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통증관리를 비롯한 진행된 전립선암에서의 지지요법 Pain management and supportive care in advanced prostate cancer
을지의대 정 현
전립선암 환자에서의 통증은 매우 흔하게 나타나는 증상으로 처음 통증으로 발현되는 경우는 약 10%에 지나지 않지만 전체 전립선암 환자의 84%에서 종양과 관련된 통증을 호소하고 있으며 그 중 많은 수에서 통증에 대한 치료가 만족스럽지 못한 실정이다(Leeland등, 1994). 조절되지 않는 통증은 신체기능의 저하와 사회 활동에의 제약을 야기하며 정신적인 스트레스와도 밀접한 관계가 있다. 따라서 통증의 관리는 전이 전립선암 환자에서 하나의 치료 목적이 된다. 하지만 지금까지 개발된 여러 가지 치료방법에도 불구하고 40-50%의 환자에서는 적절한 통증관리가 이루어지지 못하고 있다(Von Roenn등, 1993). 또한 통증 이외에 전립선암에 의해 야기된 빈혈, 림프부종, 배뇨증상, 척수압박 등도 환자의 삶의 질을 저하시키는 요인임에도 불구하고 쉽게 간과되고 있다. 이번 장에서는 통증관리를 중심으로 진행된 전립선암 환자에 대한 지지요법(supportive care)에 대해 언급하고자 한다.
I. 통증 관리 1. 전립선암에서 흔히 발생하는 통증 1) 골동통 골전이는 암에 의한 만성 통증의 흔한 원인인데 전립선암의 가장 흔한 전이부위가 골이기 때문에 전립선암에서의 골동통은 매우 흔하게 접하게 되는 문제이다. 비록 골동통이 골구조에 대한 종양의 직접적인 침윤과 흔히 관련되어 있기는 하지만 약 20%의 골전이 환자에서는 골동통이 나타나지 않으며(Palmer등, 1988) 다발성 골전이 환자에서도 단지 몇 부위의 통증만을 호소하고 있다. 이렇게 전이부위의 통증을 야기하는 기전에 대해서는 아직 모르는 바가 많지만 지금까지 알려진 바로는 골의 파괴나 화학적 매개체에 의한 골내막과 골막의 통증수용체 자극, 종양의 주위조직이나 신경으로의 침범 등이 있다((Nielsen등, 1991). 척추가 가장 흔한 전이부위이며 그 중 요추와 천골에의 전이가 가장 흔하다(Cumming등, 1990).
2) 배부통과 경막외 척수압박에 의한 통증 전립선암 환자의 10-20%에서는 척수나 마미(cauda equina)의 경막외 압박에 의한 증상이 나타난다(Grant등, 1991). 경막외 압박의 대부분은 전이된 척추체(vertebral body)가 후방의 경막외강을 압박하여 발생한다. 치료의 효과는 치료시작시의 신경학적 결손 정도에 의해 좌우되므로(Turne등, 1993) 이런 장애를 얼마나 빨리 발견하느냐가 예후에 매우 중요한 요소가 된다. 치료는 보통 코르티코스테로이드와 방사선치료를 이용하며 수술 여부는 환자의 상태와 종양의 방사선 감수성, 방사선 조사의 과거력 및 척추의 불안정 여부에 따라 결정한다.
3) 회음부 통증 전립선암을 비롯한 하부 요로의 종양은 흔히 회음부 통증을 유발한다. 항암치료후 발생하는 심한 회음부 통증은 종양의 재발이나 진행을 시사하는데 이는 주로 종양의 신경주위 침범에 의해 야기된다. 통증은 일정한 정도로 지속되며 서거나 앉는 등의 자세변화에 의해 심해지기도 하고 방광 경축이나 후중(tenesmus)과 관련이 있기도 한다. 골반 심부 근육에 대한 종양의 침윤 역시 통증을 유발하는데 기립 자세시 악화된다. 회음부 촉진시 압통이 나타나기도 하며 종양이 촉지되기도 한다.
2. 암성 통증의 평가(Cancer pain assessment) 통증에 대한 만족할만한 처치를 위해서는 먼저 각 개인의 통증에 대한 적절한 평가가 선행되어야 한다. 통증의 위치, 강도, 지속시간, 관련인자나 악화요인, 그리고 통증의 성질에 대한 자세한 문진을 통하여 종양으로 인한 통증을 가지고 있는 환자 상태의 정확한 파악이 필요하다. 또한 과거 진통제를 사용했는지의 여부와 사용한 진통제의 종류에 대한 정보도 향후의 치료를 위해 중요한 요소가 된다. 통증의 정도를 객관적으로 나타내는 여러 가지 방법들이 이용되고 있는데 현재 사용하고 있는 방법으로는 100-mm visual analog scale for pain intensity(Agency for Health Care Policy and Research, 1994), Memorial Pain Assessment Card(Fishman등, 1987), Brief Pain Inventory(Daut등, 1984) 등이 있다. 통증으로 인한 일상생활에서의 장애나 정신적, 사회적, 직업적 장애 등과 환자의 경제적 여건이나 음식섭취의 여부, 수면의 정도 또한 파악해야할 요소이다. 이런 요소들에 대한 병력 청취 후에는 자세한 신체검사를 시행하여야 하는데 신경학적 검사가 포함되어야 한다. 왜냐하면 신경학적 이상과 관련된 통증이 많기 때문이다. 과거의 임상검사와 방사선검사 기록을 검토하여 통증의 원인과 다른 질환의 상태를 아는 것도 필요하다. 필요에 따라 추가적인 검사를 요할 수도 있다. 이런 검사과정 중에서도 통증에 대한 치료를 동시에 시행하여야 하는데 이는 환자의 불안을 감소시키며 검사에 대한 환자의 순응도를 증가시키기 때문이다. 통증의 정확한 성격의 파악과 함께 이의 영향, 동반되는 다른 증상에 대해서도 같이 파악하여 환자의 전반적인 상태를 호전시키도록 하여야 한다.
3. 암성통증의 치료 통증은 크게 체성통(somatic pain), 내장성 통증(visceral pain), 신경성 통증(neuropathic pain)으로 나누어진다. 골전이에 의한 통증은 체성통으로 둔하거나 지속적이고 간혹 날카로운 특징을 보인다. 염증도 이런 통증을 유발하는 한 원인이 된다. 통증은 종양으로 인해 골수강의 압력이 증가하여 통증수용체가 자극되거나 성장인자나 prostaglandin 등의 분비가 증가되어 나타나며 전이에 의한 병적 골절에 의해 나타나기도 한다. 내장성 통증은 골 이외의 전이에 의해 발생하며 모호한 특성을 갖거나 관련통(referred pain)의 형태로 나타나는데 예를 들면 간비대로 인한 횡격막 자극이 우측 어깨의 통증으로 나타난다. 많은 전립선암 환자들이 신경성 통증을 호소하는데 이는 종양의 성장으로 인해 신경근이나 신경의 압박이 일어나 이상신경신호가 발생함에 의해 나타나며 보통 가장 치료가 어렵고 충분한 치료가 이루어지지 못하는 경우가 많다. 통증은 종양에 대한 일차적인 치료와 진통제의 투여로 치료하며 필요에 따라 기타 비침습적 치료(정신과 치료나 재활치료)를 같이 시행하기도 한다.
1) 암에 대한 일차적 치료의 역할 암에 의한 통증은 일반적으로 암의 치료가 시작되면서 같이 호전된다. 전립선암에 사용되는 치료방법으로는 방사선치료, 호르몬치료, 수술, 항암화학요법 등이 있고 감염이 동반되는 경우에는 항생제치료도 필요하게 된다. 진통제의 사용은 이런 일차적 치료와 같이 사용하여야 한다.
(1) 호르몬치료(Hormone therapy) 호르몬치료는 전이 전립선암에 의한 통증 치료의 첫 번째 방법이다. 고환적출술이나 내과적 거세를 통한 치료시 약 60-75%의 환자에서 통증이 호전됨이 보고되었다. 황체형성자극호르몬 작용제(LHRH agonist)를 이용한 치료는 5-25%의 환자에서 첫 1-3주에는 통증이 더 심화되거나 요폐, 척수압박의 악화 등이 나타날 수 있으므로(flare phenomenon) 항남성호르몬제제를 함께 사용하여야 한다(Thompson등, 1990). 여성형 유방과 유방의 압통은 항남성호르몬제를 사용한 환자에서 흔히 나타나는 부작용으로 flutamide나 cyproterone에서 더 흔하게 발생하므로 치료시 주의를 요한다.
(2) 방사선치료 체외방사선조사(extrabeam radiation)는 골전이가 동반된 전립선암의 치료에 매우 중요한 역할을 한다. 단일 골전이 병변을 가진 환자에서는 약 80%의 환자에서 골동통의 호전이 나타나는데 용량과 조사기간은 환자의 남은 수명과 전신상태를 고려하여 결정한다. 총 조사량을 한번에 주는 방법은 짧은 기간의 효과만을 나타내므로 기대 여명이 짧은 환자에게 적합하며 전신 상태가 좋은 사람은 많은 량을 여러 번에 나누어 조사하는 것이 좋다. 다발성 병변을 가진 환자에서는 여러 부위의 방사선 조사나 반신 방사선조사(hemibody radiation), 전신적 방사성 동위원소제제가 이용된다. 반신 방사선 조사는 6-8Gy를 한번에 주는 것이 나누어주는 것과 25-30Gy를 9-10번에 나누어 주는 방법이 있는데 단일조사는 분할조사에 비해 효과가 신속하지만 효과의 지속기간은 2-6개월로 분할조사의 6-11개월보다 짧다는 단점이 있다(Zelefsky등, 1989). 골동통의 감소를 위해 전신적으로 주사하는 방사선 동위원소로는 Strontium-89(89Sr)와 phosphorous-32(32P)가 있다. 89Sr는 베타 입자를 방출하는 칼슘 유사체(calcium analog)인데 전이 전립선암의 통증치료제로 미국 식품의약안전청(FDA)의 공인을 받은 약품이다. 반감기는 약 50일로 전이부위에 정상보다 2-25배 더 흡수되어 60-95%에서 통증을 경감시킨다(Breen등, 1992, Robinson등, 1987). 처음 1-2일간 통증이 악화되는 장개현상(flare phenomenon)이 나타나기도 하지만 3-5일 내에 없어지며 6주 내에 효과가 나타나고 약 6개월간 지속된다. 골수의 기능이 어느 정도 남아있는 환자에서 사용하여야 하는데 백혈구 수와 혈소판 수가 20-35% 감소하므로 최소한 60,000/mm3의 혈소판 수를 갖는 환자에서 사용하여야 한다. 골수 억제를 하지 않는 항암제나 체외 방사선요법과 같이 사용할 수도 있으며 이전에 방사성치료를 받은 환자에서도 사용이 가능하다. 사용용량은 40-60mCi/kg(총 2.5-5 MCi)이며 3개월 간격으로 반복하여 사용할 수 있다. 32P는 골형성성 전이(osteoblastic metastasis) 환자에서 예전부터 이용해 오던 약제로 약 77%에서 효과를 보인다(Silverstein등, 1992). 2주 이내에 효과가 나타나며 지속기간은 5개월이고 혈액학적 독성이 있으므로 주의하여야 한다. 그 외 사용할 수 잇는 약제로는 saramium-153과 rhenium-186이 있다.
(3) 항암요법(Chemotherapy) 항암치료의 유용성은 약제의 항암효과와 약제의 독성에 의해 결정된다. 호르몬저항성 전립선암에 대해 estramustine과 vinblastine을 사용한 연구에서는 약 44%에서 효과를 보고하였고 이 진통효과는 전립선특이항원치의 감소와 비례하는 것으로 알려져 있다(Hudes등, 1992).
(4) 수술(Surgery) 수술은 요관이나 요도, 직장의 폐색이나 전이골이 불안정한 경우, 신경이 눌리는 경우 등에 이용되는데 수술에 의한 효과와 수술에 따르는 위험성 등을 고려하여 수술여부를 결정하여야 한다.
2) 전신적 약물치료의 단계적 접근(The analgesic ladder approach to systemic pharmacotherapy) 세계보건기구(WHO)는 암성 통증의 치료를 위한 약물선택방법으로 "Three step analgesic ladder"를 제시하였다. 1단계: 경하거나 중등도의 암선 통증에서는 비마약성 진통제(nonopioid analgesics)를 사용한다. 특별한 이유가 있을 때에는 보조적인 진통제를 투여할 수도 있다. 2단계: 비교적 참을성이 없거나 중등도 내지는 중한 통증, 비마약성 진통제를 이용한 치료에서 증상의 호전이 없는 경우에는 약한 마약성 진통제(codeine, oxycodone, propoxyphene)를 사용한다. 이 경우 비마약성 진통제나 보조적 진통제(adjuvant analgesics)와 함께 사용한다. 3단계: 심한 통증이나 2단계 약물로 조절되지 않는 경우에는 강한 마약성 진통제(opioid)를 사용한다. 다른 진통제와 병용투여 할 수도 있다. 이 방법으로 조절되지 않는 일부 환자에서는 관혈적 마취제나 신경학적 수술을 이용한다. 이런 환자는 통증치료와 고식적 약물치료(palliative medicine) 전문가의 도움을 받는 것이 좋다.
3) 전신적 진통 약물요법 (1) 비마약성 진통제(Non-opioid analgesics) 비마약성 진통제(표 XX-1)는 경하거나 중등도의 통증치료를 위해 단독으로 사용되며 중한 통증에서는 마약성 진통제와 같이 사용된다. 마약성 진통제와는 달리 이 약제는 통증을 느끼지 못하게 하는 효과가 있으며 내성을 유발하거나 신체적 의존성을 나타내지 않는다. 안전한 약물치료를 위해서는 부작용에 대해 잘 알아야 하는데 aspirin을 비롯한 비스테로이드성 약물(NSAIDs)은 출혈성 경향이나 궤양을 유발할 수 있으며 신기능 저하를 초래할 수 있다. 고령의 환자에서 특히 주의하여야 하며 코르티코스테로이드(corticosteroid)와 같이 사용하기도 한다. Choline magnesium trisalcylate와 salicylate는 NSAIDs에 비해 혈소판 기능에 대한 영향이 적으므로 출혈성 경향이 있는 환자에서 유용하며 acetaminophen은 부작용이 거의 없지만 간독성이 일상용량에서도 나타날 수 있다. 발생 빈도는 매우 드물지만 만성 알코올 중독자나 간질환자에서는 사용하지 않는 것이 좋다.
(2) 마약성 진통제(Opioid analgesics) 마약성 진통제(표 XX -2)는 비마약성 진통제에 의해 통증의 조절이 되지 않는 경우에 이용된다. 마약성 진통제는 중추신경과 말초신경의 아편수용체(opiate receptor)와 결합하여 작용을 나타내는데 마약성 진통제가 필요한 경우에는 작용시간이 짧은 약제를 먼저 사용하는 것이 좋다. 약제의 선택은 NSAIDs와 마찬가지로 효과, 가격, 장기간 사용에서의 안전성, 부작용 등을 고려하여 결정하여야 하며 여러 번의 시행 착오를 거쳐야 적절한 약물과 치료 용량을 결정할 수 있다. 처음에는 소량을 사용하고 필요에 따라 점차 횟수를 늘려 가는 것이 좋은데 계속 사용하는 양이 많은 경우에는 작용시간이 긴 약물로 대치하는 것이 좋다. 즉 하루에 4-5차례 이상 작용기간이 짧은 약물을 복용하여야 하는 환자는 작용시간이 긴 약제의 추가가 필요하다. 일반적으로 널리 사용되는 작용시간이 긴 약제는 경구용 morphine과 경피적으로 이용되는 fentanyl patch가 있다.(표 XX -2). 이 약제들은 가격이 비싸므로 장기간 사용시 경제적으로 부담을 고려해야 한다. 경구용 약물과 경피적 약물중 어느 것을 선택하느냐는 여러 가지 조건을 고려해야 한다. 경구용 약물은 12시간 간격으로 투여해야 하는데 반하여 경피 fentanyl은 48-72시간 간격으로 그 작용기간이 더 긴 장점이 있으며 경구섭취가 어려운 환자에서도 사용할 수 있다. 일부 저자들은 경피 fentanyl의 효과가 더 좋다고 보고하고 있으며 폐색성 배뇨증상을 가진 환자에서는 경피 fentanyl이 요폐의 가능성이 적기 때문에 더 유리하다. 하지만 피부의 온도와 습도가 약의 흡수에 지장을 주는 문제가 있다. 즉 안면홍조, 발열, 침한(night sweat) 등의 증상이 있을 때는 첩포(patch)의 부착이 잘 안되거나 흡수가 더 빨라져 과도진정(oversedation)이 나타날 수 있다. 작용시간이 긴(long acting) 약제를 사용하는 환자에서도 간헐적으로 나타나는 조절되지 않는 통증을 위해 short acting 마약성 진통제나 비마약성 진통제를 사용할 수도 있다. 이렇게 추가적인 약물의 필요성이 증가할 때는 long acting 진통제의 용량을 늘릴 필요가 있다. 하지만 이 약제가 적절한 혈중 농도에 도달하기 위해서는 12-48시간이 필요하므로 용량의 조절은 이 시간간격 내에는 하지 않는 것이 바람직하며 꼭 필요할 때에는 주의를 요한다. 이렇게 장기적인 통증치료를 받는 환자에게는 정기적인 추적검사를 시행하여 통증이 적절히 조절되고 있는지를 살펴보아야 한다. 환자의 통증은 병의 진행정도나 다른 치료에 의해 더 심해지기도 하고 감소되기도 한다. 주의 깊게 환자의 상태를 파악하여 약의 용량을 조절하는 것이 필요하다. 장기간 마약성 진통제를 사용하는 환자에서는 약물의 중독성이 문제가 된다. 하지만 진정한 약물 중독은 통증의 해소를 위하여 약물을 사용하는 환자에서는 나타나지 않고 정신적 장애나 행동 장애가 있는 경우에 나타나므로 일반적인 암환자에서는 약물중독의 과거력이 없는 경우 걱정하지 않아도 된다.
4) 진통제 사용에 따른 부작용의 치료( Management of side effects related to analgesic administration) 마약성 진통제의 통증경감 기전은 아편수용체의 자극에 의해 나타나므로 이에 의해 여러 가지 부작용이 나타날 수 있다.. 흔한 부작용으로는 변비, 과도진정, 오심, 구토 등이 있고 기면(somnolence)나 인식능력의 장애를 초래할 수도 있다. 그 이외에도 약의 용량 증가에 따라 불쾌감(dysphoria) 근경련(myoclonus), 호흡 장애를 유발하기도 한다. 마약성 진통제에 의한 변비를 방지하기 위하여 대부분의 환자들은 예방적으로 완화제(laxative)를 사용하여야 하는데 특히 고령의 환자나 이전에 장기능의 이상이 있었던 환자에서는 꼭 필요하고 변연화제(stool softner)나 설사제(cathartic)를 같이 투여하는 경우도 흔하다. 오심(nausea)은 마약성 진통제를 사용하는 환자의 약 10-40%에서 나타나는데 대부분 곧 적응되며 과거에 심한 오심을 호소했던 환자를 제외하고는 예방적으로 항구토제(antiemetics)를 사용할 필요는 없다. 오심과 구토를 유발하는 기전은 구토유발중추에 대한 직접적인 작용, 전정감각의 민감도 증가, 위배출 지연으로 생각하고 있다. 포만감이 일찍 나타나거나 식후에 즉시 토하는 것은 위배출 지연과 관련이 있으며 이는 metoclopramide로 잘 조절된다. 현기증(vertigo)이나 운동과 관련된 오심에는 현기증을 방지하는 scopolamine이나 meclizine이 효과적이다. 이런 약으로 잘 조절되지 않는 경우에는 다른 종류의 진통제로 바꾸거나 항히스타민제, 신경이완제, benzodiazepin, 항세로토닌제제 등을 추가로 사용할 수 있다. 마약성 진통제를 시작할 때나 용량을 증가시키는 경우 졸음(somnolence)이나 인지능력의 장애를 초래할 수 있으며 이것은 수일에서 수주간 지속된다. 대부분은 적응이 되지만 일부, 특히 이런 상황을 초래할 수 있는 다른 요인을 가진 사람에서는 증상이 계속 될 수 있다. 이때는 단계적인 접근이 필요한데 우선은 불필요한 중추신경 억제제의 사용을 중단하고 패혈증, 대사 이상, 뇌전이 등의 다른 유발인자가 있는지를 살펴보아야 한다. 진통효과가 만족스러우면 25% 정도 감량하고 만약 진통효과도 만족스럽지 못하면 다른 약으로 교체하는 것이 좋다. 이후에도 증상이 계속되면 정신자극제(psychostimulant)를 사용할 수도 있다. 만약 환각이나 섬망(delirium)이 용량을 감소한 이후에도 계속 나타나는 경우에는 haloperidol을 고려하는 것이 권장되며 이런 문제들이 상기의 조치 후에도 계속되면 비마약성 진통제를 이용하여 마약성진통제의 용량을 감소시키거나 다른 계열의 진통제를 사용하여야 한다. 근경련(myoclonus)은 진통제의 용량을 증가시켰을 때 흔히 나타나는 부작용으로 진통제 이외의 다른 요인에 의해서도 영향을 받는다. 만약 근경련으로 인하여 생활에 어려움이 생기면 clonazepam의 투여를 고려할 수도 있다.(Eisele등, 1992). 마약성 진통제의 용량을 잘 조절하면 호흡곤란(respiratory depression)은 거의 발생하지 않는다. 하지만 마취제나 신경절단술을 추가하여 통증을 조절하는 경우 진통제의 필요성이 감소하여 호흡곤란을 야기할 수 있다. 따라서 이런 시술들을 추가할 경우에는 진통제의 사용량을 줄여야 한다. 임상적으로 호흡곤란은 졸음, 의식 혼탁 등의 중추신경계 증상과 동반되어 나타난다. 빈호흡이나 불안 증상과 동반되는 호흡곤란은 진통제에 의한 것이 아니며 따라서 다른 원인을 찾아야 한다. 이런 마약성 진통제에 의한 호흡곤란이 발생하면 naloxon을 사용하여야 하는데 이것은 마약성 진통제의 길항제로 약효의 감소로 인한 전신적인 위험성과 통증의 재발을 초래하므로 약제에 의한 부작용인 경우에만 선택적으로 사용하여야 하며 저용량부터 시작하여 환자의 호흡수를 괸찰하면서 서서히 용량을 조절해야 한다.
5) 보조 진통제 (1) 코르티코스테로이드(Corticosteroid) 코르티코스테로이드는 가장 널리 사용되는 일반적인 보조 진통제이다. 이 약은 진통 효과뿐만 아니라 식욕을 증진시키고 오심을 감소시키며, 기분을 좋게 하는 효과가 있다. 뿐만 아니라 골전이가 동반된 호르몬 저항성 전립선암 환자에서도 저용량 사용시 약 35%에서 통증을 감소시키며 19%에서는 그 효과가 3-30개월까지 지속한다는 연구결과가 있다. 코르티코스테로이드에 의한 진통효과는 혈중 부신 남성호르몬의 감소와 관련이 있다고 생각되고 있으며 두개강내 압력의 상승이나 급성 척수압박, 상대정맥증후군 등에도 유용하다. 마약성 진통제로 조절되지 않는 신경인성 통증이나 골전이에 의한 통증도 고용량의 스테로이드 사용시 극적인 효과를 보고하고 있으며 일단 통증이 조절되면 서서히 용량을 감소시켜 필요한 최소량만을 사용하여야 한다.
(2) 골통증을 위한 보조약제(Adjuvant drug for bone pain) 골통증의 치료는 마약성 진통제 이외에 다른 치료제들이 보조적으로 필요한 경우가 많다. 어떤 경우에는 NSAIDs를 추가하여 통증이 잘 조절되기도 하지만 대부분의 경우에서는 큰 효과가 없다. Biphosphonate는 골파괴성(osteoclastic activity)을 억제하며 고칼슘혈증의 치료제로 사용된다. 이 계열 약제인 pamidronate와 clodronate는 전립선암 환자에서 사용했을 때 골통증을 감소시킨다. pamidronate는 비경구적으로 투여하며 저칼슘혈증을 유발하는 일은 거의 없다. 그 외로 calcitonin이나 gallium nitrate도 일부에서 효과가 있는 것으로 보고되고 있다.
(3) 신경인성 통증을 위한 보조약제(Adjuvant drug for neuropathic pain) 신경인성 통증은 종양의 말초신경 침범에 의해 발생하며 기존의 진통제를 통해 잘 조절되지 않는다. 하지만 표 XX-3.과 같은 일부 보조적 약제의 사용시 효과가 있다. 항우울제(antidepressant, 표 XX-4)는 serotonin의 활성을 증가시켜 진통효과를 나타내며 같은 기전으로 serotonin 재흡수억제제인 paroxetine도 신경인성 통증에 효과가 있는 것으로 알려져 있다(Foley, 1997). 이 약제는 저용량부터 시작하여야 하며 2-6주에 걸쳐 서서히 증량하여야 한다, 암과 동반된 우울증이 있는 경우에는 흔히 고용량이 필요하다. 항경련제(anticonvulsant)는 세포막을 안정화시키고 sodium과 calcium의 세포내 유입을 억제함으로 신경인성 통증을 감소시키는 것으로 생각된다(Foley, 1997). 마찬가지로 초기에는 저용량을 투여하여야 하며 점점 용량을 증가시킨다. 하지만 환자 개개인에 따라 효과를 나타내는 약제가 다르므로 시험적으로 투여하여 가장 효과적인 약제를 찾아 사용하여야 하며 약제의 선택에 있어 각 약제의 부작용을 고려하여야 한다.
6) 기타 통증치료 방법 (1) 진통제의 지속적 투입(Continuous infusion analgesia) 통증의 조절에 필요한 진통제의 용량이 너무 높은 경우에는 진통제를 지속적으로 투여하는 것이 필요하다. 진통제를 지속적으로 투여하는 방법은 여러 가지가 있는데 예전에는 휴대용 펌프(ambulatory pump)와 피부 밑에 넣은 카데터를 통해 약제를 공급하는 방법이 사용되어 왔다. 비슷한 기전으로 피하에 주입펌프를 장치하는 방법도 있다. 이 방법은 적은 용량의 고농도 약물을 부작용 없이 주입할 수 있는 장점이 있다. 수막강내 투여가 필요한 경우에는 체내삽입형 펌프가 필요한데 이 방식은 경제적으로 부담이 되며 수술적 시술이 필요하고 아직 쉽게 구할 수 없는 단점이 있다.
(2) 통증치료의 마취과적 접근(Anesthetic approach to pain control) 전립선암 환자에서 마취과적 방법을 이용한 통증의 치료에 대한 보고는 거의 없다. 하지만 약물이나 비약물적 방법으로 통증이 적절히 조절되지 않는 경우에는 마취과적 방법을 이용한 신경차단을 시도해 볼 만 하다. 신경차단은 비파괴적인 방법과 파괴적인 방법이 있다. 비파괴적인 방법은 주로 진단적 가능성이나 파괴적 방법을 통한 신경차단시 얼마나 효과가 있는지를 예측하기 위해 사용된다. 신경파괴차단(neurolytic or destructive block)은 감각신경뿐 아니라 운동신경의 소실을 초래할 수 있으므로 대상 환자의 선정에 신중을 기해야 한다(McGuire등, 1993). 신경절제술(neurectomy)은 뇌신경이나 척수신경의 분지를 절단하는 방법으로 국소, 또는 부분마취하에서 시행할 수 있는 장점이 있는 반면 운동신경의 손상이 동반되며 지속기간이 짧아 요즈음에는 거의 시도되지 않는다. 신경근 절개술(rhizotomy)은 배부신경근을 선택적으로 절단하는 것으로 쇠약하지만 충분한 여명을 기대하는 환자에게 이용된다. 운동신경은 대부분 보존되지만 감각신경에 의해 의존하는 부분은 일부 소실될 수도 있다. 이 방법은 상지의 국소통증에 사용되며 하지에는 거의 이용되지 않는다. 척수절단술(cordotomy)은 척수의 전외측에 위치한 통각과 온도감각 전달로를 절단하는 것으로 절단부위 이하의 반대편(contralateral) 통각과 온도감각이 소실된다. 이 시술은 편측의 통증을 호소하는 환자에서 주로 이용된다. 이런 마취과적 시술을 하기 위해서는 마취과와 신경외과적 자문을 구하여 가장 적절한 시술 방법을 결정하여야 하며 그 결정은 병의 범위, 통증의 생리, 시술에 따르는 위험성과 효과, 환자의 생각들을 고려하여야 한다.
(3)통증치료의 기타 비약물적 방법(Alternative nonpharmaceutical methods of pain management) 통증의 치료에 있어 약물을 이용하는 것이 가장 널리 이용되는 방법이지만 다른 비약물적 방법들을 추가했을 때 더 좋은 효과를 나타낼 수 있다. 아직 이런 방법들의 사용에 익숙하지 않기 때문에 널리 이용되고 있지는 않지만 이에 대한 지식이 늘어갈수록 이의 이용이 늘어나리라 생각된다. 이런 방법으로는 긍정적 상상을 유도하거나(guided imagery) 이완(relaxation), 생체되먹이기(biofeedback), 경피적 전기 신경자극(pecutaneous electrical nerve stimulation), 침술(acupuncture), 지압(acupressure), 마사지, 최면요법(hypnosis) 등이 있다. 대부분의 방법의 기전은 아직 명확하지 않지만 기존의 방법을 보충하는 면에서는 의의가 있으리라 생각된다. 하지만 기존의 약물적 치료를 대치할 수는 없다.
II. 지지요법(Supportive care) 진행된 전립선암 환자에 대한 지지요법은 환자가 가지고 있는 여러 가지 증상에 대한 전반적인 치료를 의미한다. 이런 증상들은 각 환자에 따라 공통적으로 나타날 수도 있으며 개개인이 가지고 있는 독특한 증상일 수도 있다. 또한 전립선암에 의한 증상이 아닐 수도 있다. 하지만 환자의 삶의 질을 높이고 보다 나은 여생을 위해서는 이런 부분에 대한 치료도 매우 중요하다.
1. 피로(Fatigue) 피로는 암과 관련되어 나타나는 가장 힘든 증상중의 하나이다. 어떤 보고에 의하면 암 환자의 99%에서 피로가 나타난다고 한다(Blesch등, 1996). 전립선암 환자에서 피로가 나타나는 기전은 여러 가지가 있는데 빈혈은 전립선암 환자에서 흔히 나타나는 것으로 피로를 유발하는 주요원인으로 알려져 있다(Piper등, 1991). 암에 대한 방사선치료나 항암치료도 피로의 원인으로 생각되는데 Greenberg등(1993)은 방사선치료를 받는 환자에서 인터류킨 1 베타(Interleukin 1 beta)가 증가하는 것과 관련이 있다고 보고하였다. 급속히 진행되는 암은 이화상태(catabolic state)를 초래하는데 이는 종양괴사인자(Tumor necrosis factor alpha) 같은 당단백질의 증가와 관련이 있으며 환자를 쇠약하게 하여 피로를 유발한다(Piper등, 1991). 종양환자에서의 피로에 대한 치료는 최근 들어 종양연구의 중요부분으로 인식되어 왔으며 많은 연구들이 이루어져 왔지만 아직까지 해결하지 못한 부분이 많고 아직까지 체계적임 접근방법도 없는 실정이다. 따라서 아직까지는 피로는 유발하는 임자들을 제거하는 것이 가장 적절한 치료이다. 빈혈을 교정하고 진통제에 의한 부작용일 경우, 약제를 바꾸며 충분한 수액공급으로 이화작용에 의한 대사산물을 제거하는 것이 필요하다. 피로는 여러 가지 기전에 의해 유발되므로 약물치료를 비롯한 다방면에서의 접근이 필요하다.
2. 빈혈(Anemia) 전립선암 환자에서 빈혈은 피로와 관련되어 많이 언급된다. 빈혈은 또한 전신 쇠약이나 빈호흡, 빈맥, 추위에 대한 과민반응 등과도 관련이 있다. 전립선암 조직이 골수에 전이되어 정상 골수조직을 대치하는 경우 적혈구의 생산에 장애를 초래하게 된다. 전립선암 환자의 치료에 흔히 이용되는 완전 남성호르몬차단요법( Total androgen deprivation therapy)도 빈혈을 유발하는 것으로 보고되고 있다. Strum등(1997)은 완전 남성호르몬차단요법을 시행 받은 환자 133명 중 13%에서 혈색소가 25%이상 감소하며 정적혈구성정색소성 빈혈(normocytic normochromic anemia)이 나타나고 호르몬치료를 중단하면 다시 정상으로 회복됨을 보고하였고 Asbell등(1996)은 황체형성자극호르몬 작용제(LHRH agonist) 사용환자의 5% 이하에서 빈혈이 발생하는데 반하여 완전 남성호르몬차단요법을 받은 환자는 75%에서 2개월 후에 빈혈이 발생함을 보고하였다. 전립선암에 의해 골수의 기능이 저하된 환자에서는 적절한 치료가 필요하다. 이런 환자에서는 수혈이 도움이 되는데 특히 빈혈에 의한 여러 증상을 가지고 있는 환자들에게서는 꼭 필요하다. 대부분의 병원에서는 수혈 시행여부에 대한 적절한 지침을 가지고 있는데 단순히 혈색소치에 의해서 결정하여서는 안되며 환자의 상태에 대한 전반적인 이해가 필요하다. 천천히 혈색소치가 감소하는 환자보다는 급격히 감소하는 환자에서 신체적 증상이 나타나는 경우가 많으며 수혈 뒤의 증상 호전도 더 현저하다. Erythropoietin의 사용이 최근 들어 증가하고 있는 추세인데 Strum등(1997)과 Beshara등(1997)은 인간의 재조합 erythropoietin을 환자의 피하조직에 주사했을 때 빈혈의 교정과 증상의 호전에 도움이 됨을 보고하였다. 하지만 환자의 경제적 여건과 cost-effectiveness 등을 고려하여 치료를 시행하여야 한다.
3. 식욕부진(Anorexia) 식욕부진은 진행된 암환자에서 가장 흔하게 나타나는 증상중의 하나이다(Donnellly와 Walsh, 1994). 또한 식욕부진은 수명을 단축하는 한 요인으로 생각되고 있다. 식욕부진을 유발하는 기전은 혈청 유리 트립토판(free-tryptophan)이나 암모니아 같은 대사물질의 증가와 여러 가지 면역작용에 의한 것으로 생각되고 있다. 비경구적 영양공급(parenteral nutrition)이 생존기간을 증가시키거나 증상을 완화시킨다는 보고는 아직 없다. 하지만 식욕을 증기시켜 음식섭취를 용이하게 하는 여러 약물들이 알려져 있는데 megesterol acetate(적정용량 800mg/20ml/일)는 암과 관련된 식욕부진의 치료에 매우 효과적이라는 여러 보고가 있다(Leprinzi등, 1994). 그 외 dronabinol과 스테로이드가 식욕을 자극하여 체중증가를 나타내게 하는데 기분변화(mood alternation), 현기증(dizziness) 체액축적 등의 부작용이 있으므로Tchekmtdyian등, 1992) 주의를 요하며 penoxiphyllin, hydrazin sulphate, cyproheptadine 등도 이용되고 있으나 아직 그 효과는 확실치 않다.
4. 림프부종(lymphedema) 전립선암 환자에서 나타나는 림프부종은 보통 종양이나 방사선치료후 생긴 반흔조직에 의해 정상적인 림프구조의 폐색이 발생하여 이차적으로 나타난다. 경한 림프부종은 다리를 심장보다 높이고 꽉 조이는 옷을 피하며 감염에 대한 적절한 주의와 처치를 하는 것만으로도 충분히 조절이 된다. 하지만 진행이 되면 sequential pneumatic compression pump같은 보조기구들이 필요하게 된다. 약물치료는 거의 효과가 없으며 부작용만 유발하는 것으로 알려져 있다. 하지부종을 동반한 전립선암 환자는 오심과 악액질(cachexia)에 의한 이차적인 단백질 결핍이 나타나게 된다. 이 경우 삼투압에 의해 체액의 간질내 축적이 발생하여 부종을 악화시킨다. 따라서 고단백질 음식의 섭취를 통해 적절한 혈중 알부민 농도를 유지하는 것이 중요하다. 또한 심부정맥혈전(deep vein thrombosis)의 발생에도 주의를 기울여야 하는데 특히 한쪽 하지의 부종만 있는 경우 감별을 요한다.
5. 배뇨증상(Urinary symptom) 전립선암에서 나타나는 배뇨증산으로는 요실금, 혈뇨, 폐색 등이 있다. 급성 요폐는 약물이나 종양자체에 의해서 나타나기도 하며 척수압박에 의한 신경학적 이상에 기인하기도 한다. 따라서 요폐의 원인을 규명하여 이에 대한 치료를 하는 것이 필요하다. 요관폐색은 2-51%에서 나타난다. 요관폐색은 삼각부를 침범한 종양이나 림프절 전이에 의해 이차적으로 발생하게 된다. 이 경우 신기능의 저하가 나타나므로 적절한 검사와 치료를 통해 비가역적인 신손상을 방지하여야 한다. 요관폐색의 치료 방법은 여러 가지가 있는데 최근에는 내시경적 치료가 많이 시도되고 있다. Chefchaouni등(1998)은 내시경적 방광요관재문합술을 시도하여 71%의 성공을 보고하였고 Lopez-Martinez등(1997)은 금속 스텐트를 이용한 치료를 보고하였다. 급성 신부전환자에서는 dexamethasone을 이용하여 요관폐색의 해결을 시도해볼 수 있으며 신루설치술은 아직까지 가장 많이 이용되는 요로전환 방법이다. 요도와 방광에 침범한 전립선암은 흔히 혈뇨를 유발한다. 혈뇨는 환자나 가족에게 불안을 야기할 수 있으므로 적절한 설명을 통해 안심시키는 것이 필요하다. 경한 혈뇨는 three way Foley catheter를 이용한 방광세척으로 조절이 가능하며 필요에 따라 alum, silver nitrate, ethamsylate를 이용하기도 한다. 방광경을 통해 출혈부위에 대한 직접적인 지혈을 시도하는 것도 효과적이다. 혈괴에 의한 요폐시에는 지속적 세척(continuous irrigation)이 필요하다. 요실금은 수술이나 방사선치료 후에 이차적으로 나타나는데 암의 진행에 따라 발생하기도 한다. 요실금은 환자나 가족에게 많은 부담을 주는 상황이므로 요실금의 원인을 파악하여 적절한 조치를 취해야 한다. 경요도전립선절제술은 일출성 요실금(overflow incontinence)의 경우 도움이 되지만 이 역시 요실금을 유발할 수 있다. 요로전환술은 환자의 수명을 증가시키지 못하므로 적절한 방법은 아니며 경우에 따라 condom catheter가 이용되기도 한다. 배뇨증상이 발생했을 때는 그 원인을 빨리 알아내는 것이 중요하다. 이때 척수압박의 가능성을 항상 생각하여야 하며 척수압박이 의심되는 경우 즉시 적절한 조치를 취해야 한다.
6. 직장폐색(Rectal obstruction) 직장폐색은 진행된 전립선암 환자의 50%에서 나타나는데 통증이나 후중, 직장출혈 등을 유발하기도 한다. 이런 환자의 대부분은 호르몬치료를 받은 후 재발한 경우가 많으므로 추가적인 치료를 요하게 된다. 치료하지 않는 경우 완전폐색이 올 수도 있다. 결장조루술은 완전폐색시 응급으로 시행하기보다는 미리 시행하는 것이 좋고 항문을 통한 전립선절제술이 결장조루술의 필요성을 감소시킨다는 보고도 있다(Chen등, 1992). 정기적인 직장수지검사를 통해 직장폐색의 조기에 발견하는 것이 필요하며 과거에 방사선치료를 받지 않은 환자에서는 방사선치료를 시도할 수 있다. 하부요로폐색과 직장폐색이 동반되는 경우에는 경요도전립선절제술을 시행하여야 하며 이 때는 요도직장루가 생기지 않도록 주의해야 한다.
7. 안면홍조(Hot flush) 안면홍조는 호르몬차단요법후 발생하는 부작용으로 삶의 질을 저하시킨다. 이 혈관운동성 증상은 황체기 약제(progestational agent)로 치료하는데 이는 시상하부에서 아편양제제(opioid)의 분비를 증가시켜 카테콜아민 농도를 감소시킨다. 현재 사용하고 있는 약물로는 megesterol acetate, methoxyprogesterone acetate, cyproterone acetate 등이 있으며 최근에는 세로토닌 재흡수억제제(serotonin reuptake inhibitor)도 효과가 있는 것으로 알려져 있다(Roth와 Scher, 1998).
8. 척수압박(Spinal cord compression) 전립선암 환자의 7%에서 척수압박이 발생한다. 척수압박은 종양학적 응급상황으로 즉각적인 조치를 요한다. 처음에 나타나는 증상은 배부통증(back pain)이며 단독으로 나타나기도 하지만 감각이상, 장이나 방광의 기능장애, 하지약화가 동반되기도 한다. 척수압박이 의심되면 반드시 자기공명영상화 사진으로 의심부위를 확인하여야 한다. 척수압박이 확인되면 먼저 스테로이드 치료를 시작하여야 한다. 전에 호르몬치료를 받지 않은 환자는 호르몬치료를 시작하고 방사선치료와 수술적 치료의 선택은 종양의 크기, 위치, 환자의 전신상태를 고려하여 결정한다. 기능적 예후는 치료전 환자의 운동정도에 의해 결정되며 치료후 운동능력이 빨리 돌아오는 경우 장기적으로 좋은 예후를 시사한다.
9. 우울(Depression) 우울증은 모든 환자에서 나타나지는 않으며 15-25% 환자에서 치료가 필요한 정도의 우울증이 나타난다. 증상으로는 절망감, 자살 충동, 부적절한 죄의식 등이 있는데 최소한 2주 이상 지속되는 경우이며 다른 치료에 의한 합병증이나 부작용과 감별해야 한다. 환자에서 우울증이 나타나면 정신과의사의 자문을 구하는 것이 좋으며 2-4주간의 치료 후에도 진전이 없거나 자살의 가능성이 있는 경우에는 정신과 의뢰가 꼭 필요하다. 종양과 관련된 우울증에 사용하는 약물은 여러 가지가 있는데 환자의 증상과 상태에 따라 결정하여야 하며 약효의 시작시기, 부작용을 고려하여야 한다(표 XX-4).
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