중증질환자(심장)산정특례대상(연간1회한) (간편가입Ⅴ)(갱신형)보장 특별약관

[김영미]

3-6 중증질환자(심장)산정특례대상(연간1회한) (간편가입Ⅴ)(갱신형)보장 특별약관

상품명:무배당355간편건강보험(세만기형)(Hi2207)(간편심사Ⅴ) 1종(표준형)

판매개시일:2022.07.25

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현대해상 장기보험 약관자료

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해 또는 질병으로 ‘중증질환자(심장)산정특례대상’으로 등록된 경우에는 연간1회에 한하여 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기 간’이라 합니다)

② 제1항의 중증질환자(심장)산정특례대상보장보험금은 ‘중증질환자(심 장)산정특례대상’에 해당되어 여러번 등록되더라도 등록 1회당 연간 1회에 한하여 지급합니다.

③ 제1항에서 연간이라 함은 계약일로부터 그날을 포함하여 매 1년 단위 로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기 관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 회사는 피보험자가 부정한 방법 등으로 산정특례대상이 되어 법령에 따라 ‘중증질환자(심장)산정특례대상’ 등록이 취소되는 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 중증질환자(심장)산정특례대상보 험금을 지급하지 않습니다.

제3조 (중증질환자(심장) 산정특례대상의 정의)

① 이 특약에서 ‘중증질환자(심장)산정특례대상’이라 함은 [별표54] ‘중증질환자(심장)산정특례대상 분류표’에서 정한 산정특례대상에 해당하는 경우를 말합니다.

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【 용어해설 】

< 본인일부부담금 산정특례 제도 >

국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 동법 시행령 제19조 (비용의 본인부담) 제1항 별표2 및 의료급여법 제10조(급여비용 의 본인부담) 동법 시행령 제13조(급여비용의 본인부담) 제1항 별표1에 근거하여 진료비 본인부담이 높은 중증질환자와 희귀질 환자 등에 대하여 외래 또는 입원진료시 본인부담률을 경감해주 는 제도

② 제1항에도 불구하고, ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’개정 으로 산정특례적용기준이 변경되더라도 제1조(보험금의 지급사유) 제 1항의 지급사유 발생 당시의 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기 준’에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다시 판 단하지 않습니다.

【 유의사항 】

< 본인일부부담금 산정특례 제도 >

‧ ‘중증질환자(심장)산정특례대상’에 해당하는 사람은 별도의 등록절차없이 병원측의 요양급여비 청구만으로 산정특례가 적용 됩니다.

‧ 중증질환자(심장질환)의 산정특례는 적용기간이 짧은 점을 감안 하여 별도의 자격전환 및 산정특례 등록없이 자동등록이 되며, 등록시 최대 30일(단, 복잡 선천성 심기형질환자 또는 심장이식 술을 받은 경우 최대 60일)간 적용이 됩니다. 다만, 심장질환 산정특례 기간동안 재수술시 재수술일로부터 최대30일 추가로 산정특례 적용기간이 늘어납니다.

제4조 (법령 등의 개정에 따른 계약내용의 변경)

① ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’이 국민건강보험법 및 관련 법령(이하 ‘법령’이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 판 단하는 시점의 법령에 따른 기준을 적용합니다.

② 제1항에도 불구하고 다음 각 호 중 어느 한 가지 이상의 사유로 이 특별약관의 기초서류 변경이 필요한 경우 변경된 기초서류에 따라 새 로운 보장내용 또는 보험요율로 변경하여 드리며, 제3항에 따라 변경 된 보장내용 및 보험료 등에 대한 사항을 계약자에게 알려드립니다.

1. 법령의 개정에 따라 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’등 이 폐지되는 경우

2. 법령의 개정에 따라 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’제 도의 변경으로 ‘중증질환자(심장)산정특례대상’신청이 불가능한 경우

3. 제1호 및 제2호 이외의 법령의 개정에 따라 ‘계약자에게 불리한 변경이 있거나 급격한 보험금 지급 증가로 회사의 건전한 경영을 해칠 수가 있는 등’의 사유로 금융위원회의 기초서류 변경 명령 이 있는 경우

③ 회사는 제2항에 따라 변경된 사항을 안내할 경우에는 계약내용 변경 일 15일전까지 보장내용 및 보험료 변경 내용, 계약내용 변경 절차등에 대하여 서면 또는 전자우편 등 전자적 방법으로 안내하여 드립 니다.

④ 제2항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경을 원하지 않는 경우 계 약내용 변경일 전일까지 계약내용의 변경을 원하지 않는다는 뜻을 회 사에 통지하여야 합니다. 이 경우 회사는 계약자에게 이 특별약관의 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 계약내용 변경시점의 책임준비금을 지급하고, 이 특별약관은 그 때부터 효력을 가지지 않습니다.

⑤ 제4항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경일 전일까지 계약내용의 변경을 원하지 않는다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특별약관은 변경되어 계속 유지되는 것으로 합니다.

⑥ 제2항에 따라 보장내용을 변경하는 경우 그 때부터 납입하는 보험료 가 변경될 수 있으며, 이 특별약관의 산출방법서에서 정한 방법에 따 라 변경 전후의 책임준비금 차액을 정산하여 계약자가 추가로 납입하 거나 회사가 계약자에게 지급합니다.

⑦ 제2항 내지 제6항에도 불구하고 새로운 보장내용으로 변경하는 것이 불가능하거나 현저히 곤란한 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력이 없으며 회사는 이 특별약관의 효력이 소멸되는 날의 15일 이전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 관련 내용 을 계약자에게 2회 이상 알립니다. 이 경우 회사는 계약자에게 이 특 별약관의 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따 라 효력소멸일의 책임준비금을 지급합니다.

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서, 산정특례 등록여부를 확인할수 있는 서류 (진단서(상 병명, 상병코드, 특정기호, 산정특례적용기간, 수술명, 수가코드 등 기입), 진료비세부내역서(산정특례적용영수증), 진료기록부 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명 사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국 내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

【 관련법규】

※ 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 의료기관의 구분

․ 의원급 의료기관: 주로 외래환자를 대상으로 하는 의원, 치과 의원, 한의원

․ 병원급 의료기관: 주로 입원환자를 대상으로 하는 병원, 치과 병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원

․ 조산원: 조산사가 임부, 해산부 등을 대상으로 보건활동 등을 하는 의료기관

제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제11조(보험금을 지 급하지 않는 사유)를 따릅니다.

제7조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제8조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 책임준비 금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사 망당시 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제7조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제9조 (특약의 자동갱신)

① 회사는 이 특약의 보험기간이 끝나기 30일 전까지 계약자가 납입하여 야 하는 갱신 될 계약(이하 ‘갱신계약’이라 합니다)의 보험료 및 계약의 연장여부를 묻는 통지를 계약자에게 서면, 전화(음성녹음) 또 는 전자문서 등으로 안내하여 드립니다.

② 제1항의 통지를 받은 날부터 이 특약의 보험기간 종료일의 전일까지 별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특약을 자동으로 갱신하여 드립니다.

③ 갱신계약의 보험료는 갱신일 현재의 보험요율에 관한 제도를 반영하 여 계산된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나이의 증가, 보험료산출 에 관한 기초율의 변동 등의 사유로 인하여 인상될 수 있습니다.

④ 갱신계약의 보험기간은 갱신전 계약의 보험기간으로 하며, 최종 갱신 계약의 보험기간 종료나이(이하 ‘갱신종료나이’라 합니다)는 이 계 약의 사업방법서에서 정하는 나이로 합니다. 다만, 갱신시점에서 갱신종료나이까지의 잔여보험기간이 갱신전 계약 의 보험기간 보다 짧은 경우에는 갱신계약 보험기간 중 잔여보험기간 이내의 최장보험기간으로 갱신합니다.

【 예시안내 】

< 53세의 피보험자가 5년만기로 100세까지 갱신하는 경우 >

갱신시점의 나이 : 58세, 63세, 73세 ~ 98세 ⇒ 98세 갱신시점에서는 100세 갱신종료시까지의 잔여보험기간이 5년보다 짧아 2년만기로 갱신합니다.

⑤ 갱신계약의 약관은 최초 계약시의 약관을 계속하여 적용합니다. 다만, 법령의 제ㆍ개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 변경에 따 라 약관이 변경된 경우 갱신일 현재의 변경된 약관을 적용합니다.

⑥ 갱신계약의 보험증권은 별도로 발행하지 않습니다.

⑦ 보통약관 제3조의2(보험료 납입면제)에도 불구하고 새롭게 갱신되는 계약에서는 갱신전 보험사고로 인한 보험료 납입면제를 적용하지 않 으며, 해당 보험료를 계속 납입하여야 합니다.

제10조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입연체와 계약의 해제)

① 계약자가 갱신전 계약의 보험료를 정상적으로 납입하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신일까지 납입하지 않은 때에는 회사는 14일(보험 기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간 으로 정하며 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경 우에는 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 이 계약을 해제 합니다.

② 납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 납입최고 (독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다.

③ 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험 금을 지급합니다. 이 경우 계약자는 즉시 갱신계약의 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 않으면 회사는 지급할 보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.

제11조 (계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자, 피보험자

5. 보험가입금액, 보험료 등 기타 계약의 내용

② 계약자는 회사의 승낙 없이 보험수익자를 변경할 수 있습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서 계약자는 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여야 합니다.

【 유의사항 】

< 계약자의 보험수익자 변경 통지 >

계약자가 회사에 보험수익자가 변경되었음을 통지하기 전에 보험 금 지급사유가 발생한 경우 회사는 변경 전 보험수익자에게 보험 금을 지급할 수 있습니다. 회사가 변경 전 보험수익자에게 보험 금을 지급한 경우 변경된 보험수익자에게는 별도로 보험금을 지 급하지 않습니다.

③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효 한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법 서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.

④ 회사는 계약자가 제1항 제5호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하 여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제12조(해지환급금)에서 정한 해 지환급금을 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

⑥ 회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험 증권 및 약관을 교부하고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중 요한 내용을 설명하여 드립니다.

【 유의사항 】

< 보험가입금액 등의 감액시 환급금 >

보험가입금액, 보험료 등의 감액시 환급금이 없거나 최초가입시 안내한 만기(해지)환급금보다 적어질 수 있습니다.

제12조 (해지환급금)

① 이 특약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 ‘보험료 및 책임준 비금 산출방법서’에 따라 계산합니다.

② 제1항의 해지환급금은 보험료의 자동대출납입에 따라 납입된 보험료 와 이자, 보험계약대출에 따른 보험계약대출원금과 이자가 있는 경우 이를 차감한 금액을 지급합니다.

③ 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지 환급금을 지급합니다. 해지환급금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보통약관 [부표1] ‘보험금을 지급할 때의 적립이율 계산’에 따릅니다.

④ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공합니다.

⑤ 보통약관 제41조의2(위법계약의 해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경우 회사가 적립한 해지 당시의 책임준비금을 반환하여 드립니다.

제13조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제15조(중도인출금) 및 제17조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외 합니다.

[김영미]

https://www.hi.co.kr/FileActionServlet/preview/0/data/202207/23c0a72c6d784e4fe75bc1eebe9ffdaa.pdf

[김영미]

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