(광주손해사정) 상해보험과 생명보험 후유장해평가 어떻게 받나? (빛가람손해사정법인 062-366-4972)

[정영애]

정영애 손해사정사가 설명하는 상해보험과 생명보험의 후유장해평가 방법

상담전화 : 062-366-4972

질문1.

오늘은 생명보험과 상해보험에 후유장해에 대해 살펴보겠는데요. 어떻게 다릅니까?

답변.

우리나라 상법은 보험을 크게 손해보험과 인보험으로 구분하고 있고, 인보험은 다시 생명보험과 싱해보험으로 구분하고 있습니다. 생명보험과 상해보험은 보험에 성격을 다르기 때문에 생명보험은 원칙적으로 장해가 있을 수 없는 것입니다. 생명보험이란 사람이 죽거나 또는 생존해 있을 경우를 보장해 주는 상품이기 때문입니다. 즉 사람이 죽게 되면 얼마, 언제까지 생존해 있으면 얼마를 주겠다는 그런 것입니다. 그런데 대부분 생명보험에 상해보험을 특약으로 판매하거나, 손해보험 회사에서는 상해보험을 판매하게 되면서 생명보험 후유장해, 상해보험 후유장해 이렇게 나누게 된 것입니다. 그런데 생명보험과 상해보험 상품 중 2005년 2월 이전 가입한 보험 즉, 이것을 구약관이라하고, 2005년 2월 이후 가입한 보험, 이것을 신약관이라 하는데 이처럼 구약관과 신약관이냐에 따라 장해를 평가하는 방법을 다르게 됩니다.

질문2.

구약관과 신약관 후유장해 평가 방법 어떻게 다릅니까?

답변.

그러니까 구약관에 경우 생명보험회사에서 판매하는 상해보험형 장해평가방법과 손해보험회사에서 판매하는 상해보험형 장해평가방법이 달랐다는 것입니다. 따라서 지금도 2005년 2월 이전에 가입하고 현재 시점으로 상해 또는 재해를 입게 되신 분들은 이 구약관에 의해 적용하게 됩니다.

구약관의 경우 생명보험회사에서 판매되었던 상해 또는 재해로 인한 후유장해는 1급부터 6급으로 나누어 후유장해가 평가됩니다. 예를 들어 후유장해를 평가해 보니 6급에 해당하였다고 한다면 정액 보험금 6급해당액인 백만원으로 지급하는 식이었습니다. 그러나 손해보험에서 판매하는 상해보험형 장해평가방법은 AMA후유장해 평가방법에 의해 신체에 결손 정도를 평가하여 보험금입금액에 몇 %를 지급하는 식입니다. 예를 들어 보험가입금액이 1천만원이고 후유장해평가에 따라 10%가 된다면 1천만원에 대한 10%인 1백만원을 후유장해보험금으로 지급하는 그런 식이었습니다.

질문3.

흔히 말하는 장애인카드를 발급할 때에도 1급부터 6급으로 나누어져 있다고 하는데 이 방법과 생명보험 장해평가 방법이 동일한 것입니까?

답변.

그렇지 않습니다. 1급부터 6급으로 나누어져 있는 것은 맞습니다만, 그 평가하는 항목은 거의 대부분 다르다고 할 수 있습니다. 따라서 생명보험 구약관 후유장해평가방법에 따라 6급으로 판정되었다고 해서, 장애인카드 즉 복지카드를 만들 수 있는 6급 대상이 되지 못할 뿐만아니라 반대로 복지카드 6급 대상이라고 해도 생명보험 구약관 상 후유장해 6급에 해당한다고도 말할 수 없습니다. 즉, 두 평가방법은 전혀 다르다는 말씀입니다. 참고로 이러한 생명보험 구약관상 후유장해를 평가하는 방법은 동일하게 농협생명보험, 우체국생명보험, 신협, 새마을금고, 수협, 축협에서 판매한 생명보험의 성격을 갖고 있는 모든 보험 또는 공제에 모두 적용이 됩니다.

질문4.

구약관과 신약관이 있다는 것은 신약관에서의 장해평가 방법은 구약관과 다르다는 것인데, 어떤 차이점이 있습니까?

답변.

2005년 2월 이전에 가입한 생명보험 및 상해보험의 후유장해평가 방법은 2005년 2월 이후 생명보험에서 판매하거나 손해보험에서 판매하거나, 또는 농협, 수협, 우체국, 신협, 새마을 금고에서 판매하거나 관계없이 상해 또는 재해로 입은 후유장해에 관한 평가방법은 동일합니다. 즉, 2005년 2월 이후 판매되는 상품은 1급-6급이라는 말이 없다는 것입니다.

개정된 신약관에 경우 과거 손해보험회사에서 판매했던 상해보험의 후유장해평가 방법과 거의 유사합니다만 이를 보완하여 신체결손 정도를 평가하고 보험가입금액에 대해 지급율로 결정하도록 하고 있습니다.

예를들면 약관상 사망 또는 지급율 80%이상 되는 때 보험가입금액이 1억원이라고 한다면 신약관은 지급율로 결정되기 때문에 지급율이 10%면 1천만원이 되는 것 처럼 각 해당 지급율표에 표시된 항에 적용이 되면 그 해당지급율에 따라 보험금이 결정이 되는 것입니다. 이 때 몇 %는 노동능력상실율과는 전혀 관계가 없는 보험약관상의 지급율표에 의한 판정이라는 것도 다시한번 말씀드립니다.

질문5.

이렇게 바뀌게 될 만한 특별한 이유가 있을 것 같은데, 신약관이 구 약관에 비해 유리한 건가요?

답변.

반드시 그렇다고 말할 수는 없겠습니다. 다만, 전에는 6급에 해당하지 않아 지급받을 수 없는 경우, 현재 6급의 경우 지급율 10%에 해당하는데 이보다 한 두 단계 아래의 지급율 3%부터 장해를 판정하여 지급하기 때문에 그 점에서는 유리하다고 할 수 있지만 지급율이 높은 항목의 경우에는 보다 더 그 기준이 강화되었기 때문에 유리한 경우도 불리한 경우도 모두 있다고 말할 수 있겠습니다.

예를들어 과거 구약관의 기준으로 볼 때 족관절에 강직 장해가 발생했고 정상에 운동범위가 1/2로 제한되었을 경우 6급에 해당했습니다. 그런데 만약 1/2에 조금 못미친 그런 상태에 해당하면 과거의 기준으로 볼 때 전혀 후유장해보험금을 받을 수가 없게 되었습니다. 그러나 신약관의 경우 1/2에 해당하는 경우가 지급율 10%에 해당하는데 이보다 못 미친 경우에도 5%를 인정받을 수 있기에 더 유리해진 것이구요. 척추체의 경우 단순척추압박골절도 운동제한이 있는 경우에는 후유장해가 인정되었지만 신약관의 경우에는 척추체의 기형이나 변형이 없는 경우에는 인정이 되지 않기 때문에 유불리를 평가하기 어렵다는 것입니다.

질문6.

그럼, 이제 각 부위 별 주요 장해평가 방법에 대해 살펴보도록 하죠. 가장 일반적인 팔다리의 경우는 어떻습니까?

답변.

팔은 9단계, 다리는 12단계로 분류하여 장해를 평가합니다. 이때 과거 구약관의 기준으로 6급에 해당하지 않아 지급되지 못하던 경우에도 앞서 말씀 드린대로 이제는 장해로 평가되어 지급받는 경우가 생겼는데 그것이 한팔 또는 한다리의 3대관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해, 한팔 또는 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때 5%의 지급율에 의해 보험금 받을 수 있습니다. 그 외에 다리의 경우에는 한다리가 1cm이상 짧아진 때가 5%의 지급율에 해당합니다. 지난 주 제가 한팔 또는 한다리에 6급 장해의 경우 정상범위의 운동보다 1/2로 제한되어야 한다고 말씀드리적이 있죠. 이런 경우 신약관에서는 지급율 10%에 해당하게 되고 5%의 경우에는 정상운동범위의 3/4이하로 제한된 경우가 이에 해당하겠습니다. 따라서 팔의 경우 앞으로 나란히 한 상태 이상 올라가지 않으면 지급율 10%, 눈높이까지 올라가지만 더 이상 올라가지 않는 경우에는 5%의 장해를 받을 수 있습니다.

질문7.

그러니까 한 다리의 경우에는 소비자들에게 유리하게 변경이 된 거네요. 척추에 경우 불리하다고 하셨는데 구체적으로 말씀해 주시죠.

답변

구약관의 경우 척추압박골절에 따른 척추의 운동장해 여부를 판단하여 장해를 판정하였는데 신약관에서는 척추압박골절에 따른 운동장해를 평가하는 것이 아니고 척추를 고정한 부분이 얼마정도인지 여부에 따라 판정하게 됩니다. 예를 들어 척추에 약간의 운동장해를 남긴 경우는 지급율이 10%인데 이때 약관의 운동장해여부는 척추체에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체를 유합 또는 고정한 상태가 이에 해당합니다. 흔히 척추에 철심을 심었다고 말하잖아요. 즉, 척추 2개를 철심으로 고정해야 지급율이 10%가 되는 것이고, 3개 고정하면 30%, 4개이상 고정하면 40%가 됩니다. 물론 철심을 고정하지 않는 경우 척추에 기형 장해의 경우에는 척추가 굽은 정도에 따라 장해를 평가하기도 합니다.

질문8.

구약관과 신약관에서 각각 정신 또는 신경계통의 장해평가는 어떻게 나와 있습니까?

답변.

구약관의 경우 정신 또는 신경계통의 장해는 4급부터 있습니다. 그러나 신약관에서는 지급율 5%부터 있기 때문에 형식면에서는 소비자에게 유리하게 변경되었다고 말할 수 있겠습니다. 그런데 내용에 들어가면 반드시 그렇다고 말하기 어렵게 되어 있습니다. 신약관에서 정신 또는 신경계통의 장해평가는 이동동작, 음식물 섭취, 배변배뇨, 목욕, 옷입고 벗기 동장의 제한 여부에 따라 장해를 평가하고 있습니다. 먼저 이동 동작에 제한을 주는 경우 지급율 10%의 경우가 “독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100이상을 걷지 못하는 상태”가 이에 해당합니다. 음식물섭취의 제한이 있는 경우 지급율 5%에 해당하려면 “독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태”가 이에 해당합니다.

질문9.

젓가락을 제대로 사용하지 못하는 상태 정도 돼야 5%를 받는다면, 정신 또는 신경 계통 손상의 경우는 장해를 인정받기가 어렵겠는데요.

답변.

그렇다고 할 수 있겠습니다. 옷입고 벗기에 제한이 있어 지급율 3%에 해당하려면 “ 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리 즉, 단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)가 불가능해야 합니다. 그러니 정말 어렵다고 말할 수 있겠습니다.

질문10.

성형부분에 해당하는 장해평가는 신약관에서 어떻게 다뤄집니까?

답변.

추상장해라고 합니다. 추상장해의 경우에는 소비자들에게 유리하게 변경되었습니다. 장해는 크게 두가지로 분류되어 있습니다. 외모에 뚜럿한 추상을 남긴 때와 약간의 추상을 남긴 때로 나누는데 전자의 경우 15%, 후자는 5%를 적용합니다. 5%의 경우 얼굴은 손바다 크기 1/4이상의 추상, 길이 5cm이상의 추상, 직경 2cm이상의 조직함몰, 코의 1/4이상 결손이 이에 해당합니다. 머리의 경우 손바닥 1/2크기 이상의 상터, 머리뻐의 손바닥 1/2크기 이상의 손상 및 결손, 목은 손바닥 크기 1/2이상의 상처를 말합니다. 이외에 눈과 귀, 코와 입의 경우에는 크게 달라진 것이 없이 6급이 10%정도에 해당한다고 보시면 되겠습니다.

질문11.

지금까지 생명보험과 상해보험의 장해 평가 방법에 대해 알아봤는데요. 실제 외상 또는 질병 후 장해가 있음에도 불구하고 잘 몰라서 보장을 받지 못하는 분들이 있죠. 이런 분들에게 꼭 필요한 조언이 있다면요?

답변.

가장 중요한 것은 장해를 평가하는 시점에 이르러서는 해당 전문의가 있는 곳에서 치료를 하셔야 합니다. 예를 들면 눈도 다치고 다리도 다쳤다고 가정하겠습니다. 그런데 눈도 장해가 예상되고 다리도 장해가 예상되는데 본인이 지금 치료하는 병원에는 해당하는 과가 없는 경우가 있을 수 있습니다. 눈은 안과, 다리는 정형외과가 되겠죠. 정형외과는 있는데 안과가 없을 수 있겠습니다. 그러면 이런 경우 대부분 정형외과에 입원하여 안과는 다른 병원으로 통원치료합니다. 그래야 나중에 장해진단을 받기가 쉽겠습니까?