VENTILATION
환자의 환기 기능이 나빠져 환자의 호흡만으로 폐 혈액 가스 교환이 적절히 유지되지 못할 때 기계장치를 동원해 인위적인 호흡을 시켜주는 것.
Ventilator
1. Ventilator의 사용목적
1) 적절한 oxygenation 유지와 CO2 배출
2) Primary injury가 교환될 때 까지 환자 지지
3) 정상호흡(self) 의 조기회복이 되기 위해 환자를 최적의
상태로 유지.
2. Ventilator 의 indication
Ventilatory function critical value
normal
resporation rate > 35
12-20 회/min
vital capacity < 15
65-79 cc/kg
Max.insp.pressure < 25 75-100 CmH2O
PaO2 < 60 80-100 Torr
PaCO2 > 55 35-45 Torr
1) ventilator의 적응증
장기간 자동적으로 환기를 유지할 수 없으며, 다른 산소 운반기구의 보조를 통한 자발적인 호흡만으로는 산소 또는 이산화탄소의 안정적인 수준을 유지할 수 없는 경우에 사용되며, 각종 원인으로 유발된 저산소증, 알칼리혈증, 산혈증의 교정에 사용된다.
2) ventilator의 종류(형태)
인공호흡기의 형태는 흉벽 주위에 음압을 적용시키며 인공기도가 필요 없는 음압 인공호흡기와 기계가 흡기시에 양압의 공기를 환자의 폐로 운반하며 커프가 부착된 인공 기도가 필요한 양압 인공호흡기가 있다. 인공호흡기의 제어 인자로서는 Volume, Pressure, Flow, Time이 있으며 크게 다음의 두 가지로 분류된다.
· Pressure Control Ventilator : 미리 설정한 기도 압력이 될 때 흡기단계를 종결시킨다. 운반되는 용적은 다양하다. 큰 단점은 gas flow 가 압력과 저항에 따라 영향 받음. 따라서 기도 저항이 없는 환자에게 적합하며 보통 30-40 cmH₂O setting.
· Volume Control Ventilator : 설정한 가스의 용적이 인공호흡기 회로 내로 운반될 때 흡기가 종결된다. 압력제한 밸브가 있어 초과될 때 알람이 작동된다.
정해진 양의 가스가 전달되면 흡기가 끝나고 수동적인 호기가 이루어진다. 그 volume 이 전달되는데 압력이 얼마나 걸리느냐에 관계없이 그 양을 전달. 따라서 높은 압력으로 폐가 손상되는 것을 방지하기 위하여 안전 열람 장치 내장되어 이것은 ARDS처럼 폐가 단단해져 있는 경우에 이용하다. 기도저항 이나 폐의 탄력성이 변해도 일정한 tidal volume 제공 흡기 시간은 가스전달 속도 조정하여 결정한다.
3) 호흡 주기에 따른 환기 양식(mode)의 분류
· 조절환기법 (CMV : Controlled mandatory ventilation)
환자의 호흡능력과는 관계없이 인공호흡기가 인위적으로 일정한 호흡수로 triggering cycle을 유지해 호흡을 시켜 주는 환기 양식이다. 자발적인 호흡이 없는 환자에게 적당. 호흡 시작이 있는 환자는 fighting 하게 되어 손상을 입게 되므로 환자를 sedation 시켜 자발호흡을 억제한다.
· 보조/조절환기법 (ACMV : Assited/Controlled Mandatory Ventilation)
CMV와 같지만 환자의 흡기시작노력이 있을 때는 보조 환기법(assited mandatory ventilation)이 가능하지만 모든 호기로의 이행은 기계에 의해서 이루어지는 방식이다.
· 간헐적 강제 환기법 (IMV : Intermittent Mandatory Ventilation)
인공호흡기에 의한 일정수의 controlled mandatory breath 외에 환자의 자가 호흡이 허용되는 방식이다. 주기적인 과팽창(sigh)을 이용해 적절한 폐포 환기를 시키며 장기간 인공호흡기를 사용한 환자
에게 인공호흡기의 보조를 줄여가면서 인공호흡기의 제거준비를 위해 개발된 방식이다.
기계 환기와 자발 환기를 합하여 적절한 환기. 기계적인 호흡수를 줄여 나가면서 스스로의 호흡을 늘림으로서 weaning 시도 한다.
· 동시성 간헐적 강제 호흡법 (SIMN : Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)
IMV와 비슷하여 호흡수를 인위적으로 미리 설정한 강제호흡이지만, 이러한 호흡 사이에 환자는 자발적인 호흡이 들어가는데, 환자의 자발적 흡기노력(triggering)이 있다면 spontaneous breathing time으로 구성된다. 만약 환자 자신의 흡기노력이 부적합하다면 SIMV의 강제호흡 cycle만이 제공되는 방식이다.
· 지속적 기도양압 (CPAP : Continuos Positive Airway Pressure)
전 호흡주기를 통해 기도압이 양압으로 유지되며, 모든 환기가 환자에 의해 유도되므로 호흡기는 양압환기를 전혀 하지 않는다. 호기시 폐포가 쭈그러지는 것을 방지하기 위해서 기능잔기용량(FRC)을 향상시킨다.
· 호기말 양압법 (PEEP : Positive End-Expiratory Pressure)
호기말에 대기압 이상의 양압을 기도에 가하는 것으로 환자의 자발 호흡이 있는 경우에 이용되는 방법이다.
4) Ventilator setting
·TV(Tidal volume); 일회호흡량 일회 흡식, 호식으로 폐 내에 출입할 수 있는 기체량 500ml setting은 보통 체중 1kg 당 10ml /10-15cc/kg
·RR(Respiration Rate) 호흡수 일분 동안 호흡하는 횟수setting은 성인 10-20회/min 소아 30회 ABGA상 PCO₂38-42 유지를 목표로 호흡수 조정
·FiO( Fraction of inspired Oxygen) ; 산소중독이 생기지 않도록 적당한 농도로 줄 것 , ABGA 판독을 통하여 PO₂수준에 따라 조절
·21-100%Peak Inspiratory Flow(LPM) ; 흡기 시간 결정. 보통 45-50 많이 주면 줄수록 흡기시간이 빨라져 볼륨이 빠른 속도로 전달
·Peep(Positive end expiratory pressure) ; 호기말양압 수동호흡이 끝난 후 폐에 일정한 양압을 주어 폐포의 확장을 유지
·Sensitivity ; 보조호흡이나 자발 호흡시 가스의 흐름을 유발하는데 자발호흡시기를 감지하는 능력으로 수치가 작을수록 예민
·Alarm - High pressure limit ; 기도내 압력상한선을 정해줌. 기침이나 기도가 막힐 때 fighting 일으킬때의 안전장치
·Low inspirator prssure ; 기도내 압력의 하안선을 정해주는 안전장치 폐에 구멍 이 나거나 튜브가 새거나 연결이 안되었을 경우 발룬이 샐 때의 안전장치 Alarm은 Peak airway press key 로 환자에게 걸리는 압력에 +-10-15 셋트
·High respiration rate ; fight 하거나 헐떡거리거나 객담이 차 있을 경우 호흡 횟수를 감시하는 안전장치 35회/min
경보 발생하면:
환자의 상태를 살펴본다.
어떤 경보가 울리는가를 살펴본다.
경보가 왜 울리는가를 확인한다.
바른 조취를 취한다.
caution 상태로 자동적으로 reset 된 다른 경보들을 살펴본다.
*pressure alarm 이 울리는 경우
(a) suction 이 필요한 경우
(b) ins. tube kinking
(c) coughing : insp. 시 기침하는 경우
(d) pneumothorax
(e) water in tube
(f) airway resistance 증가
5) 간호
· 분비물은 흡인하고 100% 가습을 해준다.
· 인공호흡기의 연결이 대상자로부터 분리되지 않도록 예방한다.
· 인공호흡기의 경보기는 항상 켜져 있어야 한다.
· Ambu bag은 항상 침상 옆에 두어야 한다.
· 연결된 상태든지 혹은 연결되지 않은 상태이든지 어느 한 상태에서 계속적으로 측정하여 비교한다.
· 경보음이 울릴 때 마다 즉각적으로 대응해야한다.
· 인공호흡기의 조절상태는 매 시간마다 점검한다.
· 1회 호흡량 , 호흡수, FiO2 , 그리고 다른 지수를 지시대로 맞춘다.
· 호흡기 연결 튜브에 물이 고여 있으면 연결부위를 풀고 물을 비워준다.
· 대상자의 저산소증, 고탄산증, 저탄산증을 관찰하고 규칙적인 간격으로 동맥혈 가스검사를 한다.
· 혈액가스 치 특히 FIO2, IMV 또는 PEEP을 감소시킬 때 중요하다.
· 폐음을 청진하며, 활력증후를 주의 깊게 측정한다.
· PEEP를 사용하면 심박출량을 감소시킬 수 있기 때문에 혈압 , 맥박과 소변량에 특별히 주의한다.
· PEEP에서 양압이 증가하기 때문에 기흉에 대해 관찰해야한다.
· 매시간 자세를 변경시키고, 피부사정, ROM, 구강간호를 한다.
· 오랫동안 기계적 인공호흡을 실시하면 합병증으로 스트레스성 위궤양이 발생한다.
· 스트레스성 위궤양의 기간은 완전히 밝혀지지 않았지만 염산의 과다분비와 위점막내 저항력의 감소
와 관련된다.
· 위자극은 출혈을 초래하므로 간호사는 새로운 출혈이나 잠혈 여부를 사정해야한다.
· 환자의 불안 감소를 위해 간호 할 수 있어야 한다.
5. Ventilator 와 관련된 합병증
1) Mechanical failure
2) Alarm failure
3) Resp.alkalosis - chronic CO2 retention
4) Barotrouma- pneumothorax
5) Atelectasis - 급격한 peep 감소, small breath
6) G-I bleeding(stress ulcer)
7) Peep vein thrombosis
8) Psychological problem