마취과(보안걸린 문서라 병원내 컴퓨터에서만 열람가능한데 붙여넣기 했지만 그림이 두군데 있는데 곧 올릴게요)

[최용원]

<마취과 인수인계장>   

**처음 마취과 오시면, 회복실과 의국 게시판에 자기 사번과 이름을 적어서 붙어놔 주세요.

먹지: 마취기록지(수술중에 갈매기그리는 문서)

랩지: 마취전방문기록지(전날 먹지와 함께 출력해놓는 문서)

포스트오피: 마취후방문기록지(실제 sheet에 ‘마취전 환자방문 기록지‘라고 써있음-헤깔리지 말기. 수술끝나고 작성하는 문서임)

마취계획표: 내일 수술 스케쥴을 전날 뽑아놓는 문서

출근시간 월~금:7시까지

         토:8시까지

1. 마취과 구성

최영룡 과장님 010863 cyr9422

정미화 교수님 932453 hk2017

김수환 교수님

최은미 교수님

R4 이립, 김현규 R3, 김영미, 김선욱 R2 이상훈, 한철식 R1 고재훈, 유동근

의국 5230   회복실 5226, 5229

2. 하루일과

아침(월-토)에 지하식당에서 빵과 우유(각각 7개 정도)를 타와서 복사기 위에 놓는다.(토요일날 4-5개 정도 타오면 됩니다) 컨퍼런스가 끝나면 책상위로 옮긴다.

[080047 080455 080055 080087 090162 090076 100070 100082]

자기(인턴)가 먹을 것도 같이 타와서 옷장에 두었다가 시간날 때 먹으면 됨.

식당에 적을 때 마취과 레지던트 선생님들 이름을 적고, 자기 것은 자기 이름을 적고 받아온다.

토요일, 일요일, 공휴일은 발표가 없어 회의준비는 필요 없으며, 토요일은 8:00경 쯤에 출근. 일요일은 오후 8:00 경 출근

토요일은 중앙현관 옆 의무기록실에 가서 그동안 쌓인 종이들을 파지한다.

* 출근해서 완성되어 있어야 할 것(출근의미: 식사타서 옷갈아입고 의국 도착시간의미)

- 빵 & 우유(컴퓨터 옆 테이블) & 신문(복사기 위)

- 당직일지(전날 저녁 & 당일 아침 모두)

- 마취계획표 프린트 및 읽을 책 배치(전날 저녁에 해놓음)

- 의국청소(전날 저녁 & 당일 아침 모두) ; 최은미교수님이 보실 때 설거지하지 말기. ‘인턴은 이런거 하는게 아니야’하심.

- 마취기록지(앞)와 마취전 방문기록지(뒤)를 번호 순서대로 끼워놓기(컨퍼런스가 끝난 후 1년차 선생님께 마치전 방문기록지를 받은 후 끼워놓을 것!)

- 룸싸인 난 방에 첫 수술 먹지 및 랩지 갖다두기. 그날 수술 일정이 수술실 입구에 붙어 있으니 각 방 번호가 써 있는 환자의 먹지, 랩지를 가져다 놓습니다. 랩지를 컨퍼런스 때 발표하면 먹지만이라도 가져다 둔다) ,특히 5,7번방은 수술이 빨리 시작되기 때문에 컨퍼끝나자마자 랩지돌리기.

- Book reading 책 준비(화-금:basics of anesthesia); 그 전날 퇴근전 책을 모두 책상위에 선생님들 자리에 놔둡니다

           과장님, 김수환 유동근, 한철식, 김선욱,

           김현규

            이립

           정미화, 최은미, 고재훈, 이상훈, 김영미

7:00-7:10 의국회의 준비(적어도 7:20-25분 까지는 완료되어야)

7:30 Book reading 시작 : 담당선생님은 파워포인트 발표를 하고, 이 때 인턴은 회의록(conference)에 요약해서 기록.

8:00 이 시간쯤에 당일 수술환자 발표를 시작함.

PACS 사진은 당직선생님이 대개 미리 띄워 놓는데, TV화면으로 옮기고. 현재 발표하고 있는 환자 Xray, CT를 넘기는데, CT같은 경우 미리 병변위치를 파악하고 거기를 천천히 넘겨줘야함.

PACS 사용법 익혀두기 : 판독보기, 이전 사진 찾기, 새 ID 찾기 등

발표가 끝나면 다시 TV화면으로 설정을 바꾸는데, 그때 TV화면에 있던 팍스를 컴퓨터 모니터쪽으로 이동시키기.

발표 끝난 후 첫 수술 환자의 마취전 방문기록지(랩지)를 각 방에 끼워 놓기. 나머지는 회복실 냉장고 옆 테이블 위에 먹지,랩지순서로 차곡차곡 쌓아놓은 후, 김선욱샘에게 어디방에 가있을지 여쭙기. 첫 수술표시는 수술실 입구 앞에 붙어있는 마취계획표에 숫자로 방 표시가 되어있음.

11:30 주로 11시 반이 넘으면 식사하고 오라고 하심. 수술실 식당에서 식사 후 다시 수술방으로 가면 됨.

퇴근 : 수술이 모두 끝나고 인턴의 정규일이 끝나면 당직선생님이 가라고 할 때 퇴근하면 된다.

* 퇴근시 완성되어 있어야 할 것

- 오더 넣기(환자를 keep하는 동안에 환자가 stable하면 틈틈이 각 방 컴퓨터를 이용해 오더 넣습니다.)

- 마취전후 환자방문기록지 : 미리 작성해 놓고 postop. 갔다오라고 하면, 각 층을 돌면서 방문기록지를 배달하면 됩니다.

***주중 일과가 끝난 후 할 일

- 마취계획표 ; 간호사 ID로

- 마취전 방문기록지(랩지) ; 과장님 ID로

- 마취기록지(먹지)

- 당직일지 : 저녁에 쓰는 경우 다음날 아침에 응급 있었는지 확인하고 추가

- 의국청소(테이블 닦기, 컵 씻기 등) :

1. 마취계획표

마취계획표(다음날 것)를 당직선생님께서 출력하라실 때(미리 한다고 미리 뽑는 건 전혀 의미 없습니다) 간호사 ID로 로그인해서 출력한다. 출력 후 인원수에 맞게 양면 인쇄를 한다.(기본 14부, PK있으면 추가)

2. 마취전 방문기록지(랩지)(다음날 수술환자) : 최영룡 과장님 ID로 로그인

당직선생님이 출력하라고 할 때 마취계획표와 같이 출력.(역시 말안하셨는데 미리 뽑으면 종이만 날리는 삽질임)

[마취관리] -> [마취계획표]에서 해당되는 환자에 대한 마취전 방문기록지를 출력.

당직선생님께 제출합니다.(의국컴퓨터 앞에 둔다) 이 때 마취계획표 순번에 따라 랩지에도 왼쪽 상단에 순번을 표시 합니다. 랩지는 꼭 룸 별로 체크하고 뽑기!!!! op room은 비워두기

3. 마취기록지(먹지)

마취계획표에 따라 다음날 마취기록지(먹지)를 미리 써 놓는다.

마취전 방문기록지와 마취기록지(먹지)에 마취계획표에 있는 순서로 순번(좌측 상단)를 표시한다. 먹지 쓰고나서 꼭 combine op 있는지 확인하기.

소아같은 경우 나이쓸 때 개월/세 구분해주기.

OS, OG는 수술명과 진단명이 한줄로나왔으니 유의하기.

4. 마취전후 환자방문기록지(postOP)

5. 당직일지(마취 시작 시간이 기준)

평일 17:30분(18:00분) 이후, 토요일 13:30분 이후, 공휴일은 모든 시간으로 해서 응급환자를 기록.

<수술 중 모니터링>

* 수술 시작시 시간 날 때 마취기록지의 필요한 부분을 채운다.

1. EKG 붙이기(흰색-오른쪽, 검정색-왼쪽, 빨간색-아래쪽), BP cuff 감기, oximeter 달기(간호사를 도와주면 됨-의무는 아닌 것 같음), Tenting.

테이블 조절. (각 과에 선생님들이 어떻게 해달라 하시면 그렇게 하시면 됩니다.)-해드업/다운, 배드 업/다운, 틸트 오른쪽/왼쪽...->미리 알아두기. 테이블 조절리모컨 작동법 숙지하기

* 수술 테이블 리모콘 사용법 : “E" 버튼을 누른채 원하는 위치 선택, 각 방마다 리모콘이 다름.

*마약 연결/ 연결하라면 연결하고 별 말 없으면, 회복실에 전화해서 물어본다. IROVA가 있으면 epidural,없으면 IV라고 생각하면 편하다고 함.

** 약류/IRFENT, IFENT, IPETH는 회복실에서 간호사에게 받아가고 수술방에 없는 약이나 수액은 회복실에서 가져가면 됨.

3. 기타 : ABGA 돌리기, fluid 교체, urine check 등/하고 나면 먹지에 꼭 기록할 것.

4. SBP : 90~140, Pmax : 10~35, SpO2 : 97~100, ETCO2 : 23~35 f:10-16,   

         SpO2 95 이상

5. SBP∨    DBP∧  HR ·

   supine       prone       lithotomy     

   lateral  

BP측정: 'Auto on/off' -> 5분마다 저절로  BP가 측정되도록 설정하는 것

        start/ cancel -> 수시로 BP측정할 때 이용

        Trend-> numerical -> 그동안 BP가 몇이었는지 시간순으로 볼수있음

***G/A수술이 끝난 후

-먼저 적당한 시간에 수술이 얼마나 진행하였는지를 확인한 후, 5230에 notify한다. 

** G/A가 아닌 경우

4가지 제거 / BP cuff, mask, EKG, pulse oxymeter를 제거하고, booby plate도 가능하면 제거한다.

환자보다 먹지와 차트를 베드에 옮겨 놓고, 환자를 회복실로 이송한다.

회복실에서는 환자 누구라고 말해주고, monioring 달고 차트 기록한다.

<마취기록지 오더 넣기>

** 오더 입력 전에 꼭 환자 질환이 무엇인지 확인하고 처방을 시작한다.

오더넣지 말아야할 것들: dropping, send to RR, bolus, PCA, 수혈, ‘동그라미+’체큰된것들

1. 마취의사 확인 후 최영룡 과장님 ID로 로그인 후 환자선택해서 [의사처방]->[처방하기]->[SET]->[진료과]->[Anesthesia] 폴더에서 적합한 항목을 선택해서 입력. 없는 코드는 직접 입력 가능.

- A/B & interscalene : Axillary block & interscalene

- E/A : Epidural Anesthesia

- G/A : General Anesthesia

- P/C : Pain control, 1)Epidural, 2)IV, 3)Shoulder

- Lab : ABGA 입력시, “Blood gas analysis” + “Electrolyte battery"

- S/A & CSE : spinal anesthesia & combined spinal-epidural anesthesia

- 혈당검사 : 맨 위에 있는 3항목을 모두 입력

1g=1000mg

1mg=1000ug

**2시간 기준인 약들

1. ISEVP

2. IROCU

3. IRPOF201

4.IRFENT

* 1시간 기준인 약

IATRAC

2. 회복실에 있는 수술이 끝난 마취기록지를 보고 오더를 입력하게 되는데, 마취 후 환자가 stable해지면 수술 중간에 정리가 끝난 마취기록지를 회복실에서 가져와서 수술방에서 keep하면서 입력. 다 못 넣으면 수술 다 끝나고 넣어야 함. 오더 넣은 것은 빨간 색연필로 마취기록지 우측 상단에 “C" 표시.

3. 전신마취나 부분마취의 경우에 각각 해당하는 처방을 입력한다.

- 마취시간 입력(마취시작부터 마취 끝나는 시간으로 모두 동일하게 입력)

- PM 6:00이후에는 “야간“에 check(입력하지 않아도 저절로 입력됨)

     정규일 경우, pm6 이후라도 야간 체크를 지운다.

- 마취중 말초산소포화도 감시(대개 모든 마취에 포함)

4. 전신마취/4개 기본, N2O는 선택

- Endotracheal closed circuit general anesthesia

  : one lung vetilation이나 개두술의 경우 [특수마취]에서 해당하는 코드 찾아서 입력할 것. 나머지는 똑같이 입력.

- 산소

- 아산화질소(N₂0이면 해당함)

- 소다라임(SCCA)

- 마취중 말초산소포화도 감시

- 마취제(S, I등)

5. 부분마취

- 종류 : S/A & CSE(위의 3개) E/A, A/B & interscalene(위의 3개) 등

- 산소 : 시간(분단위) 직접 입력 / 산소는 시간을 직접 고쳐야 함.

- 마취중 말초산소포화도 감시(1회)

6. 흡입 마취제

- H(Halothane인데 이건 안 씀)/E(게로란)/I(이소푸르란)/D(슈프레인)/S(세보레인)

- I, D, S 비급여 : 수술이 2시간 넘을 경우

- I, D, S 급여 : 2시간 초과이라도 간(cirrhosis 등), 심장(CAOD 병력 등), 신장, 뇌질환을 가지고 있거나 그 부위 수술 환자시, abnormal EKG(abnormal T wave 등 VPC, tachy나 brady는 아님), OT/PT 증가, BUN/Cr 증가

7. 근이완제 : IROCU, IATRAC, IVECU

사용한 약의 양(1회량)을 입력할 때는 소수 둘째자리까지만 입력하고 그 이하 자리는 올림이나 버림 모두 가능함. 단, IROCU50이나 IROCU25는 V(Vial) 단위로 입력(예를 들면, 0.5면 1로, 1.7이면 2로 입력, 소수 첫째자리를 무조건 올림!)

- IROCU50(또는 IROCU25) : 2시간 이하 마취 시 1개만 급여 한 개 넘으면 한 개만 급여로 넣고 나머지는 비급여로 넣습니다.

- IROCU와 IPST와의 관계 : IROCU가 1개라도 급여시 IPST는 모두 비급여, IROCU가 모두 비급여시 IPST 4개까지 급여.

- IATRAC : 1시간 이내 마취시 전부 다 급여 또는 C/Sec의 경우 2개만(100kg이상 3개)              급여, 1시간 이상 마취시 모두 비급여

- IVECU : 무조건 급여

8. Reverse : IPST, IGLYPY

- IPST : 4개까지 급여, 이상은 비급여

- IGLYPY : premed 포함하여 3개까지 급여

9. IKETA101

- 약품정보에는 50mg이 기준으로 되어 있으나, 실제는 200mg이 기준으로 입력

10. 수액

- I6HESP : voluven

- I6HESP1 : Hextend(주의! voluven과 다릅니다! 산부인과에서만 씁니다)

- IHSLP : H/S

- INSLP : normal saline (H/S와 N/S 헤깔리기 쉬움)

- 혈액제제 : 이미 오더 입력된 상태로 타 오는 것이므로 넣지 않아도 된다.

- 알부민 : 안 넣어도 된다.

11. IMPD500, IMPD125 /대개 비급여

- 신경외과 aneurysm 수술시 IMPD500 1개 또는 IMPD125 2개 중 택 1만 급여

12. IETOM

-  asthma, 심혈관계 질환시 급여

13. I2POF50

- 전신마취 : 30분이상 2시간 이내시 급여(이 때 N₂0는 비급여)

             2시간 이상시 비급여(이 때 N₂0는 급여)

         2시간 초과이라도 간, 심장, 신장, 뇌질환을 가지고 있거나 그 부위 수술 환자시, abnormal EKG, OT/PT 증가, BUN/Cr 증가

- 부분마취 : 시간에 관계없이 모두 비급여

14. 마약

- 전신마취시 1개 급여

- 부분마취시 모두 비급여

- 급여시 우선순위 : IRFENT > IAFENT = IFENT

- IRFENT : 2시간까지 급여/2시간 넘기면? IRFENT 비급여로 바뀌고 다음 순위 마약 (예/IFENT)이 급여로 바뀜.

- IPETH : 무조건 급여

- PCA : normal saline을 포함하여 모두 비급여

         cancer 환자의 경우는 급여(그러나 IRAM003은 항상 비급여!)

15. ILIDO2

- 급여 : epidural, axillary inj.

- 비급여 : IV inj.

16. INB

-  axillary block만 비급여

17. lispro 코드 : IHLISL

18. 비급여 약품

- IPOF201, IONDA8, IHPR5, IDX, IHC250, ICARBE100

**단, IPOF201 30분 이내이면 급여 처리해 준다.

* IOXT10(Oxytocin), IEGM(Ergonovine)은 처방내리는 경우에 처방 사유를 물으면 ‘자궁수축’이라고 입력

* IEPHE 처방내리는 경우 간혹 메시지가 뜨는 데 이 때는 비급여로 바꿔줍니다.

* MAC이라는 특수 마취가 있는데, 오더 넣을 때는 SET에 MAC이라고 써 있는 곳을 잘 활용하면 됩니다.

* IFent 소아에게 쓸경우에도 통증완화라고 써주면됨

 이해를 돕기 위한 전신 마취의 과정(꼭 알 필요는 없으나 한번쯤 읽어볼만 합니다)

by Int. 김민재

1. 마취유도제(induction) 주입을 통한 마취 유도

  ① Thiopental(ITH05) : 500mg

  ② Propofol(IPOF201) : 200mg

  ③ Etomidate(IETOM) : 20mg, 기저 질환으로 심폐질환이 있는 경우 사용

  ④ Ketamine(IKETA101) : 200mg, 주로 소아의 짧은 마취에 사용

2. 마취유도제로 환자가 의식소실 되었음을 확인한 후, 근이완제 투입

  ① Rocuronium(IROCU50, 25) : 50mg, 25mg, 가장 많이 사용. 작용시간 30~60분

  ② Atracurium(IATRAC1) : 25mg, 1시간 이내 짧은 수술에 이용. 작용시간 30~60분

  ③ Vecuronium(IVECU101, 41) : 10mg, 4mg, 예전에는 자주 쓰는 약이었으나 부작용으로 거의 사용안함. 작용시간이 rocuronium보다 조금 더 길다.

  ④ Succinylcholine(ISUCCI1) : 100mg, 소아의 수술 때 간혹 이용. 작용시간이 짧은 것이 단점

3. 근이완제로 호흡근까지 마비시키면 기계환기를 시키고, 이 때 흡입마취제나 정맥 마취제를 이용

  1) 흡입마취제

    ① Sevoflurane(세보레인) : 조절농도 - 2.0// 1.8 ~ 3.0  가장 많이 사용

    ② Isoflurane(이소프루란) : 조절농도 - 1.2// 1.5 ~ 3.0

    ③ Enflurane(게로란) : 조절농도 - 1.8// 1.0 ~ 3.0  항상 급여

    ④ Desflurane(슈프레인) -6.0

  2) 정맥마취제(syringe pump를 이용) : 2시간 이내의 짧은 수술시 사용

     Propofol(I2POF50) + Remifentanyl(IRFENT1)

4. 수술이 끝나가고 환자를 깨워야 할 때, 근이완제에 대한 reverse를 줘서 self respiration이 돌아오도록 함

Physostigmine(IPST) + Glycopyrrolate(IGLYPY)

< Keep 할 때 알아두면 좋습니다>

1. 항상!! 이상 있다고 판단되면 5230(치프선생님)께 노티할 것

2. 전신마취 환자 keep할 때

  1) 혈압은 SBP가 90~140이 되도록 유지하는 게 좋습니다. 혈압이 높아지면 흡입 마취제나 정맥 마취제를 조절해 높입니다. (1MAC sevo 2.0전후, 흡입마취제 농도 조절은 처음부터 노티 안하고 해도 되지만, 정맥 마취제 농도 조절은 처음에는 노티를 해서 선생님께 부탁하고, 중반 이후부터는 노티 없이 본인이 조금씩 조절해도 됩니다)

  2) EKG상 VPC는 크게 문제되지 않습니다.

  3) SaO₂가 96 이하로 떨어지면 노티!

4) Capnography에서 파형이 찌글찌글 해지면(근이완제의 작용시간이 다하여 환자의 self respiration이 돌아오는 현상, 그 외 surgeon이 환자 움직인다, Ventilator에서 파형 찌글찌글) 초반에는 노티 후 근 이완제를 줍니다. IROCU는 10mg, VECU는 1mg씩 주는데, 수술이 30분이내 끝날 거 같다면 절반만 줍니다. 근이완제가 자주 들어가는 면 noti.

  5) Capnography에서 EtCO₂(호기말 이산화탄소)는 35전후 유지하고, 이에서 벗어나면 noti합니다. ventilator는 손대지 말고, 변화가 필요할 것 같으면 noti 합니다.

  6) Fluid가 다 되는 지 꼭 잘 확인합시다. 다 되면 똑같은 fluid제제로 갈아준 후 차팅하는데, 이 때 다 들어간 fluid bag은 바닥에 모아둡니다.(버리면 안되요) Fluid가 다 들어갔는데 미처 확인 못하여 라인에 air가 보이면 3-way를 막은 후 10cc syringe를 이용해 air를 빼주는 게 좋습니다.

  7) IV로 주사는 3-way를 통해 bolus로 주는 게 원칙입니다. 환자 포지션 상 3-way 찾기 힘들면 고무 마개로 알콜로 닦은 후 주세요. 주사 후 syringe는 남아있는 ample이나 vial에 꽂아 둡니다.

  8) Subcutaneous tissue를 꼬맬 때 쯤, 5230으로 전화하여 수술 끝났다고 노티 합니다. 이 때 가스는 끄고 O2만 5L정도 틀어놓는 센스.

  9) Heart rate는 50~100이 되도록 유지하는데, 그 이하나 그 이상이 한동안 유지되면 노티합니다.

  10) 환자 체온이 35도 이하로 떨어지면 회복실에서 Warmer를 가져와서 틀어줍니다. 이 때 워머가 직접적으로 살갗에 닿지 않도록 조심해야 합니다. Burn입을 수도..

3. regional anesthesia (척추마취 & 상완신경총 마취) 환자 keep 할 때

  1) 환자에게 Midazolam이나 Fentanyl 등의 약을 주면 sedation 효과로 respiratory depression이 될 수 있으므로, 이 약이 주입된 후에는 환자의 self respiration이 괜찮은 지 확인해야 합니다. capnography를 보면서 Apnea가 뜨면, 환자를 깨우고 숨을 천천히 크게 쉬도록 유도해야 합니다. /self-respiration을 꼭 확인합니다.

  2) 수술이 끝나면 본인이 환자를 깨워서 데리고 나가야 하는데(노티안함), 차팅할 때 수술 종료시간과 마취 종료시간을 5분 간격으로 하는 게 좋습니다.

  3) 환자를 회복실로 데리고 나온 후 기록한 먹지와 랩지를 보고 회복실 기록지를 기록합니다.

  4) BP나 HR가 다소 비 정상적이라도 observation하는 경우가 많지만, 이상하다고 판단되면 노티합니다. 

  5) 환자가 통증이 있다고 하면 바로 노티, 환자가 춥다고 하면 warmer가져 와서 틀어줍니다. .

Oral 인계 꼭 받아야할 것들

1. 먹지작성법; 콤바인오피일경우, 마취시작/끝표시, 수술시작/끝표시, BP체크(NIBP, A-line)

2. 랩지 출력법; 양면복사법

3. 포스트오피 다녀오기

4. 파지하기

5. 오더넣기

2011_마취과인계.hwp