!자동차보험 첩약진료 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
# 가. 개인정보를 제공받는 기관
- 첩약 등록 및 관리시스템 을 통해 환자의 첩약 관련 진료정보를 등록하는 의료기관
# 나. 개인정보 수집·이용에 관한 동의
- 항목 : 성명, 사고접수번호
- 수집·이용 목적 : 첩약 등록 및 관리시스템을 통해 수집한 환자 진료 정보(처방일수)를 타 기관에 제공하여, 첩약 중복 청구 방지 및 적정 청구 도모
- 보유 및 이용기간 : 5년
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*동의 - 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.
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# 다. 민감정보 수집·이용에 관한 동의
- 항목 : 환자 증상 등 첩약 관련 진료 정보(진료일자, 첩약의 총 투여일수, 환자 상병·변증, 주·부상병 여부, 투여할 첩약의 분류 및 구성 한약재 등)
- 수집·이용 목적 : 첩약 등록 및 관리시스템을 통해 수집한 환자 진료 정보(처방일수)를 타 기관에 제공하여, 첩약 중복 청구 방지 및 적정 청구 도모
- 보유 및 이용기간 : 5년
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*동의 - 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의합니다.
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# 라. 고유식별정보 처리고지사항
- 개인정보보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 처리합니다.
# 마. 개인정보 제3자 제공에 관한 동의
- 제공받는 기관 : 첩약 등록 및 관리시스템을 통해 환자의 첩약 관련 진료정보(첩약 처방일수)를 확인하는 의료기관
- 제공 목적 : 첩약 청구일수 확인을 통한 중복 청구 방지
- 제공 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 사고접수번호
- 보유 및 이용기간 : 5년
- 귀하는 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 첩약 진료에 제한을 받을 수 있습니다.
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*동의 - 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의합니다.
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# 바. 민감정보 제3자 제공에 관한 동의
- 제공받는 기관 : 첩약 등록 및 관리시스템을 통해 환자의 첩약 관련 진료정보(첩약 처방일수)를 확인하는 의료기관
- 제공 목적 : 첩약 청구일수 확인을 통한 중복 청구 방지
- 제공 항목 : 첩약 진료일자, 투여일수, 첩약 진료정보 삭제여부
- 보유 및 이용기간 : 5년
- 귀하는 위의 민감정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 첩약 진료에 제한을 받을 수 있습니다.
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*동의 - 위와 같이 민간정보를 제3자에게 제공하는데 동의합니다.
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# 사. 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 수집·이용·제3자 제공 등 동의여부
$ 법정대리인
$ 환자와의 관계
$ 연락처
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* 상기 본인은 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보(민감정보, 고유식별정보 포함) 수집·이용·제3자 제공 동의 여부에 관하여 최종적으로 확인하였습니다.
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