강박관념, 반복행동과 루틴

[11박홍주(3편)]

심리학 용어에서 강박장애는 크게 두 가지인데, 강박관념은 obsession이고 강박행동은 compulsive behavior라는 말로 사용됩니다. 원문에서는 obsession을 사용하고 있기 때문에 강박관념이란 용어를 사용하였습니다. 그리고...repetitive behavior는 상동행동과 반복행동이란 두 가지 용어로 혼용되어 쓰이는 경향이 있습니다. 그런데 상동행동이란 말은 시간성이 무시되어 현실과 달라질 수 있기 때문에 반복행동이란 용어가 더 정확하다고 보아 반복행동이란 용어를 사용하였습니다. 그리고 본문에는 없지만 읽기의 편리를 위해 임의적으로 항목번호를 붙였습니다^^

제가 덤벙대는 경우가 많고 글의 내용을 충분히 이해하지 못한 채 옮길 수 있어서 문맥이 자연스럽지 못하거나 읽혀지지 않는 부분이 있을 듯합니다. 너그러운 마음으로 이해해 주세요^^;; 학우님들께 도움이 되시면 좋겠습니다^^

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강박관념, 반복행동과 루틴

이 지침에서는 몇몇 자폐증을 가진 사람들이 반복행동에 빠져들 수 있는 이유를 논의하고, 저러한 것들에 대응하는 몇 가지 방법을 제공한다.

강박관념, 반복행동과 루틴은 자폐증과 아스퍼거장애의 핵심적인 양상이다. 저러한 자기자신을 나타내는 특성들의 방식은 그들의 발달수준과 특정한 영역에 대한 관심에 따라 개인들 마다 매우 근본적으로 다양하다.

강박관념, 반복행동과 루틴에는 팔이나 손 퍼덕이기(arm-or hand flapping), 손가락 털기(finger-flicking), 몸 흔들기(rocking), 점핑하기(jumping), 빙글빙글 돌기(spinning or twirling), 머리흔들기(head-banging)와 복잡한 몸 움직임 등이 포함된다. 또한 물건의 일부분에 대한 집착(예: 장난감 자동차의 돌아가는 바퀴), 고무줄 튀기기나 특정한 물건의 반복적인 사용, 끈 돌리기(twirling of string) 또는 감각이 포함된 반복활동(예: 반복적인 냄새 맡기, 특정한 직물에 대한 반복적인 느끼기, 특이한 소음에 대한 반복적인 듣기) 등도 포함된다. 저러한 반복행동들은 자폐스펙트럼의 맨 아래쪽인 저기능 쪽에 위치한 사람들에게 자주 관찰되며 어른보다는 아동에게 더 많이 관찰된다. 하지만 몇몇 청소년과 성인들도 불안이나 스트레스 상황에 대한 반응으로 손바닥 퍼덕이기 또는 몸 흔들기와 같은 반복행동으로 되돌아갈 수 있다(Howlin, 1998).

반복행동의 정확한 성격과 기능은 사람에 따라 다양한 경향이 있다. 하지만 저러한 행동들의 몇 가지 원인이 제시되어 오고 있는데 다음의 내용들이 포함되어 있다.

• 감각입력자극(sensory input)을 얻으려는 시도(예: 몸 흔들기는 전정체계에 필요한 자극을 얻으려는 시도가 될 수 있고, 손 퍼덕이기 또는 손가락 튀기기는 시각적 자극을 제공하는 것일 수 있다.)

• 감각입력자극과 환경자극을 줄이려는 시도(예: 특정한 소리에 집중하는 것은 큰 소리에 대한 자극을 감소시킬 수 있고 특정한 사회적 상황이라면 혼란스런 환경자극을 감소시킬 수 있다.

• 스트레스와 불안을 다루는 대응전략 그리고 불확실성 차단

• 즐거움과 소일거리(occupation)의 원천(source)

1. 강박관념(Obsessions)

제드(Jed)는 욕조마개(bath plugs)와 배관설비(plumbing fixtures)가 없으면 생각을 할 수 없었는데, 욕조마개와 배관설비는 그의 감각과 느낌에서 개인적으로 중요한 의의가 되기 때문이다. 제드에게 욕조마개란 그가 일관성 있고, 예측 가능하고 분명하게 목적적이며 가시적인 의도적인 방향으로 물을 보내도록 통제해오고 있는 수문(floodgates)과 같은 것이다. 이러한 이유 때문에 어떤 사람이든 어느 물건이든 모두 흥미가 없는데, 욕조마개와 배관설비와 같은 분명한 의미와 중요성을 가지고 있지 못하므로 경쟁상대가 될 수가 없기 때문이다. 제드는 사람들의 방향을 통제할 수가 없으며, 분명하게 정의되고, 항상 예측가능하고, 의도적이며 목적적인 방향으로 결코 움직이지도 않는다.

Williams (1996). p.29  

강박관념에는 개인의 특정한 관심영역과 능력수준에 따른 다양한 범위의 주제들이 포함될 수 있다. 토마스기차 또는 공룡, 만화캐릭터들은 자폐스펙트럼장애를 가진 어린 아동들에게 일반적인 강박관념으로 존재될 수 있다. 다른 주제들로는 컴퓨터와, 기차, 역사적인 자료 또는 사건, 팝 또는 영화배우, 군대, 스포츠 또는 과학도 포함될 수 있다. 때때로 어떤 사람에게는 자동차번호나 버스 또는 기차시간표, 우편번호, 신호등, 숫자들, 발이나 팔꿈지 등의 특정한 신체부분과 같은 특이한 주제영역이 포함될 수도 있다.

몇몇 사람들에게는 전 생애 동안에 하나의 영역만 관심이 계속될 수 있다. 어떤 사람들에게는 특정한 기간이 지난 다음 새로운 영역으로 흥미가 전개되기도 한다. 일반적으로 강박관념은 그것의 강도(특정한 영역에 대해 어느 정도 알고 있는가?와 그것에 대해 얼마나 강하게 느끼는가?)와 빈도, 지속성(예: 관심영역에서 얼마나 오랫동안 보내는가?) 측면에서 다른 관심사들과는 구별된다. 강박관념은 개인의 삶에 매우 거슬리는 것(intrusive)이 될 수 있으며, 다른 활동에 참여하는 것을 제한할 수도 있다.

또다른 자폐스펙트럼장애의 일반적인 특성은 특정한 물건에 대한 애착(attachment)이다. 이러한 것들에는 작은 조각상(figurines)이나 모형자동차 또는 우유병마개, 돌, 욕조마개와 같은 보다 더 특이한 물건들이 될 수 있다. 또 다른 사람들에게는 물건수집으로 관심이 전개되기도 한다. 이러한 것들에는 스타트렉 비디오와 곤충에 대한 여행안내책자, 나뭇잎 또는 버스표 등 다양하다. 다른 강박관념에서와 마찬가지로 이것도 다양한 특징을 나타내는 물건 또는 수집물에 대한 그 사람의 관심의 강도와 빈도, 지속성으로 나타난다.  

자폐스펙트럼장애를 가진 사람들에게 특정한 강박관념이 전개될 수 있는 몇 가지 이유가 존재할 수 있다. 다음은 몇 가지 가능한 이유들이다.

• 특정한 주제나 대상이 자폐스펙트럼장애를 가진 사람들에게 체계(structure)와 질서(order)와 예측가능성으로 제공될 수 있으며, 이러한 것들이 그 사람에게 일상생활의 변화와 불확실성에 대처하도록 도움을 줄 수 있다.

• 어떤 사람이 사회적으로 다른사람들과 관계맺는 어려움을 경험할 경우, 저러한 상황에서 대화를 용이하게 하고 확신감을 다시 얻기 위해 그들의 특별한 관심영역을 언급할 수 있다.

• 강박관념들은 그 사람이 안심(relax)하는데 도움을 줄 수 있다.

• 관심을 끄는 특정한 주제나 물건수집에 대한 학습에서 최상의 즐거움을 얻을 수 있다.

2. 변화에 대한 루틴과 저항

자폐증을 가진 사람에게 현실은 많은 사건들과 사람들, 장소들, 소리들과 모습들이 상호작용하는 혼란스러운 것이다. 거기에는 분명한 경계나 질서 또는 의미가 존재하지 않는 것처럼 보인다. 내 인생의 많은 부분은 모든 것의 뒤에 있는 패턴을 관리하는데 사용되었다. 루틴들과, 시간들, 특정한 경로들과 의례적인 일들(rituals)을 설정하는 것은 모두 참을 수 없는 혼란스런 인생에 질서를 부여하는데 도움이 된다. 모든 것을 같은 것으로 유지하려는 시도는 엄청난 공포를 어느 정도 감소시킨다.

Jolliffe (1992) in Howlin (1998). pp.201-202 

자폐스펙트럼장애를 가진 많은 사람들은 루틴과 동일성을 매우 좋아하는데, 모든 연령대와 능력수준에서 나타난다. 이들에게는 식사시간이나 잠자는 시간과 같은 특정한 일과활동 근방에 반드시 루틴이 필요할 수 있는데, 루틴이 방해될 경우 커다란 혼란이 경험될 수 있다. 루틴들은 아주 작은 세부내용에도 주의를 기울이면서 매우 정확하게 따르는 것이 요구되는 거의 완전히 의례적인 성격이 될 수 있다. 거기에는 정확하고 거의 완전하게 강박적인 일련의 행동들이 필수적으로 관여되어 있을 수 있어서, 의례적인 루틴이 완수되기 전에 방해를 받을 경우 극도로 괴롭게(distressed) 될 수 있다. 몇몇 사람들에게는 지속적으로 손을 씻거나 문의 잠금을 확인하는 것과 같은 강박적인 행동들로 전개될 수 있다. 또다른 사람들에게는 죽음이나 병 또는 실수하는 것과 같은 괴로움과 관계된 강박적인 생각을 갖게 될 수 있다(Howlin, 1998). 또한 의례적 행동들은 구어적 특성으로도 존재할 수 있으며, 그래서 반복적으로 똑같은 질문을 하거나 특정한 대답을 요구하는 사람들이 포함될 수 있다.

이들은 물리적 환경(예: 방안의 가구배치) 또는 새로운 사람의 출현이나 친숙한 사람의 부재에 따른 변화를 처리하는데 큰 어려움이 나타날 수 있다. 예를 들면 휴가나 생일과 같은 다른 변화들이 루틴보다 더 많은 즐거움을 줄 수 있을지라도, 자폐스펙트럼을 가진 사람에게는 불안의 원인이 될 수 있다. 때때로 두 개의 활동을 서로 맞바꾸는 것과 같은 사소한 변화도 괴로움이 될 수 있으며, 예견되지 않은 색다른 것으로의 변화들은 가장 처리하기 어려운 것이 된다. 몇몇 사람들에게는 그들이 먹는 음식(예: 특정한 색깔의 음식만 먹는 행위)이나 그들이 입는 옷(예: 특정한 직물로 만든 옷만 입는 행위)이나 날마다 기본적으로 사용하는 물건(예: 특정한 형태의 비누 또는 특정한 상표의 화장지)에 대한 매우 특이하고 고집스런 선호가 나타날 수 있다.

특정한 루틴에 대한 의존성은 변화 또는 스트레스나 병을 앓는 기간 동안 증가할 수 있으며, 훨씬 더 지배적이 되거나 정교해질 수도 있다(Attwood, 1998). 또한 앳우드(Attwood, 1998)는 개인의 루틴 의존성은 그 사람이 특별하게 노출되는 개인적이고 물리적이고 환경적인 변화에 따라 증가할 수 있으며 청소년기 동안 다시 출현할 수도 있다고 말한다. 루틴은 그 사람과, 가족과 보호자의 생활에 매우 거슬리는 것이 될 수 있다. 또한 극도의 불안을 일으킬 수 있으며, 그 사람의 경험과 기회를 제한할 수 있다. 하지만 저러한 행동들은 그 사람에게 순서와 체계와 예측가능성을 접하게 해주며, 불안수준을 조절하여 그 사람에게 도움을 주는 매우 중요한 기능으로 자주 제공된다.

3. 대응 방법(How to respond): 1부

강박관념, 반복행동과 루틴에 대한 대응 가능한 방법을 보기 전에 먼저 여러분 스스로에게 몇 가지 질문을 하는 것이 중요하다.

• 그 행동을 하고 있을 때 그 사람이 불안해진 것처럼 보이는가? 또는 그가 그 행동을 저항하기 위해 노력하고 있다는 것을 신호 보내고 있는가?(예: 손바닥 퍼덕이기는 그 행동을 방해하기 위해 자신의 손을 깔고 앉는 것으로 시도될 수 있다.)

• 그 사람은 그 행동을 스스로 멈추게 할 수 있는가?

• 그 반복행동, 강박관념 또는 루틴이 그 사람의 학습에 영향을 주고 있는가?

• 그 행동은 그 사람의 사회적 기회를 제한하고 있는가?

• 사람들의 개인적인 삶에서 그 행동은 다른 사람의 삶에 중대한 혼란을 일으키고 있는가?

클레멘츠와 자르코우스카(Clements and Zarkowska, 2000)는 그 행동이 개인의 실제적인 문제에 놓여있는지 그렇지 않은지 또는 개인의 삶에서 다른 사람들이 그 행동에 불편해하는지 그렇지 않은지에 대한 고려를 통한 취미와 강박행동 간의 구별의 중요성을 논의하였다. 우리들은 모두 취미와 특별한 관심사를 가지고 있으며, 사람들은 일반적으로 루틴에 대한 강한 선호성을 가지고 있어서 이것이 방해되면 스트레스를 경험할 수 있다. 그러므로 특이한 행동이 놓여지는 한계에 대한 실제적인 개인의 이익 여부를 고려하는 것은 중요하다. 만약 위에 있는 클레멘츠와 자르코우스카의 질문에서 어느 것이라도 그 대답이 ‘예’이면, 강박행동과 반복행동을 줄이기 위해 그 사람에게 도움을 줄 수 있는 방법을 찾는 것이 적당해질 것이다.

저러한 특이한 행동에 대한 적절한 대응방안 연구에서는 저것들의 변화에 대한 단계접근법(graded approach)이 가장 효과적인 것으로 나타나고 있다(Howlin, 1998). 이것은 반복행동의 감소가 작은 변화 만들기(making small changes)와 느리게 진행하기(moving slowly)로 성취될 수 있다는 사실을 의미한다. 앞에서 논의한 것처럼 강박관념, 반복행동과 루틴들은 자주 자폐스펙트럼장애를 가진 사람들의 삶에 매우 중요하고 의미 있는 역할을 하며, 가끔 불안수준을 처리하고 혼란스런 세상에서 통제력을 얻도록 도움을 준다. 따라서 그 초점은 언제나 그 사람이 스트레스 수준을 스스로 조절하는 것을 돕는 것과 그들의 환경을 더 잘 다루도록 하는 것에 대한 대안적인 기술의 개발에 두어야 한다. 점진적이지만 지속가능하게 저러한 행동들을 감소시키는 방법은 그 행동이 그 사람을 위해서 있게 될 수 있다는 원리의 이해와 이것을 다루는 중재의 개발에 의해 최상의 성과를 얻을 수 있다. 그렇지만, 중재를 위한 몇 가지 일반적인 전략들에는 다음과 같은 것들이 있다.

1) 기능분석(Functional analysis)

그 사람에 관한 행동의 잠재요인들과 기능들을 분명히 이해할 수 있도록 전개한다. 몇몇 사람들에게 그 행동은 그 사람의 불안수준을 자기 통제하거나 낯선 것들 또는 스트레스 상황들(예: 사회적인 상황들)에 대처하는데 도움을 주고, 어떤 사람에게는 그 행동이 감각적인 기능을 제공(예: 자극증가 또는 자극감소)할 수 있다. 행동의 기능은 사람마다 다양하며, 그래서 그 행동의 가능한 원인에 대한 정보를 수집하고 그 행동이 일어날 수 있는 이유에 대한 가설이나 이론을 개발하는 것이 매우 중요하다.

2) 조기중재(Intervene early)

일반적으로 반복행동들, 강박관념들과 루틴들은 시간이 지남에 따라 더욱 변화에 저항하게 되고 더욱 길게 지속된다. 이러한 이유 때문에, 어린 나이 때부터 반복행동에 한계를 정하고 그 사람이 나이가 들어감에 따라 나타날 수 있는 모든 새로운 행동들에 긴장을 늦추지 않는 것이 중요하다. 또한 나이가 들어감에 따라 적절한 행동이 되지 않고 2세 또는 3세 아동기에나 적절하게 받아들여질 수 있는 수 있는 행동을 아직까지 한다면, 매우 바꾸기 어렵게 된다(예: 반복적으로 옷을 벗는 아동은 큰 문제가 존재하지 않을 수 있지만, 이것은 청소년 또는 어른이 저와 같은 행동을 하는 것은 적당하지 않다).

3) 환경구조화(Environmental structure)

물질적 환경과 사회적 환경의 구조화 증진은 그들 세상에 대한 더 많은 통제감을 주는데 도움을 줄 수 있어서 불안을 감소시킬 수 있다. 감소된 불안수준은 결과적으로 반복행동에 빠져드는 요구를 줄여서 루틴 의존성을 감소시킨다. 또한 증진된 환경구조화는 지루함을 감소시킨다는 바로 이것 때문에 반복행동에 참여하는 기회를 더 줄어들게 한다. 환경구조화 증진을 위한 몇 가지 전략에는 다음의 내용들이 포함되어 있다.

시각적 단서들(Visual cues)

물건들, 사진들, 상징들 또는 문자화된 목록들은 일련의 활동 다음에 무엇이 일어날 것인가를 예측하는데 있는 어려움과 관련된 어느 정도의 불안을 감소시키는데 도움을 주어서 루틴에 대한 강한 선호성이 있는 사람들에게 도움이 될 수 있다. 시간(예: 시간이 지남에 따라 시각적으로 표시되는 계란타이머(egg timer) 또는 특수하게 디자인된 ‘시간표시 시계(time timer)’)과 같은 추상적 개념의 이해를 지원하는 시각적 지원물들은 특히 도움이 될 수 있으며, 시각적인 시간표나 일과계획표도 도움이 될 수 있다. 또한 시각적 지원물들은 그 사람이 똑같은 질문을 반복할 때 도움을 줄 수 있는데, 아래의 사례에서 설명하고 있다.

우리의 14세 아들 윌리(Willie)는 계속해서 똑같은 질문을 하는 것을 좋아했다. 윌리는 몇 주 마다 한번씩 새로워진 질문을 제시하는 것으로 보였다. 나에게는 이것이 너무 힘들었기 때문에, 나는 종이에 대답을 써서 냉장고에 붙이는 방법을 알아냈다. 윌리가 나에게 질문했을 때, 나는 아이에게 냉장고로 가서 대답을 찾으라고 말했다. 윌리는 읽기 능력이 있었기 때문에, 나는 대답을 글로 적을 수 있었다. 읽을 수 없는 아동에게는, 그림이 글자 대신 사용될 수 있다.

Schopler, Ed, (1995). p.40

시각적 단서와 관계되는 추가적인 정보는 웹사이트 www.do2learn.com에서 찾을 수 있는데, 이 사이트에는 무료로 다운로드할 수 있는 많은 그림상징들이 포함되어 있다.

사전계획하기 전략(Preplanning strategies)

사전계획하기 전략들은 스트레스적인 활동이나 사건 또는 우리가 알 수 있는 어떤 다가오는 변화에 대해 그 사람이 준비하는데 도움을 줄 수 있다. 모든 사람들이 편안해지고 행복할 때 그 사람에게 그 이벤트에 대한 정보를 한 번에 제공한다. 시각적으로 정보를 제공하는 것은 그 사람의 이해에 도움을 줄 수 있으며, 그 사람에게 물질적 회상물을 제공하여 스트레스 또는 불안했던 시간을 다시 검토하는데 도움을 줄 수 있다. 피터스(Peeters)에 제시된 것처럼 힐데 드 클락(Hilde de Clerq, 1997, p.3,)에서는 그녀의 아들과 함께 스트레스적 이벤트(이 경우 크리스마스)에 대한 시전계획의 이점을 설명하고 있다.

나는 아들에게 산타가 가져올 수 있으며 아이가 다룰 수 있고 사용하는 방법을 알고 있는 모든 장난감 광고책자를 보여주었다. 우리는 모든 그림들을 잘라내어 한 장의 종이에 붙였다. 나는 아이가 매일 한 장씩 스스로 찢어낼 수 있도록 하얀 종이 달력을 만들어주었다. 아이는 앞으로 얼마나 남았는지 정확하게 볼 수 있었다. 우리는 놀라운 소식과 함께하는 그 그림들은 특별하게 한 장의 빨간색 종이 위에 붙였다. 그 장난감 그림이 광고와 정확하게 똑같아 보이지는 않았기 때문에, 그 다음 우리는 가게로 가서 실제 선물을 살펴보았다. 크리스마스 전날 밤에 나는 아이에게 어디에서 그 ‘놀라운 것(surprise)’을 볼 수 있는지와 그것이 어떤 종류의 포장지에 싸여있을 것인지에 대해서 말해주었다. 아이의 형들과 누나들은 그 물건에 대해 미리 알고 있다면 그 즐거움이 사라질 것이라고 더 많이 생각했다. 그러나 그 중요한 날이 와서 그의 달력에 빨간 종이가 나타나자 모든 아이들에게 진정한 파티가 되었다. 토마스까지도 땅바닥에 종이를 내던지지 않고, 소리지르거나 울지 않았기 때문이다. 아이는 그가 예상했던 것을 찾아냈다. 그것은 예측 가능한 것이었다. 그의 놀라움...그리고 그 다음 아이가 정말로 행복한 것을 보았기 때문에 나의 마음은 바로 녹아들었다.  

사회상황이야기(Gray, 1993)는 다양한 상황에서 기대되는 것이 무엇인지와 관계된 정보를 제공하고 그 사람의 요구에 맞게 적용될 수 있어서 몇몇 사람들에게는 적당할 수 있다. 사회상황이야기와 관련된 추가적인 정보를 위해서는 Autism Helpline에 연락하거나 웹사이트 www.thegraycenter.org를 방문하도록 한다.

또한 사전계획하기에는 불안을 최소화하고 지루함을 감소시키는 환경구조화가 포함될 수 있다. 이것의 예는 학생들에게 점심시간 도서관 컴퓨터 사용을 배정하는 것이 될 수 있는데, 이 시간과 관계된 스트레스를 줄여줄 수 있다. 또 다른 예는 지루하거나 스트레스를 받는 것처럼 보인다면 되돌려 보내질 수 있는 예정된 일련의 즐거운 활동 또는 조용한 활동이 될 수 있다.

또한 소음(예: 학교벨) 또는 냄새(예: 향수 또는 비누)와 같은 감각유입에 대한 영향을 최소화하는 것도 환경에 더 잘 대처하는데 도움을 줄 수 있다.

4. 대응 방법(How to respond): 2부

1) 기술 개발(Skill development)

• 자기통제기술 개발(Development of self-regulation skills)

자기통제기술에는 자신의 행동과 감정상태를 처리하는데 도움을 주는 모든 활동이 포함된다. 육체적 반응에서 스트레스나 불안을 구별하는 방법을 배우는 것 또는 반복행동이나 의례행동에 대한 일련의 적절한 대안적 반응(예: 이완전략 사용하기나 도움 요청하기)은 저러한 행동의 출현을 감소시킬 수 있다. 또한 연구에서는 강박관념이나 반복행동에 대한 스스로의 통찰이 증가하는 것은 매우 심각한 학습장애를 가진 사람들까지도 그러한 행동을 크게 감소시킬 수 있다는 사실을 보여주고 있다(Koegel et al, 1995 1n Howlin, 1998).

• 사회기술훈련(Social skills training)

대화를 시작하고 끝내기나 대화를 위한 적절한 주제선택 방법 또는 다른 사람들의 비구어적 단서를 알아내는 방법과 같은 개인적인 사회기술을 가르치는 것은 사회적 상황에서 특정한 주제에 대한 의존성을 감소시킬 수 있다.

• 변화에 대처하기(Coping with changes)

자폐스펙트럼을 가진 많은 사람들에게 중대한 어려움으로 나타날 수 있는 인생에서 피할 수 없고 중요한 부분이 변화되는 것이다. 언제나 루틴이나 환경을 변화하기 위해 준비하는 것은 가능하지 않지만, 그 사람에게 가능한 많은 경고와 준비를 제공하는 것은 중요하다. 새로운 물건, 장소, 사람 또는 환경을 작고 다룰 수 있는 단위로 점차 노출시키는 것은 그 사람이 변화를 성공적으로 처리하는데 도움을 줄 수 있다. 증진된 인내력을 조장하여 저러한 작은 변화에 대응하도록 하기 위해서 칭찬이나 보상과 같은 강화가 그 사람에게 제공될 수 있다. 시각적 정보를 제공하는 것(예: 시각적 상징, 시간표 또는 달력)은 루틴이나 환경이 변화되는 충격을 감소시키는데 도움을 줄 수 있다. 가끔 일어날 수 있는 특정한 상황이나 루틴의 변화 이유를 설명하는데 사회상황이야기를 사용하는 것도 그 사람의 이해에 도움이 될 수 있다. 예상하지 못한 변화가 발생했을 때 조용한 활동으로 주의를 돌리거나 숨쉬기 운동과 같은 간단한 이완전략을 사용하게 하는 것도 그 사람이 대처하는데 도움을 줄 수 있다.

2) 그 사람의 기회를 확대한다

클리멘츠와 자르코우스카(Clements and Zarkowska, 2000)는 반복행동이나 강박관념에 빠져드는 대신 그 사람이 할 수 있는 것에 대한 생각의 중요성을 말하고 있다. 이것은 강박관념이나 반복행동에 제한이 설정될 경우, 그 사람에게 가능한 대안적 활동인가에 대해 생각해보아야 한다는 것을 의미한다. 그 사람에게 가능한 범위의 활동들을 발전시키고 더 큰 범위의 활동에 참여할 수 있는 기술개발을 촉진하는 것은 모든 중재의 중요한 구성요소이다. 어떤 사람에게는 이것이 사회기술훈련의 제공을 의미할 수 있으며, 클럽이나 그룹 참여에 의한 사회적 기회확대를 의미할 수도 있을 것이다. 다른 사람들에게는 오락(예: 스포츠와 레저) 또는 직업적 기회(예: 추가적 교육, 취업준비훈련이나 취업)가 그 사람의 삶에 도입될 수 있다.

3) 행동에 대한 분명하고 일관성 있는 한계를 정한다

반복행동들, 루틴들과 강박관념들의 한계를 정하는 것은 중요하며, 가끔 그 사람의 삶에서 저러한 행동의 영향을 최소화하는 필수적인 전략이 된다. 여기에는 어떤 특이한 행동에 대한 한계를 정할 때 준수되어야하는 몇 가지 단계가 있다.

• 반복행동, 강박관념 또는 루틴과 관련된 것인지 분명하게 확인하자(예: 제인은 사회적 상호관계를 하는 대부분의 시간 동안 기차에 대한 대화를 하는 것을 좋아한다. 최근에 제인은 거의 15분 정도의 대화에서 대략 10분 정도 지났을 때 기차에 대한 이야기를 시작했다.).

• 그 행동이 위치될 수 있는 합리적이고 성취 가능한 한계를 생각해보자. 여러분은 그 사람이 할 수 있는 출발점에 대한 결정이 필요할 것이다. 만약 그 출발점이 그 사람에게 이루어질 수 없는 것이라면, 더 성취하기 쉬운 수준으로 한계를 낮추는 것이 중요하다. 행동변화는 가장 성공하기 쉬운 것이라는 사실을 명심하고 작은 것으로 시작해서 천천히 진행한다면, 그 사람은 더 적게 혼란을 경험할 것이다(예: 제인에 대한 사례의 예에서 추가적으로, 대안적인 대화주제로 적절하게 대화하기를 배우도록 제인을 돕기 위한 사회기술훈련에서, 제인은 본래 기차에 대한 이야기를 20분의 대화 이후에 5분만 하도록 되어 있었다. 제인이 이것에 어떻게 대응하느냐에 따라 저 시간제한은 점차적으로 늘어날 것이며, 저 한계는 기차에 대한 이야기에 허락된 일당(하루 종일) 회수가 도입될 것이며, 그리고 기차에 대한 이야기에 허락된 사람으로 도입될 것이다. 이것의 궁극적인 목적은 아마도 기차에 대한 이야기를 가족에게만 하루에 두 번 1분 동안만 하는 정도가 될 것이다).

• 한계는 행동의 내용에 따라 많은 방법으로 설정될 수 있을 것이다. 다음의 내용들은 몇 가지 다른 사례이다.

• 대상을 적당하게 제한한다(예: 주머니에 한 번에 다섯 개의 조약돌을 넣을 수 있다).

• 시간을 적당하게 제한한다(예: 하루에 두 번 20분 동안 토마스기차 영상물을 볼 수 있다).

• 장소를 적당하게 제한한다(예: 빙빙돌기는 자기 집 안에서만 허락된다).

• 그 사람의 학습을 돕기 위한 환경적용은 전체에 걸친 방향으로 환경을 제한하는 계속적인 접근이어야 한다는 사실이 중요하다.

• 제한들은 어디서, 언제, 누구와 또는 어느 정도의 시간 동안에 그 행동이 허용되는가를 언급하는 분명하고 알기 쉬운 말이 사용될 필요가 있다. 그 사람의 이해에 도움을 주고 강박 또는 반복행동, 루틴에 대한 제한된 접근이 만들어낼 수 있는 불안에 대응하도록 돕기 위해서, 그 제한내용들을 시각적으로(그 사람이 언제 그 행동을 할 수 없다는 것뿐만 아니라 그 사람이 언제 그 행동을 할 수 있는가에 초점을 맞추면서) 보여주자.

4) 대안활동을 탐구한다(Explore alternative activities)

양립할 수 없는(incompatible, 상반행동)이지만 반복행동과 같은 기능을 갖고 있는 다른 즐겁고 적절한 활동으로 그 사람을 제한하는 것으로 반복행동을 방해한다. 몇 가지 사례는 다음과 같다.

• 감각유입(sensory input)을 위해 몸 흔들기(rocking)를 하는 아동은 그네(swing)로 제한한다.

• 시각적 자극을 위해 손가락을 튀기는(flick) 사람에게 만화경(Kaleidoscope) 또는 비누거품총(bubble gun/blower)을 제공한다.

• 돌멩이나 먹을 수 없는 사물을 입안으로 집어넣는 사람에게는 익히지 않은 파스타나 스파게트 또는 씨앗이나 견과류(nuts)와 같은 다양한 먹을 수 있는 대체물이 들어 있는 작은 주머니를 제공한다.

• 대변을 문지르는 사람을 위해 반죽놀이(play dough)가 들어 있는 작은 주머니를 사용한다.

5) 강박관념을 이용한다(Make use of obsessions)

안젤라(Angela)는 쓰레기통 뒤지는 것을 좋아했다. 그녀에게 저 행동을 멈추게 하기 보다는, 재활용(빈병/종이/플라스틱)을 위한 쓰레기 분류라는 정규적인 일과와 적절한 위치에 쓰레기통이 놓여있는가를 확인하는 일이 주어졌다. 이 활동을 위한 규칙적인 시간이 매일일과표에 계획되었다. 이 일의 조건(condition)은 그녀가 일회용 장갑을 끼고 쓰레기를 헤쳐서 분류하면 언제나 일이 끝난 후에는 손을 씻는다는 것이었다.

Clements &Zarkowska (2000). p.162 

강박관념들은 기술과 관심영역을 넓히고, 자존감(self-esteem)을 증진하고 개인의 사교그룹을 확장하는 긍정적인 통로가 될 수 있다. 그 사람을 위해서 특이한 강박관념을 창조적으로 바라보고 더 기능적인 어떤 것으로의 발전방향을 생각하는 것은 그 행동을 다루는 매우 효과적인 방법이 될 수 있다. 도나 윌리암스(Donna Williams)의 ‘자폐증: 접근법 뒤집기(Autism: An Inside-Out Approach)’라는 책에서는 강박관념을 또 다른 영역으로 기술과 관심사를 발전시키는 “다리(bridges)”로 사용하는 것에 대해 말하고 있다.  

소위 말하는 ‘특이한(bizarre’ 행동의 허용(tolerance)에 있는 이익 가운데 하나는 이야기(레퍼토리, repertoires)의 확장인데, 때때로 매우 건설적인 방법이 된다. 나의 직물에 대한 관심은 수집으로 확대되었고, 그래서 그 다음엔 공예와 바느질로 확대되었고, 나중에 나는 기계제작 기술자가 되었다.

Clements &Zarkowska (2000). p.227 

강박관념이 기술과 자존감과 사회참여를 발전시키도록 사용되는 몇 가지 추가적인 사례를 아래에 열거한다.

• 컴퓨터와 함께하는 강박관념은 IT 분야의 직업으로 개발될 수 있을 것이다.

• 역사자료에 특별한 관심을 가진 사람은 역사그룹과 비슷한 관심사를 가진 사람들과 만날 수 있을 것이다.

• 스포츠나 음악지식을 가지고 있는 사람은 펍퀴즈 팀의 귀중한 멤버가 될 수 있을 것이다.

• 특이한 소리에 대한 관심은 악기를 배우는 통로가 될 수 있을 것이다.

• 종이를 찢는 강박관념은 폐휴지 만들기에서 기술을 개발하는 쪽으로 사용될 수 있을 것이다.

• 물건을 정리하거나 줄맞추는 것에 대한 강한 선호성은 가사일 기술로 발전될 수 있을 것이다.

또한 강박관념들은 더 적게 원하는 활동(예: 숙제)을 수행하는 것으로 동기부여와 보상주기와, 강박행동을 할 수 있는 시간(예: 쉬는 시간에 컴퓨터하기)에 동기부여와 보상을 주는 방법이 사용될 수 있다.

6) 대응방안 요약(Summary of responses)

• 강박관념, 루틴 또는 반복행동이 그 사람의 기회를 제한하여, 그 사람의 학습에 괴로움 또는 불편 또는 충격을 주는 원인이 되는가? 그렇지 않다면, 저것을 정말로 방해할 필요가 있는가?

• 저 반복행동, 루틴 또는 강박관념이 그 사람에게 하는 기능은 무엇인가?(예: 그 사람이 저 행동을 하지 않으면 무엇을 하는가?)

• 반복행동과 강박관념의 경계를 설정하여 어린 연령대와 저것들이 모습을 드러낼 때부터 초기에 중재한다.

• 스트레스적 사건이나 변화에 대비하기 위해서, 시각적 단서(예: 시간표, 일일계획표)와 사회상황이야기, 사전계획전략으로 환경구조화를 증진시킨다.

• 사회적 기술훈련, 휴식, 느낌구별훈련과 변화에 더 잘 대응하도록 돕기 위한 기술들이 포함된 기술발전기회를 제공한다.

• 그 사람을 위한 사회적, 오락적, 직업적 기회를 늘려준다.

• 물건이나 시간, 장소를 제한하여 저러한 행동에 대한 명확하고 일관적인 경계를 설정한다. 작게 시작하고 느리게 진행한다는 것을 기억하자.

• 반복행동과 같은 기능을 갖고 있는 더 적절한 대안 활동을 탐구한다.

• 강박관념을 기술개발과 사회적 기회 증가, 자기존중감 증진에 동기를 부여하고 보상하는 것으로 이용한다. 

7) 추가적인 도움을 얻는 시기와 장소

때때로 어떤 사람의 반복행동, 루틴 또는 강박관념은 그 사람이나 주변사람들에게 중대한 위험으로 나타날 수 있다. 이러한 경우 전문가에게 저러한 행동을 다루도록 도움을 청하는 것이 중요하다. 다음은 추가적인 도움 요청을 할 수 있는 장소와 방법에 관한 정보들이다.

Autism Helpline 393 City RoadLondon EC1V 1NGTel: 0845 0704004 (opening hours Monday to Friday 10am-4pm)Website: www.autism.org.uk Email: autismhelpline@nas.org.uk

출처: http://www.autism.org.uk/living-with-autism/understanding-behaviour/obsessions-repetitive-behaviours-and-routines.aspx

[이명희 (10년편3)]

유용한 정보 감사드립니다.

[3학년부대표김명선]

홍주샘~ 좋은 정보 감사합니다.

[11편3박홍주]

감사는요..책에 보면 다 나오는 내용인데요...^^;;
행동치료학과에 입학하여 함께 공부할 수 있게 되어 감사히 생각하고 있습니다.
앞으로 잘 부탁드립니다^^

[11. 구태룡(3편)]

ㅎㅎㅎ...박홍주 학우님! 동기생이 댓글 다니 냉담하시더니 선배님들의 댓글에는 꼬박꼬박 인사를...괜히 욱하는 감정에 인사드립니다.ㅎㅎㅎ 늘 고맙구요,앞으로 홍주학우님 건강은 개인것이 아니시오니 늘 건강관리 잘하시길...

[11편3박홍주]

제가 강박적이면서 루틴을 편안해하는 성향이라서요.
대화형식의 글을 쓰게 되면 그것에 집중하여 일상생활이 혼란스럽게 되는 경우가 많아 되도록이면 댓글은 쓰지 않습니다.
저러한 성격 때문에 지난번 행동치료 연구회에서 뵌 선생님들이 반가웠지만 모임때 뵐 것이니 미루고 인사도 드리지 못했습니다.
그래도 여러 번 망설이다가...처음 뵙는 선생님들께만 인사를 드리다보니 그렇게 느끼셨던 것 같습니다.
그렇게 보셨다면 죄송하구요. 너그러운 마음으로 이해해주시길 바랍니다^^;;

[11. 구태룡(3편)]

ㅎㅎㅎ...박홍주학우님! 전 인사를 자연스럽게 한다는 것이...그만...제가 죄송합니다.저 그리고 아직 뵙지는 못했지만 엄청 좋아하고 있다는 것 알아주시길...ㅎㅎㅎ...마음 나누어 주시어 고맙습니다.