재가노인복지서비스에서의 사례관리(Case Management) 실제
김 숙 경*
Ⅰ. 시작하는 말 우리나라의 전통적 대가족제도가 점점 사라지고 핵가족 형태가 나타나면서 양측, 즉 노인세대와 청 장년층 사이에는 피할 수 없이 많은 사회적, 심리적, 물질적 문제가 산재하게 되었다. 그 중에 하나가 노인세대 수가 증가하고, 배우자를 잃은 과부나 홀아비 수가 늘어가면서 그들이 여생을 보낼 거주지, 즉 주택문제는 물론 그 외에 수많은 생활상의 문제에 접하게 되었으며, 이러한 문제로 어려움을 겪는 노인수가 날로 증가하고 있다. 대부분 이러한 노인들은 집에서 홀로 지내는데, 이들을 오늘날 우리는 재가노인 혹은 독거노인이라 칭하고 있다. 앞으로 다가올 2000년에는 우리나라의 65세이상 노인인구가 전체인구의 7%를 넘어서게 되고 2020년에는 13.2%가 될 것으로 추계되고 있으며 노년부양비도 2000년에는 10.0%, 2020년에는 18.9%로 증가할 것으로 예측하고 있다(차흥봉, 1997, p.54). 한국의 노인이 외국에 보도되는 재가노인 수자는 거의 99%이상으로 보도되고 있는데, 다시 말해서 양로원이나 요양원에 계신 노인들은 극히 작은 수에 불과하다 라는 것으로 이러한 결과 우리나라 노인복지는 시설복지(양로원, 요양원 중심)중심의 복지 보다 재가복지에 중점을 두고 서비스를 실시해야 할 것 으로 보인다(김경희, 1997, p.11). 이러한 상황에 따라 1987년 한국노인복지회에서는 재가노인을 위한 가정봉사원파견사업을 시작하여 서비스 프로그램이 개발되고 활성화됨과 동시에 조직적이며 성공적인 정치활동을 통해 1993년 노인복지법이 개정됨으로써 재가노인복지사업은 범국민적 프로그램으로 자리하여 성장해 가고 있다. 그러나 재가노인복지서비스 프로그램을 수행하는데 있어 서비스의 단편성과 비연속성, 비접근성 등의 문제점들이 파생되고 있다. 이를 보완하기 위한 방법으로 case management는 영국에서 50년대에, 미국에서는 70년대에, 일본에서는 90년대에 이미 case management가 사회복지방법으로서 활성화 되었고, 사회복지 서비스에서 다양한 서비스 대상자들에게 효과적으로 서비스를 전달하기 위한 기법으로 인정받고 있으며, 특별히 재가중심적 보호 영역, 정신보건 영역, 직업재활 영역, 노인복지 서비스 영역, 성장장애 영역 등에서 적용되고 있다(김윤희, 1995, pp.2~3. 류상열, 1997, p.311). 하지만 우리나라는 1992년 재가복지봉사센터를 설치함으로써 재가복지가 실시되었으나, case management는 아직 기초단계에 있는 것이 사실이다. 특히 앞으로 다가올 고령화사회에서 사용될 적절한 사회복지방법으로서 case management는 중요한 요소가 아닐 수 없다. 따라서 본 연구는 재가노인복지서비스에서의 case management 대상사례를 중심으로 사정하고 평가해 봄으로써 재가노인복지서비스의 case management 활성화와 서비스의 질을 향상시키고 서비스의 효과적․효율적 전달을 위하는데 그 목적을 두고 있다.
Ⅱ. 재가노인복지사업과 서비스 내용 1960년대 초반부터 본격적으로 추진되어 온 경제개발은 산업화와 도시화를 촉진시켰고 국민소득 수준의 향상과 평균수명의 연장을 가져왔다. 산업화의 진전과 가족제도의 변화는 노인의 문제가 경제적 문제, 의료적 문제, 정신적 문제, 여가시간의 활용문제, 사회적 역할상실의 문제, 사회적․심리적 고립과 소외의 문제 등으로 점차 증대되었고, 또한 그에 따른 가족의 노인부양기능의 약화와 노인단독가구의 증가로 노인의 부양과 보호문제가 사회문제로 대두되게 되었다. 이와같이 노인문제와 평균수명의 연장은 국가, 사회적으로는 물론 개인, 가정적으로도 여러가지 많은 문제점을 야기하고 있다. 노인이 이러한 문제들을 해결하여, 지역사회내에서 계속적으로 생활을 영위할 수 있도록 일상생활을 원조하여 가족의 취약한 기능을 보완하기 위한 재가노인복지사업이 등장하게 되었는데, 재가노인복지사업은 정신적, 신체적인 이유로 혼자서 일상생활을 하는데 불편이 있는 노인가정에 대하여 필요한 각종 서비스를 제공함으로써 지역사회내에서 건전하고 안정된 생활을 영위할 수 있도록 하는 데 그 목적이 있다. 우리나라의 재가노인복지사업은 1989년 12월 제1차 노인복지법 개정시 가정봉사사업 및 결연사업 실시기관에 적절한 지원을 할 수 있다는 규정을 명시하였고, 1993년 12월 제2차 법 개정시 재가노인복지사업은 가정봉사원 파견사업, 주간보호사업, 단기보호사업 3가지로 구분하고 허가절차 및 설치기준, 운영기준을 명시하여 본격화되기 시작하였으며(신흥권, 1996, p.10), 이는 주 대상인 노인들에게 사전예방적, 보편적서비스, 질적서비스를 제공하기 시작하여 재가노인복지시설은 1997년도 현재 전국 총 89개 기관에서 재가노인만을 대상으로 서비스를 제공하고 있다. 구체적 사업내용을 살펴보면, 가정봉사원 파견사업소 9개소, 주간보호사업소 25개소, 단기보호사업소 15개가 있다(보건복지부, 1997, p.8). 이 가운데 본 연구의 대상인 가정봉사원 파견사업소에서의 서비스 내용을 우리나라와 일본, 영국, 홍콩의 서비스내용들과 비교하여 살펴보고자 한다. 우리나라 재가노인복지사업에서 서비스의 내용을 보면(최윤희, 1990, pp.15~16) 첫째, 정서적 상담서비스로 노인들의 고민상담, 안부전화하기, 말벗되기, 신문이나 책을 읽고 편지 써드리기, 외출시 부축 등의 서비스를 하여 노인들에게 정서적인 안정감을 주는 것 둘째, 병간호 서비스로 몸이 불편한 노인들에게 식사시중을 들어 드리거나 안마, 위생관리, 대․소변 받아내기, 간단한 응급조치 등의 방문 간호를 함으로써 가정방문 간호를 제공하는 것 셋째, 가사적 서비스로 부엌일, 집안청소, 세탁, 잔심부름, 장보기 등을 돕는 것 넷째, 사회적 서비스로 동회 배급․수령전달, 병원․요양소 입소 안내 및 대행, 민원서류 제출협조, 여가 및 교육서비스 제공, 부업거리 알선 등의 내용이 포함될 수 있다. 일본의 재가노인복지서비스의 내용을 보면 가정봉사원이 수행하는 서비스는 다음에 게재하는 것 중에서 필요하다고 인정되는 것으로 한다(한국재가노인복지협회, 1997, pp.12~13). 첫째, 신체수발에 관한 것으로 식사수발, 배설수발, 의류착탈수발, 입욕수발, 신체의 청결 및 세발, 통원 등의 도움과 그밖에 필요한 신체수발 둘째, 가사에 관한 것으로 조리, 의류의 세탁 및 수선, 주거 등의 청소․정리정돈, 생활필수품의 구입, 관계기관 등과의 연락, 그 외 필요한 가사 셋째, 상담․조언에 관한 것으로 생활․신상․수발에 관한 상담 및 조언, 주택개량에 관한 상담 및 조언, 그 외 필요한 상담 및 조언 영국의 경우에는 크게 2가지로 가정봉사업무 영역과 개인활동 서비스로 나누어진다(상게서, pp.166~168). 첫째, 가정봉사업무 영역 ․아침에 일어나서 세수나 목욕을 하고 옷입는 것을 돕는다. 또한 밤에 옷을 벗고 잠자리에 드는 것도 돕는다. 침대에서 의자 등으로 자리를 옮기는 것을 도울 필요가 있을 때는 Berkshire Count Council Manual Handing Policy에 따라야 한다. ․식사, 음료, 저녁식사를 마련할 필요가 있을 때에는 안전하고 위생적인 음식조리지침을 따라야 한다. ․필요시에는 대․소변보기, 의복 갈아입기, 침구정리를 돕는다. 또한 필요하다면 변기를 깨끗이 하고(소변으로 더렵혀진) 의복과 침구를 세탁, 다림질한다. ․청소, 쇼핑, 연금수급처럼 혼자서 할 수 없는 일상업무도 도와준다. ․가정봉사를 위한 버어크셔주 약물치료정책에 따라 필요한 경우 적절한 약물치료를 도와준다. ․수혜자가 독립심과 능력에 맞는 활동을 하도록 북돋운다. ․비상시 취할 행동을 인식한다. ․수혜자가 일상생활에서 사용하고 있는 보조기구의 올바른 사용법을 잘 알아야하고 고장이 났을 경우 필요한 곳에 알리도록 한다. ․수혜자에게 일상적인 지원을 제공하고 필요에 따라 다른 서비스와 연계토록 한다. ․정원관리, 장식하기, 세차 등은 지원하지말고, 건강한 친척이나 동거인같이 가정봉사서비스를 받을 자격이 없는 자를 도와서는 안된다. 둘째, 개인활동 서비스로서 개인적 존엄성을 인정하고 유지하도록 사사로운 일상생활을 돕는 것으로서 허약한 사람을 위해서 세수, 목욕, 용변 등을 돕는 것인데 최대한 민감성과 인내가 필요하다. 홍콩의 재가노인서비스 세부내용은 다음과 같다(상게서, pp.202~204). 첫째, 개인활동서비스로서 목욕, 머리감기, 이발, 손톱깍기, 의약품 복용 지도, 용변돕기, 식사시중 등 기타 둘째, 일반적 운동 셋째, 가정청소 넷째, 세탁서비스로 가정내 세탁, 가정봉사센터 세탁 및 수선 다섯째, 생필품 전달 및 구매로 의약품 또는 일용품 전달, 요금납 학습이나 서비스를 받기 위해 학교나 센터까지의 동행서비스, 수혜자의 활동을 위한 부축동행 등 기타 이러한 서비스 내용을 통하여 재가노인을 대상으로 전문적인 직․간접적 서비스를 사회복지사들은 조직적이고 체계화시키는 부/노령수당 등 수령. 가정봉사센터에서 가정까지의 끓인 물 전달, 집밖의 수도에서 물받아 옮기기, 병원 진료예약 등 기타 여섯째, 식사시중으로 점심․저녁 음식전달과 수혜자 가정에서의 음식준비 등 일곱째, 부축동행으로 수혜자의 치료를 위한 부축동행, 학습이나 서비스를 받기 위해 학교나 센터까지의 동행서비스, 수혜자의 활동을 위한 부축동행 등 기타 여덟째, 아기보기 및 탁아 아홉쩨, 사회활동 열째, 방문 및 기타 이상으로 한국, 일본, 영국, 홍콩에서 실시하고 있는 재가노인복지사업 가운데 가정봉사원 파견사업과 관련된 서비스의 내용만을 간략히 살펴보았다. 서비스의 내용에 따라 각 나라마다 고유한 서비스활동과 내용을 갖고 있으나 전체적인 서비스의 내용은 거의 대동소이한 것으로 보인다. 하지만 이러한 서비스 내용을 기초로 하여 재가노인을 대상으로 전문적인 직․간접적 서비스를 실시하고 관리하는 사회복지사들은 조직적이고 체계화시키는 일련의 과정을 연구하고 실행․평가해보는 작업이 아직은 미흡한 단계에 있다고 본다. 따라서 재가노인복지사업에서의 서비스내용을 사회복지사들은 각각의 case에 대하여 case management로서 서비스의 질을 향상시키고 서비스를 효과적․효율적으로 전달하는데 온 힘을 기울여 전문적인 체계를 확립하는 것이 절대적으로 필요하고 중요하리라 본다.
Ⅲ. Case Management 모델과 과정 Case Management의 정의를 연구자들의 견해로 정리하여 보면, Peter Johnson은 원조주체를 worker에게 두고 대상은 요원호자로 요원호자가 적절한 서비스를 받을 수 있게 하는 것이며, 서비스 방법은 worker가 책임을 가지고 요원호자를 다양한 서비스체계에 연결시켜 문제를 해결하는 것이라고 했고(Peter Johnson & Allen Rubin, 1983, p.49), 전전대작은 허약하고 장애가 있는 노인 등 중복 needs를 가진 사람들, 그리고 정신적이고 신체적인 장애 때문에 현대사회의 고도화되고 전문화된 각종 서비스나 민간단체, 친구, 이웃사람들의 지원을 자기자신으로서는 적절하게 활용할 수 없는 사람들에게 needs에 맞는 서비스를 받게 하고 또는 민간단체, 친구, 이웃 등으로부터 가능한 범위의 지원을 받게 하기 위한 목적으로 일련의 원조조치로서 서비스 network 내에서 상호협력 활동으로 하게 하는 것이라고 했으며, 백택정화는 재가의 client에게도 시설 수용자와 같이 항상 client의 needs의 변화를 주시하고 필요한 서비스를 언제든지 제공하는 것이라고 했다(류상열, 1997, p.123). 또한 D. P. Moxley는 case management란 복합적인 니드를 가진 사람들의 기능화와 복지를 위해 공식적․비공식적 지원과 활동을 네트워크를 통해 조직․조정․유지하는 것이고, 이러한 활동을 통해서 사례관리자는 클라이언트의 생활기술 증진, 복지와 기능화 증진, 서비스의 효과성 증진의 목적들을 성취하려는데 있다(David P. Moxley, 1989, pp.9~10)고 했다. Case Management는 서비스전달체계를 보완하는 기법으로서 현재 장애노인, 장애인 등 장기적으로 서비스를 필요로 하는 사례를 관리하는 유용한 기법으로 사용되고 있지만, 최근 case management는 다양한 분야에서 다양한 대상의 클라이언트에게 활발하게 사용되고 있으므로 case management 방법은 하나의 실천 모델로 정의하기는 매우 어려운 실정에 있다. 따라서 case management 모델에 영향을 줄 수 있는 다양한 요소들, 즉 첫째, case management의 대상집단에 따른 분류 둘째, case manager 또는 case management 기관에 따른 분류 셋째, case management 서비스와 관련된 분류 넷쩨, 서비스 총합의 차에 따른 분류로 나누어 기술할 수 있는데, 이 연구에서는 case management 서비스와 관련된 분류에 의한 모델에 대하여 설명하고자 한다. Case Management 모델이 달라질 수 있는 것은 case management의 다양한 목적에 있다. 즉 클라이언트의 능력강화, 의료적 서비스, 비용절감 인지에 따라 서비스 내용이 달라지고 사례관리 서비스가 제공되는 세팅에 따라서도 사례관리 모델이 다르게 연구될 수 있다는 것이며, 또한 서비스 전달체계상으로 case management를 분류하고 있는데 이윤로․성규탁(1993)은 여러모델에서 소개하는 서비스 전달방법에 근거한 case management 모델을 종합하여 다음과 같은 5가지 모델을 제시하고 있다(김신실, 1996, pp.35~36. 재인용).
1. 중계모델(The Broker Care Management System) 사례관리자는 클라이언트의 보호를 위해 필요한 여러 가지 서비스를 통합․조정하는 역할을 하지만, 직접 서비스를 제공하지는 않는다. 즉 필요한 서비스를 중계만 해주는 것이다. 여러 차례에 걸쳐 클라이언트의 상황이 측정(평가)되어지는데 이 모든 측정이 클라이언트 또는 보호자와 계약에 의해서 진행된다.
2. 판매모델(Vendor Care Management System) 사례관리기관이 고객에게 직접 서비스를 제공한다(고객에게 판매계약을 통해 자체기관의 서비스를 제공하거나 자체자금으로 다른 기관의 서비스를 구입하여 제공함).
3. 통합된 중계판매 모델(The Integrated Broker Care Management System) 사례관리기관은 제한된 수의 서비스를 제공하고 나머지는 외부기관과 협력해서 조정한다. 이 모델의 대표적 예는 병원을 기반으로 하는 사례관리이다. 미국에서는 병원들이 사례관리체계를 개발해 왔는데, 병원에서는 환자에게 급성치료만을 제공하고 퇴원을 시켜 가정과 지역사회에서 계속 보호를 받게하기 위한 것이다. 병원 외부의 서비스는 병원 사례관리자가 단지 중계하여 주는 것이므로 병원에서 비용을 직접 관리하지는 않는다. 이 모델을 적용할 경우 환자들의 장기적 보호를 하는데 필요한 포괄적 서비스들을 병원이 잘 조정하여 제공하여야만 한다.
4. 자원개발 모델(Resoure Development Model) 이 모델은 장기보호서비스가 마련되어 있지 않아 개발되어야만 하는 경우에 적용된다. 사례관리자는 서비스전달을 위해 필요한 자원을 파악하고, 그 자원을 확보하는데 있어 도움이 될 요소와 장애가 될 요소를 가려내어 재원확보를 위한 계획을 세워야 한다. 그리고 상당히 유용한 비공식적 서비스전달체계에 대하여 비상한 관심을 가져야 하며 이에 대한 세밀한 분석을 할 필요가 있다.
5. 조직의 변화 모델(Organizational Change Model) 이 모델은 흔히 자원개발모델과 중첩된다. 사례관리자는 장기보호서비스가 현재 가능하지는 않지만, 현존하는 기관이 제공하고 있는 서비스들을 약간 변화시키거나 보충하여 장기적 서비스로 전환할 수 있다고 가정한다. 그러므로 사례관리자는 먼저, 장기적 보호서비스를 제공하는데 필요한 서비스들이 무엇인가를 조사한 다음, 이를 기반으로 현 기관을 어떻게 변화시킬지 목표를 정하고 둘째, 현 기관의 내부 강점과 약점을 파악한 다음 서비스 전달조직이 변화되어야 하는 이유와 목적을 설정하고 섯째, 기관을 변화시킴으로써 얻게 될 이득을 나타낼만한 자료를 확보하며 넷째, 의도된 변화를 수행하기 위한 전략계획을 세운다. 이 모델은 특별히 사례관리자가 새로운 서비스의 비용을 만회할 수 있다고 보장할 때 효과적이다. 이상으로 살펴본 모델에서 우리나라의 현실은 자원이 풍부하거나 전달체계가 잘 확립된 체계가 아니므로 자원이 있다는 가정하에 case management를 실시하고 있는 중계모델이나 판매모델은 부적절하다. 따라서 기관의 서비스를 우선 제공하고 나머지는 외부기관과 협력하여 조정하는 통합된 중계판매 모델이 적합하다고 사료되며 클라이언트에게 제공할 자원이 부족하고 단편적인 현실을 극복하려면 자원개발모델이나 조직변화모델을 통해서 자원을 확보해야 한다. case management의 과정에 대해서는 학자마다 조금씩 용어가 다르나 대체적으로 사정 → 목표설정과 계획의 수립 → 자원에의 연결을 통한 서비스의 실시 → 모니터링 → 평가의 5단계를 거치게 된다. 이러한 case management 과정을 Rothman(1991)의 사례관리과정모델을 통해 5단계 과정으로 설명하여 보면, case management의 시작은 기관에 접근하는 것으로부터 이루어지는데, 클라이언트들은 다른 기관, 가족들, 지역사회의 조직들, 교역자, 경찰, 학교, 또는 자진해서 기관을 찾아올 수 있으며 대부분이 이러한 방법으로 기관에 접근하게 된다. 다른 접근방법으로는 기관에서 직접 찾아나서는 방법이 있으며 이를 위해 기관은 지역사회 안으로 들어가 그들의 서비스 체계에 들어올 클라이언트들을 찾고 격려하는 노력을 하게 된다. 일단 접근이 이루어지면 인테이크와 사정, 목표의 설정이 이루어 진다. 이 세가지 구분된 기능은 서로 중복되고 상호작용하는 것으로 종종 동시에 일어나기도 하나 또한 독립적으로 존재하는 것이다. 인테이크와 사정을 통해 목표설정이 이루어지고 나면 개입계획을 세우고 자원의 확인과 색인작업이 필요하다. 구체적인 목표를 겨냥해서 서비스 개입계획이 빈번하게 모자라고 서비스 체계가 급속하게 변한다는 것이다. 그러므로 어떤 case manager들은 먼저 가능한 자원이 무엇인가를 결정하고 이를 기초로 서비스 계획을 세우게 된다. 그 다음에는 계획에 따라 공식적, 비공식적 자원들을 클라이언트와 연결하고 모니터링하며 재사정을 통해 추가적인 개입을 하고 종결단계에서 결과에 대한 평가를 하게 되는 것으로 사례관리과정을 마치게 된다(Jack, Rothman, 1992, pp.522~525). 따라서 이하에서는 본 사례를 사정 →목표설정 및 서비스계획 →개입 → 점검 → 평가(또는 재평가)의 순으로 case management 과정을 분석해 보고자 한다.
Ⅳ. 사례연구 case management의 내용분석에서는 첫째, 사정(assessment) 둘째, 계획(planning) 셋째, 개입(intervention) 넷째, 점검(monitoring) 다섯째, 평가(evaluation)의 5단계로 나누어 기술하였다.
1. 재가노인세대 사례
가. 사례의 개요 (1) 인적사항 성 명 : 박○○(여자), 양○○(남자) 부부 나 이 : 박○○ 81세, 양○○ 74세 학 력 : 무학, 무학 직 업 : 없음, 없음 종 교 : 없음, 없음 부양가족 : 박○○ 1남5녀, 양○○ 1남2녀 거주지 : 중소도시(영구임대아파트 7평 거주) 생활구분 : 거택보호 및 시각장애 1급 참고사항 : 박○○, 양○○씨는 각기 사별후 20년전 만나 동거하게 됨 양○○씨는 시각장애 1급이며, 1997년 8월 편평상피암으로 사망함 (2) 가족사항 <참고>□:남자○:여자 ■ ●:사망▣:장애 ■ ○ ■ 1997. 8 ─┬───── ● 81세ct (74세, 상피암)ct │ ┌────────────┐ ┌───────┴─────┐ │ │ │ │ ○ - ○ - ○ -□ - ○ - ○ ▣ ------ ○ ------- ○ 농업 농업
(가) 클라이언트(할머니) 남편과 사별한후 20년전쯤에 전 남편에게서 낳은 1남5녀와 함께 생활하던중 할아버지를 만나 동거하게 됨. 그후 최근 사망한 남편의 자녀 1남2녀와 함께 생활함. 몸집은 작고 대체로 조용한 성격이나 매일 식사는 하지 않고 막걸리로 대신하며 항상 취해있는 상태이다. 가끔 주변사람들과 언쟁을 한다. 집주변을 돌아다니며 소일한다.
(나) 클라이언트(할아버지) 아내와 사별한후 현재의 부인을 만나 부인의 자녀 1남5녀의 자식들과 본인의 자녀 1남2녀를 양육시켰다고 한다. 막노동을 하며 생활을 하다가 60세쯤 갑자기 실명을 했다. 그후 아내의 도움없이는 생활할 수가 없었다. 최근 1년전부터 목에 종양이 생긴후 편평상피암이라는 진단을 받고 치료받던중 사망함.
(다) 둘째․넷째 딸(할머니 자녀) 클라이언트와 가까운 지역에 거주하며, 가끔씩 방문하여 밑반찬을 가져다 주거나 보조금 수령 등을 해 준다. 부모와의 관계가 좋은 편은 아니다. 그외의 기타 가족들은 연락도 없고 연락처도 모르며 지낸다.
(3) 클라이언트의 주요 호소문제 (가) 초기접수 ․1차(1996년 3월 20일):대상자 요구 및 실태 기초조사 ․접수내용:① 양○○씨의 시각장애에 대한 장애인등록 요구 ② 지속적 관심요구(전화, 방문을 통한 잦은 접촉요구) ③ 생필품 요구(냉장고, 세탁기) ․2차(1996년 4월 4일):가정방문 상담 ․상담내용:① 생활력 파악(가족배경 및 환경) ② 경제적 요구 ③ 문화적 경험요구 ④ 동사무소와 연계의 요구
(나) 초기접수후 접수자 의견 및 서비스계획 ① 친밀한 관계형성을 위한 접촉 ② 정서적 서비스제공(말벗, 전화방문, 녹음도서 서비스제공) ③ 관공서와 연계작업(장애인 등록절차 및 기관의뢰의 건) ④ 동행서비스(외출시 보조 및 산책) ⑤ 생필품 보조를 위한 후원자 개발 ⑥ 장애인 수발에 대한 자원봉사자 교육 ⑦ 관내프로그램 이용(무료급식 및 한방진료, 물리치료, 이․미용) ⑧ 위생을 위한 관리(관내 목욕탕 이용서비스) ⑨ 가정봉사원 파견
(다) 중간접수 및 점검 ․중간접수내용:1997년 2월 긴급상태(할머니, 할아버지의 건강약화) 할머니는 습관성 결식상태(막걸리만 드심)로 건강검진 할아버지는 목에 종양이 생겨 병원의뢰 및 검진 ․접수후 서비스계획:① 가정봉사원 파견(청소, 취사, 심부름, 말벗, 병원동행) ② 병원의뢰 및 보건위생수발 ③ 식사 및 영양을 위한 지속적 관심 ④ 병악화를 대비한 준비
4) 개입기간 1996년 3월 20일부터 1998년 1월 현재(23개월)까지 관리 진행중
2. Case Management 내용분석 가. 사정(Assessment) (1) 클라이언트의 요구에 근거한 사정
(2) 접수면접을 통한 생활환경에 근거한 사정
(2) 접수면접을 통한 생활환경에 근거한 사정
나. 목표설정 및 서비스 계획(Planning)
다. 개 입(Intervention)
(1) 정서․심리적 고독감 해소 ․사회복지사의 접수를 통한 접촉과 관계형성 ․가정봉사원(1주 2명)을 통한 말벗, 정서적 지지 제공 ․녹음음악과 육성독서 및 신문 읽어주기를 통하여 문화적 경험 ․담당 워커와의 지속적 안부전화, 면접상담을 통한 지지, 긍정적 강화 ․명절 지원서비스(추석, 설) 전달방문, 타기관 지원품(LG전자 등)을 통한 사랑나누기 ․관내 행사초청(어버이날, 재롱잔치, 작품전시회) ․효도관광(봄, 가을)을 통한 화합과 공감의 장을 마련 ․가족, 친척관계 조사를 통한 관심표명을 위한 연계 ․지역사회 인적자원(동사무소, 관리사무소, 노인정, 자원봉사자 등)과 친밀감 형성을 위한 연계와 지원 ․막걸리 친구되어 주기
(2) 경제적 지원 ․부업알선(종이상자접기, 구슬방석꿰기)을 통한 자력 양성 ․결연후원자 연결(월 2만원) ․현물물품 지원(의류, 생활용품)
(3) 환경개선 ․가정내 위생과 청결을 위한 소독과 청소, 보건위생교육 ․시각장애인등록(보장구지원요청) ․행정업무, 병원이송 등 서비스지원 및 대행업무
(4) 일상생활 및 신변처리 ․기관내 목욕탕, 이․미용실, 물리치료실을 이용하도록 제공 또는 방문서비스 ․가정봉사원을 통한 신변처리 보조
(5) 건강보호 및 장제 ․1일 3식 습관형성(1식 점심제공)을 위한 전화, 방문안부 ․한방무료진료를 통한 매월 건강점검과 치료 ․보건소와 연계하여 염증 소독 및 치료 ․종합병원을 통한 종합검진과 치료의뢰 ․식사후 음주습관형성으로 만취상태 배제 ․의원을 통한 의약품보조(치료제 및 영양제) ․사망후 장례절차 주관을 통한 안정과 문제점 해결
라. 점검(Monitoring)
(1) 클라이언트가 느끼는 심리적 고독감 해소의 문제 기관의 워커와 자원봉사자, 간호사와의 관계는 좋은편이나 가족, 친척의 무관심으로 인하여 관계가 호전되지 못한 상태이다. 제일 많이 충돌이 되었던 곳, 노인정에서의 소외감(종양의 염증이 흐르는 것을 보고 역겨워함)을 식사비 지원요구를 함으로써 기관에 대한 투사적반응을 보였다. 그후 할아버지의 사망으로 인하여 노인정에서의 저항감이 사라졌다. 기관내 노인초청 행사에 적극 참여하는 등의 관심을 보여 조금이나마 위로가 된다고 하며 더 많은 즐거움이 있기를 원하고 있다. 현재는 남편의 사망으로 적적함을 표현하나 남편을 생각하면 복있는 사람이라고 생각하며 때로는 아직도 살아있는 느낌을 갖는다고 한다. 이웃집 할머니가 놀러와서 술친구가 되어주고 매일 만나는 기관내 워커의 지속적 관심에 항상 감사하다고 한다.
(2) 경제적 문제와 건강문제 부업을 알선하고 연계해도 자력에 대한 습관이 형성되지 않아 지속적으로 하지 못하고 마냥 돌아다니는 일로 소일하며 지낸다. 정부보조금(약30만원) 외에 전혀 도움받는 곳이 없다. 결연후원자를 연결하여 매월 2만원씩 보조하고 있으며, 생필품 지원과 후원물품이 지원될때마다 대상자로서 혜택을 주고 있을 뿐이다. 건강문제(할머니)는 오래전부터 습관화된 음주습관을 그대로 유지하나 현재는 기관 워커의 관여로 인하여 술안주를 마련해서 마시며 식사도 거르지 않는다. 음주는 남편의 사망후 많이 회수가 줄어든 상태이다. 매월 한방 무료진료를 이용하여 신경통 치료와 약을 조제해가고 있으며 물리치료도 가끔 하곤 한다.
마. 평가(Evaluation) 이 사례는 1996년 3월에 접수하여 1998년 1월 현재까지 총 23개월간 진행되고 있는 사례이다. 상당기간 case management가 이루어져왔기 때문에 워커들과 함께 팀워크를 이루어 중간접수 및 점검 단계를 거쳐 재평가도 해 보았다. 하지만 클라이언트가 너무 고령자이고 검사도구에 대한 이해가 부족한 점으로 인하여 본 연구자의 주관적 면접조사자료에 의한 평가가 되었다는데 한계가 있다. 따라서 클라이언트에 대한 서비스를 통하여 정서․심리적 고독감과 경제적 문제, 환경개선 문제, 일상생활 및 신변의 처리, 건강문제에 대해 클라이언트의 요구를 중심으로 문제에 개입하고 구체적 클라이언트의 면접을 통한 평가결과는 다음과 같다. 먼저, 정서․심리적 고독감 해소의 문제에 대해서는 사람들을 경계하고 싫어하던 초기접수시에 비해 워커와 가정봉사원들의 관심과 지속적인 지원으로 클라이언트들이 병약하고 생활의 궁핍함에 대해 많은 경계심을 완화시켰고, 기관내 프로그램을 통한 클라이언트의 적극적인 참여는 지속되지는 않았지만 가정봉사원이 녹음된 음악을 들려주고 책을 읽어 주는 등의 정성이 심경의 변화를 가져다 준 것 같다. 더욱이 클라이언트(할아버지)의 사망과 관련하여 기관에서는 찾아오는 이 없는 클라이언트의 가정에 빈소를 마련하고 장례의식을 행해주는 등 죽음에 대한 위로가 현존해 있는 클라이언트에게는 크나큰 위로와 감사를 느끼게 한 것 같았다. 그 이후 기관내 워커들과 가정봉사원들을 만날 때마다 감사의 표현을 한다. 둘째, 경제적 지원문제에 대해서는 부업연결에 대한 클라이언트의 부적응의 문제와 습관화 되지 않았던 생활방식이 지속적인 부업을 통한 자력양성에 대해 도움이 되지 못하였다. 또한 부업재료가 너무도 빈약하고 노인들에게 한계가 되는 일들, 그리고 너무나 적은 임금이 지속적으로 부업을 할 수 없게 하는 데 일조를 하였다고 본다. 따라서 경제적 지원에 대한 방편으로 결연후원자를 연결하여 월 2만원을 후원하게 하였으며, 자체행사(명절선물, 김장김치 나누기 등) 및 타기업 지원품 등을 지원하게 되었다. 셋째, 환경개선 및 신변처리의 문제에 대해서는 7평형 임대아파트에 거주하는 클라이언트의 좁은 공간은 비교적 잘 정돈되어 있는 편이다. 하지만 노인들이어서 그런지 청결한 상태는 아니었다. 따라서 부분 소독과 함께 가정봉사원을 통한 청소서비스가 지속적으로 실시되었다. 또한 접수초기에 클라이언트가 요구한 장애인등록을 하여 시각장애 1급으로 등록하였다. 또한 일상생활과 신변처리에 대한 민원업무와 이송서비스, 대행업무 동행서비스 등을 통하여 어려움을 해결해주고, 기관내 이․미용서비스, 목욕탕 이용 또는 방문서비스 등을 통하여 신변처리를 하도록 하였다. 마지막으로 건강보호 및 장제의 문제는 상시프로그램인 물리치료와 매월 실시되는 한방 무료진료를 통해 검진 및 치료를 지속적으로 받고 있으며, 1일 1식과 종일 취한 상태로 생활하는 클라이언트(할머니)에게 1일 3식을 할 수 있도록 관리하여 식습관이 보완된 상태이며, 안주없이 술을 마시던 습관도 안주를 마련하여 마실 수 있도록 관심을 보였다. 식습관과 음주습관은 크게 변화되지 않았지만 노력하려는 의식의 변화는 보여지는 것으로 판단된다. 장제의 문제는 클라이언트의 남편이 종양발병후 약 1년간 투병하다가 편평상피암으로 사망하게 되자 어떻게 해야 될지 모르는 클라이언트에게 기관에서는 장례의식을 주관하여 장례식을 마치게 되었다. 그러나 아쉬움으로 남는 점은 오랫동안 클라이언트 가족의 복잡하고 미묘한 감정들과 현재 가족들의 생활상 궁핍에서 오는 가족관계의 결속이 없는 상황하에서 가족들의 유대와 친밀감을 형성하는데는 아직도 많은 어려움이 남아 있다. 따라서 가족들과의 연계가 잘 이루어지도록 밀접한 관계를 유지하고 향상시키기 위한 체계적 관리가 앞으로 남아 있는 커다란 과제이며, 중점적으로 재점검하고 목표를 재설정하여 서비스를 실시하고 관리해야 할 점이다.
Ⅴ. 맺 는 말 Case Management 이론은 서구에서 이미 여러 영역으로서 그 체계를 확고히 잡아가고 있으나, 우리나라에서는 90년대 이후부터 관심을 갖게 되었다. 최근들어 여러곳의 복지관에서 case management를 실시하고 있으나 우리의 실정에 어떻게 적용하고 관리해야 하는 것이 바람직한가에 대한 완전한 전문적이고 체계화된 모델이 정립되어 있지 않아 그 실행에 많은 어려움을 겪고 있다. 본 연구는 현재 진행되고 있는 사례로서 다소 미흡한 점이 있으나 체계적으로 case management를 활용하기 위한 방법으로 본 사례를 중간점검 차원에서 분석하여 보았다. 그 결과 case management 과정에 따른 사례분석을 통해 제기된 문제점들은 첫째, case management 활용에 있어서 재가노인복지시설에서의 사회적 관계망의 활용이 구체적이고 체계적이지 못했다는 점이다. 둘째, case management를 하는 기관자체에서는 문제해결중심으로서 case management를 하는데 워커들의 인원수가 너무 적고, 근무년수 또한 짧아서 사례에 대한 조직적이고 적극적인 개입이 미흡했다는 점이다. 셋째, 기관의 워커들과 자원봉사자에 대한 체계적인 관리와 전문화된 교육이 부족하였다는 점을 들 수 있다. 따라서 사회복지사는 case management를 하는데 있어 서비스를 제공하는 기관과 사회관계망의 정보를 얻어 적극 활용하기 위한 방법을 강구해야 하며 case manaser로서의 중재자, 옹호자, 상담자로서 그 주체적 전문성을 제고하기 위한 노력을 기울여야 할 것이다.
참 고 문 헌 김경희. 21세기 재가노인복지사업의 전망과 과제.『제7회 재가노인복지세미나』. 한국재가노인복지협회, 1997. 김만두. 『사례관리론』. 홍익제, 1993. 김신실. 장애인종합복지관에서의 사례관리적용에 관한 연구. 서울여자대학교 대학원 석사학위논문. 1996. 김윤희. 재가복지서비스에 있어서 사례관리활용의 개선방안에 관한 연구. 숭실대학교 대학원 석사학위논문. 1995. 류상열. 재가복지봉사센터에 있어서 Case management 실제에 대한 사회복지사들의 인식에 관한 연구. 한국사회복지학회 발표집. 1997. ______. 재가복지봉사센터에 있어서 Case management 과정에 관한 연구. 『한국사회복지학회』. 통권 제33호. 1997. 보건복지부. 『노인복지사업지침』. 1997. 신흥권. 한국재가노인복지사업의 전망과 과제. 한국재가노인복지협회, 1996. 차흥봉. 노인소득보장과 노령수당제 실시방안. 한국사회복지정책학회, 1997. 최윤희. 가정봉사서비스에 관한 연구.성심여자대학교 대학원 석사학위논문, 1990. |