건강보험심사평가원은 국민건강보험법에 의하여 요양급여비용에 대한 심사를 담당하고, 진료의 의학적 적정성을 평가하는 두 가지의 목적수행을 고유기능으로 설립된 공법인이며, 이러한 심사평가원은 국민들로부터 보험료를 부과·징수하고 요양기관에 비용을 지불하는 공단과 직접 국민들에게 의료를 제공하는 공급자(요양기관) 사이에서 객관적이고 공정하게 요양급여비용의 심사 및 요양급여의 적정성평가 업무를 수행할 수 있도록 법적으로 권한과 책임을 부여 받은 기관입니다.
ㅇ 요양급여비용의 심사 - 병·의원, 약국 등에서 환자를 진료하고 청구한 진료비가 국민건강보험법에서 인정하는 기준에 의거 올바르게 청구되었는지를 심사하는 업무입니다.
ㅇ 요양급여의 적정성에 대한 평가 - 의·약학적 면과 내용효과적인 면에서 진료가 적정하게 이루어졌는지를 평가하여 의료기관에 그 결과를 알려줌으로써 의료서비스의 질이 향상될 수 있도록 돕는 업무입니다.
ㅇ 요양급여대상여부확인 업무 - 국민들이 의료기관을 이용한 후 본인이 부담한 진료비가 국민건강보험법에서 정한 기준에 맞게 책정 되었는지를 확인하여, 잘못 지불한 진료비가 있을 경우 환불 받을 수 있도록 도와드리고 있으며, 이 제도는 국민건강보험법 제43조의2 규정에서 정하고 있는 [요양급여대상 여부확인] 업무입니다.
ㅇ 다른 법률의 규정에 의하여 지급되는 요양급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무 - 의료급여진료비, 보훈환자진료비, 국가무료진료환자진료비, 응급의료비용미수금대불 심사 업무입니다.
ㅇ 요양급여비용 심사청구와 관련된 소프트웨어의 개발·공급·검사 등 전산관리 업무와 요양비에 대한 심사 및 심사평가원의 업무와 관련된 교육·홍보 등
ㅇ 건강보험과 관련하여 보건복지가족부장관이 필요하다고 인정한 업무 - 진료비의 허위·부당청구를 차단하여 건강보험재정을 보호하고 국민불신을 해소하기 위한 요양기관 현지 조사 업무 지원, 신의료행위·약제·치료재료의 건강보험 적용여부 및 금액에 대한 경제성과 적용여부의 적정성을 검토하는 업무입니다.
기관연혁
ㅇ 1963.12.16 의료보험법 제정(법률 제1623호) ㅇ 1977.11.28 전국의료보험협의회(보험자단체) 설립 ㅇ 1979.07.01 의료보험 진료비심사 시작 ㅇ 1981.10.13 진료비공동심사위원회 설치 운영 ㅇ 1982.01.01 의료보험조합연합회로 명칭 변경 ㅇ 1988.01.01 의료보험연합회로 명칭변경, 진료비심사기구 일원화 (공·교 의료보험 및 의료급여 진료비 심사를 수탁), 심사의 지방분산 실시 ㅇ 1990.01.01 의료급여진료비 심사 전면 수탁 ㅇ 1999.02.08 국민건강보험법 제정(법률 5854호) ㅇ 2000.07.01 건강보험심사평가원 출범(의료보험연합회 업무 중 진료비 심사기능을 승계하고, 요양급여 적정성 평가기능을 신설) ㅇ 2002.01.19 국민건강보험재정건전화특별법 제정(2002.7.1 시행) 및 국민건강보험법 개정 ㅇ 2004.07.01 국민건강보험법 개정-본인부담상한제 실시 ㅇ 2005.07.01 외국인 근로자 등 소외계층 무료진료사업 진료비 수탁 심사 ㅇ 2005.10.01 보훈환자 수탁 심사 ㅇ 2006.12.30 재정건전화특별법 폐지에 따른 국민건강보험법 개정
경영목표 및 전략
ㅇ 미 션 "우리는 국민 의료의 질과 비용의 적정성을 보장한다."
ㅇ 비 전 - "최고의 전문성으로 국민에게 믿음을" 세계 제일의 의료심사평가기관(the World Best HIRA)
ㅇ 전략목표 - 심사 평가 가치 향상 - 고객중심 서비스 강화 - 미래지향 정책 서비스 - 지식ㆍ 창조 경영