1. Topic & Hypothesis
1) Topic
: 본 논문의 목적은 개에서 탐색적 개복술을 reference standard로 하여, mechanical gastrointestinal obstruction을 확인하고 localization을 하는 경우 조영하지 않은 복부 CT와 복부 초음파 검사를 서로 비교하여보고, obstruction이 있는 경우와 없는 경우 intestinal diameter를 비교해보는 것입니다.
2) Hypothesis
: 복부 CT가 초음파와 비교해 더 빠르고 더욱 정확한 진단이 가능할 것이라고 가정하였으며 mechanical obstruction이 있는 개는 없는 경우보다 intestinal diameter ratio가 더 클 것이라고 가정하였습니다.
2. Population
: 2013년 9월 15일부터 2014년 12월 15일까지 Florida university의 동물병원에서 obstructive gastrointestinal disease가 의심이 된다고 진단받은 client-owned dog을 대상으로 하여 검사가 진행되었습니다.
3. Study design
: 연구는 controlled trial로 prospective하게 진행되었습니다.
4. Inclusion/Exclusion criteria
1) Inclusion criteria
: hypovolemic shock, sepsis, aspiration pneumonia와 같이 임상적으로 중요한 comorbidities가 없이 complete 또는 partial gastrointestinal obstruction이 의심되는 환자들이 포함되었습니다.
2) Exclusion criteria
: 앞서 말한 임상적으로 중요한 comorbidities가 있거나 이전에 GI쪽 수술 또는 septic peritonitis의 history가 있는 경우, intestinal adhesion이 확인된 경우, 방사선 상 장 중첩의 증거가 확인되는 경우는 배제하였습니다.
5. Findings
1) table 1
: 총 16마리가 포함되었으며 그 중 CT만 촬영한 2마리를 제외하고 모두 CT와 초음파를 실시하였습니다. CT scan을 위한 평균 시간은 2.5분이었고 초음파는 26분이었습니다.
Mechanical obstruction의 여부와 location, 영상에 따른 causative diagnosis, 그리고 surgical finding에 대해 table 1으로 정리하였고, 표시된 부분은 surgery 상 확인된 것과 다른 finding이 관찰되었던 부분입니다.
13번을 제외하고는 obstruction status는 모두 일치했고, obstruction location은 두 개체에서 차이가 있었고 diagnosis는 네 개체에서 차이가 있었습니다. 또한 jejunal은 obstruction이 확인된 12마리 중 11마리에서 obstruction location으로 가장 많이 확인되었습니다.
5. Findings
2) figure 1
: 진단 modality들 간의 disagreement가 확인된 13번 환자의 영상으로 11살령의 SF English bulldog입니다. 초음파 상 jejunum과 ileum의 distal portion의 obstruction 가능성이 고려되었으나 복강경 및 탐색적 개복술 시 obstructive lesion은 발견되지 않았습니다. 소장 분절의 내강은 uniform하고 diffuse하게 dilation되어있으나 ileum level에서 급작스럽게 tapering되었고, functional ileus도 ddx로 고려되었으나 mechanical obstruction이 여전히 primary ddx로 고려되어 탐색적 개복술이 실시되었습니다. Obstructive lesion은 확인되지 않았고 biopsy를 실시하였으며 최종적으로 gastrointestinal inflammatory enteropathy로 진단되었습니다.
3) figure 2
: 6번 환자의 경우, 초음파 상 obstruction은 맞게 확인했으나 obstruction의 원인을 확인하지 못했고 이물이 ddx로 고려되었습니다. CT 상 distened-collapsed intestine 사이에 focal한 transition area가 확인되었고, 내강의 이물은 확인되지 않았으며, 소장과 밀접한 연관성이 확인되는 properitoneal fat line의 interruption이 확인되었습니다.
이는 인의에서 enteroparietal adhesion을 나타내며 해당 환자는 과거 개복술을 실시한 이력이 있었습니다.
4) figure 3
: 1번 환자의 경우 obstruction이 확인되었고 CT와 초음파 모두에서 mural의 thickening과 wall layering의 소실과 같은 lesion이 확인되었습니다. 그러나 개복 시 obstructive component는 jejunal segment 사이의 nonvascular fibrous tissue의 sheet-like connection에 의한 것임이 확인되었습니다.
5. Findings
5) figure 4,5
: Mechanical obstruction이 있는 경우 CT 상 평균 largest to smallest intestinal segment ratio는 dorsal plane에서 3.9, transverse plane에서 4.0이었습니다. Obstruction이 없는 경우는 각각 2.0, 1.6이었습니다.
4마리에서는 obstruction이 있음에도 intestinal ratio는 obstruction이 없는 group의 IQR(Interquartile range) 내로 확인이 되었습니다. 그럼에도 figure 4에서처럼 위 내강과 jejunum 내에 mineral opacity의 이물이 존재하거나 figure 5에서처럼 linear 이물 소견이 초음파 상 확인되었기 때문에, obstruction의 진단이 가능했습니다.
6. Conclusion & Clinical relevance - 1
: 이번 연구에 따르면 복강 CT는 obstruction이 의심되는 경우에 조영을 하지 않더라도 feasible하고 빠르며 obstruction이 있는지의 여부와 그 원인에 대해 확인하기 위한 accurate한 검사법입니다. 따라서 CT를 복부 초음파 대신, 또는 함께 진행하는 것이 유용한 정보를 제공하며 obstruction이 없는 경우 emergent한 surgery를 진행하는 것을 방지할 수 있도록 해줍니다.
6. Conclusion & Clinical relevance - 2
: Mechanical obstruction이 있는 경우 intestinal diameter ratio가 obstruction이 없는 경우보다 유의적으로 컸으나, linear한 이물이나 partial obstruction이 있는 경우에는 marked한 distention이 확인되지 않을 수 있으므로 obstruction에 대해 판단할 경우 ratio만을 단독으로 고려해서는 안됩니다.
6. Conclusion & Clinical relevance - 3
: 결론적으로, 복부 초음파와 비교해 CT는 더 빠른 시간 내에 검사가 가능했고, multidetector-row CT와 전문적인 CT 영상 판독에 대한 접근성이 높아짐에 따라 mechanical obstruction이 의심되는 환자에서 복부 CT 검사가 preferable한 진단 technique이 될 수 있습니다.
Intestinal diameter ratio는 현재 환자에서 수술적 개입이 필요한지, 또는 medical management를 실시할 지에 대한 추가적인 정보를 제공할 수 있지만 이를 위해서는 추가적인 연구가 필요합니다.
- 본 논문에서는 mechanical obstruction을 진단하는데 있어 US와 CT의 유용성에 대해 비교하여 평가를 하였으나, 실제 임상에서는 여전히 US가 mechanical obstruction, 특히 foreign body의 진단에 있어 gold standard로 사용되고 있습니다.
영상전문의라면 이러한 mechanical obstruction의 finding에 능숙해질 수 있도록 꾸준한 연습과 공부가 필요할 것이며 mechanical obstruction이 관찰되는 case에 있어 늘 aggressive하게 접근해야 할 것입니다.