시함.

- 상완이두근 장두, 단두는 팔에서 근복으로 합쳐짐.

- 상완이두근은 요골의 tuberosity에 종지함.

- 상완이두근은 two joint muscle이므로 어깨굴곡과 엘보굴곡, supination 두기능에 관여.

- 상완이두근 장두는 상완이 위로 치밀어 올라가는 것을 막아 상완골의 head를 안정화시킴.

오훼돌기에 붙어 있는 것보다 관절순에 붙어 있는 게 문제가 많다.

상완이두근은 90도 팔꿈치 flexion에서 외회전.

대결절, 소결절, trans lig.찾아야해 자꾸 찾으면 찾을 수 있어. 어깨 돌리면서 tendon움직이는 것도 찾아야해. 오훼돌기를 먼저 찾고 찾아나간다. 바깥으로 장두쪽 찾아나감. 외회전 저항주면 아파. Yeogarson’s T, Speed T. 상완이두근건병증을 찾았으면 안에 SLAP인가를 찾아야해. 모든 건은 뼈에 붙어있는데 상완이두근건은 뼈아닌 관절순에 붙어있다.

실습) 이 사람이 상완이두근건염으로 진단됐다 가정하자. 팔꿈치 굽히고 열차려자세에서 검사자가 팔꿈치를 위로 쳐올리고 견봉쪽 눌러서 SLAP lesion일 수 있음을 추정.

얘를 둘러싸고 있는 관절낭이 있다. 탈구라는 것은 90프로가 앞쪽에서 일어남. 불안정성 테스트.

AC J. 쇄골에서 찾아들어간다. 많이 아픈 사람은 누르면 바로 아프다한다. 아픈 거 같긴 한데 애매하면 퉁퉁 치면 아프다한다. X ray찍으면 퇴행성관절염 있는 사람도 있다. 말려서 부딪히는 환경에서 잘 발생. 검사는 누르거나, 타진.

SC J. 그냥만져서 찾을 수 있다.

J. 문제를 먼저 찾아 감별하고, 근육을 풀어 나간다.

Painful J.문제에서 근육통은 굉장히 많다.

쇄골하근: 팔 들 때 돈다. Frozen shoulder시 쇄골이 잘돌도록 mobilization, scapular mobilization, glenohumeral J. mobilization, Muscle play, 각 찾기, 힘의 장력만들기, 자세 만들어내기로 풀어나가야한다. 어깨질환의 마지막은 동결견. 어깨만 동결견이 생기는 건, 중력으로 팔이 쳐져있다. 어떤 병변이 발생하면 반사성근수축일어나고, 결합조직이 짧아지는 쪽으로 일어나고, 오랫동안 일어나면, 잡아당겨져 Gag가 물을 잡아당겨 딱딱해지고 굳어져, 대소흉근, 쇄골하근, 극상하근, 대소원근, 광배근, 견갑하근, 전거근까지 섬유화, 유착되는 강력한 환경이 된다. 이 병변을 보호하기 위해 발병한다. Frozen shoulder는 자기가 만들어 내는 환경인 경우가 많다.

감별

1. 목디스크(cervical radiculopathy)

- 경추 5번 신경근이 포착되면 어깨로 통증이 방사됨

2. 상부승모근과 극상근의 trigger point

- 상부승모근, 극상근 등의 trigger point는 어깨통증으로 방사됨

3. 심장병(cardiac problem)

- 심근경색과 같은 질환은 좌측어깨로 통증이 방사됨

4. 간, 담도 질환

- 간, 담도 질환은 우측어깨로 통증이 방사됨

5. 횡격흉막(diaphragmatic pleura)

- 폐렴과 같은 횡격흉막질환은 같은 부위의 어깨로 통증이 방사됨

나이에 따라 다른 어깨질환

1. children - 어깨 질환이 거의 없음

2. young adult

  1) overuse disease(subacromial bursitis)

  2) trigger point

  3) dislocation

3. middle life

  1) rotator cuff injury

  2) bicipital tendinitis

  3) cardiac disease

  4) trigger point

4. elderly

  1) fracture

  2) cervical radiculopathy

  3) adhesive capsulitis

  4) rupture of biceps tendon

5) metastasis to head of humerus

어깨관절은 견갑골과 쇄골이 만들어내는 환경이다. Glenohumeral J.를 shoulder J로 생각치 마라. 심지어 견갑골은 midthoracic kyphosis, Head forward posture환경속에서 지배받고 있는 구조다.

Shoulder hand 증후군. RSD(Reflexive sympathetic dystrophy, 복합동통증후군)

중풍, 교통사고, 당뇨있을 때 등 복잡하게 발생.

어깨 외전 메커니즘. 아깐 국소부위 근육만 설명한 것.

30도까지 극상근, 90도까지 삼각근, 90-150 극상근+상부승보근+전거근, 150-180 척추기립근이 돌아야한다. 상완과 견갑 2:1로 움직임.

다시 CRPS로 돌아와. Somatic pain과 RSD 통증은 다르다. Somatic은 더마톰을 따라 정직하게 일어난다. RSD통증은 전혀 다르다. 아주 복잡하다. 감각신경으로 아플 수도 (과민, 저하) 있고, 모터가 떨어질 수도 아닐 수도, 그 메인이 교감신경성 특성을 가지고 있다. 기본적 특성이 부어. 교감신경 문제시 혈관의 수축과 이완을 잘 못한다.

사례)교통사고, 근전도 MRI 정상. 증상은 팔을 못 들어. 감각이 전혀 없어. 꼬집어도 소용없다. 손이 부어있다. 여름엔 붓고 겨울엔 파랗다. RSD다. 원래는 감각, 운동신경이 정직하게 문제생겨야는데 자율신경 더 미세하게 문제를 일으키는 거다. 증상은 더우면 부어있고 추우면 파래지고. 감각도 떨어질 수 있고, 근위축이 생길 수도 있다. 교감신경을 차단하니 통증이 줄어들어 이름붙임.

ROM

- 어깨관절의 가동범위를 측정하기 위해서 중립자세를 유지해야

가) 굴곡(Flexion) - 0~180도

나) 신전(extension) - 0~50도

다) 외전(abduction) - 0~180도. 처음 30도까지는 GH joint의 움직임이고, 이후 scapulothoracic surface의 움직임이 2:1로 동반

라) 내전(adduction) - 45~50도

마) 회전(내회전, 외회전)

 - arm in neutral position, elbow flexed 90도 상태에서 내회전 70도, 외회전 60도

 - arm이 90도 외전된 상태, 팔꿈치 90도 굴곡 상태에서 내회전 70, 외회전 90도

어깨를 움직이는 검사시 견갑골의 움직임이 동반된다. 동결견 치료시에도 견갑골 움직임이 동반되어야 하고, 장력을 바꿀 때 견갑골이 중립자세에 있어야한다. 견갑극이 T3, 견갑하각이 T7에 있는지 medial border와 척추간의 거리를 비교해본다. 어깨 치료는 견갑골 흉추를 잡아놓고 관절을 치료하든 해야하는데 우린 보통 국소적인 부분만 치료하는 경우가 많다.

능동적 ROM, 수동적 ROM검사해야는데, 능동적 ROM은 통증, 연부조직 구축, 골극, 근력약화에 의해 못할 수 있다. 우린 이런 걸 생각해야 한다. 아픈 것만 생각하는 게 보통이다. 연부조직은 구축은 몇번 만지고 풀어보면 해결되는 경우가 있다.

능동적 ROM

- 통증, 연부조직 구축, 골제한(bony restriction), 근위약(muscle weakness)때문에 제한될 수 있음.

수동적 ROM

- 연부조직 구축, 골제한에 의해서 제한될 수 있음.

- 만약 능동적 ROM에서 움직임이 제한되는데, 수동적인 ROM제한이 없다면 근위약이나 건파열 가능성.

- 통증은 수동적인 움직임보다는 능동적인 움직임제한 원인

특수 검사

- 신경학적 검사는 중풍, 목디스크 등의 증상이 있을 때 시행되어야

쇄골의 골절

상완골의 골절

손상 메커니즘

탈구. 모든 탈구의 50%는 어깨 탈구이고 90%는 ant. Portion

어깨관절의 안정성은 근육과 인대에 의해.

아이들의 어깨 탈구는 laxity인한 평생동안 반복탈구 가능성 많다. 슬링, 고정을 아주 길게 해서 안정성에 초점을 맞춰야 하고, 노인은 고정오래하면 관절강직이 합병증, Frozen shoulder해결하는 방향으로 해야 한다.

치료

- 가능한 빨리 탈구된 어깨를 정상자리에 돌려놓아야 함

- 통증이 매우 심하기 때문에

- 가능한 빨리 정상자리로 되돌려 놓을때 기능적 회복이 양호하기 때문

- 아이들의 경우 흔한 합병증이 "재발하는 탈구"이고, 노인의 경우 "관절 강직"이 흔한 합병증이므로 postreduction 치료는 아이와 노인이 다른 방법으로 시행되어야 함.

- 즉 아이들의 경우 3~4주의 immobilization이 시행되어야 연부조직이 제대로 치유되고, 반복 탈구를 막을 수 있음

- 노인의 경우 팔걸이를 시행하고 수동적 exercise를 시행하여 관절강직(오십견)으로의 진행을 막아야 함.

견봉하 점액낭염

- 견봉하 점액낭염은 견봉하 점액낭이 마찰로 인해 염증이 발생한 상태

- 충돌증후군, 석회화 건염, 통증아크 신드롬(painful arc syndrome), 극상근 건염, 회전근개 파열, 부분파열 등과 통증이 비슷

- 임상적으로 이러한 병변은 painful arc가 존재하기 때문에 서로 정확히 감별하는 것은 쉽지 않음.???

- painful arc란 어깨통증 환자가 60~120도 외전시 발생하는 통증의 각도. 나머지 각도에서는 통증이 없음.

올리다가 통증있네로 끝나는 경우가 많은데 꼭 끝까지 확인해봐라

Subdeltoid bursa와 연결된 큰 구조.

임핀지 상황을 해결하고 덜 쓰게 하면 3-5일이면 해결. 잘 해결 안되는 건, 어깨는 많이 움직이고 reflexive muscle contraction으로 채 올려서 또 씹히는 환경발생. 어떻게 해야하나. 가장 먼저할 건 어깨를 내리는 거다. J. mobilization. 내리세요한 후 내리는 힘을 주면서 들어보라 하면 안씹히고 들 수 있다. 이건 진단도 하면서 치료. 염증약과 IP. 아픈동작도 3-5일 하지마라고 티칭.

어깨의 극상근 건부위에는 혈액공급이 제한되는 "위험지대(critical zone)"이 있는데, 이 부위의 퇴행화가 있을때 심함.

건초염-점액낭염-건염 건병증

건초염은 늘상 발생하는 힘. 공 50개 100개 던지면 마찰열로 기본적으로 생김. 통증은 생길 수도그냥 마찰열상태로 있을 수도 있다. 건초염, 점액낭염엔 근육이 멀쩡할 것이다. 그러나 건염이 생길 정도면 근육은 환경에 문제가 있을 것이다. 건염이 생겼는데 안써서 딱딱하게 굳어 건병증이 생김. 건은 Gag, 콜라겐, elastic fiber,  Gag에 물이 들어가 약해졌다. 비정상적으로 힘쓰면 뚝 끊어짐. 더 심한상태가 되는 게 건병증. 물이 찼다 빠졌다 염증이 사라져 푸석푸석했다 다시 염증, Deg상태. 건병증까지 발생했을 때 그 근육은 어쩌겠어. 주동근뿐 아니라 길항근 앞뒤좌우까지 다 봐줘야하는 상황. 건염은 물 빼고 염증없애고 안눌리는 상황만 해결하면 되는데, 건병증 적절히 눌러 근육의 환경까지 바꿔 단단한 동아줄이 되는 환경을 만들어줘야한다. 적절한 저항과 물과 exer로 할 수 있다.

석회화 건염

아주딱딱히 굳은 상태가 아니라면 돌아갈 수 있다.

회전근개 파열(극상근건파열)

- 회전근개는 어깨를 외전시키는데 중요한 역할을 하는 근육.

- 염증과 회전근개 파열은 어깨 외전기능에 영향을 미침

견봉하점액낭염 극상근건염 그 물이 빠졌다 들어왔다, 건병증나타났다가 얇아지겠다. 어깨가 계속 씹히면서 골극도 생기고. 심하면 엑스레이로 석회화 상태 있을 수도 없을 수도. 하루종일 작업하거나, 힘주면 끊어진다. 50대되면 퇴행화되면서 끊어짐.

완전파열은 드물다. 부분파열은 움직이는데 큰 문제 없다.

충돌증후군은 극상근건염, 견봉하점액낭염, 극하근 염증, 견갑하근 병증을 유발할 수 있는 환경일 뿐이다. 견봉골극은 씹히면서 퇴행으로 생긴다. 선천적일 수도 있다.

상완이두근 건염

- 상완의 대소결절을 연결하는 상완횡인대가 상완이두근건을 안정하게 유지함.

- 상완이두근 단두는 오훼돌기 끝에서 기시함.

- 상완이두근 장두, 단두는 팔에서 근복으로 합쳐짐.

- 상완이두근은 요골의 tuberosity에 종지함.

이 것도 극상근건염같은 상황과 동일.

건초염이냐 점액낭문제냐 건염이냐 건병증이냐를 상상하고 추정하고, exer로 어디까지 회복할 수 있나를 상상.

AC Joint

1. 통증유발자세 하지 마세요.

2. IP30분씩 하루 다섯번.

그 결과로 동결견이 일어난다. Stiff shoulder, inflammation synovial 두가지 환경일 수도 있다. 직접적 염증일 수도 있고, glenohumeral J.의 stiff일 수도 있다. AC, SC, glenohumeral J. play하고 쇄골하근 m. 풀고 마지막단계에서 glenohumeral J. 푼다.

완전히 낫게하고 싶으면 최초의 사건(극상근건염, 상완이두근 건염 등)을 찾아 overload걸리는 그 환경을 개선.

혼자서 동결견 풀리는 건, 최초의 사건이 해결되어서 그럴 것이다.

관절낭이 6주가 지나면 비가역적 구축. 되게 동결견 환자들 2-3달 그냥 둬 정상화시키기가 어려운 거다. 초기에 관절낭이 가진 고유기능을 유지하기 위해 간단한 으쓱거리는 움직임이라도 주는 게 중요하다. 이 움직임만 줘도 절대 굳지 않는다. 진동건 쓰든 때리든, 말린 북어 때리듯 때리는 게 좋다.

Frozen shoulder의 m. play를 하면 나머지 다른 근육은 쉬워 보인다.

SLAP은 헛칠 때 코디네이션이 깨지면서 잡아당겨지면서 발생. 손을 짚을 때는 밀려서 발생.

석회화건염은 아파서 안움직여서 발생. TP 칼슘침착이 뼈처럼 된 것.

인체 움직임 중 가장 복잡한 견갑골과 어깨

The natural state of the human body is to be in motion

[문형철]

대박정리네요 ㅎㅎㅎ

[윤연우]

인쇄해서 봅니다요..감사~~^^

[조서희]

읽기!