■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2014.3.12> |
지정신청서 |
[ ]안전관리전문기관[ ]보건관리전문기관[ ]재해예방 전문지도기관 [ ]지정검사기관 [ ]안전인증기관 [ ]안전검사기관 [ ]특수건강진단기관 [ ]지정(사업장부속)측정기관[ ]종합진단기관 [ ]안전진단기관[ ]보건진단기관[ ]석면조사기관 |
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. |
|
접수번호 |
| 접수일자 |
| 처리일자 |
| 처리기간 | 21일 |
|
신청인 | 기관명 | 전화번호 |
소재지 |
대표자 성명 |
업무지역 |
|
「산업안전보건법」, 같은 법 시행령 및 같은 법 시행규칙의 관련 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. |
년 월 일장 |
| 신청인(대표자) |
| (서명 또는 인) |
고용노동부장관 ㆍ 지방고용노동청(지청)장귀하 |
|
신청인(대표자) 제출서류 | 1. 정관(지도사인 경우에는 제136조의8에 따른 등록증을 말한다) 2. 법인이 아닌 경우 정관을 갈음할 수 있는 서류와 법인등기사항증명서를 갈음할 수 있는 서류(보건관리전문기관만 해당합니다) 3. 해당 기관에 따른 인력기준에 해당하는 사람의 자격과 채용을 증명할 수 있는 자격증(국가기술자격증은 제외합니다), 경력증명서 및 재직증명서 등의 서류 4. 건물임대차계약서 사본이나 그 밖에 사무실 보유를 증명할 수 있는 서류와 시설ㆍ장비명세서 5. 최초 1년간의 사업계획서(재해예방 전문지도기관 및 석면조사기관은 제외하며 사업장 부속 측정기관의 경우에는 측정대상 사업장의 명단 및 최종 작업환경측정결과서 사본) 6. 법 제43조제9항에 따라 최근 1년 이내에 건강진단기관의 건강진단ㆍ분석능력 평가결과 적합판정을 받았음을 증명하는 서류. 다만, 건강진단ㆍ분석능력 평가 결과 적합판정을 받은 건강진단기관과 생물학적 노출지표 분석의뢰계약을 체결하고 계약서를 제출하는 경우에는 그 계약서(특수건강진단기관만 해당합니다), 법 제38조의2제4항에 따른 최근 1년 이내의 석면조사 능력평가 적합판정서(석면조사기관만 해당합니다) | 수수료 없음 |
담당 공무원 확인사항 | 국가기술자격증(신청인이 국가기술자격증 확인에 동의한 경우에만 해당합니다.) |
|
행정정보 공동이용 동의서 |
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. |
|
| 신청인 |
|
| (서명 또는 인) |
|
공지사항 |
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. |
|
처리절차 |
|
| 신청인 |
| 문서 접수 담당부서 |
| 산업안전ㆍ보건업무 담당부서 |
| 장관ㆍ지방고용노동청(지청)장 |
| 문서 발송 담당부서 |
|
|
|
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) |